Dipartimento di Patologia chirurgica, Medica, Molecolare e dell’Area Critica Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia _____________________________________________________________________________
CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN MEDICINA E CHIRURGIA
Tesi di laurea
“
Disabilità lavorativa nei pazienti con Sindrome di Sjögren primitiva:
esperienza monocentrica
”
RELATORE
CANDIDATO
Dott.ssa Chiara Baldini
Erica De Vita
Background: La sindrome di Sjögren (pSS) è una malattia autoimmune complessa, eterogenea e tendenzialmente benigna, anche se, data la sua cronicità e la persistenza delle manifestazioni ghiandolari (secchezza orale ed oculare), è nota incidere
negativamente sulla qualità della vita dei pazienti. Allo stato dell’arte, studi
socioeconomici di valutazione dell’impatto della malattia sulla disabilità lavorativa (WD) sono scarsi e non conclusivi.
Scopo del lavoro: esplorare l’impatto della malattia sull’attività lavorativa dei pazienti in termini di tasso di occupazione e disabilità, al fine di identificare quei subset di pazienti in cui l’impairment lavorativo e/o socioeconomico risulti più rilevante e garantire loro il massimo apporto terapeutico.
Materiali e metodi: studio cross-‐sectional condotto su soggetti affetti da pSS mediante impiego di questionari specificamente disegnati per indagare la disabilità lavorativa (WPAI:GH). I dati relativi alla disabilità lavorativa sono stati correlati ai dati demografici, clinici e bioumorali dei pazienti. In particolare, l’attività di malattia è stata misurata mediante ESSDAI, il danno ad essa correlato mediante SSDDI e per i patient reported outcomes sono stati somministrati il questionario ESSPRI e le scale visuoanalogiche relative a secchezza orale ed oculare, fatigue e dolore.
Risultati: sono stati arruolati nello studio 119 pazienti (116 F : 3 M), affetti da pSS. L’analisi dei dati ricavati dalla somministrazione dei questionari ha evidenziato come i pazienti avessero un tasso di occupazione e un profilo professionale paragonabile a quello della popolazione generale. Tuttavia, la WD (espressa come presenteismo, assenteismo, Overall Work Impairment), nonché l’Activity Impairment, sono risultati paragonabili a quelli di altre malattie croniche. Nella nostra esperienza, non sono emerse correlazioni tra la WD e la severità delle manifestazioni di malattia
extraghiandolari, l’attività di malattia, il danno ad essa correlato o il quadro bioumorale dei pazienti, mentre abbiamo identificato come elementi determinanti della WD
l’impegno ghiandolare (secchezza orale e oculare), la fatigue, il dolore muscoloscheletrico e la comorbidità fibromialgica.
Conclusioni: Il lavoro di tesi ha posto l'attenzione su un aspetto relativamente poco esplorato nei pazienti con pSS, ovvero la loro disabilità lavorativa, valutandone i rapporti con le restanti caratteristiche della malattia. Lo studio ha permesso di
enfatizzare come la disabilità lavorativa sia relativamente comune nei pazienti con pSS, e non sia legata alla severità della malattia, quanto a sintomi relativamente benigni ma
patognomonici: secchezza, fatigue, dolore muscoloscheletrico e comorbidità
fibromialgica. È auspicabile che l'ottimizzazione dei protocolli terapeutici per la gestione di tali sintomi possa tradursi in un miglioramento della vita socioeconomica dei pazienti nel prossimo futuro.
Indice
1.
INTRODUZIONE
6
-‐ 1.1 Epidemiologia 6 1.2 Patogenesi 7 -‐ 1.3 Istologia 13 -‐ 1.4 Clinica 15 -‐ 1.5 Laboratorio 21 -‐ 1.6 Linfomagenesi 23 -‐ 1.7 Diagnosi 24 -‐ 1.8 Terapia 29 -‐ 1.9 Sindrome di Sjögren e attività lavorativa 332.
SCOPO DELLA TESI
36
3.
MATERIALI E METODI
37
-‐ 3.1 Disegno dello studio 37 -‐ 3.2 Pazienti 374.
RISULTATI
41
-‐
4.1 Caratteristiche demografiche dei pazienti 41 -‐ 4.2 Attività lavorativa nella popolazione in esame 45 -‐ 4.3 Confronto con la popolazione generale 484.3.1 Tasso di occupazione 48
4.3.2 Regime orario 49 4.3.3 Posizione Professionale 49 4.3.4 Tasso di disoccupazione 50 4.3.5 Tasso di Inattività 50 -‐ 4.4 Impatto della malattia di Sjögren sull’attività lavorativa 51 -‐ 4.5 Produttività e malattia 53 4.5.1 Assenteismo: Correlazioni e Associazioni con le
caratteristiche della malattia 54 4.5.2 Presenteismo: Correlazioni e Associazioni con le caratteristiche della malattia 55 4.5.3 OWI: Correlazioni e Associazioni con le
caratteristiche della malattia 55 -‐ 4.6 AI e malattia: Correlazioni e Associazioni con le caratteristiche della
5.
DISCUSSIONE
57
6.
CONCLUSIONI
60
ACRONIMI (in ordine alfabetico)
61
BIBLIOGRAFIA
67
1. INTRODUZIONE
La Sindrome di Sjögren (SS) è una malattia autoimmune complessa ed eterogenea, caratterizzata da un ampio spettro di manifestazioni cliniche e sierologiche;
caratteristicamente colpisce le ghiandole esocrine e in particolare le ghiandole salivari e quelle lacrimali manifestandosi, clinicamente, con una sindrome sicca oculare e orale che deriva dal coinvolgimento anatomico e funzionale delle ghiandole stesse1.
La malattia può essere distinta in due forme: una sindrome di Sjögren primitiva (pSS) che si presenta in forma isolata e una sindrome di Sjögren secondaria (sSS), che si trova in associazione ad altre malattie autoimmuni a carattere sistemico come la
Sclerodermia, l’Artrite Reumatoide (AR), il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) e la Cirrosi Biliare Primitiva (CBP)2, 3; spesso si trova in comorbidità con alcune patologie autoimmuni organo specifiche come la Tiroidite di Hashimoto4, 5, la Celiachia6, l'Epatite Autoimmune7 e la Pancreatite Autoimmune 8.
1.1 Epidemiologia
La distribuzione geoepidemiologica della SS è estremamente variabile: i tassi di incidenza e prevalenza della pSS variano ampiamente in relazione all’area geografica considerata e al tipo di studio, dal momento che i criteri classificativi utilizzati hanno una grande influenza su questo dato. Secondo la metanalisi di Quin et al.9 il tasso di incidenza è di 6.92 su 100000 abitanti per anno, con un rapporto M/F di 9.29. Il tasso di prevalenza è di 60.82 su 100000 abitanti, con un rapporto M/F di 10.72. Il picco
d’incidenza della pSS si ha nelle donne tra 55 e 65 anni10. L’analisi di studi10 condotti in Europa nei quali i soggetti venivano valutati secondo i criteri dell’American-‐European Consensus Group (AECG) mostra invece un tasso di prevalenza di 38.95 per 100000 abitanti, che conferma che attualmente la pSS sia una malattia rara in Europa11. I soggetti con un familiare di primo grado affetto da pSS, hanno un RR di 12.37 di
sviluppare pSS rispetto alla popolazione generale; il rischio aumenta in soggetti con più di un familiare di primo grado affetto e inoltre sarebbe più alto rispetto a quanto si abbia in altre malattie reumatiche quali LES, AR e Sclerosi Sistemica; questi dati possono essere spiegati sia dalla suscettibilità genetica di un cluster familiare, sia dalla comune esposizione ad agenti ambientali, che contribuisce allo sviluppo delle malattie
autoimmuni10.
1.2 Patogenesi
Dal punto di vista eziopatogenetico la SS presenta, come altre patologie autoimmuni, un modello eziologico multifattoriale: concorrono infatti fattori genetici, ormonali e virali. I fattori genetici rivestono un ruolo significativo nella patogenesi della SS come è
confermato dalla associazione con alcuni antigeni del sistema HLA12 come HLA-‐DR3 e degli HLA B8 e DQ2 e DRw52 per la pSS e HLA-‐DR4 per la sSS, in particolare nella forma secondaria all'Artrite Reumatoide.13
Huang et al.14 hanno dimostrato un forte associazione tra l’HLA-‐DRB1*0803 e la popolazione cinese e hanno sequenziato il secondo esone di HLA-‐DRB1, mostrando un’associazione tra particolari sostituzioni amminoacidiche nella binding pocket e la suscettibilità alla malattia10.
Inoltre si è riscontrato che vi è una stretta correlazione fra HLA D3 e manifestazioni extraghiandolari sistemiche con tipica presenza nella sierologia di anticorpi anti-‐Ro/SSA e anti-‐ La/SSB 15 e molti studi suggeriscono che i pazienti con positività e i pazienti con negatività anticorpale formino diversi subset con differenti associazioni genetiche, sierologiche e cliniche15-‐19.
L’importanza della disregolazione dell’immunità innata e adattativa nella patogenesi della pSS è emersa recentemente da studi di associazione genome-‐wide (GWAS)20. Sono stati identificati geni di suscettibilità tra i quali sono inclusi interferon regulatory factor 5 (IRF5), signal transducer and activator of transcription 4 (STAT4), e IL-‐12A, tutti facenti parte della cascata di signaling dell’interferone (IFN); B-‐lymphocyte kinase (BLK) (una tirosin-‐chinasi non recettoriale) and chemokine receptor type 5 (CXCR5), i quali sono importanti per la funzione delle cellule B e la produzione anticorpale; e la TNFAIP3 interacting protein 1 (TNIP1), coinvolta nella regolazione negativa del pathway di NF-‐ kB20.
I meccanismi di regolazione genetica stanno acquisendo un particolare interesse nella patogenesi della pSS: anormalità osservate nella metilazione del DNA e nei micro RNA nelle ricerche più recenti sono specchio dell’importanza dell’epigenetica nella
patogenesi della pSS. In uno studio sulla metilazione del genoma condotto su cellule B e T del sangue periferico (PB) è stata dimostrata un’alterazione del pattern della
metilazione prevalentemente nelle cellule B comparate alle cellule T: la disregolazione della metilazione coinvolge diversi pathway che giocano un ruolo nella patogenesi della malattia, inclusa la via di regolazione dell’IFN21. Gourzi et al. hanno misurato i livelli di let7b, miR16, miR181a, miR200b-‐3p, miR20-‐ 5p, miR223 e miR483-‐5p nelle ghiandole salivari minori (MSG), nelle cellule mononucleate del sangue periferico (PBMC) e nelle cellule epiteliali delle ghiandole salivari (SGEC) di pazienti SS doppi positivi (sia anti-‐ Ro/SSA +, sia anti-‐ La/SSB +) e di controlli negativi per SS ma con sindrome sicca. Lo studio ha mostrato un’espressione deregolata di miR16, miR223, miR200b-‐3p, miR483-‐ 5p nei pazienti affetti da SS comparati coi controlli sani. Inoltre livelli di Ro52, Ro60 and La/SSB mRNA risultano associati con l’espressione di let7b, miR181a, miR16 e
miR200b-‐3p22.
Sono stati investigati diversi pattern dell’IFN activity nelle ghiandole salivari minori in una grande coorte di pazienti con pSS. Una IFN activity upregolata sarebbe associata a una malattia più severa e pleiotropica, con alterazioni della funzionalità delle ghiandole salivari, secchezza oculare, un focus-‐score (FS) più elevato, leucopenia, anticorpi anti-‐ SSA, un titolo anticorpale degli ANA più elevato e ipergammaglobulinemia. Nello specifico, sia il focus score che l’ipergammaglobulinemia sarebbero i più significativi fattori predittivi di un’elevata IFN activity. Per di più, hanno stratificato i pazienti con un’IFN activity elevata in tre gruppi a seconda dell’IFN pathway predominante: tipo I-‐ predominante, tipo II-‐predominante, e tipo misto I-‐II. In questi tre gruppi non sono state trovate grosse differenze dal punto di vista clinico, eccetto per il FS, che risulta più alto nel secondo gruppo. Si evince quindi la necessità di definire l’attività di IFN nei casi di danno tissutale rilevante in corso di malattia, di modo da stratificare i pazienti in gruppi e scegliere terapie target in casi scelti23. Sempre a proposito del pathway predominante (di tipo I e di tipo II) dell’IFN nella patogenesi della pSS, Nezos et al. hanno valutato il suo ruolo nell’induzione di vari fenotipi di malattia, inclusa la linfomatogenesi.
L’iperespressione dei geni inducibili dell’IFN tipo I e II è stata osservata nel PB e nel tessuto delle ghiandole salivari minori di pazienti affetti da pSS, con una predominanza dell’IFN signature di tipo I nel sangue periferico e del tipo II nel tessuto ghiandolare. Oltretutto, sono state osservate, nelle ghiandole salivari minori di pazienti affetti da pSS che hanno sviluppato un linfoma, livelli più bassi di IFNα , ma livelli più alti di IFNγ e,
rispetto ai pazienti che non hanno sviluppato linfoma e rispetto ai controlli sani, la trascrizione di geni IFN inducibili di tipo II, suggerendo un ruolo del rapporto IFNγ/IFNα come biomarker istopatologico nella biopsia delle ghiandole salivari, predittore dello sviluppo in situ di linfoma24.
Sempre parlando del ruolo della cosiddetta IFN-‐signature nell’induzione e nella progressione della pSS, Alunno et al. hanno esaminato il ruolo dell’inducible protein 16 (IFI16) nella patogenesi della pSS. Livelli più elevati nel siero di IFI16 sono stati visti in pazienti con pSS in confronto a controlli sani e le concentrazioni di IFI16 nel siero correlano direttamente alla durata di malattia e al focus score, mentre correlano inversamente all’età alla diagnosi. Inoltre, la positività a IFI16 si è visto è associata alla positività al Fattore Reumatoide. Per di più, le ghiandole salivari minori di pazienti affetti da SS mostrano una marcata espressione e una dislocazione citoplasmatica di IFI16 da parte delle cellule epieliali acinari e duttali così come mostrano infiltrati linfocitari peri-‐ e intralesionali comparati con le ghiandole salivari minori di controlli sani o controlli con scialoadenite cronica aspecifica25. Un altro importante punto è il ruolo dell’alterazione del network citochinico nella patogenesi della pSS. Recenti studi hanno illustrato l’iperespressione sia locale che sistemica dell’IL-‐18 e dell’IL-‐22 nel pazienti con pSS. In particolare, Ciccia et al. hanno esaminato la disregolazione del
signaling di IL-‐22, modulata dall’IL-‐18 in pazienti con pSS e in pazienti con pSS associata
a linfoma. In relazione ai dati raccolti e analizzati, l’aberrante espressione del recettore di IL-‐22, indotto da IL-‐18, veniva osservata nei tessuti e nelle cellule mieloidi circolanti di pazienti con pSS e nei macrofagi nel contesto della lesione linfomatosa LNH nei pazienti con pSS associata a linfoma. Per di più, hanno dimostrato l’espressione aberrante del recettore dell’IL-‐22 dipendente dall’IL-‐18 nelle cellule di origine
ematopoietica che sembra essere una specifica firma immunologica nei pazienti con pSS e nei pazienti con pSS associata a linfoma. Riguardo il ruolo della famiglia citochinica dell’IL-‐1 nella patogenesi della pSS, recenti studi hanno chiarito l’importanza dell’IL-‐33, molecola costitutivamente espressa nel nucleo delle cellule epiteliali e delle cellule endoteliali e inoltre la sua espressione può essere indotta nei tessuti infliammati, agendo attraverso l’asse IL-‐33/soluble transporter (ST) 226.
Un altro aspetto che deve essere considerato nella patogenesi della pSS è il ruolo dell’epitelio delle ghiandole salivari nell’iniziazione e nel perpetuarsi della risposta
locale autoimmune. Barrera et al. hanno dimostrato che nella pSS la localizzazione ectopica delle mucine salivari nella matrice extracellulare delle ghiandole salivari, dovuta a una perdita di polarità della cellula acinare, può essere coinvolta
nell’espressione di citochine pro-‐infiammatorie. Gli oligosaccaridi presenti nelle mucine sembrerebbero agire come damage-‐associated-‐molecular-‐patterns (DAMPs) e sarebbero riconosciuti dal TLR4 nelle cellule epiteliali, inducendo un significativo incremento di CXCL8, TNF-‐α, IFN-‐α, IFN-‐β, IL-‐6, IL-‐1β e iniziando una risposta pro-‐infiammatoria che può attrarre cellule infiammatorie di modo da amplificare e alimentare l’infiammazione e contribuire alla cronicizzazione27.
Avvicinandoci al ruolo della immunità acquisita nello sviluppo di pSS, Yaciuk et al. hanno dimostrato che gli RNA-‐binding autoantigeni come La/SSB hanno un ruolo chiave nella selezione positiva di T regulatory (Treg) cells durante la loro maturazione nel timo in modelli murini. La presentazione di La/SSB da parte delle cellule dendritiche conduce a una selezione positiva di specifici Treg. A conferma di questa osservazione, gli autori hanno rimosso i riarrangiamenti del TCR o i loci del TCR in altri modelli murini, prevenendo la selezione positiva dei Treg. Questi topi conseguentemente hanno
sviluppato segni sierologici e clinici di autoimmunità, soprattutto a livello polmonare. È importante sottolineare che la selezione positiva dei Treg è dipendente dalla quantità di peptide presentata dalle cellule dendritiche (DCs), dal momento che la selezione positiva avviene solo per più piccole quantità presentate dalle DCs28.
Il processo di selezione immunologica è normalmente guidato dalla presentazione dell’antigene durante la maturazione delle cellule B e T. Diversi meccanismi di selezione delle cellule B possono essere coinvolti, uno di questi potrebbe essere mediato da un aumentato processo di N-‐glicosilazione della catena pesante delle Ig nella regione variabile, che guiderebbe la selezione delle cellule B in maniera non convenzionale29.
Sudzius et al. hanno condotto una vasta analisi della distribuzione delle diverse
popolazioni linfocitarie nel PB di pazienti affetti da pSS e hanno rilevato una riduzione di cellule CD3+ (contenenti sia CD8+ che CD4+). Una differente distribuzione di varie popolazioni cellulari tra pazienti sieropositivi e sieronegativi era altresì evidente, così come un’associazione tra cellularità e parametri specifici come il focus score alla biopsia delle ghiandole salivari, l’EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI), l’EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI) e il test di Schirmer. È
importante sottolineare che il numero ridotto di Th17 cells è evidente nei pazienti affetti da pSS, come risultato di una redistribuzione tissutale delle stesse. Anche i livelli di B-‐ cell Activating Factor (BAFF) correlano negativamente con la conta di cellule B e ti nel PB di pazienti sieronegativi, suggerendo un feedback negativo da parte di BAFF sui moniciti30.
Nonostante il ruolo cruciale dell’espressione di BAFF per la maturazione e l’attivazione delle cellule B, Seror et al. hanno visto che i pazienti affetti da pSS che rispondono al Belimumab, un anticorpo monoclonale anti-‐BAFF, hanno livelli più bassi di cellule Natural Killer, sia nel PB che nelle SGs. Per di più, i pazienti non responder mostrano un aumento della conta delle NK dopo il trattamento, suggerendo differenti subset di pSS, con distinti meccanismi fisiopatologici alla base31.
Sjöstrand et al. sono stati in grado di identificare sequenze altamente conservate nel
promotore del gene di BAFF che sono legate a IFN Regulatory Factors (IRFs). In maniera più specifica, hanno identificato IRF1 e IRF2, potenti attivatori dell’espressione di BAFF, e IRF4 e IRF8, repressori. Questo potrebbe spiegare, almeno parzialmente, gli aumentati livelli di BAFF nei pazienti con Lupus Eritematoso Sistemico e pSS32. Infine, l’attivazione di cellule B autoreattive sarebbe facilitata da una migrazione sbilanciata di iNKT cells nei siti sede di infiammazione10.
I linfociti B sebbene rappresentino il 20% dell'infiltrato infiammatorio si trovano in uno stato di attivazione policlonale tale da produrre grandi quantità di anticorpi auto-‐
reattivi, infatti lo stato di attivazione è ben documentato e dimostrato dall'
ipergammaglobulinemia policlonale che accompagna l'80% dei pazienti, dalla presenza di autoanticorpi sia organo che non organo specifici, riscontro di positività per anticorpi anti-‐nucleo (ANA) ed antigeni nucleari estraibili (ENA) anti-‐Ro(SSA) e anti-‐La(SSB), dal frequente riscontro del FR e di immunocomplessi circolanti come le Crioglobuline. La produzione di auto-‐anticorpi amplifica il danno sia a livello sistemico sia a livello locale33.
L'ambiente estrogenico sembra giocare un ruolo primario sia come fattore di rischio sia come fattore eziologico nella SS e questo è inequivocabilmente dimostrato dai dati epidemiologici che vedono una netta prevalenza di malattia nel sesso femminile rispetto al sesso maschile. Gli estrogeni agirebbero come elemento pro-‐infiammatorio riducendo
l'apoptosi dei cloni cellulari auto-‐reattivi, di contro gli androgeni sembrerebbero giocare un ruolo protettivo per la patogenesi immuno-‐mediata della malattia 34, 35.
Come in altre malattie autoimmuni anche le infezioni virali sono chiamate in causa nella patogenesi della SS. Gli agenti infettivi virali con forti caratteristiche scialotrope presi in considerazione sono numerosi, per esempio il visus di Epstein-‐Barr (EBV). Anticorpi contro gli antigeni nucleari del virus (EBNA) sono spesso riscontrati nel siero dei pazienti e particelle virali sono state riscontrate con metodiche di immunoistochimica nelle ghiandole salivari di pazienti con SS36.
Da vari studi sembrano contribuire alla patogenesi della malattia alcune infezioni enterovirali: infatti nel tessuto bioptico delle ghiandole salivari minori dei pazienti con SS è stato riscontrato RNA di Coxsackie virus e una omologia fra la proteina 2B dei Coxsackievirus e la regione 222-‐229 dell'epitopo maggiore dell'auto-‐antigene Ro60KD, uno degli antigeni principali e specifici della SS37.
Nella patogenesi sembra inoltre coinvolto anche un retrovirus, il virus della leucemia umana a cellule T (HTLV-‐1)38, 39 ed anche il virus dell'epatite C (HCV)40, 41. I pazienti con HCV, oltre alla possibilità di sviluppare una vasculite crioglobulinemica, che talvolta è presente anche nel contesto della SS, possono sviluppare una sindrome sicca42. Sebbene siano oramai chiari i vari contesti genetici, ormonali, virologici ed
immunologici entro i quali si concretizza la patogenesi della sindrome di Sjögren, il vero
primum movens eziologico ed un modello patogenetico condiviso che porta al danno
istologico e funzionale non sono stati ancora chiariti del tutto; comunque il modello patogenetico più largamente condiviso è quello proposto da Moutsopoulos43. In tale modello si considera essenziale il processo di “epitelite autoimmune” ovvero
sembrerebbe che gli epiteli ghiandolari sia partecipino attivamente all'inizio del processo autoimmune sia lo alimentino costantemente nel tempo.
È stato messo in evidenza che vi è una netta discrepanza fra l'entità spesso modesta del danno tissutale e l'alterazione significativa di tipo funzionale delle ghiandole salivari e/o lacrimali: questo fenomeno potrebbe essere spiegato dal fatto che le lesioni anatomiche tissutali si accompagnano a preponderanti alterazioni funzionali delle strutture
ghiandolari ancora sane.
trasporto dei fluidi e alla anomala distribuzione topografica della acquaporina 5 causata, probabilmente, dall'ambiente citochinico ricco di TNF-‐α. L'acquaporina 5 è una proteina di membrana coinvolta nel trasporto dell'acqua dal compartimento intracellulare a quello del lume dell'acino, che conferisce la componente liquida al secreto sieroso o mucinoso ghiandolare, e tali disfunzioni causerebbero una riduzione quantitativa e qualitativa del secreto ghiandolare sia salivare che lacrimale44. La causa principale della discrepanza fra riduzione funzionale ghiandolare e danno istologico sembra essere invece imputata al ruolo patogenetico dei linfociti B e alla produzione di anticorpi che disturbano la normale attività neurosecretoria autonomica delle ghiandole: in
particolare in seguito alla produzione di anticorpi anti-‐recettore muscarinico M345. Tali anticorpi ostacolerebbero la trasmissione colinergica, essenziale per l'attività neuro-‐secretoria della cellula ghiandolare, bloccando i recettori per l'acetilcolina disposti sulle cellule acinari, e portando a un significativo danno funzionale; sembra ormai chiaro che anche l'ambiente citochinico di fondo influirebbe in maniera negativa sulla trasmissione colinergica concorrendo con il danno trasmissivo, indotto dagli anticorpi anti-‐M3, alla ridotta produzione esocrina46. Anche altre tipologie anticorpali sono state considerate capaci di indurre un danno funzionale. Per esempio gli anticorpi anti-‐α-‐fodrina di classe IgG e IgA sono stati riscontrati in un 60-‐80% dei pazienti con SS. L'α-‐fodrina è una proteina cellulare strutturale citoscheletrica da 240 kDa presente in tutti i tessuti fra cui anche il tessuto ghiandolare; poiché la proteina è spesso associata a canali ionici e a pompe proteiche transmembrana, anticorpi anti-‐α-‐fodrina potrebbero interferire con il fisiologico scambio ionico necessario alla corretta produzione esocrina ghiandolare sia in ambito quantitativo che qualitativo47.
1.3 Istologia
Istologicamente, la pSS è caratterizzata dalla formazione di infiltrati periepiteliali mononucleati. Questi aggregati si formano maggiormente nelle ghiandole esocrine: salivari, lacrimali, e pancreas esocrino. La tipica lesione istologica della SS insorge sia nelle ghiandole salivari maggiori che in quelle minori. Nonostante le ghiandole salivari maggiori, in particolare la ghiandola parotide, siano spesso sito di insorgenza di un LNH a cellule B, nella maggioranza dei casi non è giustificabile fare una biopsia a questo
livello, per l’invasività dell’intervento e per le possibili complicanze (fistole salivari, cicatrici e danni a carico del nervo faciale). In mani esperte tuttavia, anche la biopsia delle ghiandole salivari maggiori ha un profilo di sicurezza accettabile48. Ciò nonostante, la biopsia delle ghiandole salivari minori può essere ottenuta in day-‐hospital con
intervento minimamente invasivo e minimo discomfort per il paziente49. Gli studi che mettono a confronto la concordanza delle lesioni istologiche nelle ghiandole salivari maggiori e nelle minori mostrano che i due tipi di biopsia hanno sensibilità e specificità simili50.
Nei primi stadi della malattia, piccoli e focali aggregati di linfociti si aggregano attorno i dotti intra-‐ e interlobari. Poi l’infiltrato diffonde nel parenchima ghiandolare, esitando in una alterazione dell’architettura, con perdita di sostanza, e involuzione atrofica degli acini51 nelle ghiandole colpite, incluse la riduzione del parenchima acinare e l’iperplasia dello strato epiteliale interno dei dotti ghiandolari52. L’accumulo di materiale ialino è inoltre stato trovato nel lume dei dotti alterati e attorno ai vasi ematici51. I piccoli foci sono formati prevalentemente da plasmacellule con una piccola percentuale di linfociti distribuiti omogeneamente all’interno del focus. I foci più grandi sono prevalentemente formati da linfociti e pochi macrofagi e plasmacellule. Una discreta componente
plasmacellulare può essere osservata alla periferia dei foci più grandi48.
Cellule T CD4+ attivate predominano nei piccoli aggregati e decrescono nelle lesioni più grandi. L’infiltrazione delle cellule B predomina invece nei foci più grandi52, 53. In
accordo con questi dati, il rapporto T/B correla negativamente con il grado dell’infiammazione52. D’altro canto, la percentuale di CD8+ e di NK non cambia in maniera significativa al variare della severità della lesione52. Anche i Treg si ritrovano nelle lesioni e la loro frequenza varia in relazione alla severità della lesione, con una frequenza più alta nelle lesioni intermedie53
Approssimativamente nel 20%–25% dei pazienti con SS, gli aggregati nelle ghiandole salivari sono organizzati in aree segregate T e B, e sono caratterizzati dalla formazione di aree B in attiva proliferazione che, con un network di cellule dendritiche follicolari all’interno, formano una struttura centro germinativo-‐like54.
L’organizzazione in foci linfoidi delle ghiandole salivari e la formazione di centri
and CXCL1255, 56, che si localizzano all’interno degli aggregati in aree definite ricalcanti l’organizzazione che si osserva negli organi linfoidi secondari57, 58.
Una grossa parte della letteratura ha portato in luce il ruolo potenziale delle strutture centro germinativo-‐like presenti nelle ghiandole salivari nel sostenere il processo di maturazione per affinità dei cloni autoreattivi delle cellule B. Infatti, la progressiva acquisizione di caratteristiche “linfatiche” dagli aggregati infiammatori delle ghiandole salivari è associata all’espressione locale dell’ activation-‐induced cytidine deaminase (AID), l’enzima coinvolto nell’affinità nella maturazione delle cellule B55, 56.
1.4 Clinica
A lungo la pSS è stata considerata una malattia benigna, principalmente caratterizzata dall’interessamento ghiandolare59. Tuttavia, negli ultimi anni è cresciuto l’interesse nella mortalità, nella morbidità, nel rischio cardiovascolare e nell’ospedalizzazione,
specialmente in quei subset di pazienti con attività di malattia spiccata o coinvolgimento sistemico10. Inoltre, è stata enfatizzata l’eterogeneità della malattia, sottolineando la cruciale necessità di identificare precocemente sia l’interessamento ghiandolare che quello extraghiandolare. Da questo punto di vista per caratterizzare meglio
l’eterogeneità e la severità delle manifestazioni cliniche nei diversi subset di pazienti e per facilitare una rapida ricognizione della sintomatologia sistemica in fase precoce, il gruppo di studio internazionale, la task-‐force SS-‐EULAR, ha recentemente pubblicato una review sistematica che esplora l’interessamento articolare, cutaneo, polmonare e renale in corso di SS60.
Sindrome sicca: la sindrome sicca è la più comune caratteristica clinica di presentazione della pSS, con un 98% di pazienti in grossi studi che riportano secchezza soggettiva di occhi o bocca, e un 89% secchezza di entrambi20. La produzione basale di lacrime e di saliva è diminuita o addirittura assente, d’altro canto la produzione dopo stimolazione è spesso preservata. L’occhio secco spesso porta a una cheratocongiuntivite secca (KCS), con cronica irritazione dell’occhio e distruzione dell’epitelio congiuntivale e corneale. I pazienti che si presentano con KCS frequentemente hanno occhi arrossati, sensazione di grattamento oculare, come di sabbia negli occhi, e bruciore, nonché fotosensibilità. Chi ha xerostomia, riporta difficoltà nel masticare e nell’ingoiare cibi secchi, difficoltà nel
parlare a lungo, e sensazione di bruciore orale; ha un aumentato rischio di alitosi, candidosi orale, parodontite, e carie dentali. All’ispezione, la mucosa orale può risultare edematosa, la lingua lobulata e rossa, le gengive retratte con erosioni a livello del colletto dentale e si osserva frequentemente cheilite angolare.
La secchezza delle vie aeree può determinare una voce rauca, bronchiti ricorrenti, e polmoniti. La riduzione delle secrezioni vaginali porta a dispareunia e impairment della funzione sessuale61, la secchezza del naso dell’orecchio e della cute causano irritazioni locali, discomfort e prurito. Qualche volta si osservano anche perdita della funzione pancreatica e ipocloridia. È importante distinguere la sindrome sicca in corso di pSS da una causa non autoimmune di sindrome sicca.
Ghiandole salivari maggiori aumentate di volume: un ingrandimento delle ghiandole salivari maggiori cronico o episodico è frequente, con un coinvolgimento della parotide nell’82% dei pazienti alla diagnosi62. La tumefazione ghiandolare può esordire
monolateralmente, ma spesso diventa bilaterale, e l’ingrandimento monolaterale di un’unica ghiandola, dovrebbe suggerire al clinico la ricerca di altre cause20. Un rapido ingrandimento di una ghiandola può essere emblematico dello sviluppo di un LNH a cellule B. Febbre, malessere, anoressia, insieme a una cute eritematosa in
corrispondenza della ghiandola e produzione di saliva con caratteristiche purulente, indica un’infezione batterica complicata. La sindrome di Mikulicz (IgG4-‐related disease) è un’importante diagnosi differenziale con pSS in pazienti con tumefazione bilaterale delle ghiandole salivari e ingrandimento delle ghiandole lacrimali63. La pSS è rara nei bambini, ma in questi rari casi la caratteristica principale di presentazione è la
tumefazione della ghiandola parotide, che predice la sindrome sicca negli anni seguenti64, 65.
Manifestazioni sistemiche aspecifiche: la prevalenza e l’importanza delle
manifestazioni sistemiche nella pSS sono più importanti che mai. In uno studio condotto nel Regno Unito, su 152 pazienti analizzati retrospettivamente, il 71% sviluppava
manifestazioni sistemiche e il 28.3% sviluppava patologie maligne. Il 10.5% sviluppava LNH, e fattori di rischio per il linfoma sono vasculiti, tumefazioni parotidee e
linfoadenopatie66.
come a un maggior consumo del complemento e alla presenza di crioglobuline20. I pazienti con pSS possono presentarsi con manifestazioni sistemiche, con o senza i sintomi di una sindrome sicca. È necessario escludere altri disturbi autoimmuni (autoimmunità organo-‐specifica, LES, Sclerosi Sistemica, Sindrome da Anticorpi Anti-‐ fosfolipidi, vasculiti sistemiche, sarcoidosi, sindrome di Mikulicz) e processi non autoimmuni (malattie cardiovascolari, diabete mellito, malattie neurodegenerative, patologie maligne).
Molti pazienti, soprattutto bambini e giovani adulti, si presentano con una
sintomatologia aspecifica che include febbre, sudorazione notturna, fatigue, malessere, perdita di peso67, con o senza i sintomi di una sindrome sicca. Una storia di tumefazioni ghiandolari assieme ad anormalità sierologiche (citopenia, VES elevata,
ipergammaglobulinemia) dovrebbe allertare il clinico circa la possibilità di una diagnosi di pSS20.
Colafrancesco et al. hanno caratterizzato l’interessamento muscolare in corso di SS.
Analizzando i dati di uno studio multicentrico su una coorte di 1320 pazienti, è stato trovato che l’1.3% della popolazione studiata mostra debolezza muscolare, in
associazione, in un numero minore di casi, a mialgie, alterazioni imputabili a mionecrosi (CPK elevata nel siero) e alterazioni elettromiografiche. Su 17 pazienti sintomatici, 13 presentano correlati istopatologici: 5/13 hanno una biopsia compatibile con miosite (PM-‐like), e 1/13 compatibile con miosite con corpi inclusi (IBM). Quindi sembra che in rari casi di miosite associata a SS, con CPK e EMG alterati, la biopsia muscolare con l’esame istologico sia mandatoria, di modo da non trascurare una reale miosite in overlap, intrerpretandola erroneamente come un interessamento extraghiandolare in corso di SS68.
Uno studio recente di Atisha-‐Fregoso et al. ha analizzato le principali cause di
ospedalizzazione in 170 pazienti con SS reclutati tra il 2000 e il 2013, e ha riconosciuto come principali cause dell’ospedalizzazione l’attivita di malattia, la severità di malattia e le infezioni; il subset di pazienti con un più alto rischio di ospedalizzazione è il gruppo di quelli con interessamento extraghiandolare e severo danno d’organo69. A proposito del rischio cardiovascolare in corso di SS, interessanti e in parte inaspettati risultati sono stati ottenuti da uno studio di un gruppo italiano che mostra un significativo aumento
dell’incidenza di eventi cerebrovascolari e cardiovascolari rispetto ai controlli sani, in parte legati a una maggiore prevalenza di ipertensione e ipercolesterolemia70.
Questi dati sono confermati da una recente metanalisi che include 7888 pazienti da 10 studi differenti. Il tasso di mortalità in corso di SS risulta più alto che nei controlli sani; gli autori attribuiscono ciò a tre cause principali: eventi cardiovascolari, infezioni, e malattie linfoproliferative71. Anche il rischio di tromboembolismo venoso in corso di SS è stato studiato e sottolineato72
Secchezza, dolore e fatigue: molte donne di mezza-‐età affette da pSS si presentano con una triade classica di secchezza, dolore e fatigue; questa triade ha un impatto molto negativo sulla qualità della vita di queste pazienti, e può essere associata a disturbi del sonno, ansia e depressione73-‐75. Alcuni autori (Leewen et al.) si sono concentrati sul ruolo del profilo psicologico in 300 pazienti con SS nello sviluppo di sintomi legati all’astenia, spesso sproporzionata rispetto al danno d’organo e all’attività di malattia. Attraverso la somministrazione di questionari ad hoc gli autori hanno identificato 4 cluster
psicopatologici di pazienti: functional, dysfunctional, alexithymia e self-‐sufficient. La
fatigue risulta più frequente nel secondo e nel terzo gruppo, e meno nel primo e nel
quarto, indicando come anche un approccio educativo e comportamentale sia utile in questi pazienti76. Choi et al.77 ha analizzato l’associazione tra fibromialgia e
l’attività/danno in corso di SS in una coorte di 100 pazienti, e ha visto che la fibromialgia è associata a un punteggio ESSPRI più elevato e una depressione più severa.
I sintomi autonomici sono comuni nella pSS, e alterazioni della funzionalità del SNA possono contribuire in parte alla secchezza e alla fatigue di questi pazienti78, 79. La severità dei sintomi autonomici correla indipendentemente con l’ESSPRI80 e con l’ESSDAI.
Diversi fattori, tra cui l’aumento di dimensioni delle ghiandole salivari maggiori e
l’aumento di tensione superficiale a livello dell’epitelio delle alte vie aeree sono coinvolti nella patogenesi delle OSAS81. Secondo uno studio australiano, ci sarebbe un’alta
prevalenza di OSAS (64% vs. 28% dei controlli) nelle donne affette da pSS81. Non ci sarebbe nessuna correlazione significativa tra OSAS e fatigue e sonnolenza diurna nelle pazienti affette da pSS, ma il trattamento con CPAP in un piccolo subset di queste pazienti (con un’OSAS severa), ha portato a significativi benefici81.
Pazienti affetti da pSS che manifestano prevalentemente sintomi di secchezza, dolore e
fatigue sembrano rappresentare un sottogruppo di pSS con minor coinvolgimento
sistemico e minori caratteristiche immunologiche. Segal et al.16 ha riscontrato che l’impairment sul piano fisico è maggiormente significativo e il dolore più severo nei pazienti affetti da pSS sieronegativi. Nei pazienti sieronegativi, la biopsia delle ghiandole salivari minori positiva (con referto di scialoadenite focale linfocitica) è richiesta per confermare la diagnosi di pSS. Quando la pSS è esclusa, altre potenziali eziologie della triade (secchezza, dolore e fatigue) sono la menopausa, l’ipotiroidismo, il DM, patologie maligne, depressione, fibromialgia.
Articolazioni: l’interessamento articolare, che include artralgie e artriti infiammatorie non erosive, è riportato in più del 50% dei pazienti con PSS.60.
Cute: i pazienti affetti da pSS possono manifestare un ampio spettro di lesioni cutanee. Approssimativamente il 10% sviluppa eritema anulare e un rash eritematoso policiclico fotosensibile (SCLE)82. Questa manifestazione cutanea appartiene allo stesso spettro del Lupus Eritematoso cutaneo Neonatale, ed entrambi sono fortemente associati alla positività agli anticorpi Ro/SSA. La vasculite cutanea è riportata nel 10%;
inesorabilmente si presenta con una porpora a livello della gamba82.
Recentemente, Quartuccio et al. hanno descritto due forme di vasculite cutanea in corso di SS: porpora crioglobulinemica (CV) e porpora ipergammaglobulinemica (HGV). Su 652 pazienti, il gruppo con HGV (40/652) è caratterizzato da una più alta incidenza di positività al FR, leucopenia, MGUS e positività del titolo anticorpale anti-‐Ro/SSA; il gruppo con CV invece è caratterizzato da MGUS, ipocomplementemia C4, SSB e neuropatia periferica. Il rischio di malattia linfoproliferativa tra i due sottogruppi e la popolazione generale affetta da SS è più alto solo nei sottogruppo con CV, confermando che le crioglobuline sarebbero da considerarsi un fattore prognostico negativo,
soprattutto per quanto riguarda la linfomagenesi83.
Fenomeno di Raynaud: Il fenomeno di Raynaud ha una prevalenza tra il 10 e il 37% nei pazienti con pSS. Il suo decorso è più lieve rispetto alla sclerosi sistemica20.
Polmone: l’interessamento polmonare nella pSS è stato recentemente rivisto da Stojen
et al84. Anormalità subcliniche della funzione polmonare, del lavaggio bronchiolo-‐ alveolare, e radiologiche (TC) sono state ritrovate nel 75% dei pazienti. Secchezza delle
vie aeree inferiori con inspessimento delle secrezioni e conseguente tosse secca si ha nel 50% dei pazienti. Manifestazioni polmonari più rare sono la bronchiolite, la bronchite cronica, le patologie interstiziali, le polmoniti, l’amiloidosi.
Sistema nervoso: la neuropatia periferica è riportata nel 64% dei pazienti con pSS85 e include la polineuropatia assonale, la mononeurite multipla, la neuropatia puramente sensitiva e la neuropatia delle piccole fibre (SFN). Ganglionopatia sensitiva acquisita o neuronopatia puramente sensitiva è riconosciuta come una caratteristica complicazione neurologica della pSS, causata da un danno dei neuroni sensitivi dei cordoni posteriori, o del ganglio del Gasser. Sene et al.86 ha riportato un grosso numero si pazienti con pSS affetti anche da SFN, l’80% dei quali (32 su 80) non aveva ancora ricevuto la diagnosi di pSS al momento della diagnosi di SFN. Dal momento che sono prevalentemente pazienti sieronegativi, la clinica e la biopsia delle ghiandole salivari minori ricoprono un ruolo fondamentale in questi pazienti neurologici.
Lesioni della sostanza bianca evidenziabili alla RMN sono frequenti nella pSS. Uno studio recente ha correlato in maniera stringente questo tipo di lesioni a un concomitante rischio cardiovascolare più elevato, sebbene in alcuni casi si tratti di casi Sclerosi Multipla-‐like87. Diversi studi son giunti alla conclusione che la pSS sia over-‐ rappresentata nei pazienti nello spettro della neuromielite ottica88.
Rene: l’interessamento renale è stato recentemente rivisto da Evans89. La nefrite tubulo-‐ interstiziale associata con l’acidosi tubulare renale è una precoce manifestazione della pSS, spesso misconosciuta. Spesso si presenta con debolezza e ipocaliemia (70%), e meno comunemente con coliche renali, nefrocalcinosi, osteomalacia, e raramente con diabete insipido. Al contrario della patologia tubulare, la glomerulonefrite da Sjogren’s syndrome è meno comune, nella maggior parte dei casi legata alla vasculite
crioglobulinemica20.
Vie urinarie inferiori: Walker et al. hanno riportato un’alta prevalenza di gravi sintomi urinari, prevalentemente incontinenza tipo urgenza, in 76 donne australiane con pSS (61% vs. 40% dei controlli)90.
Sistema endocrino: anche il sistema endocrino è spesso coinvolto con lo sviluppo di Tiroidite di Hashimoto4, 5. La tiroidite di Hashimoto è una tireopatia autoimmune cronica presente in un 30-‐40% dei pazienti con SS e con essa condivide affinità
