Anno Accademico 2018/2019 Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Direttore Prof. Mario Petrini
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell'Area Critica Direttore Prof. Paolo Miccoli
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia
Direttore Prof. Giulio Guido
Corso di Laurea Magistrale in Psicologia Clinica e della Salute
Tesi di Laurea
“ Relazione tra percezione e consapevolezza delle sensazioni:
studio pilota di confronto fra soggetti senza e con dolore ”
Relatore: Candidato: Dott.ssa Antonella Ciaramella Valentino Pozzolini
2 R IASS UNTO
All a luce di quanto emerge in l etteratura l a consapevol ezza corporea è i n rel azione con molti processi di s al ute, i ncluso il dolore (C rai g, 2003). E’ stato evidenziato come i soggetti con difficoltà nella consapevolezza sensoriale, alessis om ia, e nell a consapevolezza em ozional e, al essit imi a, poss ano non ess ere i n grado di percepire il loro stato corporeo in m odo appropri at o, m ost rando una condizione di iper - o ipo- s ensi bil ità (Kanbara & Fukunaga, 2016).
Il pres ent e studi o è andato ad approfondire l e dim ensi oni della percezi one corporea e com e queste correlino con la cons apevolezza corporea, in soggetti che riferis cono dolore ricorrent e e dolore croni co.
Gli obiettivi della ricerca sono quelli di valutare l’eventuale differenza nell a percezi one s ensori al e e dolori fi ca fra soggetti senza dol ore, con dolore epis odi co e dolore cronico prim ario, e s e la di fferenza tra s oggett o con e senza dolore è nell’esperienza sensoriale oppure nella modalità di percezione e cons apevol ezza corporea.
Il campione è costi tuito da 61 sogget ti di viso in quattro gruppi in base al la pres enza o as senza ri ferit a di dolore.
I questionari utilizzati sono: Som atos ens or y Am pli ficati on S cal e (SSAS, Barsk y et al., 1990), Toront o Alexitimi a S cale -20 (TAS -20, Bagb y et al ., 1994; adatt amento it ali ano di C. Bressi e coll ., 1996), M ultidi mens ional Ass essm ent of Int eroceptive Awareness (MAIA, W. E. et al ., 2012), Pat ient Healt h Questionnai re (PHQ -15, Kroenke et al . 2002).
Sono stati alt resì sot topos ti all e seguenti val utaz i oni psi cofisi che:
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(Laut enbacher et al., 2008), Heat P ai n Threshol d (Yarnits k y et al ., 1995), Cold press ure Test (Wolf & Hard y, 1941) per l a percezi one s ens ori al e e del dolore.
Inol tr e per l a valut az ione dell a m odul azione del dolore è st ato utilizzato il paradi gm a dello DN IC (Diffuse Noxious Inhibit or y Control, Laut enbacher et al, 2008).
Dal le prim e analisi s ono state individuate correlazioni s tat isti camente si gni fi cat ive t ra vari abili demografiche e percezione som ati ca.
Sembra emergere inoltre una correl azione statisti cament e si gni ficati va t ra le sogli e, al cal do e al freddo, con la dim ensi one di ampli fi cazione
somatosensoriale, in accordo con l’ipotesi formulata in letteratura (Kanbar a & Fukunaga, 2016), questo risult ato dimostra che s oggett i c on, ad es empi o, somatizzazioni percepiscono rapidam ent e e più i ntens am ent e s t imolazi oni doloros e (Kot el es et al. 2017).
Il Fattore 1 dell a Toronto Al ex ythimi a S cal e, che es pri me la difficolt à a identificare i propri sent imenti, correl a si gnificati vam ente e positivam ent e con le dimensioni che indagano l’amplificazione somatosensoriale e la scal a di valut azione dei sint omi som ati ci, ris ult ato ancora i n accordo con l a lett erat ura (Kanbara & Fukunaga, 2016).
Sia l’aumentata amplificazione somatosensoriale che la tendenza ad una scarsa capacit à di riconos cim ent o dell e emozioni, si ris cont rano in soggetti proni all a s om atizzazione (Wis e et al ., 1994).
Infine l a correl azione si gni fi cativa e negativa t ra l a m odulazi one del dolore, val ut ata tram ite DN IC, e l a consapevol ezza corporea e
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evi denzia una relazi one tra cons apevolez za corporea e modul azione del la percezione s ens ori al e.
Nonost ant e l a l imit at ezza del cam pione i risul tat i suggeris cono com e un approfondim ent o del la relazi one t ra percezione e cons apevol ezza corporea sarebbe aus pi cabil e, perm ett endo di am pli are le nostre conos cenze s ul funzionamento della nostra psiche e sull’integrazione de ll’esperienza percetti vo/ sensori al e.
Parol e chiave: dolore, cons apevolezz a corporea, i nterocezione, somatizzazione, percezione.
5 SOMMARIO
PARTE I – I NT RO DUZI ONE ... 6
1.1: Util izzo dell a ps icofisi ca nell a misurazione del la percezione sensoriale ... 7
1.2: La Nocicezione ... 16
1.3 Il Dol ore ... 20
1.4: Interocezione e la cons apevol ezza della percezi one s ensorial e ... 22
PARTE II – RI CERCA S PERIME NT AL E ... 28
1. OBIE TTIVI E I POTESI DELL O ST UDIO ... 29
2. METODO ... 30
2.1 P art eci panti ... 30
2.2 C am pione ... 31
2.3 P rocedura ... 31
2.4 Dis egno dello st udio ... 33
2.5 St rumenti di Indagi ne ... 34
2.5.1 R accolt a dati Anagrafici ... 34
2.5.2 St rum enti di valutazione ... 35
2.5.3 Analisi st atisti che ... 42
2.6 Analis i des crittive ... 44
2.7 Analis i di cor rel azione ... 49
3. DISCUSSIO NE ... 63
CONCLUS IONI ... 68
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1.1: Utilizzo della psicofisica nella misurazione della percezione sensoriale
La branca del la psi cologi a che si occupa dell o st udio dell e rel azioni
esist enti t ra sti moli fisici , definit i e mis urabili , e l a ris post a a tali stimol i è definit a P sicofisi ca.
Ess a nasce a m età del X IX s ecolo quando studiosi, com e Weber e Fechner (1860), i ndi viduano t re aspetti comuni a t utti i sensi:
1- Rispondono t utti a uno st imolo;
2- Lo st imol o vi ene tras formato i n im pulsi nervosi ;
3- La ris pos ta si i denti fica nell a es peri enz a cos ci ent e della s ens azione. Un es empio è dat o dal raggi o di luce con una l unghezza d’onda di ci rca 470 nm che colpis ce la retina è che vi ene percepit o com e blu: il process o inizia con i recett ori , ci as cuno sensi bi le a un parti col are stimolo.
La proprietà fis ica dell ’onda elet tromagnetica è ri cevut a com e t al e dai recettori retinici , m a percepit a com e un colore. La retina quindi ri sponde allo s timol o el ett romagneti co tras form andolo i n impul so nervos o che genera una esperi enz a cos ci ent e.
I suoni, i s apori , gli odori e ancora i colori , sono qui ndi percezioni, che non esist ono in quant o tal i al di fuori dell a el aborazione del Sis tem a Nervoso Central e (S NC) .
Le ri cerche in psi cofisica conducono a individuare quattro att ributi di bas e dell e i nformazioni dello stim olo, che insi em e formano l a s ens azione.
La m odalit à, il pri mo att ri buto, ri guarda il t ipo di energia che vi ene trasm ess a dal lo stim olo; l a s ede dell o st i molo determinat a dalla somm a dei recettori che vengono atti vati, l a l oro scari ca defini sce la posizione e l e dimensioni; l’intensità cioè quanto è ampia la risposta di ogni recettore, in
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rapporto con l’energia liberata dal contatto stimolo- recettore; infine il decorso temporale è definito dall’inizio e dalla fine della risposta recettori al e (Adri an, 1928) .
Le princi pal i form e di stimol o a cui i recettori um ani s ono s ensi bili s ono : quella m eccani ca, chimica, termi ca ed el ettrom agnet ica.
Tramite i meccanismi di trasduzione l’energia dello stimolo viene trasform at a i n pot enzial e di recett ore . I meccanocettori per es empi o trasducono in energi a el ett ri ca l a deform azione fi si ca del t es suto ; è infatt i, attraverso l’apertura ed incrementando la conduttanza di membrana agli ioni che si genera l a depol arizz azione.
Cias cun re cet tore ha un cosid detto campo recetti vo, ovvero quella part e di tess uto che s e stim olat a eccit a l a cel l ula (recettore), ognuno risponde esclus ivament e agli stimoli i nt erni al s uo campo e, quando lo stimolo copre una s uperfi ci e più ampi a del campo recettiv o, att iverà anche i recet tori adi acenti.
La dens ità dei recett ori in una parti col are regi one corporea det ermi nerà la discriminazione, non essendo uniforme per l’intera superficie corporea, avremo zone con maggiore capacit à discrimi nativa, com e i polpast rel li dell e dit a, e al tre con una discri minazione mi nore, come la schiena. Quest e di fferenze nell a dist ribuzione delle popol azioni di recett ori hanno conseguenz e nella rappres ent azione del corpo a livello corti cal e, come infatti pos si amo vedere nell ’illustraz ione dell’Hom uncul us Sensitivo. I territ ori con m aggi ore densit à recettori al e vengono maggiorment e rappresent ati i n ambi to cortical e.
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Figura 1: Homunculus Sensitivo; Illustration from Anatomy & Physiology, Connexions
Nel 1834 W eber, formulando l ’om onim a legge, riuscì a dim os trare come l a discrimi nazi one di differenz a di intens ità t ra stimol i si a dipesa dagli stimoli st essi .
Se infatt i è piuttost o semplice indivi duare l a differenz a tra 1kg e 2kg, molto pi ù arduo lo s arà individua rl a tra 50 kg e 51kg, sebbene la differenz a nell e due si tuazioni sia sempre di 1kg.
Questo è st ato espres so nell a seguent e formula:
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ΔS indica la differenza di soglia o differenza appena percepibile, ovvero la differenz a mi nim a di int ens ità necess ari a nel ri conos cere com e diverso uno stimolo S, di ri ferim ent o, e un secondo st imolo; K è una cos tante.
La legge di Weber ci most ra quindi com e all ’aum ent are dell ’i ntensit à dell o stimolo aum enti anche la di fferenza di sogl ia.
Bas andosi su questo ass unt o Fechner, nel 1860, est es e l a vali dit à dell a suddett a legge all a rel azione tra int ensità dello st imolo (S) e int ens ità esperit a dal soggetto ( I):
I = K log S / S ₀
S₀ è l’intensit à sogli a dello stim olo e K una cost ante di pendente dal tipo di stimol azione. .
Un ult eriore int ervento fu att uato da St anle y St evens (1957) che, l a dove l a gamm a di i ntensit à di stimol azione fos s e am pi a, notò com e una funzi one esponenzi ale avrebbe m egli o des critt o l ’i ntensit à dell a sens azione:
I=K(S - S₀ )
La più bass a int ens it à di uno stimolo che vi ene percepit a è defi nit a s ogli a sensoriale . La det erminazione dell a sogl ia s ens ori al e si rivel a util e per l a val utazi one dello st ato funzional e dell e modal ità s ensori ali , per es empio : nell a scl erosi multi pla ; un defi cit dell a conduci bilit à dell e fi bre, può det erminare un aument o dell a soglia dolorifica . Una vari azione della
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percezione dell a soglia s ensori ale non si inst aura sol am ent e in s egui to ad una patologi a neurol ogi ca m a anche fattori di ti po em otivo possono es sere in grado di m odi fi carla .
Edgar Adri an e Yngve Zott erman (1926) not arono che l a s carica dell e fi bre afferenti aumenta la frequenza all’aumentare dell’intensità dello stimolo. Questo perché lo stimolo sensorial e viene t rasform ato i n potenzial i d’azione che è, a sua volta, in funzione dell’ampiezza del potenziale di attivazione recettori al e; st imoli int ensi caus ano potenziali di recett ori pi ù ampi e frequenze di potenziali d’azione p iù alte.
Ogni stimol o ha dell e propri et à temporali che sono codifi cat e dall a frequenza di s cari ca del recett ore ; ad una fl uttuazione, stazionari et à o cessazione di uno s timolo corris ponde una variazi one dell a frequenz a di scari ca del recettore.
Di fronte p erò a uno stimolo continuati vo che non mut a, né di posizione né di intensit à, il neurone s ens ori al e dimi nuisce la s cari ca facendo svani re l a sensazione: il fenom eno è nominato adat t am ento .
Si parl a di adatt am ent o positi vo quando il recett ore aum enta l a pro pri a sensibili tà a s eguito di riduzione di st imolazione, di adatt am ento negativo quando vi cevers a una stimol azione prolungata e monot ona provoca una diminuzione di sensibili tà (Helson, 1959).
I recettori però non si adattano t utti all o st esso modo : i recet tori a l ent o adatt am ento ris pondono a uno stimolo prolungat o e costant e, ment re quelli a rapido adattamento rispondono solo all’inizio e alla fine dello stimolo (Dawson et al., 2007).
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Quando un recettore s carica, invia un impul so, una informazi one, al Sistem a Nervos o C entral e (SNC ) che possiede m eccani smi di el aborazione dell e i nformazioni.
La conos cenza di queste i nform azioni ha cons entito l a cost ruzi one di metodi e st rum enti per valut are i l rapporto st imol o -s ensazione. La pri nci pale differenza t ra l e s cal e per la valut azione degli stimoli è t ra scal e di rett e e i ndi rett e.
La valutazione diret ta (St evens, 1956) si bas a s ul pres upposto che ogni soggett o abbi a una scal a fiss a di valut azione e l a s ua ri s post a verbal e rispecchi quell a s cal a (Messi ck &Abelson, 19 57), i l soggett o fornis ce quindi una stim a diretta di i ntensit à soggettiva dello stim olo.
La valut azione indirett a , sos tenut a da Fechner (1860), è fi nalizzat a all a det erminazione della sogl ia assol uta o di fferenzi ale.
Le procedure per l a val utazi one inolt r e si di fferenziano i n due m etodi , quello dei livelli e quell o dei limiti .
Il metodo dei livelli consiste nell’applicare stimoli al di sopra e al di sotto dell a sogl ia del dolore o percettiva.
Dopo l’applicazione dello stimolo viene chiesto al soggetto se s ono stati percepiti o meno come dolorosi , l a det ermi nazione dell a sogli a viene det erminat a all ’ intensit à d ell o stim olo i n cui il 50% degli sti moli è
percepito (M ucke et al 2014) .
Il m etodo dei li miti utilizza la somm inist razi one di uno stimolo di int ensit à cres cent e e vi ene i dentifi cat a com e la sogli a, percettiva e dolorifi ca, l’intensità raggiunta nel momento in cui il soggetto lo riesce a identificare (Mucke et al 2014).
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Il primo m et odo ha l o svant aggio di ri chi edere un lungo l as so di tem po e ha il ris ch io di determ inare lo s viluppo di sensibil izzazione, ma anche il metodo dei limiti non è scevro di di fetti, poi ché l a sogli a valutat a includerà un art efatt o dovut o al tempo di reazione, in quant o lo st imolo cont inuerà a cres cere t ra il raggi ungim ent o dell a soglia e il m omento del feedback del soggett o (Mucke et al 2014).
Gli st rumenti s viluppati nell a psicofi si ca poss ono ess ere di stinti in due categorie, gli st rumenti rispost a -dipendenti e g li strumenti s timol o dipendenti (Gracel y, 1994).
Tra gli strum enti r i spost a -dipendenti t rovi amo l a Visual Anal ogue S cal e (VAS), la Num erical Rating S cale (NRS ) e la Verbal R ating Scale (VRS ), ovvero m etodi che si basano su quello che viene ri ferito dal s oggetto .
Figura 2: Scale di valutazione del dolore Williamson A & Hogart B (2005)
Come vediamo dall’immagine (fig. 2) la VAS è rappresentata da una linea all e cui estremi tà trovi am o assenza di dolore e il massi mo dolore immaginabil e; la NR S ha il medesimo continuum rappresent at o da una scal a
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di valori che va da 0 a 10; m ent re la VRS è com pos ta da una list a di aggetti vi, a cui s ono ass oci ati dei num eri .
In quest e scal e, l a sensibili tà è dat a dall a l oro capaci tà di individuare vari azioni nell a percezione , maggi ori sono i l ivelli, m i gliore s arà l a sen sibili tà.
La VAS e l a NRS hanno una maggiore sensibili tà, ris pett o all a VRS che può facilm ent e condurre a una sot tosti ma o s ovrastim a del dol ore (J ens en et al 1994) , inolt re la VAS rest ri nge il fenom eno di ancoraggio ai num eri, ovvero la t endenz a del sogge tto a rispondere influenzato dal valore del num ero, piut tost o che sull a base del dolore esperito , conferendogli maggiore validi tà e attendibili tà, rispett o all a NRS (Pri ce, 1999).
I m etodi stim olo -dipendenti sono i nvece bas ati sull a s ommi nistrazione di stimoli standardizzati con cui ott enere dati oggett ivi, di cui fa part e il Quantit ati ve S ens ory Tes ting (QS T) ovvero gli st rum enti psicofis ici che perm ettono di val utare il sist ema somatosensori al e att raverso s timoli standardizzati e la percezione sogget tiva (Rolke et al 2006).
Tra i primi ad uti lizzare ques to si stema fu von Fre y, nel 1896, che det erminò la sens azione tat til e in risposta a st imol azioni con peli, di diversa lunghezza e ri gidezza, di caval lo e ci nghi al e (von Fre y, 1923) , questo metodo è tutt’ora valido, sebbene i filamenti siano sostituiti con fibre si ntet iche di di verso spessore.
Nel corso del tem po sono st ati aggiunti metodi per la valut azione di pressi one, percezione dell a tem peratura, vibrazione (D yck, 1978).
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Questo portò allo s viluppo di ul t eriori mezzi che furono int egrat i nel Quantit ati ve S ens or y Testi ng batt er y, una batt eria di test st andardizzat i per val utare l e funzioni del sist em a som atos ensoriale ( Zaslansk y et al., 1998). Questi permettono di valutare la funzione dell e fi bre C non miel i niche, dell e fibre A delt a m ieliniche e A bet a mi elini che (M ucke et al 2014).
I QS T finalizzati al la ril evazione d ell e sogli e, sono detti stati ci e s ono differenzi ati da quelli che, al cont rario, perm ett ono di evi d enziare i cambi am enti dinami ci del SNC in ris post a all ’ a rrivo dell o s ti molo, defi niti dinamici.
L’algometro, per esempio, rientra tra gli statici, mentre tra i dinamici troviam o il metodo del DNIC (Di ff use Noxious Inhibi tor y Control ) (Laut enbacher et al , 2008) o dal m etodo di valut azione del Win d -up (per l’esplorazione della sommazione temporale) (Granovksy, 2013).
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1.2: La Nocicezione
Secondo l a defi nizione dell a Int ernational As soci ation for the Stud y of P ain (IASP) “ Il dolore è una s piacevol e esperi enz a s ens oriale ed emozi onale asso ciat a ad un danno tessut al e real e o pot enzi ale, o des crit to come tal e. ” (M erske y 1994)
Occorre quindi porre una disti nzione t ra nocicezione e dolore, l’attivazione dei noci cettori i nfat ti non det ermina necess ari am ent e una esperi enz a di dolore, quest a è i l ris ult ato del process o di elaborazi one di s egnali sensoriali effettuato dal SNC.
Oltre al dolore noci cettivo, ovvero quel lo s uccessi vo all ’att ivazione dei nocicett ori prodott a da una nox a patogena, s olit am ent e ben localizzat o (Ercol ani & Pas quini, 2007) abbiam o anche il dolore neuropati co, provocato da lesioni o malatt ia del si stem a s omatos ens orial e (Treede et al., 2008).
Nonost ant e quest a disti nzione eziopat ogeneti ca , l a codifi ca dell a percezione dolori fi ca neces sit a della el aborazione dell a inform azione generata da una s ti molazione patogena da parte del s ist ema noci cettivo. I recettori del sist em a noci cet tivo (o noci cettori ) ris pondono a stim oli pat ogeni di vari a nat ura.
I noci cettori termi ci sono quelli che rispondono all e t emperature, m aggiori di 45° o m inori di 5°, sono caratt erizzati da fibre Aδ mi elini che.
I nocicett ori m eccanici sono at tivati da stim oli press ori a cui vi ene sottopost o il t essuto, anche quest i sono rappresent ati da fibre A δ mieli niche.
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Infine i noci cet tori polimodali rispondono a s timoli m eccani ci ad alt a intensit à, m a anche a stimoli chimi ci e stimoli t ermi ci ; ques ti noci cettori, contrariam ente ai precedenti hanno Fi bre C, ami elini che e che quindi conducono l e i nform azioni a velocit à i nferiore.
Un esempio di come questi diversi nocicettori intervengono nell’esperienza di dolore può ess ere rappres ent at a con s empli cit à da una martellata su un dito; il primo dolore, più int enso, di ti po puntorio, è t rasmes so dal le fibre Aδ, quello successivo, un dol ore sordo, a volt e un s ens o di indol enzim ento, è condott o dall e fibre C.
In situazioni patologiche l’attivazione dei nocicettori può portare alla com pars a di due condizioni doloros e anorm ali : l ’All odi nia, cioè quel la condizione i n cui anche st imoli che normal ment e s arebbero innocui provocano dolore ; in questo caso il dol ore non è cost ant e e senz a al cuno stimolo non l o si avvert e.
Diversa invece è l’iperalgesia, la seconda condizione dolorosa anormale, in cui si ha una ecces si va r ispost a agli stim oli dol ori fi ci, e spes so il dol ore è percepito anche in as senz a di alcuna stim olazione.
I si stemi s ensoriali sono composti da vie organizzat e i n m odo seri al e: i recettori proi ett ano ai neuroni di 1° ordine del S NC, che a loro vol ta proi ett ano a neuroni di 2° ordi ne e così vi a.
I neuroni s ensori ali , che si occupano della m edi azione dell e sens azioni di dolore , possono ad esempio parti re dagli arti (ma anche dal tronco , etc ) e terminare a livello del corno dors al e del midollo spinale.
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Le sensazioni dolorifiche dell a t est a sono i nvece m edi at e dall e fi bre afferenti tri geminal i form ando il t ratt o spinal e del t ri gemino che si concl ude nel nucl eo spinal e del tri gemino.
Le inform azioni noci cet tive vengono i nvi ate al tal am o e all a cort ecci a ascendendo preval entem ent e cont rol at eralment e, questo perché le fibre dei neuroni di s econdo ordi ne dal corno dorsal e at travers ano l a linea m edi ana formando il t ratto anterol ateral e (Gowers et al., 1838) (allo st ess o modo l e fibre t ri geminali decuss ano e si unis cono a quell e as cendenti ) , attraverso il midollo spinal e, per mezzo di c i nque princi pal i vi e ascendenti ( Albe-Fess ard et al ., 1985 ).
La più s viluppata del midollo spinal e è il t ratto s pinotal amico, form at o dall e fi bre dei neuroni, appartenenti all e lami ne I, V , V I, VII del corno dorsal e, che si portano cont rolat eralm ent e nel cordone anterol at eral e, ascendendo fi no a li vell o tal ami co , nel nucl eo cent ral e l at eral e e nel nucl eo ventral e post ero -l ateral e . Trovi amo poi la vi a s pinoreti colare, compos ta dall e fi bre dell e lam ine V II e V III, as cendendo anche quest e nel cordone ant erol at eral e, t ermi nando a li vel lo dell a form azione ret icolare del Bulbo, e del tal am o.
Il t erzo tratt o, quell o s pi nom esencefal ico, giunge all a Form azione ret icolare del mes encefalo e all a sost anz a gri gi a peri acquedut tal e, tramit e il quadrante ant erolateral e del m idol lo, ed è form ato dall e fibre dell e Lami ne I e V.
Questo t ratto giunge anche ai nucl ei parabrachi ali, grazie al tratto spinoparabrachiale, che a loro volta rit rasm ett ono l’informazione all’amigdala.
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L’amigdala è una delle principali formazioni deputate alla elaborazione dell e emozioni, sit uat a al l’i nterno del sistem a l im bico, elabora l e inform azioni che gi ungono con questo t ratto caratt erizzando così l’informazione nocicettiva di una componente cosiddetta “affettiva del dolore ”(M elzack & Cas e y, 1968) .
Il tratt o cervi cot al ami co nasce nel nucleo cervi cal e l at eral e, dove afferi scono l e fibre dell e l amine III e IV del corno dors al e, part e di quest e fibre si port ano cont rol at eralm ent e e ascen dono, nel l emn is co medial e del tronco encefali co, fi no al t al amo.
Le rim anenti fi bre i nvece gi ungono nei nuclei cuneat o e gracil e del bulbo,
percorrendo l e colonne dorsali del m idollo spinal e.
Infine l ’ul timo tratt o è quell o s pinoipot al ami co, che si riti en e si a coi nvolt o nell’attivazione delle risposte cardiovascolari ; esso è composto dagli ass oni proveni enti dall e l amine I,V e V II (M ehl er, 1962).
Come vedi am o, il t al amo, è una stazi one fondam ent al e nel l’elaborazi one dell e inform azioni dolori fiche, diviso i n due gruppi nucl eari : a) quell o lat eral e, nel qual e sono inclusi i nucl ei ventrali post erom edi ali e post erol aterali e il nucleo post eriore, coinvolto nell e informazioni sull a localizzazione del la sede di una stim olazione dolori fica; e b) quell o medi al e, formato dal comples so int ral aminare e nucl eo central e lat erale, coinvolti nell’elaborazione delle informazioni dolorifiche, ma anche in rel azione a stim ol azioni che atti vano un sistem a as peci fi co di vi gil anz a.
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1.3 Il Dolore
Il dolore è una esperienza c ompl ess a e all a sua el aborazione parteci pano diverse strutture cerebrali, tra cui l a cort eccia som at osensori al e.
Ma il coinvolgimento non è ristretto a quest’ultima, è stato individuato infatti il coi nvol gim ent o del gi ro del cingolo e dell a cort ecci a dell ’ins ula, che risult ano attivat e in concomit anz a di un'intens a s ens azione di calore, di tipo urente, provocat a dal contatt o del la mano con una gri gli a t ermi ca (Crai g e coll ., 1994, 1996.)
Il gi ro del cingolo fa part e del sis tem a limbi co, ed è quindi coinvolt o nell’elaborazione della componente emozionale del dolore, mentre l’insula riceve afferenz e di rett a dal talam o, nel lo speci fico dai nuclei m edial i e ventrali post erol at eral i e post erom edi al i .
La corteccia dell’insula elabora informazioni che giungono dai visceri, contri bu endo così alla rispost a veget ati v a che si innes ca i n ris post a a stimoli dol ori fi ci . Ess a part ecipa all ’int egrazione del l e com ponenti fondam entali del dol ore, ovvero sensori ale, affetti va e cognit iva (M elzack & Katz, 1999).
La lesione di qu esta regi one i nfatti caus a una peculi are sindrome, denominata asimbolia per il dolore, caratterizzata dall’assenza della rispost a emozionale al dolore.
L’intensità minima di uno stimolo doloroso è de nominata, in accordo con la IASP (1994), s ogli a del dolore, defi nita com e l a m ini ma es peri enz a dolorosa percepit a soggettivam ent e da un individuo.
Se in condizioni normali, fi siol ogi che, la sogli a dol ori fi ca è elevat a, perché indi ce di stimol azioni pot enzialm ente noci ve, in condizi oni pat ologiche l a
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sogli a può abbas sars i a caus a dell ’i pe rs ensibili tà cons eguent e a meccanis mi fisiopatologi ci (B onocore, 2003).
I quat tro m eccani smi pri ncipali sono:
1. La ri duzione dell a soglia di scari ca, ovvero gli sti moli che in condizioni normal i non eli cit erebbero una ri spost a atti v ando il potenziale d’azione generano dolore;
2. La aum ent at a ris posta di frequenza, stimoli adeguati attivano potenziali d’azione che scaricano a frequenze più elevate rispetto a quelle attese;
3. La s cari ca postuma, meccani smo che porta il neurone a conti nuare a scari care nonost ant e non sia pi ù pres ent e la s timol azione;
4. L’i ngrandim ent o del cam po recettori al e, ovvero il neurone viene eli cit ato da stimol i posti al di fuori dal suo norm al e cam po recettori al e.
All’estremità opposta della sogl ia del dolore, troviamo la tolleranza, che sempre s econdo lo IASP (1994) , è defi nita com e l a m assi m a int ensit à di uno sti molo dolori fico che un s oggetto ri es ce a s opportare in una det erminat a si tuazione.
E’ evidente, sia per la soglia che per la tolleranza, assuma una rilevanza la soggettività della percezione dello stimolo e, di conseguenza, l’affidamento che si pone sull a cons apevolezza som atica del soggetto, ovvero l a s ua capacit à di accedere alle s ue condizioni e percezioni somat iche ( C halmers , 1997).
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1.4: Interocezione e la consapevolezza della percezione sensoriale
Il t ermine i nt erocezione vi ene coni at o da Sherrington nel 1906, in riferim ent o all a s uperfi ci e int erna del corpo , ma solo negli anni ’40 com pare nell e pubbli cazi oni sci entifiche (Mogendovi ch, 1941; Freem an and Sharp, 1941).
Il si gni fi cato del t ermine ha un range pi uttost o ampi o, quell o inizi al e era molto rest ritti vo e coinvol geva es clusivament e l e s ens azioni ori ginate dai visceri, a cui alcuni fanno ancora ri feri ment o (Dworki n, 2007), adess o è più comunem ente ut i lizzato in m odo i nclusivo, ri ferendos i alla percezione consapevol e dell e sensazioni int erne che creano il s ens o del la condizi one fisiologi ca del corpo, come i l battito cardiaco, la respirazione, l a s azi età e le emozi oni (C am eron, 2001; C rai g, 2002; Vaitl, 1996; Barrett et al ., 2004).
Molti studi consideravano l’attenzione dell’individuo sui segnali del propri o corpo, com e espressi one di ansia, depressione o s omatizz azione (Baas , 2004) così l e percezi oni corporee sono st at e utilizzat e com e i ndi ce di valut azi one nell a psicopatol ogi a, rit enendo l a consapevol ezza corporea com e m al adatti va (C ioffi, 1991).
Nell’ultimo decennio una visione alternativa della consapevolezza corporea em erge (Fli nk, 2009) e l a consapevol ezza corporea è st at a rit enuta font e di benefi ci (M ehli ng, 2011).
I benefi ci o svant aggi dell a consapevolezza corporea è st ato suggerit o possano dipendere dai di fferenti m etodi di appli cazione dell a st essa (Wat kins, 2004 ); i nfat ti una focalizz azione di rett a ed i m medi at a sull e
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sensazioni, s embra essere be nefi ca, al contrario, una focalizz azione su di sé caratt erizzat a da rum inazioni sem bra essere m al adattiva (W at kins, 2005). Un indice utilizzato per valutare l’interocezione è la percezione del battito cardiaco (Wi ens et al., 2000), i pazi enti con amplifi c azione somatos ens orial e, ovvero una condizione in cui la percezione som ati ca è maggiore ri spetto a quella real e, hanno dimost rato un defi ci t nel compito (M ailloux et al ., 2002), così com e per i pazi ent i con ipocondri a, che avevano una alt a amplifi cazione s om at osensori al e, m a present avano una scarsa cons apevol ezza corporea (Barsk y e t al ., 1990).
Quindi per i nt erocez ione non si int ende esclusivam ent e l ’int egrazione dell e inform azioni afferente dai visceri , ma include una integrazione multimodal e, non is olat a a speci fici canali s ensoriali o s ens azioni , m a che integra inform azioni rel ati ve all a memori a, emozioni, nell ’ es peri enz a total e: l a rappres ent azione s oggetti va dello st ato corporeo (Ceunen et al ., 2016).
L’interocezione è in relazione con molti processi p sicologici, e più in generale di salute, come dimostrano studi riguardanti disturbi d’ansia e disturbi dell’umore (Barlow et al.,2004; Dunn et al., 2010b; Stern, 2014), decisi on m aki ng ( Dam asi o, 1994; Dunn et al ., 2010a) , disturbi dell’alimentazione (Pollatos et al, 2008) e altri, incluso un ruolo fondam entale s embra es sere s volto nel dol ore (Crai g, 2003).
Adott ando qui ndi la definizione pi ù ampi a e i ncl usi va de l t ermine, vediam o come ogni tipo di dolore sia parte dell’interocezione, come dimostrato da studi di neuroim aging ( Legrai n et al., 2011; Mosel e y et al., 2012).
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I correl ati neurologi ci dei proces si int erocettivi t ras met tono inform azioni essenziali per l’ottimale equilibrio fisiologico, l’omeosta si fisiologica, att ravers o rispost e autonomiche, neuroen docrine e comport am ent ali (C alì et al, 2015), com pres a l ’esp eri enz a di emozi oni e dolore (Crai g, 2010).
Le fi bre Aδ e C , che innervano l a m aggior part e dei t ess uti del corpo (Crai g, 2000) invi ano input all o st rato più superfi ciale del corno dorsal e del mi doll o spi nal e, l a l amina I, i cui ass oni decorrono nel tratt o spinotal am ocorti cal e.
Nei prim ati l e proiez ioni dell a lamina I gi ungono nel nucl eo posterolat erale del t alamo (VMpo) , ovvero la porzione posteri ore del nucl eo ventromedi ale (Crai g, 1994).
Un confronto ha mos trato com e questo nucl eo si a pi ccolo nei macachi , sol o prim ordial ment e present e nei s ub -primat i, m a è proporzionalme nt e molt o sviluppato nell’uomo (Blomqvist et al., 2000).
Il nucl eo ventromedial e pos teriore è i n conti gui tà con la porzione bas al e (VMb) , che nei pri mati riceve i nput dal nucl eo del tratto solit ari o, che convoglia l e inform azioni del vago e glossofari ngeo (Beckstead, 1980), questi due nuclei rappres ent ano tutte l e afferenze om eost ati che del corpo, e sono individuabili solo nei pri mati (Burst ein, 1996).
I nucl ei VMpo e VMb hanno pr oi ezioni all a cort eccia dell’i nsul a dors al e, che ris ult a attiva t a in seguit o a stim oli i nterocettivi, come dolore e temperatura (Crai g, 2002) , risult a att i va in seguit o a st imoli t ermi ci dolorosi (Brooks et al., 2002) e most ra att ività anche i n pazienti con dolore croni co (Kupers et al ., 2000).
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Le lesioni nell a part e dorsal e dell ’insula int errompono le s ensazi oni interocettive (Greenspan & Winfi el d, 1992) , di sturba il processo omeost ati co e caus a perdit a della sens azi one t ermi ca dis cri mi nati va.
Crai g (2000) ha sot topos to a stim oli t ermi ci , durante una t omografi a ad emiss ione di posit roni (PET), dei s oggett i che dovevano valut are l ’int ens ità di ciascuno stim olo; i valori riport ati ha nno mostrat o una fort e correl azione tra percezione ed attivazione del l ’ins ula anteri ore destra , ips ilaterale , rivel ando che la valutazione s oggett iva dello stim olo t ermi co, la s ens azione eli cit ata in ogni pers ona, è dipesa dal post -processing di quel l e regioni. Sembra quindi essere presente una “r i-rappresentazione” dello stato fisiologico nell’insula anteriore destra, questa lateralizzazione porterebbe all’abilità di percepirsi come una entità fisica, la consapevolezza di sé (Crai g, 2000).
Crit chl e y et al. (2004) indi cano tramit e ris onanza m agnet i ca funzi onale (fMR I) un ruolo specifi co nel la cons apevolezza cardi aca.
Le condizioni fi siologi che del corpo sono quindi rappresent at e nell a corteccia dell’insula posteriore, questi costrutti neurali sono poi “re -rappresentati” nell’insula anteriore , questa progressione da posteriore ad anteriore, fornisce un substrato per l’integrazione di condizioni omeost ati che con condizioni moti vazional i, ambi ent ali e soci ali , rappresent ate i n alt re parti del cervel lo, e quest a int egrazione è costruit a sull a bas e dat a da di diversi i nput om eostati ci proveni enti da alt re regioni limbi che e dell a cort ecci a prefront al e , ris pet tivam ent e coi nvolt e i n motivazione, emozioni e pi ani fi cazione (Chikam a et al ., 1997; Adolphs, 2002; Brooks et al., 2002; ).
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L’insula anteriore è anche attivata dal processamento emozionale (Philips et al., 1997; Buchel et al., 1998) , questo suggeris ce un coll egam ent o neurofis iologico della consapevolezz a corporea ed em otiva; infatti diffi colt à nella cons apevolezza emozional e, ovvero al es siti mia, è spesso ass oci at a ad al essi somia, ovvero la di ffi coltà ad es primere le sensazioni del propri o corpo ( Ikemi et al ., 1986).
Una ridott a int erocezione può impli care una condizione di ipo - o iper- sensibili tà, gl i indivi dui con bassa cons apevol ezza corporea od emozionale potrebbero non percepi re il loro stat o corporeo o emoti vo in m ani era appropri at a, most rando a mplifi cazione som atos ensori ale (Kanbara & Fukunaga, 2016).
Vari azioni dell a c ons apevolezza int erocettiva sono st ate individuat e ass oci at e a una alt erazi one neuro pl asti ca, nell o s peci fi co riguardante lo spessore della cort ecci a anteriore dell ’i nsula (Critc hl e y et al ., 2004; Laz ar et al., 2005).
Crai g (2003) i denti fica nel dol ore una emozione omeost ati ca, ri fl ess o di una condizione avvers a che richi ede una rispost a comport am ent al e . Esso, implica una sensazione generata nella corteccia anteriore dell’ insula e una motivazione affettiva, che trova riscontro nell’attivazione della corteccia cingol at a ant eriore.
Una interpretazione di questo tipo, secondo l’autore, spiegherebbe le interazioni del dol ore con alt re funzioni omeost ati che e stati emoti vi, com e ad esem pio nell a mal atti a psi cos om ati ca (Crai g, 2003), ci oè quell a malat tia a scarsa component e organi ca in cui m eccanismi psicologici svol gono un
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ruolo nell’eziopatogenesi o nel mantenimento della malattia (Ciaramella, 2015).
L’insula quindi sarebbe fondamentale per la formulazione di una immagine mentale dello stato fisico dell’individuo , che implica stati emotivi ed è necess ari o all a form ulazione di decisi oni che int eress ano l a s opravvivenz a e l a qualit à di vit a, quell o che Dam asi o aveva concett ualizzat o at trav erso la teori a dei marker s omati ci (Dam asi o, 1993).
Questo livell o di cons apevolezza è necess ario per la continuità autobiografica, poiché genera l’immagine fondamentale del sé come entità fisi ca (Dam asio, 1993).
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1. OBIETTIVI E IPOTESI DELLO STUDIO
Alcuni autori, precedentem ente cit ati , identi fi cano nel dolore una emozione omeost ati ca, ri fl ess o di una condizione avvers a che ri chi e de una rispost a com portam ental e e che im plica una sensazione e una m otivazi on e affetti va, non esit ando a includerlo qui ndi all’interno dello spettro dell’interocezione.
Studi di psi cofisi ca hanno dimostrat o come nei s oggetti con ampli fi cazione somatos ens orial e ci foss e un defi cit nell e val ut azioni rel ative alla consapevol ezza corpore a, t al volt a as soci at a a defi cit dell a cons apevolezza emozionale (al essi ti mia ).
La relazi one fra consapevol ezza corporea ed emozionale è i n effetti sott es a da ci rcuiti neuronali coi nvolt i in ent ram bi i processi (Barnard e Teas dal e, 1991; Crai g, 2002).
Una interp ret azione di questo tipo spiegherebbe le int erazioni del sist em a nocicezione -dolore con alt re funzioni om eost ati ch e e stat i emotivi, di cui una dell e mani festazioni è il dolore con etiopat ogenesi s conos ciut a o psicosom ati co.
Da qui quindi l’interesse ad esplorare le dimensioni della percezione corporea, attraverso l’applicazione del la psicofisica che permette di espl orare l a fisiol ogi a dell a percezione sensori al e , e al cune dim ensioni psicologiche ch e perm ettono l a esplorazione del la consapevol ezza corporea, in sogget ti che ri feri scono dolore ri corrent e, con e senza disabilit à, e dolore croni co ad eziopat ogenesi sconosci ut a (oggi cl assifi cato in dolore cronico pri mario secondo IC D -11 (Ni chol as et al ., 2018) .
30 Gli obi ettivi dell a ri cerca sono:
- val utare l a ev ent ual e di fferenz a nell a percezione s ens ori al e e dolori fi ca fra sogget ti s enz a dolore, con dolore epis odi co e dolore croni co prim ari o - valut are se l a di fferenza t ra soggetto con e s enz a dol ore è nell ’esperi enz a sensoriale oppure nella m odalit à di percezio ne e cons apevol ezza corporea
2. METODO
2.1 Partecipanti
I soggetti che hanno part ecipato all o st udio s ono st ati recl ut ati durante un periodo di 1 5 m es i (sett embre 2017 - Di cembre 201 8) pres so il Centro di Medi ci na Psi cos omat ica di Pisa.
Crit eri di inclu s ione:
I s oggetti di et à com pres a t ra i 20 anni e i 40 anni Soggetti in grado di esprim ere il proprio consenso
Crit eri di es cl usione : - Analfabeti smo ;
- Età inferiore ai 20 anni o superiore ai 40;
- La pres enz a di un disturbo psi chi at ri co conclam at o - La pres enz a di i mpairment cognitivo.
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2.2 Campione
Allo s tudi o hanno part ecipat o un tot al e di 61 sogget ti, di cui 20 m as chi e 41 fem mine.
L’età media del campione si collo ca in un range che va da un minimo di 20 anni e un m assi mo di 37 anni , con et à m edi a di ci rca 25 anni (xM = 25,87; DS = 2,729).
Il campione è di vis o in quattro gruppi , sulla bas e dell a pres enza o ass enz a di Dolore.
Il gruppo con Dolore Non Inval idant e è compos to da 11 sogge tti, il gruppo con Dolore Ricorrente Non In validant e è composto da 17 soggetti , il gruppo con Dolore croni co Invalidante da 7 soggetti, ed infine il gruppo con Ass enza di Dol ore const a 26 soggetti .
2.3 Procedura
I s oggetti sono st ati reclut ati e cont att ati online, t rami te em ail che incl udeva un q uestionario di screening per il dol ore.
Lo s creening indagava il dolore attraverso l e s eguenti dom ande: 1. Ha mai avut o dolore?
2. Il s uo dol ore è ass ent e da al meno due anni? Se no:
a) Il dolore persi ste nonost ante l ’assunzi one di una singol a terapia anal gesi ca?
b) Il dolore è present e i n m edi a per pi ù di due vol te al mese? Se sì , con qual e frequenz a?
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c) Il dolore è inval idante (il dolore i nterferisce si gni fi cativam ente con la norm al e routine, con il l avoro o la scuola, l e sue atti vit à s oci ali o le relazi oni i nt er pers onali)?
In base al dolore qui ndi il cam pione è st ato di stint o in:
I gruppo: Senza dol ore: non hanno mai avuto dol ore da almeno 2 anni II grupp o: Dol or e non inval idante : present a dolore con un massim o di 2 volt e al m es e; Non risult a invali dant e (dom and a n. 2 c dello screening dolore)
III gruppo: Dolore ricorr ent e non invali dant e : dolore pres ent e per più di 2 volt e al m es e ma che non risul ta invalidant e (dom anda n. 2 c dello screening dol ore)
IV gruppo: Dolor e cronico i nvalidant e: dolore pres ent e per pi ù di 3 mesi con frequenz a superi ore a 2 volte al m es e è invali dante e persiste anche se ass ume anal gesici . Questo gruppo è rappresent ato da soggetti che riferis cono o dol ore diffus o o dol ore l om bare o al col lo riferi to com e vago ed am bi guo.
Giunt i al cen tro, dopo aver fi rm ato il Cons ens o Inform ato, dove vengono illust rate l e finalit à e l e modal ità del la ricerca, i sogget ti sono st ati sottoposti a quest ionari di autoval utazi one e prove st rum ent ali .
Veniva inizi alm ent e val utat a l a presenza di impair ment cogni t ivo at traverso l’utilizzo della versione italiana del Six Item Cognitive Impairment Test (Katzm an et al., 1983; Marzo & Lygi dakis, 2009), coloro che presentavano
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problemi cognitivi (punt eggio al Six It em Cogni tive impai rment >7) non pot evano part ecipare all o st udio.
2.4 Disegno dello studio
Ogni part eci pant e, per consenti re l a suddivisione del campione, ha com pilato uno s creening con domande s ul la l oro esperienza col dol ore. Il cam pione è stat o distribui to in 4 bracci in bas e alla pres enza o as senza del dol ore che pot eva ess ere più o meno i nvalidant e .
In s eguito alla compil azione del C RF, ovvero la scheda clini co anamnesti ca, è st ato inolt re richi esto ai soggett i di compil are i s eguenti questionari di aut ovalutazione:
Somatosensor y Amplification Scale (SSAS, Barsk y et al., 1990 )
Toroto Alexitimia Scale -20 (TAS -20, Bagb y et al., 1994; adattamento itali ano di C. Bressi e coll ., 1996 )
Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness (MAIA, W. E. et al., 2012)
Patient Health Questionnaire (PHQ -15, Kroenke et al. 2002 )
E di sott oporsi alle s eguenti val utazi oni psicofis iche:
Filamenti di von Frey (M von Fre y, 1896)
Soglia pressoria con algometro ( Lautenbacher et al., 2008)
Heat Pain Threshold ( Yarnitsk y et al., 1995)
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Diffuse Noxious Inhibitor y Control (DN IC, Lautenbacher et al., 2008)
2.5 Strumenti di Indagine
2.5.1 Raccolta dati Anagrafici
Scheda clinico anam nest ica o Case-Report For m
Il Cas e-Raport For m (CR F) è una scheda di val ut azione suddivi sa i n tre parti:
- Nel la p rim a part e vengono raccolti i dati anagrafici del s oggetto assi em e ad inform azioni soci o -dem ografi che ( il soggett o viene identificato att ravers o un codi ce al fanum eri co costitui to dall e prim e 2 lett ere del cognome, prim e 2 l ett ere del nom e, età e s es so) che incl udevano nazionalit à, st ato civile, anni di s col arit à, atti vit à lavorativa, convivenza, st at o soci al e);
- Nel la seconda part e viene raccolt a l’anamnes i patol ogi ca prossima e rem ot a ri guardo all a pres enza del dolore, qual ora presente (come l a localizzazione dell a sede del dol ore, i l tempo di ins orgenza, la persistenza, le caratteristiche qualitative e l’andamento temporale); - Nel la t erz a part e vengono raccol ti i dati risult anti da ll a valutazione
psicofisi ca e dai questionari sommini strat i.
Quest’ultima sezione è suddivisa in ulteriori tre parti :
La prima riguardante la valutazione psicofisica;
La seconda riguardante la valutazione psicopatologica;
35 2.5.2 Strumenti di valutazione
Six I tem Cogniti ve I mp airment Test (Katzm an et al ., 1983; M arzo & Lygi dakis, 2009).
Il Six It em Cognti ve Tes t è uno s trument o svil uppat o da Katzm ann e coll eghi (1983) com e t est di screening cogniti vo nell e dem enza e utilizzat o in vari ambiti . Si compone di s ei dom ande che perm ett ono l a valut azione dell’orientamento temporale, dell’attenzione e della memoria a breve termine. Il punteggi o tot al e è di 28. P unteggi t ra 0 e 7 sono consi derati norm ali , punt eggi t ra 8 -9 indi cano un possibi le li eve deterioram ento cognitivo e punteggi tra 10 e 28 indicano un det erioramento cognitivo si gni fi cat ivo. Il t empo di compil azione è molto breve, inferi ore ai 5 minuti.
SSAS (Barsk y et al., 1990)
L’obiettivo di questo strumento è quello di quantificare la tendenza del soggetto all’amplificazione somatosensoriale, vale a dire la tendenza a esperire s ens azione s omati che int ense, nocive e di sturbanti (Barsk y, 1990). È cos tituit o da 10 afferm azioni per ognuna dell e quali è dis posta una scal a Likert (0= “mai”, 1= “un poco”, 2= “moderatamen te”, 3= “quasi sempre”, 4= “sempre”). Maggiore è il punteggio ottenuto (max 40) maggiore sarà la tendenza all’amplificazione somatica.
MAIA (W. E. M ehli ng et al., 2012)
È uno st rum ent o di val utazi one autosom minist rato, composta da 32 it ems , divisi in 8 s c al e:
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Noticing: C ons apevol ezza di s ensaz ioni corporee, pi acevoli, spiacevoli e neutre
Not-Distracting: Tendenza a non ignorare o a non distrarsi dalle sensazioni di dolore
Not-Worrying: Tendenz a a non preoccuparsi o a non esperire sofferenz a emoti va i n pre senza di sens azioni di dolore o dis agio
Attention Regulation : Abilità di sostenere e orientare l’attenzione verso le s ens azioni corporee
Emotional Awareness : Consapevolezza della connessione tra sensazioni corporee e st ati emotivi
Self Regulation : Abilità di regolare la sofferenza emotiva prestando att enzione al le s ens azioni corporee
Body Listening : Ascolto attivo del corpo per insight
Trusting: Vissuto del proprio corpo come sicuro e affidabile
TAS-20 (Bagb y et al . 1994; adatt am ento i tali ano di C. Bressi e coll., 1996) L’indagine della personalità alessitimica è possibile mediante l’utilizzo di uno st rum ent o di aut ovalut azi one: TAS -20. Il concetto di al es s itimi a è st ato formul ato per descri vere quelle persone che pres entano dist urbi dell a sfera affettivo-cogniti va che influi scono sull a capacit à di comuni care i propri sentimenti (Taylor, 1987; Taylor 2004). L’incapacità ad identificare e ad el aborare i propri s entim enti si ass ocia ad una tendenz a a mani fest are somaticam ent e l e emozioni ed a mi ni mizzarne l e componenti affett ive. Questi soggetti, di conseguenza, tendono ad avere un’amplificazione somatosensorial e ed att ribuiscono (in mani era anom al a) l e s ensazioni
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somatiche a s egni di una grave m al atti a (Kel lner, 1985). La cosci enz a dell e emozioni com e s egnali pot enzi ali di accadim enti interiori, così com e l’identificazione delle sensazioni somatiche come concomitanti somatiche dell e em ozioni, di pende, in l arga misura, dal m odo in cui l e inform azioni sono el aborate dal S NC. Di vers e ipotesi sono st at e avanz at e p er s pi egare come, da un deficit dell’elaborazione cognitiva delle emozioni, può derivare una compromissione dell’interpretazione delle sensazioni somatiche. La versione att ualm ent e i n uso dell a Toront o Al exith ymi a S cal e - TAS (Ta yl or, 1984) è quell a a 20 i t em (Parker et al.,1993; Bagb y et al., 1994); ci as cun it em vi ene mi surat o su una s cala a 5 punti dove ad ogni valore corrisponde una specifica dicitura (1=non sono per niente d’accordo, 2=non sono molto d’accordo, 3=non sono né d’accordo né in disaccordo, 4=sono parzialmente d’accordo, 5=sono completamente d’accordo).
Dal raggruppamento degli i tem derivano 3 fatt ori:
• Fattore 1: difficoltà a identificare i propri sentimenti ed a distinguerli dall e sens azioni fisi che dell e emozioni, costitui to dagli item 1, 3, 6, 9, 13 e 14;
• Fattore 2: difficoltà ad esprimere i propri sentimenti, costituito dagli item 2, 4, 11, 12 e 17;
• Fattore 3: pensare orientato esternamente, costituito dagli item 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19 e 20
BPQ Short Form (P orges , 1995)
È deri va to dall a forma ori ginale del BPQ, per forni re una versi one pi ù breve dell o st rum ent o, mi rata al la consapevolezza corporea e all a reatti vit à
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del sistema nervoso autonomo, gli items sono selezionati dall’originale BP Q sulla bas e dell a Teoria Poli vagal e (P org es , 1995; 2009; 2011).
I risul tanti 46 it em s sono divisi i n t re sot toscal e: a. Bod y Awareness
b. Supradi aphragmatic Awareness c. Subdi aphragm ati c R eactivit y
PHQ-15 (Kroenke et al . 2002)
Il P ati ent Health Quest ionnai re - 15 (PHQ - 15) com prende 15 sint omi somatici del PHQ, cias cun sint omo ha un punteggio che va da 0 ( “non mi dà per ni ent e fastidi o ”) a 2 (“mi dà m olt o fast idi o”).
I punteggi di 5, 10, 15 rappresent ano rispetti vament e il cut -off per bass a, medi a ed elevata gravità dei s intom i som ati ci.
Per l a val ut az ione psicofis ica, di sogli a e toll eranza sono st ati ut ilizzati i seguenti strumenti:
Filamen ti di Von Frey (M von Fre y, 1896) (M ohari c et al , 2012)
Sono monofi lam enti di nyl on di di fferenti diamet ri, ci as cuno mont ato ad angolo retto al t ermi ne di una im pu gnat ura di pl ast ica.
Il di am etro determi na la resist enz a del monofil am ento all a flessione e di conseguenza l’ammontare della forza applicata a ciascun filamento, ogni fil amento esercit a uno s timol o different e di forza espresso in gramm i o milli-Newt on.
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Per l a valut azione dell a percezione sens ori al e i l fil am ento vi ene posizionat o perpendicol arm ent e alla pel le e in seguit o vi ene chi est o al pazi ent e s e ha avvert ito o meno lo stimol o.
In caso di rispost a negati va si procede a filamenti di di ametro cres cent e, se la ris post a s arà positiva si cercherà conferm a appli cando l o stimolo a un dito differente, s e non veniss e confermato di nuovo si prosegue con fil amenti di diam et ro crescente, alt rim enti si i nterrompe il t est .
Ogni fil am ent o esercita uno sti molo different e di forza espres so in grammi o milli -Newton.
Soglia Pressoria con Algometro an alogico ( Lautenbacher et al, 2008) L’algometro, nello specifico un Wagner FPK 40 (Wagner Instruments Greenwich CT FPK 40), é uno st rum ento utilizz ato per i dentifi care l a sogli a di eli cit azione per i l dolore pressorio.
Composto da un quadrante di 2,25” (circa 6 cm) con una lancetta che indica il valore dell a forz a press ori a appli cata, nel mom ent o i n cui viene i nt errot ta la press ione l a lancet ta s i ferm a s ul val ore mas simo raggiun to.
L’accuratezza è di +-2 grad fino a 2500gf e di +-1grad oltre i 2500gf.
Attraverso l’uso di questo strumento viene applicata, tramite la punta in gomm a di ci rca 1cm quadrato, una pressi one progressi va al la bas e dell’anulare della mano non dominante.
Il pazient e int erromp e non appena la s ens azione pres sori a di vi ene s gradevol e, fastidios a. La procedura è ripetut a t re volt e.
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Cold Pres sure T es t (CPT, Wol f & Hard y, 1941)
Il CP T e un test psi cofisi co per l a misurazi one dell a sogli a del dolore e dell a tol ler anza all a stimolazione doloros a. Questo paradi gm a prevede l'utilizzo di un cont enit ore cont enent e acqua a 0°C dove vi ene immers a la mano del s oggett o. Tenendo il t empo con un cronom etro, al soggett o si fa inseri re la mano non dominant e in un pri mo cont enit ore con acqua a temperatura ambi ent e (37,5°) per un periodo di due mi nuti , quest a fas e serve per st andardi zzare l a t emperat ura di part enza del la mano. Allo scadere del tempo si fa s post are l a mano nel cont enitore con acqua a 0° e si chi ede di m antenerl a in posizi one fi no a che il soggetto ri es ce a t oll erare la stimol azione. Il s oggetto deve concentrare l 'att enzi one s ulla m ano in immersione e riferi re il mom ento es att o in cui inizi a a percepi re dol ore (sogli a dolori fi ca a stimol azione fredda) , il mom ento i n cui il dolore raggiunge l a s ogli a sei di intensit à, dove 0 è nes sun dol ore e 10 è il massi mo dolore imm agi nabil e, e i nfi ne i l mom ent o in cui il dolore non è più sopportabil e, i mmedi at am ent e s eguito dalla rimozione del la m ano dall’acqua ghiacciata.
Il tem po int ercorso t ra l ’imm ersione dell a mano nel ghi accio ed il mom ent o in cui vi ene rim oss a è definit o toll eranza al dolore. P er motivi di si curezza viene fi ss ato un tem po lim ite (2 mi nuti ) oltre i l qual e non si può prolungare l'imm ers ione del la m ano nell 'acq ua fredda.
Heat Pain Th reshol d (Yarnit sk y et al, 1994)
L’HPT e un test psicofisico per la misurazione della soglia del dolore e dell a t oll eranz a all a sti mol azione dol orosa calda . Quest o paradi gm a
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prevede l 'utilizzo di un cont eni tore (Gen. Purpos e Water B at h, Di git al, 10 L, P ol ys ci ence, US A) cont enente acqua a 46,5°C dove vi ene imm ersa l a mano del s oggett o. Tenendo il t empo con un cronom etro, al soggett o si fa inseri re la mano non dominant e in un pri mo cont enitore con acqua a temperatura ambi ent e (37,5°) p er un periodo di due mi nuti , quest a fas e serve per st andardi zzare l a t emperat ura di part enza del la mano. Allo scadere del t empo si fa s post are la m ano nel contenitore con acqua a 46,5° e si chiede di mantenerla i n posizione fino a che il soggetto riesce a tollerare l a stimol az ione. Il s oggett o deve concent rare l 'att enzione s ull a mano in i mmersi one e riferi re il mom ento esat to i n cui inizia a percepi re dolore (sogli a dolori fica a sti mol azione calda) , i l m omento in cui il dolore raggiunge l a s ogli a sei di int ensit à, dove 0 è nes sun dol ore e 10 è il massi mo dolore imm agi nabil e, e i nfi ne i l mom ent o in cui il dolore non è più sopportabil e, i mmedi at am ent e s eguito dalla rimozione del la m ano dall’acqua calda.
Il tempo intercorso tra l’immersione della mano nell’acq ua calda ed il momento i n cui vi ene rimoss a è definit o tolleranz a al dol ore. Per m otivi di sicurezza vi ene fi ss ato un tempo limi te (2 minuti ) olt re il qual e non si può prol ungare l 'i mmersi one dell a m ano nell 'acqua calda.
Diffuse Noxious Inh ibitory Con trols (DNIC , Lautenbacher et al 2008) Il Diffus e Noxious Inhibit or y Controls (DNIC ) si ri feri sce a una modul azione endogena del dolore, spesso descritto com e "il dolore i nibis ce il dol ore".
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Ess a si veri fi ca quando l a rispost a da uno stim olo doloroso è inibi t a da un alt ro stimol o nocivo spesso spazial ment e lont ano.
La sogli a del dolore da pressi one (PPT) e la tol leranza del dolore (Pt ol) sono param et ri ampi am ent e usati com e m isura di DN IC.
Lo stimolo condizionante sarà generato dall’immersione della mano co ntro lat eral e in una vas chett a con H2O a 42°, e verrà chi est o su una scal a da 1 a 10 l’intensità del dolore tre volte, una volta ogni 10 secondi, per un totale di 30 s econdi, al t ermine dei quali verrà sottopost o all a mi s urazione del la sogli a pressori a tra m ite al gom etro (modul azione dell a percezione sensoriale).
La procedura verrà ripet uta con H2O a 46° e quando i l pazi ent e percepi rà il dolore di int ensit à 6 verrà sottopos t o all a mis urazione dell a s ogli a pressoria tramite algometro, alla base dell’anulare d ella mano opposto (modul azione dell a percezione dol orosa) .
Quando il paziente non ri us cirà più a tollerare lo stim olo press ori o verranno int errot te entrambi l e sti mol azi oni.
2.5.3 Analisi statistiche
Le analisi st ati sti che sono st at e condott e utilizzando i l programm a Statist ical P ackage fo r S oci al Sci ences (S PSS) nell a versi one n. 21.
E’ stato eseguito il test non parametrico Kolmogorov - Smirnov (K-S) per val utare l a norm ali tà del la dist ribuzione del campi one; l a dist ribuzi one non si è rivel at a normal e per cui si è res o necess ari o appli care test statisti ci non param etri ci .
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Non pot endo es sere ass unt a una di stri buzione norm al e è st at o appli cato il metodo non param etrico di Kruskal -Wallis che perm ett e di valut are differenz e fra gruppi maggiori di 2.
Tramit e l a Correl azi one di Spearm an, t es t non param etri co, s ono st at e fatte analisi dell e correl azioni t ra et à, ist ruzione, BM I (Bod y Mass Index), sogli a, int ensi tà 6 e tol leranza al CP T (C old P ressure Tes t), sogli a, intensit à 6 e toll eranza al HP T (Heat P ain Thre shold), sogl ia dolori fi ca press ori a, dim ensioni di TAS -20 (Toronto Al exith ymi a S cale) e MA IA (Mult idim ens ional Ass essm ent of In teroceptive Awarenes s), SSAS (Som atos ensor y Amplifi cation S cal e), BP Q (Bod y Percepti on Questionnai re) e P HQ -15 (P atient Heal th Qu esti onnai re).
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2.6 Analisi descrittive
TABELLA 1: Decrittiva delle vari abili Socio -Demografich e Tot ale cam pione n.55
n. % x M SD Sess o F M Tot. 41 67,2 20 32,8 61 100 Età 25,8 2,72 9 Stato ci vil e Nubil e 40 65,6 Celibe 19 31,1 Coniugat o/ a 2 3,3 Divorzi ato/ a 0 0 Vedovo/a 0 0 Tot. 61 100 Stato soci al e Bass o 10 16,4 Medi o 49 80,3 Alto 2 3,3 Tot. 61 100 Is t ruzione(0 -24) 17,9 3 1,89 6
La Tab.1 riport a l a descrizione de ll e vari abili socio -dem ografi che del campione tot al e, compost o da 61 sogget ti e che pres ent a una percentual e di soggetti m aschi del 32,8 % e di soggetti femmine del 67,2%.
L’età media è di circa 26 anni (xM=25,8 2,7), ment re il li vell o medio di istruzi one è di circa 18 anni (xM=17, 93 1,9).
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Lo st ato civil e del 65,6% dei soggetti è nubile, il 31,1 % celibe, ed il rim anent e 3,3% coni ugato.
La maggi or part e ha uno st ato socio -economico m edi o (80 ,3 %), il 16,4% ha uno stato s ocio -economico basso, ed il ri manent e 3,3% lo ha alto .
TABELLA 2: Des cr i ttiva general e del le vari abili anam nes tiche Tot ale C ampione
n.61 n. % xM SD Sogg. Fu matore Sì 43 70,5 No 18 29,5 Tot. 61 100 BMI 22,2 2 3,06 Uso farmaci Sì 16 26,2 No 45 73,8 Tot. 61 100 Att.Sportiva Sì 41 67,2 No 20 32,8 61 100 Psi coterapi a Sì 9 14,8 No 52 85,2 61 100 Gruppi dolore Senza dolore 26 41,7 Dolore non invalidant e 17 28,3 Dolore ricorrent e non invalidant e 11 18,3 Dolore croni co 7 11,7 Tot. 61 100
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La Tab. 2 ri port a la des crizione del le vari abili rel ative a: soggetto fum atore, BM I (Body M ass Index), utili zzo di farm aci, atti vità sport iv a, psicot erapi a e tipo di dolore .
La m aggior parte dei soggetti risult a non fum atore (70,5 %), non fa uso di farm aci (73,8 %), in particol are antidepressivi , ansiol iti ci e anal gesi ci, e non segue una ps icot erapia (85, 2%).
La percentuale di s oggetti che pratica abit ual ment e attivi tà fis ica è del 69,1%.
Il BM I (Bod y Mass Index) ha una m edi a di 22 (xM =22,22 3,06) .
Il 41,7% d ei soggetti ri sult a senza dolore, il 28,3% con dolore non invalidant e, il 18,3 con dolore ri corrent e non invali dante e l’ 11,7 % con dolore croni co.
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TABELLA 3 : Descrit tiva della val utazion e dell e di m ensioni dei quest ionar i TAS -20 e BPQ-S T e dell e variabili l egat e ad am plificazion e sens orial e e som atiz zazion e.
Tot ale campione
n. % xM (SD)
TAS-20
F1: di fficolt à a ident ifi care i sent imenti
59 11,57 (4 ,31 )
F2: di fficolt à a des crivere i sent imenti
59 11,52 (4,48 )
F3: pens iero orient at o verso l’esterno
59 15,30 (4,06 )
Tot. TAS -2 0 59 38, 38 (8,84)
BPQ
Cons apevolezza corporea 54 ,8650 (,334 )
Reattivit à sovradiaframmatica
54 ,4681 (,309 )
Reattivit à sottodiafram mat ica
54 ,6356 (,364 )
SSAS 59 13,85 ( 6,11)
PHQ-15 58 6,24 ( 3,66)
MAIA
Noti cing 58 3,03 ( ,982)
Not Dist racting 58 2,38 ( ,811)
Not Worr ying 58 3,00 ( 1,039)
Att ention R egulation 58 2,97 ( ,794)
Emotional Awareness 58 2,97 ( 1,085)
Self R egul ati on 58 2,62 ( 1,010)
Bod y List eni ng 58 2,29 ( 1,081)
Trusting 58 3,22 ( ,984)
Tabella 3: Tas-20= Toronto Alexithymia Scale; BPQ= Body Perception Questionnaire; SSAS= Somatosensory Amplification Scale; PHQ-15= Patient Health Questionnaire
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La Tab. 3 conti ene i dati rel ati vi ai punteggi ott enut i all e val utazioni TAS -20, BP Q, SSAS, PHQ -15 e MA IA .
Nel la TAS -20 si ris contrano punt eggi più alti nell a dim ens ione Pensiero orientato verso l’esterno (xM= 15, 30 4,0 6).
Nel BP Q i punt eggi più alti si ri scont rano nell a dim ens ione rel ativa all a Cons apevolezza corporea (xM=,8 6 ,33 ).
All’interno del MAIA la dimensione con punteggi più alti è il Trusting (xM= 3,22, ,984).
Il val ore medio al la SSAS è di xM= 13, 8 5 ( 6,11 ) e al P HQ -15 è xM =6, 24 ( 3,66).
TABELLA 4 : Des cr ittiva del la val utazi one psi cofi sica dell a per cezi one e m odulazion e del dol ore .
Tot ale cam pione n.61 n. xM (SD) CPT Sogl ia 61 11,75 (7,06 ) CPT Int ensit à 6 61 25,91 (13,17) CPT Tolleranz a 61 55,06 (31,04) HEAT S ogli a 61 7,19 (8,80 )
HEAT Int ensit à 6 61 20,63 (16,21)
HEAT Toll eranz a 61 57,75 (39,74)
Sogli a P res sori a 61 5,59 (2,00 )
Fil am enti di Von Frey 61 3,6 (,204)
DN IC Dolori fi co 61 1,05 (1,41 )
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La Tab. 4 cont i ene i dati rel ativi alle valutazioni psi cofi siche dell a sogli a e tolleranz a dol ori fi ca al freddo e al caldo, la sogli a dol ori fi ca pressori a, l a percezione s ens ori al e e l a m odulazione dolorifi ca.
I soggetti mostrano all a soglia al freddo un punteggi o di x M= 11,75 (7,06) , m aggiore ri s pett o all a s ogli a al caldo xM= 7,19 (8,80).
La tol leranza al freddo è di xM= 55,06 (31,04), i nferiore ris pett o a quell a al caldo xM= 57,75 (39,74).
La percezione s ens oriale con i fi lam enti di von Fre y ha xM= 3,6 (,204) e la sogli a pres soria ha xM= 5,59 (2,00) e la m edia dei punt eggi allo DN IC è di xM= 1,05 (1,41).
2.7 Analisi di correlazione
Sono st at e effettuat e analisi del la correl azione con il test non param et ri co dell a C orrel azione di Spearm an t ra le vari abil i et à, i struzione, BM I, vari abili psi cofis iche (Cold P ressure Test, Heat P ain Threshold, Al gom et ro), di m odulazione del dolore (DNIC ) e t ra le dimensioni di percezione som ati ca (TAS -20, SSAS, PHQ -15, BPQ e MA IA).
