INDICE
INTRODUZIONE
CAP1 ICTUS
1-1 Cos è l’ ictus
1-2 Classificazione
1-3 Epidemiologia
1-4 Sintomi e strutture compromesse
1-5 Ictus giovanile
CAP2 AFA
2-1 storia
2-2 Principi, obbiettivi, contenuti
CAP3
3-1 Linee guida internazionali e nazionali
3-2 Protocollo della società della salute
CAP 4 ESPERIENZA PERSONALE
4-1 Il caso Di Massimo
4-2 Cartella clinica
4-3 Attività fisica adattata
CONCLUSIONI
BIBLIOGRAFIA
INTRODUZIONE
Sebbene il riconoscimento dei fattori di rischio e l’ introduzione di misure preventive abbiano ridotto significativamente la mortalità dovuta alle malattie cerebrovascolari, l’ictus è ancora una delle principali cause di morte, di disabilità e di demenza in Italia ( Murray Cj et al 1997) e la terza causa di morte in Europa e negli Stati Uniti dopo l’ infarto miocardico ed il cancro ( Bonita r 1992). A causa dell’ invecchiamento della popolazione l’incidenza dello’ictus in Italia negl’ultimi 10 anni è in aumento. Viene infatti stimata un incidenza annuale in Italia di circa 200.000 nuovi casi di ictus, di cui 40.000 sono recidive ( Feigin Vl et al 2009).
L’80% degl’ictus è di origine ischemica e questa percentuale è più alta nelle recidive. Invece le emorragie intraparenchimali riguardano il 15%-20% e le emorragie subaracnoidee il 3% circa. L’ictus ischemico colpisce soggetti di età media superiore a 70 anni, più spesso uomini che donne; quello emorragico intraparenchimale colpisce soggetti leggermente meno anziani, sempre con lieve prevalenza per il sesso maschile; l’emorragia subaracnoidea colpisce più spesso soggetti di sesso femminile, di età media sui 50 anni circa. Sebbene i soggetti giovani abbiano un rischio di patologia ischemica cerebrale più basso, fattori come fumo, alcol, obesità , famigliarità, uso di sostanze stupefacenti sembrano avere un ruolo più significativo nei soggetti giovani per questa patologia rispetto a soggetti più anziani. La mortalità acuta (a 30 giorni) dopo ictus è pari a circa il 20% mentre quella a 1 anno è pari al 30% circa; le emorragie (parenchimali e sub-aracnoidee) hanno tassi di mortalità precoce più alti (30% e 40% circa dopo la prima settimana; 50% e 45% a 1 mese). A un anno dall’evento acuto, un terzo circa dei soggetti sopravvissuti a un ictus, indipendentemente dal fatto che sia ischemico o emorragico, presenta un grado di disabilità elevato, tanto da poterli definire totalmente dipendenti. Classificazione:
Ictus ICD 9 ICD10
emorragico 437 I62
ischemico 446, 434 I66
mal definito/non specificato 446 I67
:
malattia cerebro-vascolari per 100000 individui nel 2004
██ nessun dato ██ <250 ██ 250-425 ██ 425-600 ██ 600-775 ██ 775-950 ██ 950-1125 ██ 1125-1300 ██ 1300-1475 ██ 1475-1650 ██ 1650-1825 ██ 1825-2000 ██ >2000
Una delle sfide principali della gestione di un paziente con IS acuto in età giovanile è la definizione della causa sottostante l’evento. Negli ultimi anni si è assistito ad un miglioramento della definizione eziologica dell’ ictus in età giovanile anche in relazione ad un affinamento delle strategie diagnostiche non invasive .
L’ictus ischemico che colpisce un soggetto giovane si caratterizza per maggior prevalenza di cause indeterminate, circa il 40-50%, e da altra causa e un out come ( esito, conseguenza) complessivamente migliore.
I dati epidemiologici relativi allo stroke ( colpo apoplettico) in età giovanile dipendono da quale limite d’ età venga considerato. In letteratura vengono riportati limiti d’età diversi come 30, 40, 50 anni ; tuttavia il limite generalmente più utilizzato è quello dei 45 anni in quanto rappresenta un buon compromesso tra una categoria d’età dove le comuni cause d’ictus ischemico come la patologia dei grossi vasi, sono più rare ed una condizione che risulta abbastanza frequente nei centri neurologici specialistici.
L’incidenza dell’ ictus giovanile varia fra i 60 e i 200 casi per anno per un milione di abitanti ( Marini C et al, 1999), in relazione come precedentemente sottolineato, alle caratteristiche di popolazione e alla definizione del limite d’età. Anche tra i soggetti giovani si osserva un incremento esponenziale di IS con l’aumento dell’età ( Leys D et al 2002; Putala J et al 2009).
Un altro punto essenziale da sottolineare è che sino a qualche tempo fa, il management in fase acuta dei pazienti con ictus era caratterizzato da nichilismo terapeutico. Tuttavia, l’aumento delle conoscenze sulla fisiopatologia e la scoperta di nuove strategie terapeutiche hanno cambiato questo atteggiamento. L’ictus acuto è sempre più riconosciuto come emergenza medica e trattati in reparti speciali ( stroke unit) e con professionisti della materia ma non sempre disponibile/i ovunque. Soprattutto la fase riabilitativa domiciliare è carente o estremamente costosa. Le aziende sanitarie non mettono a disposizione fondi per
garantire questo servizio o i professionisti vengono miseramente pagati cosìchè si rifiutano di operare in un possibile intervento di stroke domiciliare o in ambienti idonei alternativi come i centri fisioterapici privati o palestre. Proprio in quest’ ultimi ambienti figure come la mia sarebbero decisamente utili ed efficaci a completare il lavoro fatto dal fisioterapista ma ciò non accade. A noi laureati in attività motoria preventiva ed adattata l’ Azienda sanitaria ci propina progetti AFA ( attività fisica adattata) dove dobbiamo operare su c.a 25 persone con patologie differenti, da una sciatalgia ad un ictus , ed inoltre siamo scarsamente retribuiti. E’ quest’ultimo punto, la mancanza di stroke unit e stroke equipe efficienti dentro e fuori l’ospedale, e nello specifico dell’ictus giovanile in cui voglio soffermarmi e approfondire in questa tesi.
La mia tesi si articola in 4 parti:
1) Nella prima parte, classificherò l ‘ictus e le relative conseguenze e strutture compromesse, soffermandomi sull’ictus giovanile, le cause che lo provocano e gli esiti ad esso dovuti.
2) Nella seconda parte parlerò dell’ Attivita’ Fisica Adattata, le sue origini, principi, obbiettivi e criteri a cui io ho attinto informazioni per pianificare il mio protocollo di lavoro per il caso specifico di ictus che vedremo nel quarto capitolo.
3) Nel terzo capitolo enuncerò le linee guida nazionali ed internazionali ed i protocolli sanitari in merito all’ ictus, in particolare quello della regione toscana, essenziali per gli operatori del settore nell’ intervento sull’ ictus acuto, il ricovero, la fase riabilitativa ospedaliera, le dimissioni e le indicazioni per il trattamento post ospedaliero (farmaci, esami di routine e periodici, attività fisica…) che elimini le possibilità di ricaduta ictuale e l’eliminazione o l’aggravamento degli esiti dovuto allo stroke.
4) Nella quarta parte racconterò la storia clinica del mio caro amico Massimo, colpito da ictus all’ età di 45 anni. Sulla base degli obbiettivi propri dell’ Attivita’ Fisica Adattata, descriverò il lavoro certosino , con foto annesse, fatto con Massimo in 6 mesi di sedute di attività fisica preventiva ed adattata con la finalità di recuperare anche solo in parte la motricità annientata/ modificata dagli esiti dell’ ictus.
La scelta di questo argomento è ovviamente riferita all’amicizia che mi lega a Massimo . Con elaborazione di questa tesi ho potuto aiutare Massimo a migliorare la sua situazione psico fisica così tanto abbrutita dall’evento ictuale.
CAP.1 ICTUS
1-1 COS’E’ L’ICTUS:
L’ictus è definito come un improvviso deficit neurologico dovuto ad un ischemia o ad un emorragia a livello del sistema nervoso centrale.
L'ictus (“colpo” in latino o stroke in lingua inglese), conosciuto anche come apoplessia, accidente cerebrovascolare, insulto cerebrovascolare, o attacco cerebrale, si verifica quando una scarsa perfusione sanguigna al cervello provoca la morte delle cellule. Vi sono due tipi principali di ictus, quello ischemico, dovuto alla mancanza del flusso di sangue e quello emorragico causato da un sanguinamento ed entrambi portano come risultato una porzione del cervello incapace di funzionare correttamente. I segni e i sintomi di un ictus possono comprendere, tra gli altri, l'incapacità di muoversi o di percepire un lato del corpo, problemi alla comprensione o all'esprimere parole o la perdita di visione di una parte del campo visivo. Se i sintomi durano meno di una o due ore, l'episodio viene chiamato attacco ischemico transitorio (TIA). Gli ictus emorragici possono essere associati ad un forte mal di testa. I sintomi possono essere permanenti e le complicanze a lungo termine possono includere polmonite o una perdita di controllo della vescica.
Il principale fattore di rischio per l'ictus è la pressione alta, mentre altri possono essere il fumo di tabacco, l'obesità, il colesterolo alto, il diabete mellito, un precedente TIA e la fibrillazione atriale. L'ictus ischemico è tipicamente causato da un blocco di un vaso sanguigno, l'ictus emorragico invece dal sanguinamento nel cervello o nello spazio circostante. Tale sanguinamento può verificarsi in conseguenza della rottura di un aneurisma cerebrale. La diagnosi viene generalmente formulata grazie a tecniche di imaging biomedico, come la tomografia computerizzata o una risonanza magnetica, abbinate ad una visita medica. Altri test, come un elettrocardiogramma (ECG) e gli esami del sangue sono solitamente eseguiti per determinare i fattori di rischio e per escludere altre possibili cause; infatti l'ipoglicemia, ovvero l'abbassamento dei livelli di glucosio nel sangue, può causare sintomi simili.
La prevenzione comprende un tentativo di diminuzione dei fattori di rischio, nonché, eventualmente l'assunzione di farmaci, l'intervento chirurgico per mantenere pervie le arterie al cervello nei pazienti con un restringimento problematico e con uno specifico farmaco per coloro che soffrono di fibrillazione atriale. Un ictus spesso richiede il ricorso a cure d'emergenza, e nel caso di uno di tipo ischemico, se individuato entro 3-4 ore e
mezza, può essere curabile per mezzo di farmaci in grado di sciogliere il coagulo. Alcuni ictus emorragici possono essere trattati tramite intervento chirurgico. La riabilitazione intrapresa nel tentativo di recuperare alcune delle funzionalità perse si svolge idealmente nelle stroke unit tuttavia spesso non sono disponibili in molte parti del mondo.
Gli ictus possono essere classificati in due grandi categorie: ischemici ed emorragici. Gli ictus ischemici sono causati da una interruzione del flusso di sangue al cervello, mentre gli ictus emorragici sono la conseguenza dalla rottura di un vaso sanguigno o di una anomalia della struttura vascolare. Circa l'87% degli ictus sono ischemici e il restante emorragici. L'emorragia può svilupparsi in aree interne all'ischemia, una condizione nota come "trasformazione emorragica". Non si sa quanti ictus emorragici siano effettivamente iniziati come ictus ischemici.
Classificazione:
Ictus ICD 9 ICD10
emorragico 437 I62
ischemico 446, 434 I66
mal definito/non specificato 446 I67
1-2 CLASSIFICAZIONE
TIA: Attacco ischemico transitorio: brevi episodi di deficit neurologici reversibili
ICTUS ISCHEMICO ICTUS EMORRAGICO
L'ictus ischemico si verifica quando vi è una diminuzione nel flusso di sangue verso una
parte del cervello con una conseguente disfunzione del tessuto cerebrale in tale zona. Vi sono quattro ragioni per cui questo può accadere:
Trombosi : ostruzione di un vaso sanguigno per un coagulo di sangue.
Embolia : ostruzione dovuti ad un embolo proveniente da altre parti del corpo.
Ipoperfusione sistemica: generale diminuzione afflusso di sangue, ad esempio, in seguito
Nell’ Ictus emorragico ( foto a dx) la TC evidenzia un sanguinamento intraparenchimale
(freccia in basso) con edema circostante (in alto freccia)
Una emorragia intracranica consiste nell'accumulo di sangue in un qualsiasi punto della volta cranica. I principali tipi sono l'ematoma epidurale (sanguinamento tra la dura madre e il cranio), l'ematoma subdurale (nello spazio subdurale) e l'emorragia subaracnoidea (tra l'aracnoide e la pia madre).
Una emorragia cerebrale è, invece, dovuta al sanguinamento all'interno del tessuto cerebrale; può essere dovuto a emorragia intraparenchimale o emorragia intraventricolare (sangue nel sistema ventricolare). La maggior parte degli ictus emorragici hanno sintomi specifici e in particolare mal di testa o un trauma cranico precedente.
1-3 EPIDEMIOLOGIA
Il 70/80% degl’ ictus è di tipo ischemico; questo è causato da un occlusione di un vaso che porta a cessazione di apporto di ossigeno e glucosio al cervello con successivo blocco dei processi metabolici nel territorio colpito. Un infarto ischemico è una irreversibile lesione strutturale a livello del tessuto del sistema nervoso centrale.
L’OMS ( organizzazione mondiale della sanità) lo definisce come un segno clinico a rapida evoluzione di un deficit focale della funzione cerebrale di probabile origine. Gli attacchi ischemici transitori ( TIA) sono, invece, brevi episodi di deficit neurologici completamente reversibili.
L’ictus , dopo le malattie cardiovascolare ed i tumori, è la terza causa più comune di morte nei paesi industrializzati. L’ictus è la più importante causa di morbidità e disabilità a lungo termine sia in Europa che in altri paesi industrializzati. L’incidenza dell’ictus varia secondo le nazioni europee ed è stimata esser tra 100 e 200 per 100.000 abitanti per anno ( European Stroke Initiative 2003). Questo comporta un enorme costo economico.
Il 5% della popolazione sopra i 65 anni va incontro ad ictus una volta nella vita. Per cui l’ esclusione di questi soggetti dalla forza lavorativa e le prolungate degenze a cui devono ricorrere, rendono le conseguenze economiche di questa malattia, tra le più gravi in riabilitazione e medicina.
neurologica). L’ictus è la principale causa di neuro disabilità in Italia con una prevalenza di 200 emiplegici ogni cento mila abitanti.
Un altro studio della ISLA ( italian longitudinal study on ageing) mostra come nella fascia di età tra 65 e 84 anni il tasso di prevalenza nella popolazione italiana sia del 6,5%. Nello specifico, i soggetti maschi mostrano un tasso leggermente maggiore rispetto alle donne ( M=7,4%, F=5,9%).
L’incidenza varia molto da studio a studio e comunque aumenta con l’età raggiungendo il massimo negli ultra ottantacinquenni e l’incidenza è più alta nei maschi. Per cui il 70/80% dell’ ictus colpisce l’età geriatrica ( Ricci S, Celani MG; D’Alessandro G., Bottacchi et coll.). Così negli anziani di 85 anni l’incidenza è tra 20/35% per gl’ictus ischemici e prognosi peggiore in termini di mortalità rispetto ai malati più giovani ( Marini C., Baldassarre et coll.).
Facendo riferimento alla popolazione italiana del 2001( ISTAT 2001) è stata ipotizzata una distribuzione dell’ incidenza per fasce d’ età ( età fra 64/85 + studi per altre classi d’età). Ogni anno vi sarebbero quindi, circa 196000 nuovi ictus in Italia, di cui una minoranza ( 20%) decede nel primo mese successivo all’evento e circa il 30% sopravvive con esiti gravemente invalidanti. Di questi 196000 nuovi ictus, l’80% è rappresentato dai primi episodi pari a circa 157000 casi ed il 20% da recidive, pari a circa 39000 casi.
Altri dati importanti riguardano l’incidenza delle varie tipologie di ictus: l’80% dei soggetti affetti da ictus è di tipo ischemico, mentre le emorragie intraparenchimali rappresentano il 15/20% dei cai e le emorragie sub aracnoidee non superano il 3% totale. Un certo grado d’incertezza deriva dal fatto che una quota non trascurabile di casi rientra nella categoria degl’ictus non classificabili per mancanza di
documentazione strumentale o autoptica.
Altri studi di metanalisi, anche se non recenti come quello Sudlow e Warlow del 1997, mostrano come la proporzione delle diverse tipologie di ictus varia dal 72% al 86% per gli ictus ischemici, tra 8% e 15% per le emorragie intraparenchimali, tra 1% e 5 % per le emorragie sub aracnoidee. La percentuale di ictus non classificabili, varia da 0 a 15%. La mortalità in fase acuta è di 30% con invalidità grave del 40% dei sopravvissuti. Entro l’anno 2020 la mortalità per ictus sarà raddoppiata a causa dell’aumento dei soggetti nelle classi più avanzate di età e della persistenza dell’abitudine al fumo nei paesi in via di sviluppo ( Warlow c., Sudlow C, et coll.).
Gli studi epidemiologici hanno individuato molteplici fattori che aumentano il rischio di ictus. Alcuni di questi fattori (principalmente l'età), non possono essere modificati, ma costituiscono tuttavia importanti indicatori per definire le classi di rischio. Altri fattori possono essere modificati con misure non farmacologiche o farmacologiche. Il loro riconoscimento costituisce la base della prevenzione sia primaria sia secondaria dell’ictus.
I fattori di rischio modificabili ben documentati sono:
1) ipertensione arteriosa
2) alcune cardiopatie (in particolare, fibrillazione atriale); 3)diabete mellito;
4) iperomocisteinemia;
5) ipertrofia ventricolare sinistra; 6) stenosi carotidea;
7) fumo di sigaretta
8) eccessivo consumo di alcol; 9) ridotta attività fisica.
Sono stati descritti altri fattori che probabilmente aumentano il rischio di ictus ma che al momento non appaiono completamente documentati come fattori di rischio. Fra questi: 1) dislipidemia;
2) alcune cardiopatie (forame ovale pervio, aneurisma settale); 3) placche dell’arco aortico;
4) uso di contraccettivi orali; 5) terapia ormonale sostitutiva; 6) sindrome metabolica e obesità; 7) anticorpi antifosfolipidi; 8) fattori dell’emostasi; 9) infezioni;
10) uso di droghe;
Placche carotidee, cerebrali, dell’aorta, fibrillazione, forame ovale ( presente nel feto), infarto miocardico.
1-4
STRUTTURE
COMPROMESSE:
CAUSE;
SINTOMI, CONSEGUENZE
CAUSE DELL’ ICTUS
Nel caso di ictus trombotico, un trombo (un coagulo di sangue) si forma solitamente intorno alle placche aterosclerotiche. Poiché l'ostruzione dell'arteria avviene in modo graduale, l'insorgenza dei sintomi dell'ictus trombotico avviene più lentamente rispetto a quella di un ictus emorragico. Se il trombo dovesse staccarsi e quindi viaggiare nel sangue, assumendo così il nome di embolo, potrebbe portare ad un ictus embolico. Due tipi di trombosi possono causare un ictus:
1) Malattia dei grossi vasi che coinvolge le arterie carotidee comuni ed interne, l' arteria vertebrale e il circolo di Willis .Le condizioni patologiche che possono formare trombi nei grandi vasi sono (in ordine discendente di incidenza): Aterosclerosi, vasocostrizione (restringimento delle arterie), dissecazione aortica, carotidea o vertebrale, varie malattie infiammatorie della parete dei vasi sanguigni (arterite di Takayasu,, arterite con cellule giganti, vasculite), vasculopatia non infiammatoria, Malattia Moyamoya e displasia fibromuscolare.
2) Malattia dei piccoli vasi che coinvolge le piccole arterie all'interno del cervello: rami del circolo di Willis, dell'arteria cerebrale media e arterie derivanti dal tratto distale della arteria vertebrale e dell'arteria basilare Le malattie che possono portare alla formazione di trombi nei piccoli vasi sono (in ordine decrescente di incidenza): lipoialinosi (accumulo di materia grassa ialina nel vaso sanguigno a causa della pressione arteriosa alta e dell'invecchiamento), la necrosi fibrinoide e microateromi (piccole placche aterosclerotiche).
L'anemia falciforme, che comporta una modificazione nella morfologia dei globuli rossi, può portare anche all'ostruzione dei vasi e quindi ad un ictus. Un
ictus è la seconda causa di morte nelle persone di età inferiore ai 20 anni con l'anemia falciforme.] Anche l'inquinamento dell'aria può aumentare il rischio di ictus.
Il disegno illustra il meccanismo di un ictus dovuto ad un trombo.
Nell’ictus embolico si ha una ostruzione di un'arteria dovuta ad un embolo, una particella
che viaggia nel sangue arterioso e proveniente da altrove. Un embolo è più frequentemente un trombo, ma può anche essere una serie di altre sostanze, compreso il grasso (per esempio, dal midollo osseo in seguito ad una frattura ossea), aria, cellule tumorali o gruppi di batteri (solitamente da endocardite infettiva).
Poiché un embolo ha origine altrove, la terapia locale risolve il problema solo temporaneamente e pertanto, la fonte dell'embolo deve essere identificata. L'ostruzione da embolo è caratterizzata da una improvvisa insorgenza e i sintomi solitamente sono più evidenti nelle fasi iniziali. Inoltre, i sintomi possono essere transitori: ciò si verifica quando l'embolo viene parzialmente riassorbito o si muove disgregandosi.
Frequentemente gli emboli hanno origine dal cuore (soprattutto nel caso di fibrillazione atriale)ma possono provenire da qualsiasi altra parte dell'albero arterioso. Nell'embolia paradossa, si può avere un ictus embolico a partire da un embolo formatosi nel sistema venoso (trombosi venosa profonda) che raggiunge il sistema arterioso attraverso un eventuale difetto interatriale, un difetto interventricolare o di una fistola artero-venosa. Le cause di ictus embolico legate a patologie o condizioni cardiache, possono essere distinte tra cause a rischio elevato e a basso rischio:
1) Rischio elevato: fibrillazione atriale, malattia reumatica della valvola mitralica o
aortica, presenza di protesi valvolare cardiaca, presenza nota di un trombo cardiaco dell'atrio o del ventricolo, sindrome del seno malato , flutter atriale, recente infarto miocardico, infarto miocardico cronico con frazione d’eiezione ( gittata)minore del 28%, insufficienza cardiaca congenita sintomatica con frazione d'eiezione minore del 30%, cardiomiopatia dilatativa, endocardite Libman shack, endocardite non infettiva, endocardite infettiva, fibroelastoma papillare, mixoma atriale e presenza di un bypass coronarico..
2) Basso rischio/rischio potenziale: calcificazione dell’ anulus della valvola mitrale,
forame , aneurisma del setto interatriale, aneurisma del setto interatriale con forame ovale pervio, aneurisma del ventricolo sinistro senza trombo, ateroma complesso nell'aorta ascendente o nell'arco prossimale.
La trombosi del seno venoso cerebrale è una condizione che comporta un aumento della
L’ emorragia intracerebrale si verifica, in genere, nelle piccole arterie o arteriole del
cervello ed è spesso causata dall'ipertensione, da malformazioni vascolari intracraniche (compresi emangiomi cavernosi o malformazioni artero-venose, da angiopatia amiloide o infarti cerebrali in cui si è verificata una emorragia secondaria.Altre cause possibili sono traumi, disturbi emorragici, angiopatia amiloide consumo di sostanze stupefacenti (ad esempio, anfetamina o cocaina). L'ematoma formatosi si allarga fino a quando la pressione dal tessuto circostante limita la sua crescita o fino a quando non si decomprime svuotandosi nel sistema ventricolare o nel liquido cefalorachidiano. Un terzo delle emorragie intracerebrali si verifica nei ventricoli cerebrali, con un tasso di mortalità del 44% dopo 30 giorni, un valore superiore all'ictus ischemico o all'emorragia subaracnoidea (che tecnicamente può anch'essa essere classificata come un tipo di ictus).
Nell ictus silente non c’è alcun sintomo esteriore e, solitamente, i pazienti non sono consapevoli di averlo avuto. Pur non causando sintomi identificabili, un ictus silente porta a dei danni al cervello e pone il paziente verso un aumento del rischio di incorrere in futuro sia in un attacco ischemico transitorio, che in un ictus maggiore. Inoltre, coloro che hanno avuto un ictus grave sono a rischio di avere ictus silenti.] In un ampio studio, si è stimato che oltre 11 milioni di persone negli Stati Uniti avessero avuto un ictus. Circa 770.000 di questi eventi erano sintomatici, mentre 11 milioni erano infarti o emorragie silenti. Gli ictus silenti tipicamente causano lesioni che vengono rilevate attraverso l'uso di tecniche di neuroimaging come la risonanza magnetica. Si suppone che gli ictus silenti si verifichino 5 volte più frequentemente degl’ictus sintomatici . Il rischio di ictus silenti aumenta con l'età, ma può colpire anche giovani adulti e bambini, in particolare coloro che presentano una acuta anemia.
SINTOMI DELL’ ICTUS
Conoscere e avere ben presenti i sintomi dell’ictus può salvare la tua vita o quella di una persona che ti sta vicino. Il tempo trascorso dal verificarsi dell’ictus alle prime cure è infatti fondamentale per evitare complicazioni e danni al cervello. I principali sintomi dell’ictus sono:
Problemi nel camminare: si manifestano con improvvise vertigini o scivoloni, in
Problemi nel parlare e/o comprendere: si manifestano con confusione, farfugliamenti o
incapacità di trovare le parole giuste per spiegare ciò che sta accadendo (afasia).
Paralisi o intorpidimento di una parte del corpo o del viso: ciò consiste nell’improvviso
intorpidimento, debolezza o paralisi di una parte del corpo. Impossibilità o incapacità di sollevare entrambe le braccia sopra la testa. Similmente, un lato della bocca può abbassarsi soprattutto mentre si sorride.
Problemi alla vista di uno o entrambi gli occhi: consistono in una visione sfocata, scura
o doppia.
Mal di testa: come un improvviso fulmine a ciel sereno, si viene assaliti da un terribile
mal di testa che può essere accompagnato da vomito, vertigini o da uno stato di coscienza alterato; questi segni possono essere indicatori di un ictus.
L’ictus può causare disabilità temporanee o permanenti a seconda della lunghezza del lasso di tempo durante il quale il cervello è privato di afflusso sanguigno e a seconda della zona colpita. Le complicazioni possono includere:
Paralisi o perdita di movimento muscolare: alcune volte, la mancanza di flusso
sanguigno al cervello può causare la paralisi di una parte del corpo o la perdita di controllo di alcuni muscoli, come ad esempio quelli di un lato del volto. La terapia fisica può migliorare queste situazioni.
Difficoltà nel parlare o nella deglutizione: l’ictus può generare un minore controllo del
movimento dei muscoli della bocca e della gola, rendendo difficile l’espressione orale, la deglutizione o anche la nutrizione. Una persona colpita da ictus può riscontrare difficoltà nel parlare anche a causa di problematiche quali l’afasia, una condizione che comporta difficoltà di espressione nei pensieri in forma orale. La terapia con un medico specializzato in disturbi del linguaggio e dell’espressione orale, può essere utile.
Perdita di memoria o difficoltà di comprensione: la perdita di memoria è una
conseguenza comune nelle persone colpite da ictus. Alcuni soggetti possono invece riscontrare una difficoltà nell’esprimere giudizi, nel ragionamento e nella comprensione. Queste complicazioni possono migliorare con l’aiuto di terapie di riabilitazione.
Dolore: alcune persone riscontrano dolore, senso di intontimento o altre sensazioni
anomale in alcune parti del corpo interessate dall’ictus. Se l’ictus genera una perdita di sensibilità al braccio sinistro ad esempio, è possibile sviluppare una sgradevole sensazione di formicolio in quel braccio. Altri soggetti diventano particolarmente sensibili alle
centrale post-ictus o sindrome dolorosa post-ictus. Questa complicazione di solito insorge diverse settimane dopo l’ictus e può migliorare con il tempo. Poiché il dolore è causato da un problema del cervello e non da una lesione fisica, però, i trattamenti per la sindrome dolorosa post-ictus sono pochi.
Modificazioni del comportamento e della cura personale: le persone colpite da ictus
possono essere soggette all’auto-isolamento, all’esclusione sociale e ad una maggiore impulsività. Esse possono perdere la capacità di auto-sufficienza e possono necessitare di assistenza per lo svolgimento della vita quotidiana.
Come accade in tutti i casi di lesione cerebrale, il successo nel trattamento di queste complicazioni varia da persona a persona.
Se noti segni o sintomi di ictus rivolgiti immediatamente a un medico, anche se i sintomi sembrano regredire o scomparire. Contatta subito il pronto soccorso e chiama un ambulanza. Ogni minuto è fondamentale; non aspettare che i sintomi se ne vadano e soprattutto se svaniscono non fare finta di nulla. Più l’ictus viene trascurato e maggiore è il potenziale danno cerebrale e la conseguente disabilità. Per massimizzare l’efficacia della diagnosi e del trattamento, è consigliabile recarsi al pronto soccorso entro 60 minuti dall’insorgenza dei primi sintomi.
Se sei con qualcuno che ritieni possa essere colpito da ictus, osserva attentamente la persona mentre aspetti l’ambulanza. Ecco alcune situazioni che ti si potrebbero presentare e come dovresti gestirle:
Se la persona cessa di respirare dovrai effettuare una respirazione bocca a bocca Se vomita devi girarle la testa da un lato per evitare il soffocamento Evita che questa persona assuma cibo o liquidi.
PRINCIPALI DISTURBI COGNITIVI CHE POSSONO INSORGERE DOPO L’ICTUS: GLI ESITI
Diverse sono le funzioni cerebrali compromesse , ne riporto le principali:
IL LINGUAGGIO:
I disturbi nella capacità di comprendere e/o produrre il linguaggio orale o scritto si chiamano afasie e, almeno nei soggetti destrimani, sono dovute a
lesioni delle aree situate nell'emisfero sinistro. Possono manifestarsi come un'incapacità totale o parziale di:
1) comprendere ciò che gli altri dicono o ciò che è scritto ad es. su un giornale o su un'insegna;
2) parlare, oppure, si riesce a parlare ma ciò che viene detto risulta incomprensibile per gli altri perché le parole che si dicono vengono "storpiate";
3) leggere o scrivere.
LA PRASSIA
I disturbi nella prassia sono dovuti in genere a lesioni cerebrali del lobo parietale sinistro e si manifestano con l'incapacità di eseguire volontariamente un'azione con una determinata parte del corpo (bocca, faccia, gambe e braccia, ecc.), ma rimane invece intatta la capacità di fare quel movimento in modo automatico, cioè quando non c'è l'intenzione consapevole di farlo.
Per esempio, la persona non sarà più in grado di fare "ciao ciao" su richiesta ma potrà eseguire il gesto di saluto automaticamente quando si congeda da un amico.
Tali disturbi hanno un notevole impatto sulla riabilitazione motoria in quanto la persona avrà difficoltà ad eseguire i movimenti che il fisioterapista chiede di fare. Nella figura rappresentante l’ omuncolo motorio ( homunculus corticale motorio) si ha una rappresentazione della suddivisione anatomica dell’ area somestesica primaria; il corpo è disegnato grottescamente ed è sproporzionato : alcune parti del corpo sono più grandi proporzionalmente al numero di placche motorie che permettono il movimento fino: mani e volto.
HOMUNCOLUS MOTORIO: indica le aree della corteccia cerebrale coinvolte nel movimento è la rappresentazione dell'estensione dell'area motoria primaria sulla circonvoluzione precentrale dell’ encefalo (area 4) relative ad ogni distretto corporeo. Questa rappresentazione è bilaterale e crociata per i 2 emisferi cerebrali e avviene nell’area motoria primaria M1 o area 4. Nell’emisfero cerebrale sinistro vi è la rappresentazione somatotopica della metà destra del corpo.
Per cui in caso di stroke se venisse compromessa l’area motoria di destra o aree responsabili della motricità ( sottocorticali, cervelletto, tronco encefalico) il danno ricadrebbe su una o più parti del corpo di sinistra e viceversa. Nel caso che andrò a trattare, il soggetto ha subito uno stroke emorragico così descritto nel suo referto d’ingresso: focolaio emorragico (2 cm) nel tronco encefalico sul versante dx del ponte con effetto massa sul IV ventricolo. Non iperdensità ematiche intraventricolari o extracerebrali. Esiti lacunari nella capsula esterna e in prossimità della testa del caudato dx. Ciò ha portato a paralisi facciale sx, semiparalisi dell’arto inferiore e superiore sx così ch’è stata compromessa la motricità perché viene meno la trasmissione dell’informazione motoria in afferenza ed in efferenza.
FUNZIONI ESECUTIVE
Le funzioni esecutive sono il complesso insieme di funzioni che programma, sovraintende e controlla tutto il nostro comportamento e permettono inoltre l'adattamento a situazioni nuove non previste.
LA MEMORIA
I disturbi della memoria possono manifestarsi come incapacità di apprendere nuove informazioni o di ricordare eventi passati o di ricordarsi appuntamenti futuri, o nel ricordare come si esegue un certo compito (ad esempio, la persona ha difficoltà a ricordarsi come si guida la macchina) o nel mantenere presenti e attive in memoria una serie di informazioni che permettono di risolvere un calcolo o di organizzare un'attività complessa.
ATTENZIONE
Si può avere difficoltà a concentrarsi non riuscendo a seguire il filo di un discorso o un film alla televisione, o ci si distrae facilmente, o ancora non si riesce a prestare attenzione a due attività contemporanee, come guidare la macchina e conversare con chi ci siede accanto.
Abbastanza frequentemente un ictus che colpisce il lobo parietale destro causa una difficoltà di attenzione spaziale chiamata neglect.
Questo disturbo è altamente invalidante in quanto la persona che ne è affetta non riesce a prestare attenzione a tutto ciò che si trova nella metà sinistra dello spazio, e molto spesso alla sua stessa metà sinistra del corpo. Nei casi più gravi la persona non è neppure più consapevole dell'esistenza dello spazio di sinistra.
Ciò significa che andrà a sbattere sugli ostacoli posti alla sua sinistra durante il cammino, non mangerà i cibi posti sulla sinistra del piatto, non riuscirà più a leggere un giornale perché ne ignorerà una parte, avrà difficoltà a vestirsi, a radersi, ad infilarsi gli occhiali, ad orientarsi negli ambientarsi o a trovare gli oggetti in casa perché tutto ciò che stà di volta in volta alla sua sinistra.
LA PERCEZIONE ED IL RICONOSCIMENTO
I disturbi della percezione o del riconoscimento possono essere a carico della modalità visiva, uditiva o tattile.
Nella modalità visiva si possono manifestare nell'incapacità di vedere metà degli oggetti (emianopsia), di percepire il loro movimento, la distanza a cui si trovano, di distinguerne il colore (acromatopsia), oppure nell'incapacità di riconoscere gli oggetti o le persone pur vedendoli (agnosia).
In questo secondo caso, la persona può, per esempio, scambiare un cucchiaio per una forchetta o una lampadina con una pera, oppure non essere più in grado di riconoscere il coniuge quando lo vede ma solo quando quest'ultimo parla.
HOMUNCULUS SENSORIALE
Rappresenta l'organizzazione somatotopica delle afferenze somatosensitive (cutanee) di tutti i distretti del corpo alla circonvoluzione postcentrale (opostrolandica), subito dietro la scissura di Rolando, nell'area S1 del lobo parietale.
L'area S1 è costituita da almeno tre aree differenti, ognuna delle quali rappresenta una funzione somatosensoriale differente. Esse sono, in senso antero-posteriore, le aree 3, 1, 2, ognuna delle quali rappresenta un homunculus sensitivo indipendente nei confronti delle aree adiacenti. L'area 3 si crede possa servire per il riconoscimento globale di un oggetto, l'area 1 per il rilevamento della ruvidità di una superficie e l'area 2 per il rilevamento della forma.
Un danno in queste aree o in aree in cui nasce il sistema nervoso periferico ( tronco encefalico e midollo spinale) causerebbe l’ incapacità di percepire sensazioni ( tattili, dolorifiche, termiche, cinestesiche) perché viene meno la trasmissione dell’informazione nervosa di tipo sensoriale in afferenza ed in efferenza.
1-5 ICTUS GIOVANILE
Per definizione l’ictus giovanile riguarda soggetti con età minore di 45-50 anni. Si calcola che l’incidenza dell’ictus giovanile sia di 10 su 100.000 abitanti, il che significa ad esempio che ogni anno si verifica 1 caso di ictus giovanile in una piccola cittadina di 10.000 abitanti e 100 nuovi casi di ictus giovanile in una grossa città di 1 milione di abitanti.
Pertanto l’ictus, pur essendo una malattia ritenuta tipica dell’età anziana, può colpire i giovani e talora anche i bambini.
La proporzione degli ictus che si manifestano in soggetti di età inferiore ai 45 anni è pari a circa il 5,5% di tutti gli ictus nei paesi occidentali, mentre nei paesi in via di sviluppo raggiunge il 19%. In Italia si verificano ogni anno 200.000 nuovi ictus; di questi circa 10.000 colpiscono soggetti con età inferiore a 54 anni.
Trattandosi poi di soggetti in età lavorativa le conseguenze in ambito familiare e sociale
I fattori di rischio e le cause dell’ictus nel bambino e nel giovane sono in parte differenti rispetto alle altre epoche della vita e sono spesso imputabili a patologie vascolari diverse dalla arteriosclerosi, incluse nelle cosiddette “cause rare” di ictus, oppure a patologie
cardiache che possono dare origine ad emboli che occludono poi le arterie cerebrali.
Si ritrova spesso alle patologie congenite a carico del cuore e dei vasi il fattore
familiarità.
Occorre pertanto una accurata conoscenza delle innumerevoli cause rare di ictus ed approfondite indagini strumentali e di laboratorio per identificare la causa e provvedere alle appropriate terapie.
Tra le principali cause di ictus giovanile vi è la dissecazione delle arterie carotide e
vertebrale che portano il sangue al cervello, causata da traumi o microtraumi ripetuti al
collo comportanti movimenti energici o ripetuti di rotazione e flesso-estensione del capo (inclusi gli incidenti stradali, i traumi in ambito sportivo e le manovre chiropratiche). Tra le cause rare tipiche dell’età giovanile ci sono l’abuso di droghe e di alcool.
Occorre però ricordare che i tipici fattori che predispongono all’ictus e alle altre malattie vascolari, quali il fumo di sigaretta, l’obesità, la sedentarietà, l’errata alimentazione,
l’ipertensione arteriosa, le alterazioni dei grassi nel sangue e il diabete possono manifestarsi e danneggiare le arterie fin dall’età giovanile, in un età in cui spesso vengono poco valorizzati o non diagnosticati. Per cui se un soggetto giovane( sotto i 45 anni) è
predisposto a causa di patologie congenite ereditate, e, ad esempio, abusa di alcool, ha una cattiva alimentazione, fuma, è sedentario, certamente quest’ultimi fattori uniti al primo saranno un favorevole deterrente per l’evento stroke in giovane età.
Occorre pertanto che vengano messe in atto delle campagne di sensibilizzazione della popolazione educando i bambini e i giovani fin dall’età scolare a non assumere,o modificare, errate abitudini e stili di vita.
E’ noto come le donne abbiano, fino alla menopausa, un rischio di un rischio di ictus minore rispetto all’uomo a causa dell’effetto protettivo degli ormoni sessuali femminili. Negli ultimi anni si è molto parlato del ruolo della assunzione di estrogeni sotto forma di contraccettivi orali e di terapia ormonale sostitutiva dopo la menopausa. Al riguardo, si può affermare sinteticamente che: 1) il rischio di ictus nella donna in età riproduttiva che assume contraccettivi orali è molto basso ma che tale rischio aumenta nelle donne con età maggiore di 35 anni, fumatrici e con ipertensione arteriosa e se vengono utilizzati contraccettivi orali a maggior contenuto di estrogeni, 2) la terapia ormonale sostitutiva post
protettivo sul rischio di ictus e di altre malattie vascolari ma può addirittura avere un effetto peggiorativo. E’ importante pertanto che tali terapie vengano personalizzate valutando il profilo complessivo di rischio della donna che li deve assumere.
Le cause, per cui, d’ischemia cerebrale nei giovani adulti sono molto variabili a seconda che i pazienti vengano classificati in base a sesso ed età, territorio vascolare e prognosi funzionale ed esistono grandi differenze nella loro distribuzione secondo i paesi ed i centri in cui sono stati condotti gli studi ( Bogousslavsky end Pierre 2002; Leys 2002; Marini 2009; Leno 1993). L’ischemia cerebrale nei pazienti con età inferiore a 45 anni riconosce un ventaglio eziologico maggiore rispetto a quello dei pazienti più anziani.
Accanto a situazioni riconducibili a malattie dei grossi vasi , cardiopatie emboli gene, occlusione dei piccoli vasi intracerebrali sono presenti altre cause eziologiche che assumono una particolare rilevanza in questa fascia di pazienti; si osserva inoltre una variazione di frequenze delle diverse eziologie rispetto al soggetto più anziano:
proporzione dei sottotipi di stroke in età giovanile:
31%: stroke cardioembolico; 17% per uso d contraccettivi orali / vasculopatia non aterosclerotica; 12% vascolopatia aterosclerotica/ stroke ematologico; 9% associato ad uso di droghe; 2% indeterminato.
Le nuove tecnologie ( ecocardiogramma trans esofageo, ultrasonografia doppler dei vasi intra ed extra cranici, angiografia, esami biochimici) hanno portato a riconoscere con frequenza maggiore cause d’ischemia cerebrale come la dissezione arteriosa dei vasi epiaortici e le coagulopatie.
Altre cause di ischemia giovanile:
patologie arteriose: dissezione dei vasi epiaortici, displasia fibromuscolare, angiopatie
infiammatorie secondarie, angiopatie isolate del sistema nervoso, angiopatie infettive, angiopatie acute reversibili, malattie metaboliche.
Trombofilie: trombofilie congenite ed acquisite, malattie ematologiche, emboli, fistole
arterio venose polmonari, encefalopatie mitocondriali.
Comunque, nonostante le nuove tecnologie , l’approfondimento e il miglioramento di tali tecniche la causa resta sconosciuta o incerta almeno in un terzo dei casi ( Leys 2002, Marini 1999, Bogousslavsky end Pierre 2002). Sulla base di queste evidenze si spiega l’applicazione di una variante della classificazione TOAST per l’ischemia cerebrale in età giovanile ( Johnson 1995).
Classificazione TOAST dei sottotipi di ischemia acuta nei soggetti con età inferiore a 45 anni:
Ateriosclerosi dei grossi vasi Vasculopatie non aterosclerotiche Malattia dei piccoli vasi
Cardioembolico Ematologico Infarto emicranico Contraccettivi orali Droghe Indeterminato
Malattia aterosclerotica dei grossi vasi
Rappresentano meno del 10% delle ischemie cerebrali e colpiscono i soggetti soprattutto maschili con età fra 40 e 45 anni ( Naess 2004). Il fattore di rischio più importante è il fumo e la familiarità , suggerendo perfino, per quest’ultima una predisposizione genetica.
Cardiopatie emboligene
La frequenza varia dal 5,2% al 33% ( Leys e Kristensen, 2002, 1997) per l’inclusione dell’ embolismo paradosso. Le cause cardiache d’ischemia cerebrale:
Forame ovale pervio: un foro tra atrio dx e sx funzionale quando vi è un inversione del
gradiente pressorio tra 2 atri ( embolia polmonare).
Prolasso della valvola mitrale: protrusione della valvola mitralica dell’atrio sx che causa
un embolo.
Mixoma cardiaco: tumore primitivo intracardiaco dell’ atrio dx che porta a distacco da
esso di emboli
Malattia dei piccoli vasi intracerebrali:
Lipoialinosi dei vasi perforanti: l’occlusione dei piccoli vasi porta porta ad un
ispessimento progressivo della tonaca media in rapporto con una fonte di rottura o obliterazione: lopoialinosi. I fattori di rischio : ipertensione, diabete, età.
Cadalis: è un affezione sistemica dei piccoli vasi per mutazione gene notch3 cghe provoca
accumulo di una sostanza che occlude.
Vasculopatie non aterosclerotiche
disseccante arteriosa cervicale: la dissezione delle arterie cervicali sono una delle
principali cause di ischemia cerebrale di un soggetto giovane ( Leys 2005). Forse la causa è l ‘alterazione della parete arteriosa con aggiunta di fattori trigger come i microtraumi che causano un ematoma intramurale.
Fattori ematologici:
Soprattutto nelle donne con meno di 40 anni c ‘è il rischio di anomalie coagulative proto trombotiche ( Naess 2004). Cause: difetti di antitrombina3, pipteina c , S , inibitori della coagulazione. Gli anticorpi antifosfolipiti sono un marker di aumentato rischio di trombosi venosa ed arteriosa, TIA, stroke in soggetti sotto i 50 anni.
Contraccettivi orali:
L uso di contraccettivi a basso dosaggio triplicano il rischio d ischemia cerebrale ( Mant 1998) , aumentando se si è fumatrici, ipertese e sopra i 35 anni. Per cui le donne con diabete, ipertensione e già occasione di infarto cerebrale non devono prendere contraccettivi orali.
Emicrania:
Benchè gli attacchi acuti di emicrania risultino invalidanti non danno conseguenze a lungo termine per l’encefalo. Ma si è riscontrato un associazione emicrania-ictus in quei soggetti giovani colpiti da ictus così come fu rilevato disfunzione delle arterie cerebrali durante l’emicrania e la presenza di lesioni silenti come un infarto cerebrale in chi soffre di emicrania( Lipton RB , Silberstein SD 1994).
Uso di droghe:
Sembra possibile che l’uso di droghe si associ ad un aumento di rischio, in particolare, l’uso di cocaina che può portare ad emorragie e di ischemie cerebrali. In minor modo ma anche: anfetamina, LSD, eroina, marijuana.
Ischemie cerebrali da cause indeterminate:
Il 30/50% delle ischemie in età giovanile non hanno cause chiare ( Leys 2002). Per capire la causa dobbiamo analizzare l’evoluzione a lungo termine.
Studio su Ictus ischemico nei giovani adulti (2015 Dr. Reinhard Wilhelm ):
Ricercatori dell’Università di Heidelberg in Germania hanno analizzato un sottogruppo di pazienti adulti giovani ( 19-45 anni ) con ictus ischemico acuto, con l’obiettivo di
identificare i tipi di infarto cerebrale e i fattori di rischio.
Allo studio hanno preso parte tutti i pazienti fino a 45 anni d’età con evento ictale
ischemico acuto confermato mediante risonanza magnetica per immagini ( MRI ) e trattati presso il Dipartimento di Neurologia - Stroke Unit dell’ospedale universitario di
La coorte esaminata consisteva di 104 pazienti, di cui 58 donne e 46 uomini, di età media 38 anni.
Il punteggio NIHSS ( National Institutes of Health Stroke Scale ) medio era di 3 al momento del ricovero e 1 alla dimissione.
La classificazione secondo TOAST/ASCO ( grado 1 ) era la seguente: macroangiopatico 10.6%/8.7%, di origine cardiaca 21.2%/10.6%, microangiopatico 9.6%/9.6%, altre cause 19.2%/13.5% e indeterminato 39.4%/19.2%.
I fattori di rischio più comuni erano rappresentati da: fumo ( 55.2% ), ipertensione ( 31.4%)e iperlipidemia ( 27.6% ).
Ventinove pazienti su 74 pazienti ( 39.2% ), sottoposti a ecografia transesofagea, presentava un forame ovale pervio ( PFO ).
Dallo studio è emerso che i giovani pazienti adulti con ictus ischemico condividono molti dei fattori di rischio caratteristici dell’evento ictuale ischemico della
popolazione generale anziana.
Trattamento:
Non differisce in fase acuta da quello su soggetti anziani.; Prevenzione primaria:
trattamento trombo litico: trombo lisi intravenosa con attivatore tissutale del
plasminogeno, alteplase.
I giovani hanno un out come migliore a parità di gravità dell’ evento rispetto ai soggetti più anziani ( Wagner JC 2005) ma non è stato ancora stabilito se i pazienti giovani possano beneficiare diversamente della trombo lisi. Nel corso della fase acuta i pazienti giovani possono sviluppare un quadro emorragico maggiore con relativo infarto del’ arteria cerebrale media con rischio di morte nell’ 80% dei casi ( Hacke W 1996).
L’emicraniectomia decompressiva sembra essere l azione terapeutica migliore ( Vehedi K 2007). E’ ovvio che in tutti i pazienti è necessaria la prevenzione secondaria: controllo dei fattori di rischio vascolare, le abitudini di vita corrette ( no fumo, no alcool, fare attività fisica), trattamento anticoagulante ( beta bloccanti, ACE-inibitore, statine) e interventi per patologia aterosclerotica ( stent, angioplastica).
Obbiettivi per contrastare gli esiti dell’ictus:
1) prevenzione secondaria: prevenire che avvenga un altro ictus;
2) cercare di recuperare ciò che è stato compromesso: nel nostro lavoro, la motricità;
3) migliorare le condizioni di vita affinchè il paziente sia autonomo/autosufficiente.
CAPITOLO 2
AFA: ATTIVITA’ FISICA ADATTATA
2-1
STORIA
L’ATTIVITA’ FISICA ADATTATA è una branca delle scienze motorie-Educazione
Fisica che studia gli esercizi ed i programmi motori rivolti a soggetti diversamente abili. Nell’ambito della regione Toscana, è stata istituzionalizzata e codificata inizialmente dal personale dell’ USL di Empoli nella figura del Dott. Benvenuti e quindi grazie
all’intuizione e alla passione della dott.ssa Segemmi inserita nei programmi della società della salute della zona pisana, costituendo un intervento in ambito non sanitario che continuasse l’opera della riabilitazione, riguardo a patologie stabilizzate. Non è pensabile continuare a fare fisioterapia per tutta la vita, è invece auspicabile far succedere ad un intervento fisioterapico più o meno protratto nel tempo un programma di ginnastica specifica-adattata che accompagni il paziente per il resto della vita attiva. La Regione Toscana e l’USL 5 di Pisa in questo hanno mostrato una lodevole lungimiranza. Pur non rientrando nei livelli essenziali di assistenza assicurati dal Servizio Sanitario Nazionale, i costi per il singolo cono assolutamente contenuti. La strutturazione del servizio avviene così: il paziente si rivolge al proprio medico per farsi prescrivere un percorso di AFA di tipo A o generico in base alle proprie problematiche, riceve un opuscolo con tutte le informazioni, quindi lo stesso contatta la centrale operativa o si rivolge su indicazione del medico alla struttura convenzionata ( associazioni sportive, enti di promozione sportiva,
onlus..) più vicina dove verrà preso in carico da personale specializzato ed eseguirà un programma definito. Nel caso sia necessario un percorso AFA di tipo B o specialistico, questo dovrà essere prescritto dal medico specialista dopo opportuna visita, quindi l’iter è il medesimo. Per quanto riguarda l ‘AFA nel Versiliese, questa è gestita dall’Usl12 nella figura del Dott Marchetti del reparto di riabilitazione dell’ospedale unico della Versilia ( Lido di Camaiore) che riceve nei vari distretti della zona ( Croce Bianca a Querceta, Ex ospedale Tabarracci a Viareggio…) chi è interessato a partecipare al corso AFA ( in palestra o piscina) , provvisto di certificato medico , rilasciando un foglio di concessione e tipologia di corso ( A o B) da consegnare allo specialista che svolge il corso AFA nei vari centri riconosciuti dallo stesso Dott Marchetti ( piscine comunali, palestre comunali e private, spazi alla Croce Bianca o verde, nei centri fisioterapici…) e tutto ciò a prezzi contenuti ( 2 volte a settimana per 20E mensili). Lo specialista suddetto dev’ essere laureato in ISEF o Scienze Motorie o Fisioterapia.
Ogni 3 mesi il Dott. Marchetti indice una riunione per verificare l’andamento del corso e risolvere eventuali problematiche sorte nello svolgere l’AFA e inserire nuovi esercizi, modificare, migliorare il protocollo di lavoro da noi professionisti redatto a tavolino insieme al Dott. Marchetti tenendo presente, ovviamente, il protocollo AFA della regione Toscana.
Punti di Forza:
- l’importanza dell’esercizi fisico per patologie cronicizzate.
- L’aumento dei livelli di qualità di vita per le persone oggetto dell’attività. - Il risparmio di risorse per la riabilitazione e per il SSN.
Punti deboli:
- I programmi sono pre-impostati e non prevedono l’utilizzo di attrezzature specifiche ( PAL : posizionatore antalgico lombare).
- Non è ancora prevista la figura del laureato specializzato in Attività fisica adattata. - Vengono messi sullo stesso piano figure professionali che invece devono operare in
ambiti diversi, pur lavorando in team.
2-2 PRINCIPI, OBBIETTIVI, CONTENUTI
Principi:
1) Dare opportunità di movimento, favorire al massimo la motricità volontaria,
tenuto conto che ci stiamo occupando di soggetti che possono stare fermi tutto il giorno in carrozzina.
2) Compensare la mancanza di movimento naturale, con un’appropriata attività fisica
adattata.
3) Prevenire le deformità e trattare quelle esistenti, le deformazioni generano dolore
e con il movimento si attenua il dolore articolare e muscolare.
Obbiettivi:
- Obbiettivi generali: mantenimento buono stato di salute, raggiungere o mantenere un buon grado di autonomia personale.
-
Obbiettivi specifici: sviluppo, miglioramento, consolidamento, mantenimento,schemi motori di base, capacità psicomotorie.
Il concetto di star bene è un concetto dinamico che deve essere custodito e difeso come un tesoro prezioso.
Contenuti:
L’insieme di tecniche che andremo ad applicare e che possoino essere raccolte in un piano di lavoro generico.
- Studio capacità motorie residue: si parte da ciò che il soggetto sa fare.
- Applicazione sistematica schemi motori di base: striscio, carponi, rotolamenti… - Esercizi di mobilizzazione e allungamento attivi/passivi: si lavorerà su tutte le
articolazioni ed in particolare anca-ginocchio-caviglia-dita, cioè quelle
articolazione che tendono maggiormente a rigidirsi come nei soggetti che stanno in carrozzina.
- GRI: ginnastica respirazione intrinseca: tutti quegli esercizi del soffiare con naso e bocca, apnee inspiratorie ed espiratorie, respirazione a tempi controllati ( es. inspirare in 3 sec. Ed espirare in 4).
- Studio posizioni di equilibrio statico-dinamico: si parte dalle posizioni sedute spingendo il soggetto da dietro o dal davanti così da fargli usare i riflessi detti del paracadute, in ginocchio fronte alla spalliera, in piedi…
- Studio rilassamento volontario: s’inizia con rilassamento segmentario di un arto, seguendo le tecniche del training autogeno.
- Precisa e ragionata scelta di tutti i contenuti dell’educazione fisica.
Nel lavoro fatto con Massimo , un caso di Ictus, andremo a toccare questi principi, obbiettivi e contenuti e vedremo l’importanza maggiormente di alcuni esercizi rispetto ad altri e come applicarli in base al luogo di lavoro e gli strumenti a mia disposizione.
CAP3
3-1 LINEE GUIDA NAZIONALI ED
INTERNAZIONALI , SOCIETA’ DELLA SALUTE
L’ictus acuto è un argomento vasto , riguardante numerose dimensioni assistenziali, cliniche ed organizzative, e comprende diverse dimensioni cliniche( ischemia cerebrale, emorragia intraparanchimale, emorragia sub aracnoidea, TIA) che implicano percorsi assistenziali diversi. Esistono quindi numerose LG (linee guida) che affrontano
l’argomento, e molte di esse sono focalizzate su aspetti specifici della patologia. Poiché lo scopo della banca dati di LG del SNLG è di affrontare argomenti clinici rilevanti e di comune riscontro, in questo documento si è deciso di focalizzare l’attenzione sulle LG le cui raccomandazioni riguardano tutto il percorso assistenziale del paziente con ictus o TIA, selezionandole sulla base di criteri di ordine metodologico e di rilevanza per la realtà assistenziale del nostro paese. Non ostante siano stati adottati criteri di selezione relativamente restrittivi, i documenti reperiti sono numerosi e presentano una qualità metodologica mediamente buona.
SISTEMA NAZIONALE PER LE LINEE GUIDA –ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ ( 2010)
Gli operatori sanitari hanno spesso la necessità di disporre rapidamente di una sintesi affidabile e di un confronto ragionato delle principali linee guida( LG) presenti sulla scena
internazionale . Per questo il sistema internazionale linee guida (SNLG) dell’Istituto Superiore di Sanità stà realizzando una banca dati di sintesi e confronto delle principali LG internazionali riguardanti argomenti rilevanti. La metodologia si basa su una ricerca sistematica dei documenti, impiegando criteri espliciti e strumenti validati per la loro classificazione e valutazione qualitativa ed una presentazione in forma tabulata per facilitare il confronto tra le raccomandazioni delle diverse LG sullo stesso argomento. Per l’ argomento “ ictus” ,essendo molto vasto , si è deciso in questo capitolo di
individuarne solo alcuni aspetti sostanziali su cui esiste maggior dibattito nella comunità scientifica e sui quali non vi è completa concordanza tra le raccomandazioni delle varie linee guida disponibili. Il presente documento ha come oggetto il confronto di una selezione di 6 tra le più recenti LG ( 2007/2010) riguardanti la gestione dell’ ictus in fase acuta e degli attacchi ischemici transitori( TIA). L’obbiettivo, mediante una sintesi critica delle raccomandazioni su alcuni argomenti, è di consentirne una valutazione comparativa , individuando ed enfatizzando gli aspetti maggiormente rilevanti per gli utilizzatori, In particolare è stato svolto un confronto analitico delle raccomandazioni riguardanti alcuni aspetti di terapia medica dell’ictus in fase acuta ed in prevenzione secondaria.
LG sono state reperite mediante una ricerca sistematica della letteratura con consultazione delle principali banche dati biomediche e di LG e disamina dei siti internet di agenzie sanitarie governative e società scientifiche. La selezione dei documenti è avvenuta sulla base dei seguenti criteri predefiniti: 1) presenza di raccomandazioni esplicite e ben riconoscibili nel testo: 2) presenza di almeno una delle seguenti caratteristiche: panel multidisciplinare, ricerca sistematica, della letteratura, sistema di granding per la formulazione delle raccomandazioni; 3) pubblicazioni negli ultimi 5 anni.
Sono state considerate le linee guida mediche che coprono tutti gli aspetti assistenziali dei pazienti adulti con ictus ischemico acuto, TIA o emorragia intraprenchimale spontanea, escludendo l’emorragia sub aracnoidea da rottura di aneurisma di circolo cerebrale. Sono state escluse le linee guida focalizzate su aspetti specifici dell’ictus o su sottopopolazioni specifiche di pazienti con ictus.
La valutazione della qualità metodologica delle LG è stata effettuata applicando la versione italiana dello strumento AGREE ( Appraisal of Guidelines for Research e Evaluation). Qui, Alcune tra le principali raccomandazioni riguardanti la gestione dell’ictus sono state analizzate sia in relazione alle concordanze/discordanze sia attraverso un’analisi critica delle prove scientifiche utilizzate a supporto di ogni singola raccomandazione.( Francesco
AHA/ASA ( 2007)
Questa LG è stata prodotta dall American Heart association (AHA) e l American Stroke association ne rappresenta un settore. Gli scopi dell AHA sono il finanziamento della ricerca clinica, il supporto informativo alla popolazione in campagne di sensibilizzazione sulle malattie cardiovascolari e l’ictus, con particolare attenzione alle donne, e la
documentazione dei medici coinvolti nella gestione dell’ictus e delle malattie
cardiovascolari. Per questo ultimo obbiettivo è stato sviluppato un notevole numero di Lg, pubblicato sul sito internet dell’ AHA. In particolare dell’ictus l’ AHA ha prodotto
numerosi documenti focalizzati su problematiche specifiche riguardanti diagnosi e terapie farmacologiche e non . L’organo ufficiale dell AHA/ASA sono le riviste Circulation e Stroke. In questa LG il panel degli autori è multidisciplinare e le raccomandazioni sono accompagnate da uno schema grading.
ESO ( 2007)
La European Stroke organisation è una società scientifica europea con lo scopo di diffondere tra i professionisti e la popolazione maggiore consapevolezza e conoscenza riguardo alle problematiche assistenziali dei parenti con ictus. Ogni hanno ESO organizza un congresso internazionale sull’ictus. I finanziamenti vengono per lo più da industrie farmaceutiche e di strumenti da laboratorio. Le LG vengono periodicamente aggiornate e pubblicate sulla rivista cerebrovascular Diseases, e sono anche disponibili sul sito della società. Metodologicamente ESO è il più scadente.
NICE (2008)
La LG del National Istitute for Health and Clinical Excellence organizzazione
indipendente che ha il compito di fornire LG di prevenzione e trattamento nel regno unito, si avvale di personale e finanziamenti del Sistema nazionale Sanitario Britannico. Le Lg sono focalizzate sulla gestione del paziente adulto nelle prime 48 ore dopo mun ictus acuto e vanno considerate nell’ambito del programma National Stroke Strategy del ministero della salute britannico, che prevede anche un periodico audit organizzativo e clinico coinvolgente tutte le strutture sanitarie dell’ Inghilterra. Le LG elencano le fasi della diagnosi e del percorso assistenziale del paziente con ictus. Il livello metodologico di NICE è alto, sia per quanto riguarda la validità interna che l applicabilità e gli strumenti
forniti per il monitoraggio delle raccomandazioni. La metodologia prevede un grading delle prove di efficacia , ma non una gradazione della forza delle raccomandazioni.
RCP (2008)
Il Royal College of Physicians britannico è un istituzione pubblica impegnata in molte iniziative volte a migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria Britannica e nel mondo. Tra queste è la creazione di LG improntate sull’ implementazione del sistema assistenziale britannico e dotate quindi di strumenti volti alla loro applicazione e monitoraggio. Per quanto riguarda l’ictus, RCP produce Lg le cui raccomandazioni servono da riferimento per un audit nazionale le cui strutture inglesi accolgono pazienti colpiti da ictus. Le LG sull’ictus sono prodotte con un lavoro multidisciplinare con supporto metodologico di CEEU( Clinical Effectiveness and Evaluation unit) e di NICE. La metodologia prevede una revisione sistematica della letteratura ed un grading delle prove di efficacia mediante strumenti valutativi validati, mentre non include una graduazione di forza delle raccomandazioni.
SING ( 2008)
La Scottish Intercollegiate Guidelines Network è un organismo scozzese di produzione di LG facente parte del servizio sanitario pubblico britannico ( NHS). La LG qui analizzata affronta il management diagnostico-terapeutico dell’ictus ischemico ed emorragico e del TIA nell’adulto, focalizzandosi sulla diagnosi in acuto nel paziente con sospetto d’ictus, sulla terapia farmacologica della fase acuta e sulla prevenzione secondaria. La gestione della disfagia e la riabilitazione sono oggetto di altre due LG ( SING 74 e 78)che fanno da completamento alla presente. Dal punto di vista metodologico il documento è
caratterizzato da un chiaro procedimento sistematico di produzione da parte di un gruppo multidisciplinare, e da una notevole chiarezza nella presentazione delle raccomandazioni, formulate attraverso un esplicito metodo grading.
SPREAD ( 2010)
Lo Stroke prevention and Educational Awareness Diffusion ( SPREAD) è un gruppo multidisciplinare italiano nato dalla collaborazione di diverse società scientifiche e associazioni di pazienti, che dal 1999 produce una LG riguardante tutte le dimensioni assistenziali del paziente con ictus ischemico ed emorragico o TIA. La versione pubblicata
espresse mediante una grading che definisce formalmente sia la qualità delle prove , sia la forza delle raccomandazioni. Il progetto SPREAD è finanziato da un industria che produce farmaci per la terapia dell’ictus.
LG concordanze/discrepanze
Nella terapia farmacologica in fase acuta , confrontando le raccomandazioni , si notano discrepanze relative alla finestra temporale utile per eseguire una trombo lisi endovenosa e alla tempistica di somministrazione di antiaggreganti nelle prime ore d’intervento..
Il beneficio terapeutico della trombo lisi nel paziente con ictus consiste in una riduzione di mortalità e disabilità, che si è dimostrata inversamente correlata al tempo intercorso tra esordio clinico e trombo lisi. Aumentando il tempo trascorso aumentano i morti: 2 morti se la trombo lisi è somministrata entro 90 minuti dall’esito, 8 morti se si somministra entro 3 ore, 12 morti se si superano le 3ore. Raccomandare la trombo lisi in determinati tempi ha rilevanti ricadute anche sul piano logistico-organizzativo: il trasporto d’urgenza, la buona offerta della cura. Per la prevenzione secondaria con antiaggreganti tutte le Lg fanno capo alle stesse fonti ma interpretate in modo differente dai diversi panel.
Le scelte terapeutiche per i pazienti con ictus acuto in Italia riguardano circa 186000 pazienti all’anno, e le implicazioni cliniche, organizzative ed economiche di tali scelte relative alla trombo lisi e ai farmaci da utilizzare in prevenzione secondaria sono
estremamente rilevanti, Le Lg per la pratica clinica dovrebbero avere lo scopo di guidare e facilitare le scelte dei medici basandosi sulle migliori evidenze scientifiche che, in questo caso , sono abbondanti e di buona qualità. Ne è la riprova il fatto che principali
raccomandazioni su questi argomenti riportano il livello di prova massimo in tutte le LG qui esaminate.. Cià nonostante si notano discrepanze tra quanto raccomandato in LG diverse, anche in caso di documenti prodotti da istituzioni di riconosciuta autorevolezza.
Esistono numerose differenze riguardo agli aspetti specifici sul “ come fare” e “quando fare” che, nel caso di argomenti di terapia farmacologica portano a
disomogeneità riguardo al tipo di farmaci e alle dose da usare. Per queste discrepanze
va valutato l’aspetto metodologico relativo alla produzione dei documenti ed
all’interpretazione delle prove da parte dei membri dei diversi gruppi produttori, all’interno di ciascuno dei quali molteplici fattori possono influenzare la traduzione delle evidenze in raccomandazioni. Sebbene la maggior parte delle LG qui esaminate soddisfino i requisiti metodologici essenziali, solo alcune di esse descrivono come sono state reperite,
le raccomandazioni, e solo una ( RPP ) fornisce qualche elemento per capire come il gruppo produttore ha interpretato le prove reperite per tradurle in raccomandazioni. Il processo di produzione delle LG potrebbe venire più chiaro e coerente adottando metodi espliciti per la valutazione delle prove scientifiche, come il metodo GRADE, già usato da NICE nel determinare le LG.
LINEE GUIDA REGIONALI E NAZIONALI SULLA STROKE CARE (MILENA BERNARDINI UO MEDICINA INTERNA E GERIATRIA)
Standard qualitativi e quantitativi:
La presenza di operatori in grado di eseguire trattamenti disostruttivi dei vasi extracranici ed intervenzionistica endovascolare del distretto cerebrale è assolutamente necessaria nell’ambito di un servizio ad alta specialità nel trattamento dell’ictus ischemico, sia nella prevenzione secondaria sia nel trattamento in fase acuta e dell’ictus emorragico.
Negli ospedali dovrebbe essere organizzata una struttura dedicata con la denominazione di STROKE UNIT(STROKE CARE). Sulla base dei dati di incidenza disponibili, tenuto conto che le attività di una S.U. dovrebbero essere indirizzate non a tutti i casi di ictus acuto, indipendentemente dalla gravità, ma prevalentemente ai casi di entità moderata o grave seguendo percorsi definiti,un modulo di 8 letti dovrebbe servire un bacino di utenza di almeno 200.000 abitanti. Gli ospedali devono farsi carico di ottimizzare l’appropriatezza nell’ assegnazione dei pazienti alla STROKE UNIT , riducendo all minimo il tasso di impropria attribuzione.
Documento di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale: finalità, secondo prove di efficacia, l’utilità di mettere in atto modalità di
assistenza dedicata a stroke care. Stroke care:
- multidisciplinarietà di approccio
- precocità di avvio dell’intervento riabilitativo
- applicazione di protocolli per la prevenzione delle complicanze maggiori
- organizzazione di riunioni periodiche per l’organizzazione e gestione del singolo caso - interventi di aggiornamento continuo e motivazione del personale.
