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Università di Pisa
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie
TESI DI SPECIALIZZAZIONE:
CARATTERISTICHE PSICOPATOLOGICHE E VALUTAZIONE DELLO SPETTRO DELL’UMORE IN UN CAMPIONE DI SOGGETTI SOTTOPOSTI A GRAVE EVENTO
TRAUMATICO
Direttore della scuola Relatore:
di Specializzazione: Chiar.mo Prof. Mauro Mauri Chiar.ma Prof.ssa Liliana Dell’Osso
Candidato: Ilenia Giunti
2 INDICE Introduzione 3 La storia del PTSD 5 Neuroanatomia 8 Neuroendocrinologia del PTSD 9 Epidemiologia 12 PTSD e comorbidità psichiatrica 14
Revisione della letteratura. Comorbidità di Asse I 14 Revisione della letteratura. Comorbidità sottosoglia 15
Contributo sperimentale 17
Scopo della tesi 17
Materiali e Metodo 19 Campione di studio 19 Criteri di esclusione 19 Strumenti 20 Analisi statistiche 24 Risultati 25
Caratteristiche cliniche e demografiche 25
Valutazione della IES e della TALS 27
I fattori dello spettro dell’umore (MOODS-SR) in 28 soggetti con e senza PTSD
Discussione 29
Limiti dello studio 35
Bibliografia 36
3 1. INTRODUZIONE
Talvolta nella vita di un individuo possono succedere cose sconvolgenti, come trovarsi in situazioni che minacciano la vita, essere aggrediti fisicamente, subire una violenza, essere testimoni di un omicidio, o venire informati di qualcosa di orribile successo ad altri. Alcuni individui, sottoposti a un tale evento vitale stressante possono manifestare un disagio mentale che, in caso di un disturbo acuto, si risolve generalmente entro un mese. Quando invece la risposta allo stress e alla paura non cessa quando cessa l’evento traumatico, ma persiste, come se l’evento continuasse, quando le persone continuano a sentirsi minacciate e in pericolo, con la tendenza a rivivere le stesse sensazioni del momento traumatico sotto forma di flash back, ricordi che si manifestano con incubi notturni o pensieri angoscianti, si delinea una sintomatologia che va sotto il nome di disturbo post traumatico da stress.
Secondo la definizione di Yehuda (2002) infatti, il Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) è un disturbo caratterizzato dall’esposizione di un soggetto a fattori estremi di stress o eventi traumatici, verso i quali risponde con paura, impotenza o orrore. I sintomi considerati tipici del PTSD sono: la ripetuta esperienza di rivivere l’evento, l’evitamento degli stimoli che risvegliano il ricordo del trauma, l’intorpidimento o la
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paralisi emozionale-affettiva (numbing) e la persistenza di uno stato di ipervigilanza (iperarousal) che perdurano per almeno un mese.
Il 29 Giugno 2009, alle 23:54, a Viareggio, in Toscana, un treno merci contenente Gpl è deragliato nei pressi della stazione ferroviaria provocando un’ esplosione che ha causato la distruzione di molte abitazioni e numerose vittime. Tra i superstiti molte persone si sono trovate ad assistere a scene tragiche di forte impatto emotivo.
Per questo motivo abbiamo valutato l’importanza di indagare la presenza del PTSD in questo campione, formato da una popolazione adulta.
L’obiettivo del presente studio è quello di determinare le caratteristiche cliniche, demografiche e psicopatologiche del campione ed inoltre quale combinazione di
queste caratteristiche appartenenti all’ambito dello spettro dell'umore, meglio discrimini i pazienti che svilupperanno un PTSD, quando esposti ad un grave evento traumatico(un incidente ferroviario), da quelli che non svilupperanno il disturbo.
5 1.1 La storia del PTSD
Nel 1980, l'American Psychiatric Association (APA) ha aggiunto il PTSD nella terza edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-III). Nonostante una diagnosi controversa quando è stato introdotto per la prima volta, il PTSD ha colmato una lacuna importante nella teoria e nella pratica psichiatrica. Dal punto di vista storico, il significativo cambiamento introdotto nel concetto di PTSD era che l'agente eziologico non era più considerato una debolezza intrinseca individuale (cioè, una nevrosi traumatica), ma veniva considerato come esterno all’individuo stesso (cioè, l'evento traumatico). La chiave per comprendere le basi scientifiche e l'espressione clinica del PTSD era divenuta il concetto di "trauma".
Nella sua iniziale formulazione del DSM-III, l’evento traumatico veniva inteso come un fattore di stress catastrofico che non rientrava nel campo della solita esperienza umana. Gli autori della diagnosi iniziale di PTSD avevano in mente eventi come la guerra, la tortura, lo stupro, l'Olocausto nazista, i bombardamenti atomici di Hiroshima e Nagasaki, le catastrofi naturali (come terremoti, uragani e le eruzioni vulcaniche) e disastri artificiali ( come le esplosioni in fabbrica, incidenti aerei, e gli incidenti automobilistici). Venivano considerati eventi traumatici diversi quelli che costituiscono le vicissitudini della vita normale come il divorzio, il fallimento, il rifiuto, una malattia grave, rovesci finanziari e simili. L'esperienza clinica ha mostrato, tuttavia, che vi sono differenze individuali nella capacità di far fronte allo stress
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catastrofico, tale che, mentre alcune persone esposte ad eventi traumatici non sviluppano PTSD, altri vanno a sviluppare appieno tale disturbo. Tali osservazioni hanno evidenziato che il trauma, come il dolore, non è un fenomeno esterno che può essere totalmente oggettivato. Come il dolore, l'esperienza traumatica è filtrata attraverso i processi cognitivi ed emotivi prima che possa essere valutata come una minaccia estrema.
I criteri diagnostici per il PTSD presenti nel DSM-III sono stati rivisti nel DSM-III-R (1987) e nel DSM-IV (1994). Una sindrome molto simile è classificata nell’ ICD-10. Secondo il DSM-IV TR (2000) sono 6 i criteri per effettuare diagnosi di PTSD:
criterio A: storia di esposizione ad un evento traumatico, e risposta del soggetto con sentimenti di impotenza, paura, orrore
criterio B: ricordi intrusivi e ricorrenti di rivivere l’evento
criterio C: evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma ed attenuazione della reattività generale
criterio D: incremento dell’arousal
criterio E: durata del disturbo superiore a 1 mese
criterio F: alterazione del funzionamento socio-lavorativo.
E’ prevista per Maggio 2013 l’uscita del DSM-V, la quinta versione del manuale diagnostico dell'American Psychiatric Association. Sono state proposte delle modifiche ai vari criteri per la diagnosi di PTSD: nel criterio A l’esposizione a eventi traumatici sarà più specificatamente indicata, e la valutazione della risposta emozionale di un individuo, al momento è caduta.
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Diversi elementi del criterio B (sintomi di intrusione) sono stati riscritti per aggiungere o aumentare certe distinzioni. Il criterio C (evitamento e attenuazione) verrà suddiviso in "C" e "D": il criterio C (nuova versione) si concentrerà ora esclusivamente sulla prevenzione di comportamenti o ricordi dell'esperienza traumatica. Il nuovo criterio D si concentrerà su alterazioni cognitive e dell'umore associate all'evento traumatico. Il criterio E (in precedenza "D") focalizzerà l’incremento dell’arousal e la reattività. Il criterio F (ex "E") richiede ancora che la durata dei sintomi sia di almeno un mese. Il criterio G (in precedenza “F") prevede una menomazione nel funzionamento come già descritta nel DSM-IV TR.
8 1.2 Neuroanatomia
Sono state identificate tre aree cerebrali la cui funzione può essere alterata nel PTSD: la corteccia prefrontale, l’amigdala e l’ippocampo. In uno studio di Gurvits et al. è stata dimostrata una riduzione del 20% nel volume dell’ ippocampo nei veterani della guerra del Vietnam con PTSD rispetto ai veterani senza PTSD (Carlson., 2007). In studi sugli esseri umani, si è dimostrato come l'amigdala sia fortemente coinvolta nella formazione dei ricordi emotivi, soprattutto ricordi legati alla paura in seguito ad eventi traumatici. Il modello amigdalocentrico del PTSD evidenzia l’ipereccitazione dell'amigdala e insufficiente controllo top-down dalla corteccia mediale prefrontale e dall'ippocampo (Milad et al., 2009).
9 1.3 Neuroendocrinologia del PTSD
Diversi sistemi neuroendocrini sembrano coinvolti nella fisiopatologia del PTSD. La serotonina (5HT) sembra essere interessata nella risposta allo stress e avrebbe un ruolo nella patogenesi di alcuni sintomi del PTSD in rapporto all’attività modulatoria della 5HT sul locus coeruleus, centro noradrenergico fondamentale per le reazioni di paura. La risposta d’allarme (startle reflex) è aumentata nei pazienti con PTSD e il sistema serotoninergico sembra svolgere un’azione inibente nei confronti della startle reflex.
Lo stress determina inoltre un aumento del turnover della noradrenalina (NA) nel locus coeruleus, nelle aree limbiche (ipotalamo, amigdala e ippocampo) e nella corteccia cerebrale.
Altri sintomi tipici del PTSD come lo stato di tensione, l’ipervigilanza, la risposta d’allarme potrebbero essere determinati dall’iperattività dei sistemi dopaminergici centrali indotta dallo stress.
Lo stress acuto è in grado di provocare nell’animale un aumento dei livelli di ormone adenocorticotropo (ACTH) e di corticosterone, promovendo una down regulation dei recettori per i glucocorticoidi, in particolare a livello dell’ippocampo. Mentre nello stress non traumatico si verifica un innalzamento del cortisolo plasmatico, in quello traumatico si registra una riduzione. A essa seguirebbe un aumento compensatorio dell’attività recettoriale per i glucocorticoidi a livello ippocampale che potrebbero
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svolgere un effetto “tossico” responsabile dell’ipertrofia dell’ippocampo e conseguentemente delle turbe mnesiche nei pazienti con PTSD. In particolare negli ultimi dieci anni sono stati effettuati studi più approfonditi sulla differenza nella risposta allo stress cronico rispetto allo stress acuto (Yehuda., 2001). La riduzione dei livelli di cortisolo plasmatici e urinari nei soggetti con PTSD rispetto a quelli senza PTSD o ai controlli sani risulta infatti da un feedback negativo del cortisolo che è secondario a una maggior sensibilità dei recettori per i glucocorticoidi nei tessuti bersaglio. Questa alterazione dell’asse ipotalamo- ipofisi-surrene (HPA) contrasta con la ben nota cascata dello stress cronico in cui il rilascio di CRF risulta dall’inibizione del feedback negativo e dalla down regulation dei recettori per i glucocorticoidi.
In un studio ancora più recente effettuato sia sull’uomo che sugli animali (Dell’Osso et al., 2009), è stato dimostrato che lo stress riduce l’espressione del Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), una neurotropina (NT) che promuove la proliferazione, la sopravvivenza e la differenziazione dei neuroni.
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12 1.4 Epidemiologia
Il PTSD, a differenza di quanto stimato nel 1980, quando era stato proposto per la prima volta come una diagnosi, è relativamente comune. Secondo il United States National Comorbidity Survey circa il 55% della popolazione americana nel corso della vita è esposta ad almeno un evento traumatico. Sono molti gli studi che hanno valutato la presenza del PTSD in popolazioni colpite da un evento traumatico, e i diversi lavori hanno riscontrato indici di prevalenza diversi: 7.5% in seguito all’attacco terroristico dell’11 Settembre (Galea et al., 2002), 33.6% tra i sopravvissuti del disastro naturale dello Tsunami (Travichachart et al., 2009), 34.3% dopo l’esplosione di una bomba a Oklahoma City nel 1996 (North et al., 1999), 39% nei civili libanesi sopravvissuti all’esplosione di una chiesa (Farhood et al., 2003), 20.4% tra i soggetti reclutati in Afghanistan (Scholte et al., 2004), 23.5% in Kosovo (Eytan et al., 2004) e 30.7% nel campione di studenti reclutati a L’Aquila dopo il terremoto del 2009 (Dell’Osso et al., 2011).
Dal punto di vista analitico, molti studi hanno correlato la presenza del PTSD alle caratteristiche socio demografiche del campione considerato, allo scopo di definire la popolazione maggiormente a rischio di sviluppare il disturbo; i soggetti di sesso femminile (9.9% vs 4.8% Galea et al., 2002; Dell’Osso et al., 2011), più anziani (14.9% vs 7.9% Sonis J et al., 2009 con maggior discordanza per quanto riguarda tale dato), con maggiori difficoltà economiche (Riviere S. et al., 2008; James H. et al.,
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1986) e che si trovano più vicini al luogo del disastro (Riviere S. et al., 2008; Palinkas et al., 1993) risultavano più esposti al rischio.
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2. PTSD E COMORBIDITA’ PSICHIATRICA
2.1 Revisione della letteratura. Comorbidità di Asse I
Molti studi hanno indagato la comorbidità del PTSD con i disturbi di Asse I. Brady in una review del 2000 sosteneva che la comorbidità del PTSD coi disturbi dell’umore, d’ansia e con l’abuso di sostanze fosse la regola piuttosto che l’eccezione. In uno studio su un campione di donne, di ritorno in Moldavia, dopo essere state vittime di traffico umano, il 7% presentava PTSD in comorbidità con depressione o distimia, il 3% presentava comorbidità coi disturbi d’ansia e il 5% con l’abuso di alcool o altre sostanze (Ostrovschi et al., 2011). Farhood nel 2011 in uno studio su una popolazione proveniente da sei villaggi nel Sud del Libano ha rilevato che la comorbidità tra il PTSD e la depressione era del 59.6%; valori simili (49.8% per i disturbi d’ansia e 49.6% per la depressione) si riscontrano in uno studio di Zhang effettuato tra i superstiti, un anno dopo il terremoto di Wenchuan del 2008. Anche Quarantini in una review del 2009 ha sottolineato come la depressione maggiore sia il disturbo che più frequentemente appare in comorbidità con il PTSD, ma che sono riscontrabili anche altre patologie, come il disturbo bipolare, i disturbi d’ansia e i comportamenti suicidiari. In uno studio prospettico su un campione di bambini con diagnosi precoce di Disturbo Bipolare, è stato evidenziato come la presenza di episodi maniacali aumentava il rischio di esposizione ad un evento traumatico e conseguentemente allo sviluppo di PTSD (Wozniak et al., 1999). Il disturbo Bipolare
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negli adulti si presenta frequentemente in comorbidità con PTSD e conduce inoltre ad un aumento del rischio di mortalità e morbidità, ad un decorso di malattia più severo, ad un più alto rischio di comportamenti suicidiari (Rafosky et al., 2011, Quarantini et al., 2010).
2.2 Revisione della letteratura. Comorbidità sottosoglia
Più recentemente, diversi studi clinici hanno focalizzato l’importanza sulle alterazioni dell’umore sottoglia, mostrando come tratti temperamentali e di personalità predispongano al PTSD. L’idea di base condivisa da vari studi che hanno utilizzato differenti metodiche sperimentali era di esplorare la potenziale relazione tra tratti personologici preesesitenti e PTSD conseguente, con l’obiettivo di riuscire ad identificare potenzialmente quali sono le dimensioni psicologiche e psicopatologiche predisponenti al disturbo post traumatico. Tuttavia la dimostrazione di “tratti predisponenti” è controversa. Per esempio, in uno studio recente, è stato studiato il rapporto tra PTSD e alexitimia, ma non è stata trovata nessuna relazione causale (Evren et al., 2010). In un altro studio su un campione di pazienti, veterani della guerra in Bosnia e Herzegovina (Sakusic et al., 2010) erano state studiate le dimensioni di rabbia, ostilità, aggressione, e la comorbidità con l’uso di sostanze. E’ stata trovata una significativa correlazione tra le manifestazioni dell’arousal del PTSD e la dimensione della rabbia, nonché tra la dimensione della rabbia e l’abuso alcolico.
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Uno studio di Dell’Osso (2009) ha indagato la relazione tra i sintomi dell’umore sottosoglia, analizzata con la scala di valutazione MOODS-SR lifetime Version, e l’ideazione o tentativi suicidiari in un campione di 65 pazienti con PTSD senza diagnosi di Disturbo Bipolare (secondo i criteri di Asse I). Da questo lavoro emerge che le caratteristiche dell’umore sottosoglia (depressive o maniacali/ipomaniacali) potevano essere associate con un alto rischio suicidiario nei pazienti con PTSD, anche in assenza di comorbidità con Disturbo Bipolare conclamato.
Partendo da prospettive diverse, in un altro recente studio (Dell’Osso et al., 2010), è stato osservato che la 18kDa mitochondrial translocator protein (TSPO) essenziale per la sintesi degli steroidi, era ridotta in una popolazione di soggetti che avevano sviluppato PTSD non in ambito bellico. Questo decremento era correlato con il numero di segni e sintomi dello spettro maniacale/ipomaniacale nel corso della vita, come esaminato con la scala di valutazione Lifetime Mood-Spectrum Questionnaire Self-Report, incrementando le domande sul ruolo della comorbidità del Disturbo Bipolare sottosoglia nelle alterazioni neurobiologiche correlate al PTSD.
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3.CONTRIBUTO SPERIMENTALE
3.1 Scopo della tesi
Dopo aver revisionato la letteratura ed osservato come numerosi lavori abbiano evidenziato la frequente comorbidità tra PTSD e disturbi dell’umore, il nostro studio si propone di valutare non soltanto le caratteristiche demografiche e cliniche dei disturbi di Asse I, ma di esplorare anche la presenza di una sintomatologia dell’umore sottosoglia tra i soggetti esposti ad un grave evento traumatico.
Abbiamo valutato un gruppo di soggetti che sono sopravvissuti o sono stati testimoni di un incidente ferroviario a Viareggio, in Toscana (Italia).
Il 29 Giugno 2009 un treno contenente Gpl è deragliato nei pressi della stazione ferroviaria di Viareggio. La popolazione è stata esposta non soltanto all’incidente ferroviario, ma anche ad una massiva esplosione di gas, che ha provocato un imponente incendio nei quartieri del centro con la distruzione di numerose abitazioni. Numerose sono state anche le vittime, trentatre persone, la maggior parte delle quali decedute in seguito a gravi ustioni su tutto il corpo. Tra i sopravvissuti, le persone sono state testimoni di scene tragiche e macabre come osservare impotenti la morte dei propri familiari.
I soggetti valutati sono afferiti spontaneamente ad ambulatori, dedicati specificamente ai sopravvissuti ed ai testimoni di questo disastro ferroviario.
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La nostra ipotesi era che, tra i soggetti che avevano sviluppato PTSD, i segni e le caratteristiche dell’umore sottosoglia potessero avere un ruolo nel modulare la presenza e l’espressione del PTSD.
La valutazione di segni e sintomi dell’umore è stata condotta tramite questionari che indagano lo spettro dell’umore nel corso della vita e nell’ultimo mese (MOODS-SR; Dell’Osso et al., 2002).
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4. MATERIALI E METODO
4.1 Campione di studio
In questo studio è stato reclutato un campione di 111 soggetti, di cui 60 donne (54.1%) e 51 uomini (45.9%) di età media di 52.9±15.8 anni (range 21-83 anni).
L’intero campione è stato esposto, 7-8 mesi prima, all’esplosione di un treno contenente Gpl, deragliato nei pressi della stazione ferroviaria di Viareggio.
Tutti i soggetti sono afferiti volontariamente presso il Centro Medico Don Bosco, a Viareggio, in ambulatori specificamente dedicati ai superstiti di tale disastro ferroviario.
4.2 Criteri di esclusione
I criteri di esclusione osservati in questo studio sono: età inferiore ai 18 anni, incapacità a comprendere le valutazioni ed a firmare un consenso informato.
I soggetti inclusi nello studio hanno firmato un consenso informato dopo aver ricevuto un’accurata e completa descrizione dello studio da parte del personale medico che si è impegnato a valutare il campione di partecipanti.
20 4.3 Strumenti
Per prima cosa i soggetti hanno risposto ad alcune domande per la compilazione di una scheda contenente informazioni anamnestiche familiari. Per la valutazione dei Disturbi di Asse I secondo il DSM-IV è stata utilizzata un’ Intervista Clinica Semistrutturata (SCID-I, 2000). Le altre valutazioni, assegnate ai soggetti facenti parte dello studio, tutte in autosomministrazione, sono state la Impact Event Scale Revised (IES-R; Weiss & Marmar,1997), la Trauma and Loss Spectrum-Self Report (TALS-SR; Dell’Osso et al., 2009), la scala di valutazione dello Spettro dell’Umore lifetime ed ultimo mese (MOODS-SR-LT, MOODS-SR-LM); (Cassano et al., 2009). Dopo la firma del consenso informato ogni paziente ha ricevuto un codice personale (sigla PTSD seguito da 3 numeri) che l’investigatore ha assegnato in base ai tempi di arruolamento (per es. PTSD001, PTSD002..).
Tutti i risultati raccolti nel corso di questo studio saranno conservati presso la Clinica psichiatrica AOUP, responsabile prof. Mauro Mauri.
SCHEDA DEI DATI PERSONALI Scheda in cui vengono raccolte le caratteristiche
anagrafiche e socio-demografiche di ciascun paziente. Inoltre la scheda contiene un’appendice in cui è stata inserita una breve raccolta dei dati anamnestici familiari.
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SCID I Intervista semistrutturata sviluppata da First et al. (1995) per la diagnosi della
maggior parte dei disturbi di Asse I secondo i criteri del DSM-IV, che fornisce anche una valutazione di gravità e che consente di stabilire se i disturbi sono stati presenti negli ultimi 5 anni. La SCID-I per la diagnosi di Asse I è costituita da 8 moduli contenenti, ciascuno, le domande per indagare la presenza dei sintomi-criterio per diverse categorie diagnostiche. Ogni modulo è indipendente e può essere usato disgiuntamente dagli altri in funzione di specifiche ricerche.
La SCID-I deve essere utilizzata da intervistatori con buona esperienza clinica e che siano stati sottoposti ad un adeguato training, poiché la maggior parte dell’intervista è affidata al giudizio clinico il quale, non essendo vincolato da un’intervista rigidamente strutturata e potendo raccogliere le notizie da più fonti, deve essere in grado, di fronte ad informazioni contrastanti, di estrapolare la valutazione dei criteri sulla base delle risposte. L’intervista è organizzata secondo le categorie diagnostiche del DSM-IV: la sequenza delle domande ricalca la struttura di questo manuale e gli item esplorano i criteri diagnostici. È obbligatorio porre una serie di domande (con eventuali domande accessorie ed esempi a scopo di chiarimento) per stabilire la presenza dei criteri diagnostici fondamentali, ma quando questi mancano, non vengono indagati i rimanenti item relativi a quell’area diagnostica.
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IMPACT OF EVENT SCALE- IES Scala di 15 items che valuta i sintomi di
iperarousal, i sintomi intrusivi e l’evitamento conseguenti ad un grave evento traumatico. I pazienti erano invitati a rispondere a delle affermazioni secondo una scala, con intervallo da “0” (no per niente) a “4” (completamente vero). Sundin e Horowitz (2002) hanno descritto le proprietà psicometriche della IES, la sua affidabilità e validità.
MOODS-SR- Lifetime and Last Month Versions Questionario di autovalutazione
che indaga i sintomi nucleari, tipici, atipici, attenuati dello spettro dell'umore riferiti al corso della vita e all’ultimo mese, articolati in domini e sottodomini esplorati con un set di domande. Queste scale sono costituite da 161 items e sono suddivise in 4 domini: 1) umore, che esplora le caratteristiche dell'umore in entrambe le fasi contropolari; 2) energia, che esplora le alterazioni dei livelli di energia, sia sul versante depressivo che maniacale; 3) cognitività anch'essa esplorata nella componente depressiva e maniacale; 4) ritmicità e funzioni vegetative. Ciascun item può essere codificato come “assente”(0) o “presente”(1). Lo spettro dell'umore è stato definito, in base ad analisi statistiche, “presente” quando la somma degli items codificati 1 risulta maggiore o uguale a 61. (Cassano et al., 2009)
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SCI-TAL Scala di 116 items che indaga l'intero spettro post traumatico. La scala è
organizzata in 9 domini. Il dominio I include una serie di eventi di perdita, compreso la morte di una persona cara, il venir meno di una relazione, la perdita di una proprietà o lo scadimento dello stato socio-economico. Il dominio II include le reazioni dolorose valutando sintomi tipici, atipici o sottosoglia. Il Dominio III elenca un a serie di eventi, da quelli considerati traumatici secondo il DSM-IV a quelli ritenuti meno gravi, di cui il paziente può avere avuto esperienza nella sua vita. Il Dominio IV comprende una gamma di risposte emotive, fisiche e cognitive in seguito alla perdita e/ o a eventi traumatici identificati nei domini I e III. I Domini V, VI e VII includono sintomi quali la ripetuta esperienza di rivivere l'evento, l'evitamento, il numbing, l'iperarousal. Il Dominio VIII indaga le difficoltà di adattamento e il Dominio IX include una lista sperimentale di 6 tratti di personalità che non sono inclusi nelle analisi. Le risposte sono codificate in maniera dicotomica (si/no). Le proprietà psicometriche della TALS-SR sono state descritte da Dell’Osso (2009)
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5. ANALISI STATISTICHE
Sono stati utilizzati il test Mann-Whitney-U e il test del Chi-quadro per differenziare i pazienti con diagnosi di PTSD, da quelli senza PTSD, al basale. Per indagare le associazioni significative tra la presenza di PTSD e le caratteristiche dello spettro dell’umore lifetime, è stata eseguita un’analisi logistica multipla, che include fattori di punteggio del MOODS-SR lifetime, la comorbidità lifetime di Asse I dell’umore, come variabili indipendenti, e la presenza/assenza di PTSD come variabile dipendente.
Tutte le analisi statistiche sono state svolte con SPSS, versione 15.0 (SPSS, Inc., Chicago 2007)
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6. RISULTATI
6.1. Caratteristiche cliniche e demografiche
Sessantasei (66) soggetti (59.5%) hanno sviluppato PTSD, secondo i criteri di Asse I del DSM-IV. Le caratteristiche demografiche del campione sono riassunte nella Tabella 1. Il campione è formato per il 54.1% da soggetti di sesso femminile; di questi il 57.6% sviluppa PTSD. Per quanto riguarda lo stato civile il 65.8% dell’intero campione risulta sposato e di questi il 63.1% sviluppa PTSD. Tra i soggetti separati/divorziati e vedovi , la maggior parte sviluppano PTSD (15.4% e 7.7% rispettivamente), rispetto ai soggetti single o sposati, in cui la maggior parte del campione di questo sottogruppo non sviluppa il disturbo (17.8% e 71.1% rispettivamente). I soggetti che hanno sviluppato PTSD mostrano livelli di educazione più bassi quando confrontati con i soggetti che non hanno sviluppato il disturbo (53.3% versus 46.7%).
Non sono state trovate comunque differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda l’età media, il genere, lo stato civile e l’anamnesi familiare per disturbi psichiatrici.
Quarantanove (49) soggetti, tra quelli che avevano sviluppato PTSD (74.2%) soddisfacevano i criteri della SCID anche per almeno un altro disturbo di Asse I durante il corso della vita. Soltanto venti (20) dei soggetti che non hanno sviluppato
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PTSD (44.4%) soddisfacevano i criteri della SCID per la comorbidità con almeno un altro disturbo di Asse I (chi quadro=10.10, p=0.001).
La prevalenza lifetime di un episodio depressivo maggiore (EDM) era significativamente più alta nei pazienti che avevano sviluppato PTSD rispetto ai pazienti senza diagnosi di PTSD (65.2% vs 28.9%, rispettivamente; chi quadro=14.07, p<0.001). I dati sono riportati in tabella 3.1. Al contrario, per quanto riguarda il Disturbo da Attacchi di Panico lifetime, i soggetti che non hanno sviluppato PTSD hanno una prevalenza più alta rispetto ai pazienti con PTSD (37.7% vs 13.6%). Tra i soggetti con PTSD, soltanto uno presentava Agorafobia, mentre nessuno presentava diagnosi di DOC (Disturbo Ossessivo Compulsivo) e di Fobia Sociale. Dalla tabella 3.1 si evince come la comorbidità con uno o più disturbi di Asse I lifetime sia progressivamente più bassa aumentando il numero dei disturbi in comorbidità, sia per i soggetti con PTSD sia per quelli senza PTSD.
I soggetti con PTSD mostravano una percentuale di comorbidità trasversale per i disturbi di Asse I più alta rispetto ai soggetti senza PTSD (81.0% vs 27.6% rispettivamente; chi quadro=20.22, p>0.001).
Più in dettaglio, i soggetti con PTSD mostravano una percentuale significativamente più alta di Depressione Maggiore nell’ultimo mese (53.0% vs 15.6% rispettivamente, chi quadro=15.98, p<0.001) e di Ansia Generalizzata (57.6% vs 24.4% rispettivamente, chi quadro=11.91, p=0.001) rispetto ai soggetti senza PTSD. I dati sono riportati in tabella 3.2.
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Tra i disturbi d’ansia attuali, il 21.2% dei soggetti con PTSD, soddisfaceva i criteri per DAP e il 6.06% per Fobia Specifica. Soltanto un paziente con diagnosi di PTSD incontrava i criteri per Disturbo Bipolare (1.5%). Nessun soggetto, tra quelli con diagnosi di PTSD, incontrava i criteri per Distimia, Disturbo d’Ansia NOS (Non Altrimenti Specificato) e Fobia sociale. Da questa tabella si evidenzia che la comorbidità con due disturbi di Asse I current per i soggetti con PTSD era maggiore rispetto ai soggetti con PTSD con un solo disturbo di Asse I in comorbidità (39.4% vs 28.8%). I soggetti senza PTSD presentavano invece prevalenze progressivamente ridotte quando aumentava il numero dei disturbi in comorbidità.
6.2. Valutazione della IES e della TALS
Come ci si poteva aspettare, i punteggi dei vari domini della TALS-SR, e il punteggio complessivo della IES sono significativamente più alti nei soggetti con PTSD rispetto ai soggetti senza diagnosi di PTSD. L’unica eccezione è rappresentata dal terzo dominio della TALS-SR “eventi potenzialmente traumatici”, frequenti nel campione generale. I valori sono osservabili in tabella 2.
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6.3 I fattori dello spettro dell’umore (MOODS-SR) in soggetti con e senza PTSD
Settantuno (71) dei 111 partecipanti allo studio (64.0%) hanno completato i questionari in autovalutazione al baseline. Quarantadue (42) di questi soggetti (59.2%) soddisfacevano i criteri per PTSD, ventinove (29) soggetti (40.8%) non soddisfacevano tali criteri.
La versione del MOOD-SR-LM (ultimo mese) mostrava differenze statisticamente significative tra soggetti con e senza PTSD su tutti i fattori della componente depressiva del MOOD-SR e sui fattori “psychomotor activation” e “mixed irritability” della componente maniacale/ipomaniacale (Tabella 2).
Tuttavia, nella versione del MOOD-SR-LT (lifetime) i soggetti con PTSD, confrontati con i soggetti che non soddisfacevano i criteri per PTSD, mostravano punteggi più alti solo sui fattori “sociability/extraversion” e “spirituality/mysticism”, che appartengono alla componente di spettro maniacale/ipomaniacale.
E’ stato interessante evidenziare, per quanto riguarda i punteggi della componente depressiva del MOOD-SR lifetime, come non ci fossero differenze statisticamente significativamente tra i soggetti con e senza PTSD (tabella 2).
Secondo un modello di regressione logistica multipla, che include i fattori del MOOD-SR lifetime e la prevalenza della Depressione Maggiore lifetime come variabile indipendente, abbiamo trovato che la “sociabilty/extraversion” (OR=1.89, 95% CI 1.25-2.86), e la prevalenza della Depressione Maggiore lifetime (OR=5.21. 95% CI 1.61-16.91) hanno differenziato i soggetti con e senza PTSD.
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7. DISCUSSIONE
Questo studio ha esplorato quale combinazione delle caratteristiche cliniche, demografiche e psicopatologiche, che appartengono allo spettro dell’umore, meglio discrimini i pazienti che andranno a sviluppare PTSD, da coloro che non sviluppano il disturbo, tra i soggetti esposti a un grave evento traumatico (incidente ferroviario). In questo studio è stata trovata una prevalenza di PTSD del 59.5%, più alta rispetto a quella riportata in altri studi simili (Galea et al., 2002; Farhood et al., 2003).
Noi crediamo che questa differenza sia dovuta principalmente alla selezione dei partecipanti allo studio, considerando che sono stati inclusi in questo lavoro solo i soggetti che sono afferiti ad un ambulatorio psichiatrico specificamente dedicato ai sopravvissuti di questo disastro ferroviario.
In linea con altri studi (Kessler et al., 1995; Breslau et al., 1997; Luxton et al., 2010; Dell’Osso et al., 2011) abbiamo trovato che i soggetti che hanno sviluppato PTSD avevano livelli educazionali più bassi ed una più alta comorbidità attuale e lifetime per Depressione maggiore, rispetto ai soggetti che non hanno sviluppato il disturbo. Sorprendentemente, non abbiamo trovato differenze di genere, sebbene la letteratura attuale evidenzi come le donne sembrino essere più vulnerabili rispetto agli uomini nel rispondere ad eventi traumatici. Questa correlazione di genere è stata ampiamente dimostrata in diversi studi, come ha evidenziato Pratchett in una review del 2010, Lai (2004) che ha valutato i soggetti sopravvissuti al terremoto in Taiwan, Kadri (2006) che ha studiato i sopravvissuti al terremoto di Agadir in Marocco, e che è stata
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recentemente confermata in uno studio su un campione di soggetti esposti al terremoto de L’Aquila del 2009 (Dell’Osso et al., 2011). Comunque, l’associazione tra rischio di sviluppare PTSD e genere femminile è stata dimostrata specialmente per soggetti giovani, dai 21 ai 25 anni (Ditlevsen and Elklit 2010); l’età media del nostro campione è invece più alta (53.9 anni) con un range che va dai 27 agli 83 anni. Inoltre studi precedenti, come quello di Yehuda del 2002, hanno riportato come fosse controverso trovare una differenza di genere quando il trauma fosse stato causato da un grave incidente, come successo appunto per il campione di Viareggio.
Tra i soggetti sposati il 63.1% sviluppa PTSD, mentre il 71.1% non sviluppa il disturbo. Questo dato, in linea con la letteratura (Zhang et al., 2011; Wondie et al., 2011), evidenzia come il matrimonio sia un fattore protettivo nei confronti dello sviluppo del disturbo. I soggetti che nel corso della loro vita avevano già subito un evento di uscita (separazione/divorzio o vedovanza) sviluppavano infatti maggiormente PTSD. Tuttavia in questo studio questa differenza non risulta statisticamente significativa (Stojaković., 2011)
Come ci potevamo aspettare, tutti i soggetti con PTSD hanno riportato, rispetto ai soggetti senza PTSD, punteggi più alti ottenuti con gli strumenti valutanti le caratteristiche e la gravità del disturbo; fa eccezione soltanto il terzo dominio della TALS-SR, che esplora l’esposizione a precedenti eventi traumatici durante l’arco della vita.
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Come previsto, la prevalenza della comorbidità attuale e lifetime tra PTSD e Depressione Maggiore è risultata più alta nel gruppo di soggetti che hanno sviluppato il disturbo rispetto al gruppo senza PTSD.
La comorbidità tra PTSD e disturbi d’ansia è molto comune, come evidenziato anche da altri studi (Palinkas et al., 1993; Hinton et al., 2011). Il disturbo da attacchi di panico (DAP) e il disturbo d’ansia generalizzata (GAD) hanno una prevalenza maggiore nei soggetti con PTSD rispetto ai soggetti senza PTSD nel periodo attuale. Questo è verosimilmente spiegabile dalle manifestazioni di iperarousal e dall’evitamento che sono condivisi anche con il disturbo di panico e di ansia generalizzata.
Nell’analisi della comorbidità di Asse I, infatti, il nostro campione ha presentato, nell’ultimo mese, maggior comorbidità con 2 Disturbi, in linea con la letteratura, rilevando come la Depressione Maggiore e il Disturbo d’Ansia Generalizzata (GAD) siano i Disturbi maggiormente associati al PTSD (valori statisticamente significativi). Un unico paziente ha presentato, nella valutazione current, diagnosi di Disturbo Bipolare, in quanto ha presentato, nei mesi successivi al disastro ferroviario, una mania da lutto.
Nel nostro campione, a differenza di quanto riportato in letteratura ( Brady et al., 2000; Henriksen et al., 2010; Ostrovschi et al., 2011), nessun soggetto ha presentato comorbidità con uso di alcol o sostanze.
Nel nostro studio, abbiamo indagato anche la presenza di segni e sintomi dello spettro dell’umore sia attuale che lifetime, in accordo al modello di spettro dell’umore
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proposto da Cassano e collaboratori nel 1999. Il modello proposto per indagare lo spettro dell’umore aveva l’obiettivo di esplorare non solo il “core” dei sintomi tipici dei disturbi dell’umore, come valutati con la SCID-I secondo il DSM-IV, ma anche i segni e le caratteristiche atipiche o sottosoglia che non rientrano nella normale valutazione di Asse I. Inoltre, utilizzando la scala di valutazione MOODS-SR Last Month, è stato visto che i segni e le caratteristiche depressive sottosoglia relative all’ultimo mese erano più frequenti nel campione di soggetti che ha sviluppato PTSD. Un dato interessante emerso da questo studio è stato osservare che i soggetti con PTSD hanno presentato, in riferimento al periodo attuale, punteggi più alti per i fattori “psychomotor activation” e “mixed irritability”, entrambi facenti parte della componente maniacale/ipomaniacale del MOOD-SR, anche in assenza di comorbidità attuale per un disturbo di Asse I.
L’evidenza della presenza di sintomi della componente mista dell’umore o maniacale/ipomaniacale tra i soggetti con PTSD è frequente negli studi clinici, come dimostrano i lavori di Otto del 2004, che in una review evidenzia come la prevalenza di PTSD sia circa il doppio tra i soggetti bipolari che tra la popolazione generale, di Pollack del 2006 che ha condotto uno studio sui soggetti esposti all’attacco terroristico dell’11 Settembre, rilevando che la presenza di uno stato maniacale possa essere il fattore di rischio più critico per lo sviluppo di PTSD in soggetti bipolari, e di Sonis del 2009 che ha studiato l’associazione tra il desiderio di vendetta e il senso di giustizia durante l’era dei Khmer Rossi in Cambogia.
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I fattori che influenzano i sistemi cerebrali, cruciali per lo sviluppo di rabbia, irritabilità, instabilità dell’umore, hanno una genesi multifattoriale (genetica ed ambientale). Per questo non ci sorprende che eventi traumatici differenti siano stati considerati potenzialmente capaci di modulare l’espressione dell’umore, sia per la componente depressiva che per quella mista/irritabile. Non è chiaro, quindi, se tratti preesistenti, appartenenti alla componente psicopatologica depressiva o maniacale, abbiano un ruolo specifico come fattore di rischio, oltre al “general adverse background”, alla severità e ad altri parametri clinici del PTSD. Perciò, abbiamo indagato, tra i soggetti con e senza diagnosi di PTSD, anche la presenza, durante l’arco della vita, di segni e sintomi appartenenti allo spettro dell’umore. Abbiamo ipotizzato che tali segni e sintomi, appartenenti allo spettro dell’umore, siano più frequenti tra i soggetti che hanno sviluppato PTSD. Ci siamo soprattutto interessati a cercare le differenze nelle specifiche dimensioni psicopatologiche in soggetti che hanno sviluppato PTSD, come valutato con i fattori del MOOD-SR-Lifetime, con l’obiettivo di differenziare questi soggetti da coloro che non hanno sviluppato il disturbo.
I soggetti con PTSD hanno riportato punteggi più alti nei fattori lifetime sottosoglia del MOOD-SR per la componente maniacale/ipomaniacale “sociability/extraversion” e “spirituality/mysticism”. Non sono state trovate differenze nei punteggi per i fattori lifetime della componente depressiva. Tuttavia, una volta eseguita una regressione logistica multipla, il fattore del MOOD-SR lifetime “sociability/extraversion” era il solo che prediceva lo sviluppo del PTSD, insieme alla comorbidità con la depressione maggiore lifetime. Il fattore “sociability/extraversion” include domande riguardanti la
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presenza di caratteristiche come la propensione all’entusiasmo, l’ottimismo, buoni livelli di fiducia in se stessi, o la tendenza alla socialità ed all’estroversione che sono connesse alla classica descrizione del temperamento ipertimico effettuata da Akiskal nel 1992. Si è ipotizzato che i tratti ipertimici lifetime, così come l’attivazione cognitiva, motoria ed emozionale e le difficoltà a gestire i sentimenti di impotenza legati all’evento traumatico, possano contribuire allo sviluppo di PTSD.
35 7.1 Limiti dello studio
Nell’interpretazione di questi risultati, bisogna comunque considerare i limiti importanti di questo studio. Il più importante è la selezione del campione partecipante allo studio, che include solo soggetti afferiti ad un servizio ambulatoriale, allestito specificamente per la popolazione di Viareggio esposta all’ evento traumatico (incidente ferroviario).
Il secondo limite dello studio è l’esiguo numero di soggetti che hanno compilato tutte le valutazioni.
Nonostante questi limiti dello studio, e anche se sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire se vi sia un legame specifico tra PTSD e caratteristiche dello spettro dell'umore, la nostra ricerca potrebbe avere un’importanza fondamentale per identificare potenzialmente i predittori precoci del PTSD, e per una miglior definizione dei fenotipi clinici di questo disturbo quando sia presente una comorbidità sottosoglia, in una popolazione che sia stata esposta ad un grave evento traumatico.
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9. TABELLE
Tabella 1. Caratteristiche demografiche nei 111 soggetti con e senza PTSD. I dati sono
presentati come media (SD) o come frequenza (%).
No PTSD (n=45) (40.5%) PTSD (n=66) (59.5%) Mann-Whitney test or Chi-square test p Age (years) 51.5 (16.6%) 53.9 (15.2%) -0.80 0.424 Gender, N(%) F M 22 (48.9%) 23 (51.1%) 38 (57.6%) 28 (42.4%) 0.81 0.367 Marital status, N(%) Single Married Separated/divorced Widowed 8 (17.8%) 32 (71.1%) 2 (4.4%) 3 (6.7%) 9 (13.8%) 41 (63.1%) 10 (15.4%) 5 (7.7%) 3.48 0.323 Educational level, N(%)
Low educational level High educational level
21 (46.7%) 24 (66.2%)
43 (53.3%) 22 (33.8%)
4.15 0.042
Family history of psychiatric
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Tabella 2. Caratteristiche psicometriche dei 71 soggetti con e senza PTSD. I dati sono
presentati come media (SD).
LIFETIME MOODS-SR No PTSD (n=29) (59.2%) PTSD (n=42) (40.8%)
Mann-Whitney test p value
Depressive mood 5.4 (6.0) 7.5 (6.5) 1.09 0.276
Psychomotor retardation 3.1 (4.2) 3.7 (4.3) 0.87 0.384
Suicidality 0.4 (0.8) 0.6 (1.1) 1.04 0.297
Drug-illness related depression 0.4 (0.8) 0.5 (0.7) 1.11 0.266
Psychotic features 1.3 (1.7) 1.5 (1.8) 0.44 0.658 Neurovegetative symptoms 3.7 (2.9) 3.3 (3.1) 0.71 0.475 Psychomotor activation 2.9 (2.7) 3.7 (2.7) 1.41 0.158 Creativity 2.6 (2.7) 3.4 (2.6) 1.44 0.149 Mixed instability 0.3 (0.7) 0.8 (1.3) 1.76 0.078 Sociability/extraversion 1.2 (1.4) 2.5 (1.7) 3.29 0.001 Spirituality/mysticism 0.2 (0.4) 0.7 (0.9) 2.35 0.019
49 Mixed irritability 1.3 (1.3) 1.5 (1.5) 0.44 0.663 Inflated self-esteem 0.7 (1.3) 0.8 (1.0) 1.32 0.188 Euphoria 2.2 (1.5) 2.7 (1.6) 1.35 0.178 Wastefulness/recklessness 0.6 (0.8) 1.1 (1.2) 1.34 0.180 LAST-MONTH BASELINE MOODS-SR No PTSD (n=29) PTSD (n=42)
Mann-Whitney test p value
Depressive mood 3.7 (5.7) 13.3 (5.7) 5.14 <0.001
Psychomotor retardation 2.7 (4.2) 7.1 (4.7) 4.06 <0.001
Suicidality 0.2 (0.5) 0.8 (1.0) 3.25 0.001
Drug-illness related depression 0.2 (0.6) 0.8 (1.1) 2.75 0.006
Psychotic features 0.8 (1.2) 2.1 (1.5) 3.60 <0.001
Neurovegetative symptoms 2.7 (2.6) 5.7 (2.2) 4.27 <0.001
Psychomotor activation 1.6 (1.8) 3.0 (2.5) 2.57 0.010
Creativity 1.2 (2.0) 1.0 (1.6) 0.25 0.803
50 Sociability/extraversion 0.7 (1.2) 0.7 (1.0) 0.23 0.819 Spirituality/mysticism 0.01 (0.2) 0.3 (0.7) 1.49 0.136 Mixed irritability 0.8 (1.0) 2.6 (1.9) 4.35 <0.001 Inflated self-esteem 0.4 (0.8) 0.9 (1.4) 1.54 0.123 Euphoria 0.5 (0.9) 0.4 (0.8) 0.98 0.325 Wastefulness/recklessness 0.3 (0.5) 0.7 (1.0) 1.36 0.173 TALS-SR No PTSD (n=29) PTSD (n=42)
Mann-Whitney test p value
Loss events 4.0 (2.0) 4.9 (1.9) 2.04 0.041
Grief reactions 10.5 (5.8) 14.3 (5.8) 2.59 0.009
Potentially traumatic events 3.7 (2.7) 5.0 (3.0) 1.81 0.071
Reaction to losses or upsetting
events 6.4 (4.9) 11.1 (3.4) 4.27 <0.001
Re-experiencing 2.7 (2.2) 6.0 (2.9) 5.43 <0.001
Avoidance and numbing 3.7 (3.7) 6.3 (2.9) 3.22 0.001
51
Arousal 2.0 (1.7) 3.7 (1.2) 4.26 <0.001
Personal characteristics/risk factor 0.9 (1.4) 1.7 (1.1) 3.64 <0.001
IES No PTSD
(n=29)
PTSD (n=42)
Mann-Whitney test p value
Total score 18.4 (18.5) 43.5 (18.7) 4.62 <0.001
Intrusion domain 8.4 (9.5) 23.9 (10.0) 5.09 <0.001
52
Tabella 3. 1 Comorbidità di Asse I lifetime
PTSD (n=66) No PTSD (n=45) EDM 43 (65.2%) 13 (28.9%) DAP 9 (13.6%) 17 (37.7%) AGORAFOBIA 1 (1.5%) 0 DOC 0 1 (2.22%) FOBIA SOCIALE 0 1 (2.22%) FOBIA SPECIFICA 4 (6.06%) 0
DISTURBO D’ANSIA NOS 1 (1.5%) 2 (4.44%)
Comorbidità con 1 Dist 34 (51.5%) 11 (24.4%)
Comorbidità con 2 Dist 13 (19.7%) 9 (20%)
53
Tabella 3.2 Comorbidità di Asse I ultimo mese
PTSD (n=66) No PTSD (n=45) EDM 35 (53.0%) 7 (15.6%) DAP 14 (21.2%) 5 (11.1%) BIP I 1 (1.5%) 0 DISTIMIA 0 1 (2.22%) GAD 38 (57.5%) 11 (24.4%) FOBIA SOCIALE 0 1 (2.22%) FOBIA SPECIFICA 4 (6.06%) 0 DISTURBO D’ANSIA NOS 0 1 (2.22%)
Comorbidità con 1 Dist 19 (28.8%) 9(20%)
Comorbidità con 2 Dist 26 (39.4%) 7 (15.6%)
