Scuola universitaria professionale della Svizzera Italiana
Dipartimento Sanità
Corso di laurea in Fisioterapia
La presa a carico fisioterapica dei pazienti con Disturbi del
Comportamento Alimentare:
una revisione della letteratura
Lavoro di Tesi
(Bachelor Thesis)
Gennari Viola Elettra
Direttrice di tesi
Lacapra Maria Teresa
Anno Accademico
2016/2017
Manno, 9 Giugno 2017
2 A te Nonno Heppy, che a bordo del tuo “I-AKRO” sei volato via proprio quando ho iniziato,
a scrivere questa tesi, e che mi guarderai da lassù, in uno dei giorni più importanti della mia vita. E a te Rèjane, che mi ha insegnato a non mollare mai!
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ABSTRACT
BACKGROUND
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono un insieme di patologie caratterizzate da un’alterazione dell'introito alimentare, che sia esso in eccesso o in difetto, che porta a problematiche di tipo fisico o psicosociale. Tra i DCA oggi classificati ho scelto di analizzare più in specifico: l’Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa e il Binge Eating Disorder (BED).
SCOPO
Il mio lavoro di tesi ha come obiettivo quello di conoscere le modalità di presa a carico fisioterapica dei pazienti con Disturbo del Comportamento Alimentare, approfondirne le ragioni e le premesse teoriche e verificare i risultati di questi interventi, oggi presenti in letteratura.
METODOLOGIA
Ho deciso di utilizzare una revisione della letteratura. La ricerca è stata effettuata sulla banca dati PubMed, attraverso due stringhe di ricerca, utilizzando le parole chiave “Feeding and Eating Disorders”, “Physical Therapy Modalities”, “Body Image” e “Treatment Outcome” e l’operatore booleano “AND”.
RISULTATI
Dai risultati della ricerca sono emersi diversi interventi applicabili in campo fisioterapico: tecniche a mediazione corporea come la Body-Oriented Therapy, la Basic-Body Awareness Therapy, la Mirror Exposure Therapy…che hanno come obiettivo ripristinare l’equilibrio mente corpo, compromesso dal disturbo, attraverso un lavoro esperienziale e percettivo del proprio corpo, e dall’altra interventi che si basano maggiormente sul movimento e l’attività fisica (allenamenti di forza e resistenza, esercizi graduali, tecniche di rilassamento, massaggio…), cercando di evitare che ci sia una compromissione negativa dei parametri antropometrici (peso, percentuale di massa magra…).
CONCLUSIONI
Dai risultati della ricerca emerge che questi approcci migliorano i disturbi del comportamento alimentare su più fronti come: la qualità di vita, i sintomi psicologici (ansia e depressione) la diminuzione delle abbuffate (nel caso di Bulimia Nervosa e Binge Eating), un aumento del peso e della forza muscolare (nel caso dell’Anoressia Nervosa e della Bulimia Nervosa), un miglioramento delle percezioni corporee, dell’immagine corporea e della soddisfazione del proprio corpo. Ciononostante la ricerca espone che ci sia bisogno di ulteriori studi in questo campo.
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Lista degli acronimi
6MWT: 6 minute walking test
A-MET: Acceptance Based Mirror Exposure Therapy AN: Anoressia Nervosa
ANA: Anoressia Nervosa Atipica
APA: Adapted Physical activity (Attività Fisica Adattata) B-BAT: Basic-Body Awareness Therapy (o soltanto BAT) BED: Binge Eating Disorder
BMI: Body Mass Index BN: Bulimia Nervosa
BNA: Bulimia Nervosa Atipica BOT: Body-Oriented Therapy
CBT: Cognitive-Behavioral Therapy (Terapia Cognitivo Comportamentale) DCA: Disturbi del Comportamento Alimentare
DSM-Ⅳ-TR: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali - quarta edizione - Text Revision
DSM-Ⅴ: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali - quinta edizione ED: Eating Disorder (Disturbo alimentare)
IC: Immagine corporea
ICD-10: Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali IMC: Indice di massa corporea
LT: Lavoro di Tesi
MET: Mirror Exposure Therapy ND : Non diretta (terapia)
NPMP : Norwegian Psychomotor Physiotherapy PIO : Person, Intervention, Outcome
PNEI : PsicoNeuroEndocrinoImmunologia Pz: Paziente
RCT: Studio clinico randomizzato
RCTs: Randomized Controlled Trials (Studi clinici randomizzati) SC: Schema corporeo
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Indice
1. Introduzione ... 8 1.1 Motivazione ... 8 1.2 Obiettivi tesi ... 8 2.Background ... 92.1 Relazione mente e corpo, la fisioterapia e il disturbo mentale ... 9
2.2 I Disturbi del Comportamento Alimentare ... 10
2.2.1 Descrizione del fenomeno del DCA ... 10
2.2.2 Epidemiologia a livello svizzero ... 10
2.2.3 Esordio DCA ... 11
2.2.4 Eziologia e fattori di rischio generali per i DCA ... 11
2.2.5 Comorbilità nei DCA ... 13
2.3 Anoressia Nervosa ... 14
2.3.1 Descrizione del fenomeno Anoressia Nervosa ... 14
2.3.2 Diagnosi (criteri diagnostici ICD-10, DSM-Ⅳ-TR e DSM-Ⅴ) ... 14
2.3.3 Fattori di rischio specifici per l’Anoressia ... 17
2.3.4 Esordio dell’Anoressia ... 17
2.3.5 Comorbilità nell’Anoressia ... 18
2.3.6 Trattamento Anoressia in breve ... 18
2.4 Bulimia Nervosa ... 18
2.4.1 Definizione del fenomeno Bulimia Nervosa ... 18
2.4.2 Diagnosi (criteri diagnostici ICD-10, DSM-Ⅳ-TR, DSM-Ⅴ) ... 19
2.4.3 Fattori di rischio specifici per la Bulimia... 21
2.4.4 Esordio della Bulimia ... 21
2.4.5 Comorbilità nella Bulimia ... 21
2.4.6 Trattamento Bulimia in breve ... 22
2.5 Binge Eating Disorder ... 22
2.5.1 Descrizione del fenomeno Binge Eating ... 22
2.5.2 Diagnosi (criteri diagnostici DSM-Ⅴ) ... 22
2.5.3 Fattori di rischio specifici per il Binge Eating ... 23
2.5.4 Esordio del Binge Eating ... 23
2.5.5 Comorbilità del Binge Eating ... 23
2.6 Schema corporeo e immagine corporea ... 23
2.6.1 Schema corporeo ... 23
2.6.2 Immagine corporea ... 25
2.6.3 Disturbo dell’immagine corporea nei DCA ... 26
2.6.4 Disturbo dell’immagine corporea nell’AN ... 27
6
2.7 Le implicazioni del fisioterapista nei DCA ... 29
2.7.1 La fisioterapia nei DCA ... 29
2.7.2 Definizione dei ruoli del fisioterapista nei DCA: ruolo di membro di un gruppo di lavoro e ruolo di promotore della salute ... 29
2.8 Tecniche di trattamento in campo fisioterapico presenti in letteratura ... 30
2.8.1 B-BAT: Basic-Body Awareness Therapy – J. Dropsy ... 30
2.8.2 BOT: Body-Oriented Therapy – M. Probst ... 31
2.9 Altri approcci a mediazione corporea ... 32
2.9.1 Cenni della terapia dello specchio ... 32
2.9.2 Ospedalizzazione tipo per paziente con AN (“Palazzo Francisci”) ... 32
2.9.3 Approccio psicomotorio ... 33
3. Metodologia della ricerca ... 35
3.1 Disegno della ricerca ... 35
3.2 Domanda di ricerca ... 35
3.3 Selezione degli studi ... 35
3.4 Stringa di ricerca ... 35
3.6 Criteri di inclusione... 35
3.7 Criteri di esclusione ... 36
3.8 Risultati della ricerca ... 36
3.9 Diagramma di flusso ... 37
3.10 Tabella riassuntiva degli articoli ... 38
3.11 Riassunti degli articoli ... 44
3.11.1 Riassunto articolo 1 ... 44 3.11.2 Riassunto articolo 2 ... 45 3.11.3 Riassunto articolo 3 ... 46 3.11.4 Riassunto articolo 4 ... 48 3.11.5 Riassunto articolo 5 ... 50 3.11.6 Riassunto articolo 6 ... 52 3.11.7 Riassunto articolo 7 ... 54 3.11.8 Riassunto articolo 8 ... 56 3.11.9 Riassunto articolo 9 ... 57 3.11.10 Riassunto articolo 10 ... 59 3.11.11 Riassunto articolo 11 ... 60 3.11.12 Riassunto articolo 12 ... 62 3.11.13 Riassunto articolo 13 ... 64 3.12 Discussione ... 65
3.12.1 Effetti degli approci fisioterapici nei DCA... 65
7
3.12.3 Effetti fisioterapici nei pz con BED ... 67
3.12.4 Effetti della fisioterapia in AN e BN ... 67
4. Conclusioni ... 68
4.1 Risultati ottenuti... 68
4.2 Valutazione personale del percorso seguito nel LT ... 68
4.3 Limiti della ricerca ... 68
4.4 Punti forza della ricerca ... 68
4.5 Possibili sviluppi di ricerca ... 69
5. Fonti ... 70 5.1 Bibliografia ... 70 5.2 Articoli ... 71 5.3 Sitografia ... 72 6.Ringraziamenti ... 74 7.Allegati... 75 7.1 Machover tesst ... 75
7.2 Body Image Assessment ... 75
7.3 Eating disorder Inventory (EDI) ... 75
7.4 Eating disorder examination self-report form (EDE-Q) ... 75
7.5 Health survey (SF-12) ... 75
7.6 Jadad scale... 75
7.7 Six Minute walking Test (6MWT) ... 75
7.8 Health survey (SF-36) ... 75
7.9 Baecke Physical Activity Questionnaire ... 75
7.10 PEDro scale ... 75
7.11 Body Awareness Scale Health (BAS-H) ... 75
7.12 Esercizi di basic routine e altri esercizi del programma ... 75
7.13 Body Checking Questionnaire ... 75
7.14 Yale Brown-Cornell Eating Disorder Scale (YBC-EDS) ... 75
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1. Introduzione
1.1 Motivazione
L’idea iniziale della mia tesi coinvolgeva l’ambito pediatrico, che da sempre mi appassiona. In questo campo, avrei voluto indagare il ruolo dell’attività fisica nei bambini che soffrono di obesità. Ma dopo diverse ricerche, ho notato che l’argomento non mi appagava abbastanza. Perciò, ho valutato che avrei potuto improntare la mia tesi nell’ambito psichiatrico. Uno dei principali motivi che mi ha spinto a questa scelta, nasce dal fatto che durante la mia adolescenza, sono stata turbata dalla malattia di anoressia di due care amiche. Inoltre durante il mio percorso universitario, tramite gli apporti scolastici, e il periodo di stage svolto presso l’Ospedale Beata Vergine di Mendrisio, dove mi sono confrontata con il centro di competenza per i disturbi del comportamento alimentare; ho deciso di approfondire maggiormente i disordini alimentari e correlarli alla mia disciplina professionale. Il mio interesse si è diretto verso la risposta alla domanda: “Come può intervenire il fisioterapista nella riabilitazione di pazienti con DCA?”.
La mia domanda di tesi è sorta anche per far conoscere al pubblico dei lettori, che il fisioterapista non lavora solo in ambito ortopedico, neurologico, respiratorio etc., ma ha competenze anche in campo psichiatrico e psicosomatico, come approfondirò più avanti. Ho approfondito la classificazione dei disturbi del comportamento alimentare e ne ho scelte tre che hanno caratteristiche simili: l’Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa e il disturbo da Binge Eating Disorder. Ho deciso di escludere l’obesità in quanto sia il DSM-Ⅳ, sia il DSM-Ⅴ non la includono nel manuale, perché pare non ci sia nessun collegamento con una sindrome psicologica o comportamentale (Andreoli, Frances, & American Psychiatric Association, 2001). Infatti (Biondi & American Psychiatric Association, 2014) non l’hanno calcolata come patologia mentale, perché causata da una serie di relazioni genetiche, fisiologiche, comportamentali e ambientali. L’unica correlazione che l’obesità può avere con la psichiatria sono i disturbi mentali che si correlano ad essa, come appunto il disturbo da binge-eating e altre patologie (disturbo depressivo, bipolare, schizofrenia). Infine ho deciso di restringere il campo solo ad un pubblico adulto (>18 anni).
1.2 Obiettivi tesi
Il mio lavoro di tesi ha come obiettivo conoscere le modalità di presa a carico fisioterapica dei pz con disturbo del comportamento alimentare, approfondirne le ragioni e le premesse teoriche e verificare i risultati, oggi presenti in letteratura.
2.Background
2.1 Relazione mente e corpo, la fisioterapia e il disturbo mentale
Per capire le origini della medicina psicosomatica, dobbiamo tornare ai primi decenni del ⅩⅩ secolo, negli Usa con Franz Alexander e Flanders Dunbar che cercarono di mettere in collegamento la medicina psicosomatica con la fisiopatologia dello stress di Walter Cannon e Hans Selye (Bottaccioli, 2014).
Alexander aveva come intento quello di cambiare la visione della medicina e della psicologia nel suo insieme, non inventare una nuova specializzazione medica. Egli infatti nel suo libro “Psychosomatic Medicine” (1950), sosteneva che:
La psichiatria non è stata convertita in un punto di vista esclusivamente organico. Piuttosto, la medicina generale ha iniziato a adottare un orientamento che è sorto in psichiatria, che è stato chiamato il punto di vista psicosomatico e che introduce una nuova era della medicina: l’era della medicina psicosomatica (citato in Bottaccioli, 2014, p. 82).
Per capire meglio il ruolo del fisioterapista in quest’ambito, bisogna prima spiegare cosa si intende con il termine “medicina psicosomatica”, ovvero quella disciplina che cerca di trovare un collegamento tra un disturbo somatico (del corpo) ed un’eventuale causa di natura psicologica. La teoria di base della psicosomatica implica che l’individuo sia visto come unità psico-fisica (o psico-somatica) inseparabile, e perciò un qualsiasi disturbo del corpo (somatico) che abbia un’eziologia psichica non può non essere preso in considerazione separando la mente dal corpo («Malattie Psicosomatiche | Istituto di Psicosomatica Integrata», 2014).
Questo fenomeno di interrelazione tra sistema psichico e sistema biologico non è altro che lo studio scientifico della PsicoNeuroEndocrinoImmunologia, meglio conosciuta come P.N.E.I., che studia l’uomo nella sua totalità e cerca di trovare una correlazione reciproca tra mente e sistema nervoso (psiche) e regolazione ormonale e sistema immunitario (sistema biologico) che formano un processo di controllo omeostatico della persona («Cosa è la PNEI», 2013). Questo spiega come mai questo sistema sia così collegato a 360°: la psiche è in grado di influenzare l’attività e l’assetto dei sistemi biologici (nervoso, endocrino, immunitario e metabolico) che a loro volta sono in grado di influenzare l’attività e l’assetto della psiche (Bottaccioli, 2014).
Quindi in fisioterapia psichiatrica e psicosomatica, si lavora al di fuori del normale ambito somatico; perché in questi pazienti dove la relazione tra le funzioni psichiche (mente) e fisiche (corpo) è stata compromessa, il fisioterapista deve ritrovare una modalità comunicativa per ripristinare il sistema mente-corpo. Perciò in questo campo, i fisioterapisti oltre a lavorare sul soma, devono porre maggiormente l’accento sulla relazione terapeutica, attraverso un approccio di tipo bio-psico-sociale integrando aspetti di salute sia fisica che psichica («physioswiss - Associazione Svizzera di Fisioterapia», 2017).
Infatti l’inizio di un disturbo del comportamento alimentare, comincia con un’insoddisfazione del proprio corpo, e questo mette in crisi la relazione tra mente e corpo in queste persone, che diventano ossessive riguardo al peso, tanto da arrivare al digiuno o a pratiche compensatorie (Mian, 2006).
Inoltre seconda motivazione per cui la parte psichica, nel caso di pazienti con disturbi del comportamento alimentare prevale sul problema fisico, viene spiegata dal fatto che nella mente di queste persone viene a modificarsi l’immagine corporea, ovvero la rappresentazione reale e la percezione che la persona ha del proprio corpo, in base ai suoi vissuti ed esperienze passate, il tutto influenzato dalle emozioni che proviamo verso di essa. Per esempio, nel caso delle pazienti anoressiche, avviene spesso che la descrizione della loro immagine corporea risulti quella di una persona grassa, cosa che non corrisponde alla reale immagine che un qualsiasi estraneo nota osservandola. Oltre
10 all’immagine corporea, anche lo schema corporeo viene a modificarsi, che come approfondirò più avanti, è la rappresentazione del proprio corpo in relazione allo spazio in cui si trova, dato dalle informazioni cinestesiche che provengono dalla periferia del corpo.
Quindi per questi motivi, un fisioterapista, utilizzando gli approcci della propria disciplina professionale, che verranno spiegati e analizzati in seguito, può lavorare con pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare, cercando di migliorare sia l’immagine e lo schema corporeo che questi pazienti hanno di sé, sia lo stato di salute che contraddistingue questa categoria di pazienti.
2.2 I Disturbi del Comportamento Alimentare
Col tentativo di essere maggiormente esplicativa, prima di introdurre le tre patologie alimentari da me scelte: Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa e Binge Eating Disorder; ho voluto spiegare il fenomeno dei disturbi del comportamento alimentare in generale. In seguito analizzerò le diverse patologie riportandone la classificazione integrale per fare un confronto, ove possibile, tra i due manuali diagnostici dei disturbi alimentari (DSM-Ⅳ e DSM-Ⅴ) e il manuale sulla classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali (ICD-10). Questo perché nel corso degli anni il fenomeno è diventato sempre più frequente, rendendo necessarie revisioni e aggiornamenti della classificazione delle patologie presentate.
2.2.1 Descrizione del fenomeno del DCA
I disturbi del comportamento alimentare o nutrizionale (DCA), sono caratterizzati da continue alterazioni o atteggiamenti inerenti l’alimentazione che causano un disturbo nell’assunzione di cibo, coinvolgendo anche la salute fisica o il funzionamento psicosociale (Biondi & American Psychiatric Association, 2014).
I DCA sono un gruppo di patologie che secondo il DSM-Ⅳ (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), pubblicato nel 1994 dall’American Psychiatric Association, vengono suddivise in 3 categorie: l’Anoressia Nervosa (AN), la Bulimia Nervosa (BN) e i Disturbi Atipici del Comportamento Alimentare che non soddisfano i criteri delle patologie precedenti del DSM-Ⅳ(Piccini, 2000).
La classificazione dell’ICD-10 invece, oltre all’Anoressia Nervosa e alla Bulimia Nervosa presenta anche l’Anoressia Nervosa Atipica (ANA), la Bulimia Nervosa Atipica (BNA) e quattro disturbi da alterato comportamento alimentare che assomigliano ai disturbi atipici proposti dal DSM-Ⅳ(Piccini, 2000).
I DCA sono caratterizzati da una continua alterazione della condotta alimentare e da comportamenti della persona che ha un ossessivo confronto quotidiano con il proprio peso e il proprio corpo («QDS - Archivio quaderni - n. 17/22 - Luglio-Agosto 2013», 2013).
2.2.2 Epidemiologia a livello svizzero
Nel 2010, grazie all’Ufficio Federale della Sanità Pubblica (UFSP), all’ospedale universitario e all’Università di Zurigo, in Svizzera si è deciso di stimare, per la prima volta, il numero di casi con disturbi del comportamento alimentare presenti. Il 3,5 % della popolazione svizzera ha avuto almeno una volta nella vita un disturbo dell’alimentazione. In maggioranza le donne con l’1,2% affetto da Anoressia Nervosa, il 2,4% da Bulimia Nervosa e il 2,4% da Binge Eating Disorder; mentre gli uomini soffrono per lo 0,2% di AN, per lo 0,9% di BN e per lo 0,7% di BED («Disturbi del comportamento alimentare», 2016).
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2.2.3 Esordio DCA
L’esordio insidioso di un DCA potrebbe essere dato da un episodio emotivamente stressante come, il lutto di un caro, la fine di una relazione, la separazione dei familiari, il trasferimento in un altro luogo (per vari motivi), la perdita del lavoro, un fallimento, delle delusioni etc.; che aggiungendosi ai fattori predisponenti socio-culturali, personali e familiari, porterebbero la persona a reagire utilizzando come tramite il proprio corpo, scegliendo così di iniziare drasticamente una dieta ferrea (Piccini, 2000).
Spesso un disturbo alimentare inizia in fase adolescenziale, perché è il momento in cui il soggetto inizia il distaccamento dalla famiglia per diventare più indipendente; e questo coincide con la pubertà e lo sviluppo e perciò può essere una fase difficile da accettare e con cui convivere per diversi adolescenti. Chi fatica ad affrontare questa nuova realtà verso il mondo adulto e non trova qualcuno con cui confidarsi o sfogarsi, mette in atto un meccanismo di “non crescita psicologica” che può sfociare poi, in un inizio di disturbo alimentare come compenso a questo evento stressante; con conseguente inizio di una distorsione della propria immagine corporea (Mian, 2006).
I disturbi che iniziano in fase adolescenziale, spesso avvengono di nascosto dai genitori che tardano ad accorgersene perché l’adolescente ha iniziato a crearsi la sua indipendenza, anche per quanto riguarda l’alimentazione e la preparazione di cibi. L’adulto spesso viene a conoscenza della malattia quando è ormai evidente un calo di peso, nonostante la negazione da parte dell’adolescente.
2.2.4 Eziologia e fattori di rischio generali per i DCA
Qui di seguito verranno mostrate le tre categorie di fattori che potrebbero causare un disturbo del comportamento alimentare (Piccini, 2000):
13 I rischi di sviluppare un DCA potrebbero essere frutto di una combinazione tra i fattori specifici per i DCA sopracitati (individuali, familiari e socioculturali) sommati ai fattori aspecifici, cioè presenti anche in altri disturbi psichiatrici in generale. Mentre qui di seguito viene riportata una tabella riassuntiva dei fattori di rischio generici (genetici, caratteristiche di personalità etc.) che predisporrebbero allo sviluppo di un DCA, di cui solo alcuni sarebbero modificabili. Questi rendono difficile attuare una prevenzione di queste malattie (Piccini, 2000):
Sviluppo puberale precoce
Comportamenti bulimico-purgativi Insoddisfazione corporea
Perfezionismo
Coetanei che hanno comportamenti alimentari disturbati o soffrono di DCA Critiche e derisione da parte dei coetanei relativamente a peso e aspetto fisico
2.2.5 Comorbilità nei DCA
Come vedremo più in specifico, analizzando le tre diverse patologie, ogni DCA presenta delle comorbilità che lo caratterizzano, che sono maggiormente a sfondo psichiatrico. Infatti, i disordini alimentari vengono spesso associati a patologie psichiatriche, tra le quali figurano, la depressione, i disturbi bipolari, i disturbi d’ansia (ossessivo-compulsivo, disturbo di panico, disturbo post-traumatico da stress etc.) e l’abuso di sostanze. Per questo motivo, i DCA sono una delle patologie psichiatriche più complessa da curare (Vancampfort, Vanderlinden, et al., 2014).
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2.3 Anoressia Nervosa
2.3.1 Descrizione del fenomeno Anoressia Nervosa
L’Anoressia Nervosa è una patologia che comincia gradualmente e presenta una progressiva riduzione dell’introito alimentare; e può portare fino al completo rifiuto del cibo. È il più noto dei disturbi alimentari, forse perché l’unico ad essere direttamente mortale, e forse perché questo disturbo fa emergere le più grandi apprensioni e riflessioni (Nardone, 2013).
Inoltre in questa malattia la persona continua a confrontarsi con la propria immagine corporea, dove, inizialmente porta ad uno stato di benessere, ma in seguito diventa un’ossessione. Come abitudini le persone affette, presentano quella di praticare esercizio fisico in quantità eccessive, la misurazione continua del peso corporeo, il guardarsi continuamente allo specchio e il confrontarsi perennemente con la taglia dei vestiti e i corpi delle altre persone. La pratica all’esercizio fisico eccessivo colpisce l’80% dei soggetti con AN, e viene eseguita da queste pazienti perché si sentono in colpa ed hanno paura di aumentare di peso (Vancampfort, Vanderlinden, et al., 2014).
Con lo scorrere del tempo la componente psico-emotiva può portare a depressione, isolamento e peggioramento dei sintomi ossessivi-compulsivi («QDS - Archivio quaderni - n. 17/22 - Luglio-Agosto 2013», 2013).
Per aumentare la perdita di peso alcuni soggetti ricorrono al vomito autoindotto, all’uso scorretto di lassativi o a sostanze anoressizzanti, queste caratteristiche assomigliano alla bulimia nervosa con più frequenza di comportamenti impulsivi, atti autolesionistici, tentamen suicidale, abuso di alcool o altre sostanze (ibidem).
Fino agli anni 2000, l’Anoressia Nervosa era una patologia che coinvolgeva maggiormente il sesso femminile (90-95%) (Piccini, 2000). Mentre di recente, è diventata un’attrazione anche per il giovane pubblico maschile (Nardone, 2013).
2.3.2 Diagnosi (criteri diagnostici ICD-10, DSM-Ⅳ-TR e DSM-Ⅴ)
Per essere diagnosticata, l’Anoressia Nervosa deve presentare i seguenti sintomi: magrezza estrema con rifiuto della persona di stabilizzare il peso al di sopra di un peso normale in base all’Indice di Massa Corporea (IMC) o Body Mass Index (BMI) < 17,5 [che si calcola con il peso in kg/(altezza in metri)2]; la paura di ingrassare, che non scompare seppur ci sia un evidente calo di peso; una preoccupazione per l’aspetto fisico e il proprio peso; e infine la presenza di un’amenorrea da almeno 3 mesi (Piccini, 2000).
Qui di seguito viene presentato il confronto tra i criteri diagnostici dell’ICD-10(Kemali, Weltgesundheitsorganisation, & World Health Organization, 1996), del DSM-Ⅳ-TR (Andreoli et al., 2001) e l’ultima versione del DSM-Ⅴ (Biondi & American Psychiatric Association, 2014).
ICD-10 DSM-Ⅳ-TR DSM-Ⅴ
F 50.0 Anoressia Nervosa F 50.0 Anoressia Nervosa A) Vi è una perdita ponderale
o nei bambini un’assenza dell’incremento ponderale, che conduce ad un peso corporeo almeno del 15% al di sotto di quello normale o atteso per l’età e la statura del soggetto.
A) Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di
raggiungere il peso previsto durante il periodo della
A) Restrizione dell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo
significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso
15 crescita in altezza, con la
conseguenza che il peso rimane al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto).
inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo previsto.
B) La perdita di peso è auto-indotta mediante l’evitamento dei “cibi che fanno
ingrassare”.
B) Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
B) Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso. C) Vi è una percezione di se
stesso come troppo grasso, con un terrore intrusivo della grassezza, per cui il soggetto si impone un limite di peso basso.
C) Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di peso.
C) Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
D) È presente un disturbo endocrino diffuso, che coinvolge l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, il quale si manifesta nella donna come amenorrea e nell’uomo come perdita dell’interesse e della potenza sessuale.
D) Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni).
E) La sindrome non soddisfa i criteri A e B per la bulimia nervosa (F 50.2).
Anoressia Nervosa atipica (F50.1)
Esistono due sottotipi: Specificare quale sottotipo:
Viene considerata quella categoria di pazienti che presenta delle caratteristiche simili all’AN, ma il quadro clinico non giustifica la diagnosi.
- Tipo con restrizioni: nell’episodio attuale di
Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato
regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
- Tipo con restrizioni
(F50.01): durante gli ultimi 3
mesi, l’individuo non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di
eliminazione (per es., vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o
enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva. - Tipo con
abbuffate/condotte di eliminazione: nell’episodio
attuale di Anoressia Nervosa il
- Tipo con
abbuffate/condotte di eliminazione (F50.02):
16 soggetto ha presentato
regolarmente abbuffate e o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
l’individuo ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (per es., vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, diuretici o enteroclismi). Inoltre specificare se: - In remissione parziale: successivamente alla precedente piena
soddisfazione dei criteri per l’AN, il criterio A (basso peso corporeo) non è stato
soddisfatto per un consistente periodo di tempo, ma sia il criterio B (intensa paura di aumento di peso) sia il criterio C (alterazioni della percezione di sé relativa al peso e alla forma del corpo) sono ancora soddisfatti.
- In remissione completa: successivamente alla precedente piena
soddisfazione dei criteri per l’anoressia nervosa, non è stato soddisfatto nessuno dei criteri per un consistente periodo di tempo.
Specificare la gravità attuale:
Il livello minimo di gravità attuale si basa, per gli adulti, sull’attuale IMC oppure, per bambini e adolescenti, sul percentile dell’IMC. I range sono derivati dalle categorie dell’OMS per la magrezza negli adulti; per bambini e adolescenti, dovrebbero essere utilizzati i percentili dell’IMC corrispondenti. Il livello di gravità può essere aumentato al fine di riflettere i sintomi clinici, il grado della disabilità funzionale e la necessità di una supervisione.
Lieve: IMC ≥ 17 kg/m2. Moderata: IMC 16-16.99
kg/m2.
Grave: IMC 15-15.99 kg/m2. Estrema: IMC < 15 kg/m2.
17 Come si può notare dai criteri di inclusione del DSM-Ⅳ-TR, viene introdotto per la prima volta, nel criterio “C” “Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo”, e nel criterio “B” “Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso”, il concetto di alterazione dell’immagine corporea come elemento fondamentale per diagnosticare l’anoressia. Infatti come sostengono Hilde Bruch, Vandereycken e Meermann nell’articolo “Body-Oriented Therapy for Anorexia Nervosa Patients”, se non si va a curare il disturbo dell’immagine corporea nel programma di riabilitazione, si avrà poca efficacia («Body-oriented therapy for anorexia nervosa patients», 1987).
Inoltre si può vedere dal confronto con le due versioni del DSM che è stato eliminato il criterio “D”, in quanto il sintomo dell’amenorrea può essere solo ed esclusivamente diagnosticato in pazienti di sesso femminile, e dato che l’anoressia comincia ad essere una patologia che colpisce anche il sesso maschile, non è più possibile includere l’amenorrea nei criteri.
Infine soltanto nel DSM-Ⅴvengono messi alla luce dati oggettivabili per specificare il livello di gravità della patologia, utilizzando il calcolo dell’IMC.
2.3.3 Fattori di rischio specifici per l’Anoressia
Oltre ai fattori di rischio per i DCA in generale, sono stati trovati dei fattori di rischio specifici per un possibile sviluppo dell’Anoressia.
E’ possibile dividere questi fattori di rischio in tre categorie: temperamentali, ambientali e genetici e fisiologici. I primi si riferiscono ai soggetti che sviluppano disturbi d’ansia o nell’infanzia hanno mostrato tratti ossessivi; gli ambientali si rivolgono a quelle culture dove la magrezza è considerata una virtù o a quelle categorie professionali o sportive che prediligono una figura esile (modella, atleta etc.); mentre i genetici e fisiologici, riguardano la maggior familiarità della malattia tra parenti di primo grado, tra gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti (Biondi & American Psychiatric Association, 2014).
Qui di seguito viene riportata una tabella che riporta ulteriori fattori di rischio specifici per lo sviluppo dell’anoressia nervosa, tra cui alcuni sarebbero modificabili (Piccini, 2000):
Elevato livello educativo ed economico dei genitori Problemi alimentari precoci
Alti livelli di nevroticismo Iperprotezione materna
Avere un parente (femmina) affetto da AN o BN Genitori con psicopatologia
Abuso sessuale all’infanzia
2.3.4 Esordio dell’Anoressia
Come già anticipato, spesso capita che la malattia inizi a seguito di una dieta ipocalorica iniziata per diminuire il peso e l’aspetto corporeo, o per altre patologie come difficoltà di digestione, interventi chirurgici o traumi. C’è anche una forte correlazione emotiva legata a forti eventi stressogeni precedenti la malattia come separazioni, perdite, insuccessi. La persona diventa molto abile nel gestirsi il cibo, minimizzando le porzioni, eliminando degli alimenti o evitando addirittura dei pasti. La fascia di età che caratterizza l’inizio della AN si aggira intorno ai 15-19 anni, ma negli ultimi anni si è visto un aumento di casi prima di questa età. Questo fenomeno può essere spiegato dall’inizio di età del menarca che è stato anticipato rispetto al passato, o dalla maggior esposizione ai mass media. Bisogna tener presente che un inizio precoce di questa malattia può comportare danni permanenti a ossa e sistema nervoso centrale, in quanto sono ancora in fase di sviluppo («QDS - Archivio quaderni - n. 17/22 - Luglio-Agosto 2013», 2013).
18
2.3.5 Comorbilità nell’Anoressia
L’AN è correlata ad una forte comorbilità psichiatrica, tra cui figurano la depressione, il disturbo bipolare, il disturbo d’ansia, di cui alcuni individui ne riportano i sintomi prima della comparsa dell’AN, il disturbo ossessivo-compulsivo, maggiormente nel tipo con restrizioni, la dipendenza da alcool o altre sostanze, in particolare con il tipo abbuffate/condotte di eliminazione (Biondi & American Psychiatric Association, 2014). Inoltre tra i disturbi di personalità troviamo il borderline, l’istrionico, il narcisistico e l’evitante. Perciò, l’unica via per diminuire la comorbidità psichiatrica, è recuperare peso normalizzando il piano alimentare («QDS - Archivio quaderni - n. 17/22 - Luglio-Agosto 2013», 2013).
2.3.6 Trattamento Anoressia in breve
Per la maggior parte dei casi di AN, viene raccomandata l’ospedalizzazione in un’unità specializzata che prevede una permanenza abbastanza lunga (3-6 mesi in media). Mentre generalmente per l’ospedalizzazione in post-cura esiste la forma day-hospital, associata comunque ad un programma dietetico con psicoterapie individuali e di gruppo (Cazzullo, 2000).
Una volta ospedalizzata la paziente, vengono effettuati esami di laboratorio per valutare l’apporto di nutrienti di quest’ultima. Il periodo di osservazione serve inoltre per conoscere le abitudini alimentari del soggetto e infine sulla base di questi dati, viene stabilito un piano dietetico ed eventualmente una modalità di alimentazione. Inoltre è possibile seguire un programma di rieducazione alimentare dove si imparano le corrette abitudini alimentari, si eseguono pasti accompagnati e ateliers di cucina. Tutto questo con l’obiettivo di raggiungere alla fine del periodo un BMI di circa 20. Al programma alimentare viene aggiunto un programma comportamentale, in cui la paziente fissa con l’équipe degli obiettivi e delle modalità di raggiungimento anche in base ai suoi interessi sociali. Questo intenso lavoro viene effettuato da un équipe pluridisciplinare integrata (medici, infermieri, psicologi, psichiatri, dietisti etc.) e specializzata per poter controllare al meglio i comportamenti delle pazienti (ibidem).
2.4 Bulimia Nervosa
2.4.1 Definizione del fenomeno Bulimia Nervosa
La BN viene diagnosticata in una persona di sesso femminile nel 90% dei casi, che presenti i seguenti sintomi: abbuffate ricorrenti (almeno due volte a settimana per 3 mesi consecutivi); frequenza di condotte di eliminazione, per compensare le abbuffate, per diminuire il peso dopo il grande introito di cibo (es. vomito autoindotto, uso incongruo di lassativi e diuretici, digiuno, esercizio fisico eccessivo etc.); grave preoccupazione per il peso e l’aspetto fisico che coinvolge l’autostima della persona (Piccini, 2000).
Dato che la patologia è caratterizzata dalla presenza delle cosiddette “abbuffate” bisogna spiegare cosa s’intenda con questo termine. Per definirsi tale, deve avere queste caratteristiche: la quantità di cibo che il paziente riesce ad ingoiare in un lasso di tempo (es. due ore), deve essere obbiettivamente maggiore a quello che la media delle persone riuscirebbe a mangiare nello stesso tempo e in paragonabili condizioni; e il soggetto deve avere la sensazione di perdere il controllo di sé durante l’abbuffata (ibidem).
La paziente bulimica assomiglia all’anoressica, per la paura di ingrassare e la bassa autostima di sé, ma a differenza di quest’ultima, si sente intrappolata in un meccanismo da cui vorrebbe uscire ma non riesce; per questo motivo aderirà alla terapia meglio di un’anoressica (ibidem).
19
2.4.2 Diagnosi (criteri diagnostici ICD-10, DSM-Ⅳ-TR, DSM-Ⅴ)
Anche per la Bulimia Nervosa, vengono messi a confronto i tre manuali:
ICD-10 (Kemali et al., 1996) DSM-Ⅳ-TR (Andreoli et al., 2001)
DSM-Ⅴ(Biondi & American Psychiatric Association, 2014) F50.2 Bulimia Nervosa F50.2 Bulimia Nervosa F50.2 Bulimia Nervosa A) Vi sono presenti episodi
ricorrenti di iperalimentazione (almeno due volte alla
settimana per un periodo di tre mesi), in cui grandi quantità di cibo sono consumante in brevi periodi di tempo.
A) Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti aspetti:
1) Mangiare in un definito periodo di tempi (ad es., due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili; 2) Sensazione di perdere
il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). A) Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti:
1) Mangiare, in un determinato periodo di tempi (per es., due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili; 2) Sensazione di perdere
il controllo durante l’episodio (per es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B) Vi è presente una persistente preoccupazione riguardante l’alimentazione e un forte desiderio o un senso di compulsione a mangiare.
B) Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.
B) Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva.
C) Il paziente tenta di mitigare gli effetti “ingrassanti” del cibo mediante uno o più delle seguenti procedure:
1) Vomito autoindotto; 2) Purghe autoindotte; 3) Periodi alternati di
digiuni;
4) Uso di farmaci come anoressizzanti, estratti di tiroide o diuretici. Quando l’anoressia si
presenta in pazienti diabetici, essi possono decidere di tralasciare il loro trattamento insulinico.
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volte alla
settimana per tre mesi.
D) Vi è la percezione di se stesso come troppo grasso, con un terrore intrusivo della
D) I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
D) I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo.
20
grassezza (che conduce di solito ad un deficit ponderale).
E) L’alterazione non si
manifesta esclusivamente nel corso di episodi di AN.
E) L’alterazione non si
manifesta esclusivamente nel corso di episodi di AN. Specificare il sottotipo: Specificare se: - Con condotte di
eliminazione: nell’episodio
attuale di BN il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. - Senza condotte di
eliminazione: nell’episodio
attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri
comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
- In remissione parziale: successivamente alla precedente piena
soddisfazione dei criteri per la bulimia nervosa, alcuni, ma non tutti, i criteri sono stati soddisfatti per un consistente periodo di tempo.
- In remissione completa: successivamente alla precedente piena
soddisfazione dei criteri per la bulimia nervosa, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.
Specificare la gravità attuale: Il livello minimo di gravità si basa sulla frequenza di condotte compensatorie inappropriate. Il livello di gravità può essere aumentato per riflettere altri sintomi e il grado di disabilità funzionale.
Lieve: una media di 1-3
episodi di condotte
compensatorie inappropriate a settimana.
Moderata: una media d 4-7
episodi di condotte
compensatorie inappropriate a settimana.
Grave: una media di 8-13
episodi di condotte
compensatorie inappropriate alla settimana.
Estrema: una media di 14 o
più episodi di condotte compensatorie inappropriate alla settimana.
Rispetto all’AN, nella BN le differenze che si possono rilevare dal confronto delle tre tabelle sono minime, i due DSM aggiungono, rispetto all’ICD-10, un esempio di ore, forse per rendere più reale la voracità con cui queste persone si abbuffano e la sensazione di mancato controllo di sé che queste pazienti hanno durante questo episodio. Inoltre viene aggiunta come condotta compensatoria, la pratica eccessiva di attività fisica, che come vedremo, sarà fondamentale per la riabilitazione.
21 Come già espresso per l’AN, anche qui, al punto “D” in tutti i manuali: “Vi è la percezione di se stesso come troppo grasso, con un terrore intrusivo della grassezza” oppure “I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei”; si può notare la presenza di un disturbo dell’immagine corporea.
Sia per l’AN che per la BN, secondo Hsu (1982) l’aggiunta di questi criteri è stata oggetto di numerose discussioni, in quanto non sempre nella pratica clinica si aveva la conferma della correlazione tra un DCA e un disturbo dell’immagine corporea (Zappa, 2009). Infine, anche se ci sono pareri lievemente differenti sulla quantità di volte alla settimana per cui un paziente pratica abbuffate e relative condotte compensatorie tra i due DSM; questo non è rilevante in quanto la versione del manuale più aggiornato ha stilato una classificazione di gravità per definire lo stato attuale del paziente.
2.4.3 Fattori di rischio specifici per la Bulimia
Come per l’AN, anche per la BN sono stati suddivisi nelle tre categorie. Per quanto riguarda i fattori temperamentali si è visto che, oltre a quanto già citato per l’AN, sono più a rischio persone che si preoccupano del peso, che hanno una bassa autostima, e che presentano sintomi depressivi; nei fattori ambientali troviamo gli stessi rischi dell’AN; infine per i fattori genetici e fisiologici il rischio proviene da un’obesità infantile o da una precoce maturazione puberale (Biondi & American Psychiatric Association, 2014). Anche per la BN sono stati trovati dei fattori di rischio possibili per lo sviluppo di questa patologia (Piccini, 2000):
Locus of control esterno
Presenza di pratiche dietetiche in famiglia DCA tra i membri della famiglia
Genitorialità inadeguata Discordie tra i genitori
2.4.4 Esordio della Bulimia
L’età di esordio si trova tra le femmine di 12 e di 25 anni, con maggior incidenza tra i 17 e i 18 anni (Piccini, 2000). Ultimi dati italiani, riportano che la fascia dove si manifesta più spesso la bulimia, oltre che l’anoressia, è tra i 15 e i 19 anni («QDS - Archivio quaderni - n. 17/22 - Luglio-Agosto 2013», 2013).
Per quanto riguarda invece l’esordio vero e proprio della patologia, questa insorge in concomitanza ad una forte restrizione alimentare per cambiare il proprio peso o la struttura corporea, oppure dopo una situazione di perdita o frustrazione in cui la persona non è riuscita a gestire le proprie emozioni. La patologia è caratterizzata da crisi bulimiche dove il soggetto rompe gli schemi della dieta, soffre di solitudine e presenta umore disforico (ibidem).
2.4.5 Comorbilità nella Bulimia
In aggiunta alle stesse comorbilità psichiatriche citate per l’AN da Biondi et al., troviamo per la BN la fobia sociale, il disturbo di panico e i comportamenti che risultano impulsivi come cleptomania, promiscuità sessuale e tentato suicidio («QDS - Archivio quaderni - n. 17/22 - Luglio-Agosto 2013», 2013).
I disturbi dell’umore possono iniziare a seguito o in concomitanza con la BN, e spesso i pazienti associano erroneamente il disturbo dell’umore alla malattia, ma in alcuni casi il disturbo dell’umore precede la patologia (Biondi & American Psychiatric Association, 2014).
22
2.4.6 Trattamento Bulimia in breve
A differenza del trattamento di pazienti anoressiche, per le bulimiche si consiglia il trattamento ambulatoriale, in consultazione esterna o in un ospedale diurno, a meno che ci siano casi gravi con accessi bulimici irrefrenabili o con comorbilità; oppure nelle forme semplici, il trattamento ospedaliero di breve durata (circa una settimana) viene utilizzato per fermare il ciclo bulimico (Cazzullo, 2000).
Oltre a ristabilire il piano dietetico e nutrizionale con pasti accompagnati, a livello ambulatoriale, vengono proposte anche psicoterapie differenti, sia singole che di gruppo, terapie cognitive e tecniche di rilassamento (ibidem).
2.5 Binge Eating Disorder
2.5.1 Descrizione del fenomeno Binge Eating
Il BED è una sorta di disturbo che alterna le pratiche di grandi abbuffate con lunghi digiuni. Infatti, la differenza con le altre patologie è la totale assenza di condotte eliminatorie o l’eccessiva attività fisica, che qui viene sostituita dall’astinenza al cibo. Questo tipo di soggetti viene indotto ad abbuffarsi, con un’organizzazione ben precisa, soltanto dal puro piacere a cui pensano di resistere alternandolo a momenti di digiuno. Questa patologia colpisce maggiormente donne, autonome, single, di successo sociale e professionale, perché al pubblico appaiono come persone autoritarie e capaci a livello lavorativo; mentre quando sono a casa si sfogano segretamente con il cibo. Tutto crolla quando il loro equilibrio perfetto viene sconvolto da un evento estraneo a cui non riescono a far fronte, e per questo chiedono aiuto terapeutico (Nardone, 2013).
2.5.2 Diagnosi(criteri diagnostici DSM-Ⅴ)
Per poter fare diagnosi di BED c’è bisogno che il soggetto pratichi abbuffate con regolarità (almeno due volte alla settimana per minimo sei mesi); e queste devono essere praticate in solitudine, e/o la consumazione deve avvenire con grande voracità, e/o durante l’abbuffata non ci si deve sentire già pieni, e/o cibarsi senza sentirsi effettivamente affamati, e/o il soggetto si sente in colpa o si vergogna dell’abbuffata. Infine per essere chiaramente un BED non deve aver incluso anche i criteri di diagnosi per anoressia e bulimia (Piccini, 2000).
Per quanto riguarda il BED, soltanto il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, nella sua quinta edizione inserisce questa patologia, che nelle versioni precedenti, e anche nell’ICD-10 non figurava.
Qui di seguito vengono presentati i criteri diagnostici per il disturbo da Binge-Eating (F50.8) (Biondi & American Psychiatric Association, 2014):
A) Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti:
1) Mangiare, in un determinato periodo di tempi (per es., due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili;
2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B) Gli episodi di abbuffata sono associati a tre o più dei seguenti aspetti:
1) Mangiare molto più rapidamente del normale; 2) Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni;
3) Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente affamati; 4) Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando; 5) Sentirsi disgustati verso se stessi, depressi o molto in colpa dopo l’episodio. C) È presente marcato disagio riguardo alle abbuffate.
23 D) L’abbuffata si verifica, mediamente, almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
E) L’abbuffata non è associata alla messa in atto sistematica di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa, e non si verifica esclusivamente in corso di BN o AN.
Specificare se:
- In remissione parziale: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il disturbo da binge-eating, gli episodi di abbuffata si verificano con una frequenza media di meno di un episodio a settimana per un consistente periodo di tempo.
- In remissione completa: Successivamente alla precedente piena soddisfazione dei criteri per il disturbo da binge-eating, nessuno dei criteri è stato soddisfatto per un consistente periodo di tempo.
Specificare la gravità attuale:
Il livello minimo di gravità si basa sulla frequenza degli episodi di abbuffata. Il livello di gravità può essere aumentato per riflettere altri sintomi e il grado di disabilità funzionale.
Lieve: da 1 a 3 episodi di abbuffata alla settimana. Moderata: da 4 a 7 episodi di abbuffata alla settimana. Grave: da 8 a 13 episodi di abbuffata alla settimana. Estrema: 14 o più episodi di abbuffata alla settimana.
2.5.3 Fattori di rischio specifici per il Binge Eating
L’unica categoria di fattori di rischio riguarda quelli genetici e fisiologici, in quanto sembra che questa patologia abbia maggior frequenza nelle famiglie, e ciò può portare ad una prevalenza maggiormente a sfondo genetico (Biondi & American Psychiatric Association, 2014).
2.5.4 Esordio del Binge Eating
Il BED ha esordio solitamente durante la fase adolescenziale, dove le abbuffate sono maggiori soprattutto in periodo universitario, o nella prima età adulta, anche se esistono casi di BED in tarda età. A differenza della bulimia nervosa, la dieta viene iniziata dopo le abbuffate, e non prima. Nella maggioranza dei casi chi necessita un trattamento sono solitamente persone più grandi rispetto alla fascia di età che viene curata in casi di AN o BN. A differenza delle due precedenti patologie, si presenta maggior difficoltà nel trattamento e maggior frequenza di recidive nel disturbo da binge-eating (Biondi & American Psychiatric Association, 2014).
2.5.5 Comorbilità del Binge Eating
Come nell’AN e nella BN, le comorbilità psichiatriche si presentano anche nel BED, con una frequenza maggiore di disturbi bipolari, depressivi, d’ansia e in minoranza abuso di sostanze. Questa concomitanza di sintomatologie non avviene per il grado di obesità che si sviluppa, ma a causa delle abbuffate (Biondi & American Psychiatric Association, 2014). Inoltre sono stati rilevati altri disturbi psichiatrici come disturbi dell’umore, disturbi di personalità di tipo schizoide e schizotipico (Piccini, 2000).
2.6 Schema corporeo e immagine corporea
2.6.1 Schema corporeo
Bonnier, nel 1905, cercando di indagare cosa avviene nel corpo quando c’è un’alterazione dello schema corporeo, che lui chiama aschematia, ovvero quel tipo di problematica topografica dove il pz ha difficoltà a rappresentare le proprie parti del corpo nello spazio; coniò il termine “schema corporeo” (Zappa, 2009).
In seguito, Head nel 1920 formulò la teoria secondo cui lo schema corporeo è la rappresentazione del nostro corpo che è in grado di stabilire postura e movimenti. Egli la
24 chiama esperienza, cioè l’insieme di tutte le esperienze sensoriali passate che confluiscono a livello corticale assieme alle sensazioni attuali, e questo permette quasi inconsciamente, di riconoscere in tutte le circostanze vissute le parti del proprio corpo. Le informazioni sensoriali, tattili, visive e posturali, dalla periferia arrivano alla corteccia dove vengono elaborate e in seguito manifestate alla coscienza (Dalla Regione & Mencarelli, 2012).
Invece, intorno agli anni Venti, i neurofisiologi Head e Pick hanno parlato di strutture centrali di afferenza alla base dell’orientamento spaziale, della motricità e del riconoscimento del corpo, riconducibili al concetto di schema corporeo (Zappa, 2009). Inoltre Head introduce il termine schema posturale, ossia l’immagine del corpo vista in 3 dimensioni dove possiamo percepire il tono posturale e della posizione spaziale, la localizzazione delle stimolazioni periferiche, e in più rispetto alla nozione di immagine spaziale di Bonnier, ha considerato la dimensione del tempo rispetto alle stimolazioni percepite, perché lo schema del corpo è in continua costruzione (ibidem).
Altra aggiunta al termine di immagine corporea di Head viene fatta da Pick tramite l’“immagine visiva del corpo”, di modo che anche la vista può avere importanza per costruire l’immagine del corpo durante la crescita (ibidem).
Allo stato attuale della ricerca, la costruzione dello schema corporeo si localizza a livello dei lobi corticali parietali, neuroanatomicamente maggiore a destra, ma l’elaborazione delle informazioni avviene anche nei lobi corticali temporali, nel talamo e nel sistema reticolare mesencefalico. Questa zona è in relazione a livello funzionale con la zona parieto-temporo-occipitale dove ci sono le aree dei riconoscimenti visuo-spaziali. Queste aree cosiddette associative si collegano con altre aree della corteccia e con il nucleo ventrale posteriore del talamo (Dalla Regione & Mencarelli, 2012).
Secondo il medico, psicologo e insegnante di psicomotricità funzionale Jan Le Boulch, nel suo libro “Sport educativo. Psicocinetica e apprendimento motorio” (1997), lo schema corporeo è:
coscienza, intuizione, conoscenza immediata che si ha del proprio corpo in situazione statica e dinamica, in rapporto ai diversi segmenti fra loro e nel rapporto fra questi e lo spazio e gli oggetti che lo circondano (citato in Dalla Regione & Mencarelli, 2012, p.98). Quindi lo SC ha sia una parte neurologica, che costituisce una struttura nervosa, che aiuta il soggetto a percepire in tempo reale le parti del corpo, sia una parte funzionale dove le parti del corpo vengono messe in relazione con le percezioni che arrivano dall’ambiente esterno. Tutto ciò permette ad ogni soggetto di preparare il suo schema corporeo per far fronte alla quotidianità, sapendo che movimento eseguire, grazie alle informazioni che vengono percepite dal suo corpo (Dalla Regione & Mencarelli, 2012). Lo SC è costituito, secondo l’area neurologica, dalla rappresentazione topografica in base alla percezione che il soggetto ha di sé. Per comprendere ancora meglio, diversi autori ci aiutano con l’introduzione del termine cenestesia, ossia il “senso” che ogni persona ha del proprio corpo, cioè l’insieme delle sensazioni disgiunte, che collegate definiscono il senso del corpo. Sachdev (2008) in aggiunta, ha trovato che l’insula e la corteccia prefrontale sono quelle regioni che si attivano per rappresentare lo SC. Per quanto riguarda la teoria cognitivista invece, lo SC rispecchia la percezione diretta del proprio sé fisico e ha un ruolo nell’individuare le parti del corpo con la funzione di collegarle tra di loro. Infine per Shontz (1974), lo SC risiede all’interno dell’immagine corporea e si riferisce alle percezioni del proprio corpo nello spazio e permette di conoscere l’orientamento spaziale di esse (Zappa, 2009).
Infine, per avere un’idea chiara e concisa su cosa s’intenda per SC, cito le parole di Ratti (1991):
25
Per schema corporeo si intende l’insieme dinamico di informazioni posturali, cenestesiche e temporali che sottende attivamente gesti e azioni sul mondo esterno (citato in Zappa,
2009, pg.58).
2.6.2 Immagine corporea
Il termine immagine corporea si differenzia dallo schema corporeo che è considerato più percettivo, in quanto è un fenomeno a carattere maggiormente psicologico di tipo cognitivo sociale ed emozionale. L’IC raccoglie le esperienze personali che vive il proprio corpo e, non deve modificarsi ad ogni cambiamento posturale, come succede per lo SC, ma può essere parziale e far riferimento ad aspetti precisi di parti del corpo. L’immagine che ci costruiamo è in continuo cambiamento, grazie alle esperienze nuove ma anche passate che la memoria dell’individuo coltiva (Dalla Regione & Mencarelli, 2012).
Per comprendere ancora meglio, cito le parole di Paul Ferdinand Schilder, tratte dall’opera “The Image and Appearance of the Human Body” (1935), dove l’IC è:
l’immagine del nostro corpo che ci formiamo nella mente, cioè il modo con cui il nostro corpo ci appare (citato in Zappa, 2009, pg.59).
Sempre per Schilder infatti, l’esperienza corporea è costituita non solo dalle emozioni che il soggetto vive e percepisce a livello della sua coscienza, ma anche da quelle che vive con il mondo esterno (sociali, relazionali, libidiche etc.) (Zappa, 2009), e definisce l’IC dinamica, perché sempre in continuo cambiamento; sin dall’infanzia (Dalla Regione & Mencarelli, 2012).
Invece secondo Peter D. Slade l’IC è l’immagine che abbiamo nella nostra mente con le caratteristiche percettive che la distinguono (forma, dimensione, taglia) relative al nostro corpo, aggiunte alle emozioni che proviamo rispetto a queste e rispetto ad ogni parte che costituisce il nostro corpo. Egli sostiene che l’immagine che compone la persona a 360°, sia composta oltre che da caratteristiche percettive, anche da una caratteristica attitudinale (cioè cosa può dire e cosa sa effettivamente del suo corpo), da una affettiva (cioè cosa apprezza o non del proprio corpo) e infine da una comportamentale (cioè cosa la persona fa per mantenersi in forma) (Dalla Regione & Mencarelli, 2012).
Secondo Mian invece, non esiste ad oggi una definizione che si possa ritenere valida di IC, ma è a seconda dell’autore che bisogna interpretare la definizione. Si può però suddividere la definizione in due categorie: una maggiormente a sfondo neurologico, dove seguendo lo schema del corpo, l’IC risulta essere una formulazione della mappa del corpo all’interno della mente della persona; mentre l’altra maggiormente psicologica che segue lo schema mentale, dove la persona si riferisce al corpo in base alle emozioni. In conclusione, per capire meglio l’IC, è la percezione che ognuno ha di sé, e nelle pazienti con disturbo alimentare viene alterata la percezione della propria taglia e anche la percezione soggettiva di come si sente con questa taglia (Mian, 2006).
Secondo la teoria del cognitivismo, l’IC oltre ad essere un fondamento multidimensionale dove le dimensioni sensoriali, affettive, cognitive, emozionali e culturali interagiscono tra di loro, funge da “filtro cognitivo” dove la realtà viene filtrata per dare un significato alle esperienze vissute dal soggetto (Zappa, 2009). Vista la complessità di questo concetto, anche Zappa sostiene che è normale che vi possano nascere alterazioni dell’IC che portano a disturbi di tipo affettivo, cognitivo, comportamentale o percettivo, e che si riversano sulla forma e sull’aspetto fisico dell’individuo colpito. Alcuni di questi disturbi sono: l’insoddisfazione del proprio aspetto fisico; l’esagerata considerazione delle caratteristiche corporee (peso, forma) e l’altrettanto esagerato controllo di esse; la difficoltà ad entrare in contatto con contesti sociali discriminatori e la difficoltà sensoriale rispetto alla percezione di sé (che viene alterata), ad individuare le emozioni e le percezioni che provengono dall’interno.
26 Proprio come nel caso delle pazienti anoressiche che si vedono grasse se confrontate con uno specchio, quando in realtà il loro corpo è in evidente stato di sottopeso.
Zappa sostiene che spesso si è influenzati dalla cultura e dalla società in cui viviamo, per essere “alla pari”, nel decidere di modificare il proprio aspetto fisico tramite diete, esercizio fisico o seguendo la tendenza dei media. Il tutto viene ampliato però, dalle esperienze interpersonali, ovvero i punti di vista e i consigli che vengono forniti da amici, familiari o anche estranei; questo per costruirsi un’immagine negativa di sé. A riguardo di ciò, Cash e Fleming (2002), trovano che l’IC sia condizionata dalle relazioni sociali e viceversa; invece secondo altri, le derisioni e le critiche della società starebbero proprio alla base del disturbo dell’insoddisfazione del proprio corpo.
Per capire come mai un’IC può essere disturbata, dobbiamo indagare le caratteristiche della persona, già nominate in precedenza, che possono influenzarla, esaltandola o nel caso di pazienti con DCA, danneggiandola. Tra esse abbiamo la bassa autostima, che può aumentare la vulnerabilità, creando effetti negativi sulla propria IC e la mancata accettazione o il mancato apprezzamento di sé. A riguardo Cash (2006), sostiene infatti che l’IC sia il frutto dello scontro tra le caratteristiche corporee percepite di sé e il fisico ideale che si desidera ottenere (Zappa, 2009).
Per capire invece come mai un‘IC ormai distorta può portare ad un vero e proprio disturbo, dobbiamo venire a conoscenza riguardo ai soggetti in questione, che cercano qualsiasi strategia o comportamento, errati, per adattarsi alla situazione. Tra questi comportamenti troviamo: la depersonalizzazione, i rituali di correzione fisica, la ricerca della conferma da parte della società; tutti atteggiamenti atti a fortificare negativamente l’IC non accettata, e permetterne una modificazione temporanea. Tutto questo sembra essere all’interno di un circolo vizioso (ibidem).
Secondo Dolto (1984) invece, l’IC è l’insieme vivente di tutte le esperienze emozionali, unica per ogni persona in quanto racconta la sua storia e le sue relazioni, in particolare quelle genitoriali; al contrario dello SC che sarebbe comune a tutti gli individui (Zappa, 2009).
Maggioni, Rezzonico e Strepparava (2005), sostengono che:
l’assenza di una precisa definizione di immagine corporea crea confusione nella ricerca e limita la possibilità di condurre indagini guidate da un concetto preciso … data la complessità dell’esperienza corporea, è prematuro, oggi, tentare di spiegare i fenomeni dell’immagine corporea con un’unica teoria (citato in Zappa, 2009, p.72).
Infatti, esistono in letteratura diversi autori che, ognuno a modo suo, ci forniscono svariate definizioni per cercare di comprendere questo fenomeno così articolato.
Infine, Urgesi, Candidi, Ionta e Aglioti (2007), hanno scoperto che esiste un’area cerebrale in grado di identificare la forma corporea, essa si trova nella corteccia visiva: l’Extrastriate Body Area. Questa scoperta spiegherebbe come il corpo umano sarebbe in grado di distinguere la forma del corpo dalle azioni, e dai gesti (Zappa, 2009), e perciò nel caso di pazienti con AN e BN vedersi diverse dalla realtà; ovvero vedersi grasse allo specchio quando in realtà la vera forma sarebbe magra.
Quindi si pensa che l’AN e la BN siano scatenate da un anomalia di questo genere, e perciò avere una parte neurologica all’interno della patologia. Gli autori hanno utilizzato il termine dismorfofobia per descrivere questo disturbo di ingrandire le forme corporee; anche se aggiungono che ciò che vediamo ogni giorno (es. solo persone magre) influenza la nostra mente e la nostra percezione (Zappa, 2009).
2.6.3 Disturbo dell’immagine corporea nei DCA
Secondo le indagini degli ultimi 50 anni, l’alterazione dell’immagine corporea pare essere la responsabile dell’insorgenza e del mantenimento dei DCA, questo probabilmente viene
27 confermato dalle recidive dei DCA, in quanto il trattamento del disturbo dell’IC non viene praticato o non è adeguato. Infatti seppur si possa pensare di aver curato la sintomatologia corporea e psicologica, la dispercezione dell’IC è così strettamente legata e alla base del disturbo, che può rimanere più o meno forte, per un lungo periodo di tempo (Dalla Regione & Mencarelli, 2012).
Inoltre anche secondo P.D. Slade e G.F.M. Russel, c’è una forte associazione tra i DCA e l’alterazione dell’immagine corporea, soprattutto per la componente percettiva, che definisce le misure del corpo e l’insoddisfazione della propria forma del corpo. Per i pazienti con DCA la percezione risulta alterata in quanto essi non sarebbero in grado di mettere insieme un corretto SC con la reale e oggettiva rappresentazione del loro corpo. Secondo C.M.J Braun e M. Chouinard, l’alterazione dell’IC e dello SC nell’AN sarebbe data da deficit neuropsicologici a livello del lobo parietale destro (aree corticali e sottocorticali), che potrebbe portare a soffrire di auto-macro-somatoagnosia, patologia caratterizzata da allucinazione e delusione di essere più grandi delle reali misure corporee (ibidem).
Thomas Cash è stato l’autore in grado di collegare i DCA con i disturbi dell’IC. Secondo lui l’IC ha due sfaccettature: esperienze percettive dell’IC e IC attitudinale che si riferiscono a differenti disturbi della stessa immagine dove, da un lato figura la distorsione della forma fisica e dall’altro l’insoddisfazione corporea (Zappa, 2009).
Secondo Cash infatti, è possibile valutare, tramite degli strumenti (test, interviste, questionari, e scelta tra differenti figure) l’IC e dividerla in due classificazioni: nella prima si stimano le differenti parti del corpo, focalizzandosi sulle misure corporee; nella seconda si analizza in maniera olistica il corpo facendo riferimento ad un’immagine reale, dove annotare delle modifiche. Per analizzare la parte soggettiva esistono diversi sistemi di misura:
- Test proiettivi, tra cui spicca il “Machover test” o “disegno della figura umana”, dove la persona è invitata a disegnare il proprio corpo;
- Questionari di auto-somministrazione come il “Body Image Assessment” (Beebe,1999), che misura la distorsione dell’IC dove al soggetto, posto davanti a varie silhouettes, vengono poste 3 domande (Quale meglio la rappresenta? Quale rappresenta il suo corpo ideale? Quale può essere più attraente per un uomo?); - Scelta tra diverse figure, tra cui spicca il “Body Shape Questionnaire” (BSQ di
Cooper et al.) dove bisogna scegliere la figura che più si avvicina alla reale e all’ideale (Mian, 2006).
2.6.4 Disturbo dell’immagine corporea nell’AN
Secondo Zappa (2009), spesso bambini e adolescenti che sviluppano un AN, derivano da genitori iperprotettivi e intrusivi che desiderano che i figli seguano le loro orme, cercando di esserne l’esatta copia. Questo causa una difficoltà di emergere e distinguere l’immagine corporea di sé con quella familiare. In questa patologia c’è la percezione che il corpo della persona possa essere invaso dall’altro, cosa che provoca atteggiamenti quali il rifiuto del cibo e l’ossessivo controllo del peso per avere un confine corporeo definito.
Hilde Bruch, fu la prima a studiare la distorsione dell’IC, soprattutto come fattore scatenante l’AN, quando cercò di scoprire il legame tra l’IC e la fenomenologia dei DCA. Infatti secondo lei l'alterazione dell’IC è un sintomo ricco di significati, ma che darebbe solo un’illusione di miglioramento transitiva; come viene confermato anche nel suo scritto “Perceptual and conceptual disturbances in anorexia nervosa” (1962): ‘senza un cambiamento correttivo dell’immagine corporea’ (citato in Dalla Regione & Mencarelli, 2012, p.130).
