36 ENDODONClA Volumen 10 Número 1 Enero-Marzo 1992 E. Berástegui
---Profesora Asociada de Patología y Terapéutica Dental, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona. Correspondencia: E. Berástegui. C Tiro 2--t, 12Y, 08035 Barcelona. RESUMEN
Dada la rareza del caso clínico que tratamos, creímos que sería de interés su conocimiento.
Se llevó a cabo tratamiento de apicoformación en el diente número 21 en paciente adulto de 27 años de
edad con antecedente de traumatismo a los siete
años en el citado diente. Se realizaron curas
periódicas con pasta de hidróxido de calcio durante
dos años.
El resultado del tratamiento tres años más tarde de su inicio mostró la evolución favorable del proceso.
PAlABRAS CIA VE
Tratamiento de conductos radiculares; Hidróxido de calcio; Uso terapéutico; Apicoformación.
Caso Clínico
Apicoformación
en
un paciente
adulto
ABSTRACT
Beca use of the rarity of this case, we think its report could be interesting.
Apexification was made in tooth 21 in an adult
patient, aged 2 7 with history of trauma of this tooth
when he was seven years old. Periodical treatments with calcium hydroxide during two years were undertaken.
Results three years later showed successful outcome
of this condition.
KEYWORDS
Root canal therapy; Calcium hidroxide; Tberapeutic use; Apexification.
INTRODUCCIÓN
El motivo por el que se presenta el caso clínico es
debido a la rareza del mismo, ya que no es frecuente tratar en la clínica pacientes adultos en los que se
presente patología pul par en un diente con el ápice no formado o inmaduro (ápice abierto), con una necrosis
asintomática durante años y sin complicaciones
secun-darias a ello.
El tratamiento en estos casos es el correspondiente al de apicoformación.
El objetivo del tratamiento en la apicoformación
consiste en la inducción del cierre apical mediante
aposición de tejidos duros de forma que podamos realizar una obturación del conducto radicular sin
ex-trusión de los materiales al periápice<J-9)
Las situaciones clínicas que nos podemos encontrar son dos: a) que el estadio de evolución del diente
corresponda a la edad del paciente y b) que el estadio
de evolución del diente no corresponda a la edad del paciente<M
Presentamos el caso clínico correspondiente a la
segunda situación citada en la que el estadio ele
madu-ración del diente está en desacuerdo con la edad.
CASOCÚNICO
Hombre ele 27 años de edad, que consultó por presentar el incisivo central superior izquierdo (21) con cambio de coloración y fractura angular.
El motivo de la consulta fue primordialmente
estéti-co, ya que la tinción dentaria iba aumentando conforme transcurría el tiempo y además deseaba que la fractura
fuese tratada.
Antecedentes
Entre los personales no había datos de interés en cuanto se refiere a enfermedades generales, aunque sí
existía historia de accidente traumático en el diente 21
por caída al suelo a los siete años de edad, sin sintoma-tología dolorosa posterior, por lo que no acudió a consulta de un especialista y no fue tratado.
Exploración clínica
A la inspección presentaba diente número 21 de
Figura l. Radiugrajla de diag¡¡ústicu. Se aprecia 111/t/ míz 11111)' cona con un amplio foramen.
coloración oscura casi negra y fractura angular mesial
que afectaba al tercio medio de la corona con exposi-ción pul par amplia ele clase IIJ<IO-I:l) o fractura coronaria complicada con migración mesialO•)
El cliente número 1 presentaba coloración normal,
forma conoide y ligera migración mesial.
A la palpación no se apreciaba movilidad y a la
percusión no presentaba sintomatología dolorosa.
Pruebas complementarias diagnosticas La vitalometría al frío y calor fue negativa.
Radiología: en la radiografía periapical se observó
diente 21 con raíz muy corta, existiendo solamente el
tercio cervical y con ausencia de desarrollo del resto de 37
E. Berástegui
38 la raíz, junto con el ápice abierto de rorma divergente, o lumen apical mayor que el diámetro del conducto y desarrollo parcial de la raíz (clase I de Patterson)Os>. El tejido óseo periapical presentaba características de nor-malidad (Fig. 1).
Diagnóstico
Paciente adulto que presentaba necrosis pulpar en diente incisivo central superior izquierdo con rizogéne-sis incompleta, cuya probable etiología fue un trauma-tismo a la edad de siete años, con fractura coronaria complicada en época en la cual aún no se había com-pletado el cierre apical.
PLAN DE TRATAMIENTO
Como pauta de tratamiento se inició el indica-do en los casos de apicoformación apexificación con curas periódicas de pasta de hidróxido de calcio.
A la vez, se instauró tratamiento protésico con recu-brimiento total de forma transitoria para mejorar la estética del paciente en los dientes 11 y 21. Las dos coronas ferulizadas veneers de metal semiprecioso y resina, fueron cementadas de forma provisional para poder realizar los tratamientos sucesivos encaminados a la apicoformación.
Secuencia del tratamiento de la
apicoformación. Tratamiento endodóncico Se realizó limpieza exhaustiva de la apertura camera! y posteriormente se colocó aislamiento con dique de goma. No se utilizó anestesia, ni se administraron anti-bióticos por vía general.
Antes de realizar la conductometría se eliminaron los restos necróticos del tercio coronal del conducto con limas Hedstrom del número 80. Se procedió a irrigar el conducto abundantemente con hipoclorito sódico al 2,5%.
Posteriormente, se realizó la conductometría con lima K del número 40, tomando como referencia el borde incisa! fracturado (Fig. 2).
Se instrumentó hasta el número 120 con limas Heds-trom mediante técnica circunferencial respetando el periápice hasta el límite radiográfico e irrigando
perió-Apicoformación en un paciente adulto
Figura 2. Nudiugrajla de wnductometríu.
dicamente con hipoclorito sódico al 2,5% durante toda la preparación biomecánica.
El secado del conducto se realizó con puntas de papel absorbente estéril y posteriormente se obturó con hidróxido de calcio preparado comercialmente en for-ma de carpule estéril (Calasept, Scania dental, Knivsta, Suecia) atacando con bolita de algodón seca hasta llegar a obturar toda la luz del conducto (Fig. 3). El contenido del Calasept es: hidróxido de calcio 56 g, cloruro cálcico 8 mg, cloruro sódico 0,35 g, bicarbonato sódico 4 mg, cloruro potásico 8 mg y agua estéril para 100 g de pasta.
Cada tres meses se procedió a renovar la medica-ción, previa eliminación con limas Hedstrom de la anterior pasta de hidróxido cálcico. La irrigación,
seca-Figura 3. Conducto obturado con Calasept.
do y obturación con nuevo hidróxido cálcico se realizó de idéntica forma.
La obturación de la entrada al conducto se realizó con Cavit (Premier Dental Products, Co, Norristown, PA) y se procedió a cementar la prótesis provisional-mente.
Se comprobó en cada visita radiológica y manual-mente con lima número 20 el esmalte del foramen apical para detectar la barrera calcificada (Fig. 4). Cuando se determinó radiológicamente un foramen redondeado y con la lima el tope apical con impo-sibilidad de paso de ésta, se decidió obturar defini-tivamente el conducto después de dos años de tra-tamiento.
El cemento utilizado fue Tubli-Seal (Sybron Kerr,
Figura 4. Radiograjla de control para valorar la barrera apical calcificada.
Romulus, MI. EE.UU.). Se reblandeció la punta prin-cipal de gutapercha con calor para darle la confor-mación tridimensional del conducto. Se realizó cono-metría para comprobar el estado del cono principal y se obturó el conducto mediante la técnica de condensación lateral, con puntas ac_cesorias de gu-tapercha (Fig. 5).
La evolución posterior del paciente mostró normali-dad sin sintomatología clínica. El control radiológico al año de terminado el tratamiento (Fig. 6) mostró norma-lidad periapical y en paredes laterales de la raíz.
El acceso camera! fue obturado definitivamente con resina composite P-10 (3M, Dental Products, St. Paul, Minnesota, EE.UU.) y las coronas protésicas cementa-das de forma definitiva con cemento de fosfato de zinc.
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E. Berástegui
Figura 5. Radiografia de obturación de conductos.
DISCUSIÓN
Existen muchos casos clínicos y técnicas de
trata-rrtientos publicados en la literatura sobre
apicoforma-ción pero la mayoría de ellos se refieren a niños. En el caso de adultos y que tengamos conocimiento, han sido
publicados cuatro casos en la literatura06. m.
También es menos frecuente el tratamiento de
api-coformación en el caso de molares que de incisivos,
pero existe bibliografía más abundante al
respec-to<2.6.s,J6,Js> que en el caso de los adultos.
La definición dada por la American Association of
Endodontists (A.A.E.) de apexificación (apicoforma-ción) es: el método para la inducción del cierre apical
o desarrollo apical de la raíz para raíces
incompleta-Apicoformación en un paciente adulto
Figura 6. Control radiológico al wlo de terminado el tratamiento endodóncico.
mente formadas de dientes permanentes, en que la
pulpa es necrótica y la terapia recomendada para este
fin es el hidróxido de calcio. Cuando el cierre de la raíz
es completo se acaba el tratamiento endodóncico no
quirúrgico09. 20>.
El objetivo del tratamiento es triple: a) no presentar
signos ni síntomas adversos, b) evidencia radiográfica de cierre apical sin alteración de los tejidos de soporte,
e) no presentar patología en la superficie lateral de la
raíz.
Durante la preparación biomecánica la irrigación se
realizó con hipoclorito sódico al 2,5%<6> ya que elimina
los gérmenes, las toxinas así como la dentina infectada. o se creyó necesario utilizar otros antisépticos en el conducto para aumentar la desinfección ya que
algu-nos autores<m demostraron in vivo que el efecto anti-microbiano era mayor con la pasta de hidróxido de
calcio, que con la desinfección de puntas de papel impregnadas con paramonoclorofenol alcanforado.
La utilidad del hidróxido de calcio en los casos de
apicoformación está ya demostrada para muchos
au-tores0-10· 14-24> pues favorece el cierre apical,
propor-cionando un medio alcalino en la zona, con un pH de alrededor de 12, procurando que entre en contacto con el tejido vivo<24> y rellenando por completo el
conducto. o se conoce bien el mecanismo por el
cual se aposicionan en el foramen apical tejidos
calcificadosO >.
La capacidad del parodonto de producir tejidos
duros en contacto con el Ca COH)2 no parece estar en relación con la madurez de la raíz o limitada al
foramen apical. La barrera del tejido duro puede estar
formada a nivel de dientes maduros o inmaduros
sobre la superficie radicular en caso de perforación
y en la parte apical del fragmento coronario en caso de fractura radicular.
Como consecuencia podemos concluir que las
célu-las periodontales como los cementoblastos tienen ca-pacidad para a posicionar tejidos calcificados, con fina-lidad reparativa<9)
En el caso de los adultos el papel de la vaina epitelial
de Hertwig sería poco importante ya que se supone ha
sido destruida por la necrosis de forma irreversible y serán las células del periápice (cementoblastos y
osteo-blastos) las que proporcionarán un tejido cementoide
u osteoide que se calcificará posteriormente para
favo-recer la barrera a pica!.
De igual manera se cree que la reparación o
induc-ción del cierre apical se realiza habitualmente por la
formación de osteocemento o tejido similar, tal como otros autores han confirmado en sus estudios
histoló-gicos en humanos08> o animales, dejando lagunas
vas-cularizadas en el cemento.
También hay otras sustancias que han proporcio-nado resultados aceptables en el cierre apical como son el fosfato tricálcico-cerámico<25· 26) que actúa como una matriz en la que se favorecería la formación de
un tejido de granulación y el depóstio de tejidos
calcificados.
De igual manera el gel de colágeno con fosfato de
calcio ha sido preconizado por algunos autores<n y contraindicado por otros<2s>.
Los criterios de obturación definitiva son<29>: a) que
el diente esté asintomático, b) que haya visualización
radiográfica de la barrera apical, e) que la pasta de hidróxido de calcio esté seca porque no existe paso de fluidos al conducto desde el periápice, d) que no
se penetre con la lima del número 20 o 25 en la región apical y e) que al secar con puntas de papel
estéril no se encuentre ni hemorragia ni exudados.
la obturación definitiva en estos casos debe ser tanto si se realiza la técnica de condensación lateral como vertical de gutapercha reblandecida por calor, sin ejer-cer excesiva presión para no fracturar la barrera api-cal(2).
En nuestro caso pudo ser realizada la condensación
lateral sin extrusión del material al periápice.
La formación de la barrera apical puede ser de
diver-sas formas: redondeada, en punto o plana según la
amplitud y longitud previa de la raíz.
El cierre apical puede suceder en un tiempo variable entre 6 y 24 meses<3>. Parece lógico que tratándose de un adulto la reparación apical se produzca más lenta-mente. El crecimiento de la raíz puede ser visto en algún caso después de finalizado el tratamiento endodóncico
pero es una observación poco frecuente, tal como se
describe<3ll en un diente invaginado, y tratado con
apexificación.
Es posible que si la necrosis pulpar no hubiera afectado la vaina de Hertwig y el paciente fuera muy joven, la vaina epitelial pudiera reanudar su acción y se conformara el ápice de una forma semejante a la fisio-lógica.
El tratamiento con hidróxido de calcio podría
au-mentar la fragilidad de la dentina según Cvek
produ-ciéndose fracturas, particularmente en la región cervi-cal del diente<9>. La protección con corona f.ija en el caso
del paciente tratado creemos que mejorará el
pronósti-co del diente cuyas paredes dentinarias son de escaso grosor.
Concluiremos diciendo que el-adulto, tal como el
niño, ha de ser tratado de igual forma con la técnica de
apicoformación caso de presentarse un diente
inmadu-ro y necrótico, ya que hemos comprobado la evolución
favorable y la eficacia del tratamiento en este caso clínico.
La capacidad del diente adulto con ápice no formado
es susceptible de formación de tejidos calcificados de forma semejante al niño aunque más lenta.
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E. Berástegui Apicoformación en un paciente adulto
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