Dipartimento di Scienze Veterinarie
Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria
“Lesioni polmonari periferiche nel cane e nel
gatto: valutazione comparativa tra Ecografia e
Tomografia Computerizzata”
Relatore: Prof.ssa Simonetta Citi
Correlatore: Dott. Tommaso Mannucci
La religione di un uomo non vale molto se
non ne traggono beneficio anche gli animali.
Abraham Lincoln
Indice
Riassunto/Abstract.……….5
PARTE GENERALE
INTRODUZIONE………6
CAPITOLO 1 : Neoplasie polmonari nel cane e nel gatto
1.1 Epidemiologia……….…...8
1.2 Eziologia………...11
1.3 Patogenesi
.………..…10
1.4 Sindrome paraneoplastica……….…17
1.5 Segni clinici………..18
CAPITOLO 2 : Diagnostica per Immagini di neoplasie polmonari
2.1Radiografia……….…...20
2.1.1: RX e neoplasie primarie……….………….…...22
2.1.2 RX e neoplasie metastatiche…….………...……….……24
2.2Ecografia……….…...26
2.2.1 Ecografia e neoplasie primarie………..…………28
2.2.2 Ecografia e neoplasie metastatiche……….….……29
2.3TC………..………..….…..30
2.3.1 TC e neoplasie primarie………..……33
PARTE CLINICA
INTRODUZIONE………..37
CAPITOLO 3: Materiali e metodi
3.1 Criteri di inclusione……….……….39
3.2 Ecografia………..……….40
3.3 TC………..………44
3.4 Citologia………...……….48
3.4.1 FNA-US guidato…………..……….…48
3.4.2 FNA-TC guidato………..……….50
CAPITOLO 4: Risultati………52
4.1 Studio Ecografico………...……….53
4.2 Studio Tomografico………...………..……...58
4.3 Citologia………64
CAPITOLO 5: Discussioni………..66
CAPITOLO 6: Conclusioni……….…79
Bibliografia………..71
Ringraziamenti
Riassunto
Parole chiave: ecografia, TC, citologia, cane, gatto, lesioni polmonari.
I tumori polmonari primitivi nel cane e nel gatto sono rari. Costituiscono l’1% di tutte le neoplasie del cane e meno dello 0,5% di quelle del gatto. I polmoni possono essere interessati da tumori polmonari primari, neoplasie metastatiche o neoplasie multicentriche. La maggior parte sono classificati eziologicamente come carcinoma bronchioalveolare, adenocarcinoma, carcinoma a cellule squamose, carcinoma anaplastico e sarcoma istiocitico primario. Lo scopo di questo studio è quello di effettuare un’analisi comparativa tra ecografia e tomografia computerizzata (TC) di neoplasie polmonari periferiche nel cane e nel gatto. Sono stati reclutati nello studio 13 pazienti, 11 cani e 2 gatti (5 maschi e 8 femmine), con età media di 11 anni (3 anni-15 anni). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame ecografico, tomografico e citologico mediante fine needle aspiration (FNA). In entrambe le metodiche (Ecografia e TC) sono state analizzate le lesioni polmonari secondo i parametri di: forma, dimensioni, margini, lobo coinvolto, invasione parietale, necrosi intratumorale, atelectasia polmonare, versamento pleurico, mineralizzazioni, struttura, presenza di metastasi, in TC inoltre è stato possibile valutare la reattività linfonodale. Nella valutazione semeiologica delle lesioni riscontrate in questo studio non sono emerse sostanziali differenze tra metodica ecografica e TC. Una significativa disparità tra le due tecniche di imaging è stata riscontrata nella stadiazione tumorale, attraverso la visualizzazione di metastasi e stazioni linfonodali coinvolte.
Abstract
Keywords: ultrasound, CT, cytology, dog, cat, pulmonary lesions.
Primary lung tumors in dogs and cats are rare. They represent 1% of all neoplasms of the dog and less than 0.5% in the cat. Lungs may be affected by primary lung tumors, metastatic or multicentric tumors. Most are etiologically classified as bronchoalveolar carcinoma, adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, anaplastic carcinoma and primary histiocytic sarcoma.
The aim of this study is to perform a comparative analysis between ultrasound and computed tomography (CT) of peripheral lung neoplasms in dogs and cats.
13 patients, 11 dogs and 2 cats (5 males and 8 females) were presented in the study, with an average age of 11 (3 years - 15 years). All patients underwent ultrasound, tomographic and cytological examination by fine needle aspiration (FNA). In both methods (Ultrasonography and CT) the lung lesions were analyzed according to the parameters of: shape, size, margins, involved lobe, parietal invasion, intratumoral necrosis, pulmonary atelectasis, pleural effusion, mineralization, structure, presence of metastases. Furthermore, in CT study was possible to evaluate the lymph node reactivity.
In the semeiological evaluation of the lesions found in this study, no substantial differences emerged between ultrasound and CT. A significant disparity between the two imaging techniques was found in tumor staging, through visualization of metastases and
PARTE GENERALE
INTRODUZIONE
Le patologie respiratorie, nel cane e nel gatto, rappresentano un’enorme branca della clinica pratica; esse sono riconducibili a molteplici aspetti eziologici e patogenetici che, tuttavia, possiamo ricondurre a: basi metabolico-funzionali, irritativo-infettive o neoplastiche.1
La maggior parte delle patologie del parenchima polmonare sono riferibili a polmoniti (virali, batteriche, micotiche, parassitarie e da aspirazione), edema polmonare, ipertensione polmonare, trombo embolia polmonare e neoplasie.
Le loro manifestazioni diagnostiche sono svariate: in radiografia è possibile ritrovare pattern interstiziale (diffuso reticolare o nodulare), bronchiale o alveolare, oppure, tipico delle polmoniti parassitarie, l’aspetto di una massa solida o cavitaria singola o multipla.1 Di fronte alla presenza di noduli o masse focali e
multifocali bisogna porre in diagnosi differenziale la presenza di granulomi, ematomi, ascessi e neoplasia.2
Per quanto riguarda la suddivisione neoplastica, nella maggior parte è da ricondurre a tumori polmonari primari, neoplasie metastatiche o neoplasie multicentriche.3
La distinzione tra lesione primitiva e metastatica è talvolta critica non solo da un punto di vista macroscopico, ma anche microscopico e la diagnosi di neoplasia polmonare primitiva può a volte solo seguire l’esclusione di un tumore in altra sede che abbia metastatizzato al polmone.4 Le cellule neoplastiche
polmoni, dove lo scorrimento ematico è lento e la rete capillare è estesa. Possono anche verificarsi una diffusione linfatica o un’invasione locale.3
I polmoni possono essere coinvolti anche da tumori multicentrici. Questi tumori comprendono il linfoma, l’istiocitosi maligna e il mastocitoma; un insolito tumore linfoproliferativo, limitato al solo coinvolgimento polmonare è la granulomatosi linfoide. Questa neoplasia è caratterizzata dall’infiltrazione di cellule linforeticolari pleomorfe e da cellule plasmacitoidi attorno e dentro i vasi sanguigni, assieme a eosinofili, neutrofili, linfociti e plasmacellule.3
La diagnostica per immagini nello studio toracico è il primo passo per la stadiazione delle neoplasie polmonari per cani e gatti con tumori noti o sospetti.5
Nel XXI secolo, i radiologi veterinari sono in grado di utilizzare una gamma più ampia di modalità diagnostiche e i loro servizi sono più richiesti che mai. La radiografia (RX) è stata la colonna portante della diagnostica per immagini per decenni, ma l'ecografia (US), la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) sono ora di routine negli ospedali di riferimento veterinari di tutto il mondo.6
Queste modalità di imaging cross-sectional eliminano il problema della sovrapposizione che interessa la radiografia e quindi consentono una rappresentazione più chiara dell'anatomia e delle anomalie morfologiche che alterano l'anatomia.
Di conseguenza, le modalità di imaging cross-sectional sono rivelatori intrinsecamente migliori della malattia rispetto alla radiografia e sono utili metodi complementari per l'imaging dei pazienti.6
CAPITOLO 1:
Neoplasie polmonari nel cane e nel gatto
1.1 Epidemiologia
I tumori polmonari primitivi nel cane e nel gatto sono rari.7 Costituiscono l’1%
di tutte le neoplasie del cane e meno dello 0,5% di quelle del gatto; è riportata un’incidenza annuale di 4,17 casi su 100.000 cani e di 2,2 gatti su 100.000.8,9
Tuttavia, la loro prevalenza sembra essere in aumento. Questa tendenza può essere dovuta a una serie di motivi, tra cui l'aspettativa di vita animale da compagnia più lunga, lo sviluppo di tecniche diagnostiche più accurate, un numero maggiore di necroscopie10 e biopsie eseguite e il costante miglioramento
degli standard di cura degli animali domestici.7
Sono maggiormente colpiti cani e gatti anziani (media rispettivamente 9-11 anni e 11-12 anni)8, ma possono anche manifestarsi nei giovani e nei soggetti
adulti.3 Non c'è predisposizione né di sesso né di razza, anche se alcuni studi
hanno suggerito che il Boxer potrebbe avere un livello più alto incidenza di carcinomi polmonari, rispetto ad altre razze.4
Sono invece frequenti i tumori polmonari metastatici (ripetizione a distanza di neoplasie insorte in altri organi).8
1.2 Eziologia
Negli animali domestici, a differenza dell’uomo (in cui fattore causale principale di neoplasie polmonari sono considerati l’esposizione prolungata al fumo di sigaretta, esposizione ad alcune sostanze chimiche e minerali, nonché radiazioni), l’evento causa-effetto non è così chiaro.7
Sebbene i cani possono fungere da sentinelle ambientali per alcune sostanze pericolose, come esposizione a fumo passivo, asbesto, insetticidi e vernici, non è dimostrato in questa specie un aumento di prevalenza di tumori polmonari.
Sono state ipotizzate cause chimiche (esposizione a nitrosamine e idrocarburi policiclici aromatici) e genetiche (mutazioni a carico di oncogeni e alterazioni cromosomiche).7
Recentemente, è stata descritta nel cane l’associazione tra antraci dovuta ad inalazione di smog e tumori polmonari maligni.7,10 E’ stata inoltre dimostrata
sperimentalmente, in cani di razza Beagle, l’associazione tra il fumo di sigaretta e lo sviluppo di tumori polmonari, similarmente a quanto accade nell’uomo.4
Anche le radiazioni ionizzanti, gli inquinamenti atmosferici e le amine aromatiche sono responsabili dell’insorgenza di neoplasie polmonari negli animali da esperimento.8
1.3 Patogenesi
Il fenomeno cancerogeno a livello polmonare non deriva da un improvviso evento di trasformazione maligna (ex abrupto), bensì trae origine da un processo a stadi multipli, caratterizzato dall’accumulo di successive alterazioni genetiche ed epigenetiche (alterazione di mediazione a DNA), che comportano il passaggio da forme inizialmente iperplastiche a forme displastiche e, infine, a forme neoplastiche con capacità invasiva e metastatica.
In breve, a seguito di mutazioni genetiche, si crea instabilità genomica caratterizzata da continue e ripetute mutazioni a carico di geni regolatori, tra cui delezioni (perdita di eterozigosi), riarrangiamenti, mutazioni puntiformi, errori in splicing e amiplificazioni geniche.4
Recentemente è emersa l’importanza dell’alterazione di espressione e funzione di telomerasi, enzima che sintetizza tratti ripetuti alle estremità cromosomiche (telomeri), rendendo la cellula immortale. Lo spettro di queste lesioni si sussegue nel tempo, secondo la teoria sequenziale nelle alterazioni progressive morfologiche e molecolari.4
Non è chiaro se le forme iperplastiche e displastiche lievi abbiano necessariamente potenzialità evolutiva maligna; al contrario, forme displastiche gravi e carcinomi in situ devono a tutti gli effetti considerati come lesioni preneoplastiche, dal momento che sono in grado di innescare l’autonomia di crescita, che è caratteristica propria di cellule neoplastiche.
Sebbene siano stati fatti importanti progressi nello studio di alterazioni genetico-molecolari a carico di oncogeni e oncosoppressori, in medicina umana, e ancor più in medicina veterinaria, le applicazioni di biologia molecolare a diagnostica e terapia di tumori polmonari sono ancora limitate.4
La più recente (1999) classificazione dei tumori polmonari stabilita da WHO (tabella 1) pone non poche difficoltà obiettive ed è ancora lontana da svelare e descrivere la complessità biologica di tumori polmonari. Si tratta di una classificazione per lo più morfologica, il cui principale vantaggio consiste nella possibilità di applicazione su larga scala.4
Dal punto di vista clinico esiste un’altra stadiazione, la classificazione TNM (tabella 2) la quale considera l’estensione anatomica del tumore. Oltre all’indubbia utilità di avere una sorta di “linguaggio standardizzato” e di facilitare, quindi, lo scambio di informazioni tra medici, la stadiazione TNM aiuta l’oncologo clinico a pianificare la terapia più adatta, dà indicazione prognostica e valuta e confronta risultati terapeutici.
La classificazione TNM sottolinea rilevanza prognostica di dimensione e invasività locale di tumore primitivo (T), stato di linfonodi regionali (N) e presenza di metastasi distanti (M). Contrariamente ad altri sistemi classificativi, TNM valuta separatamente T, N e M, per poi raggrupparli in stadi.
La classificazione TNM è applicata per la valutazione di tumori solidi (es. tumori mammari, polmonari, genitourinari). La principale limitazione riguarda l’impossibilità di stadiare neoplasie sistemiche e diffuse, come linfomi e leucemie, per i quali si utilizza lo schema WHO.4
Origine Benignità/Malignità Isotipo Epiteliale - Benigni - Maligni - Papilloma, Adenoma (papillare, bronchioalveolare) - Carcinoma delle ghiandole
bronchiali
Carcinoma squamocellulare Adenocarcinoma (papillare, acinare, solido, misto)
Carcinoma broncoalveolare Carcinoma adenosquamoso Carcinoma a piccole cellule Carcinoma a grandi cellule Tumore neuroendocrino (carcinoide) Blastoma polmonare Carcinoma combinato Mesenchimale - Benigni - Maligni - Condroma Fibroma - Condrosarcoma Fibrosarcoma Emangiosarcoma Leiomiosarcoma Mixosarcoma Osteosarcoma Rabdomiosarcoma Mesenchimoma maligno Mista (Epiteliale e Mesenchimale) Maligno - Carcinosarcoma
Miscellania Maligni Granulomatosi linfomatoide
Sarcoma istiocitico
Tumore di guaine nervose periferiche Melanoma Oncocitoma Lesioni simil Tumorali Infiammazione granulomatosa Iperplasia broncoalveolare
Tabella 1: Classificazione dei tumori polmonari, secondo WHO (1999) [Fonte: Oncologia medica veterinaria e comparata, Marconato, 2012]
TNM- Tumori Polmonari primitivi T= Tumore primitivo
Tx= tumore primitivo che non può essere valutato o tumore dimostrabile per presenza di cellule neoplastiche nell’escreto o nel lavaggio bronchiale, ma non visualizzabile mediante tecnica di diagnostica per immagini o con broncoscopia.
Tis= carcinoma in situ
T1= tumore solitario avvolto da pleura polmonare o viscerale che non invade il bronco principale
T2= tumore invadente pleura viscerale, bronco principale e diaframma
T3= tumore invadente le strutture adiacenti (mediastino, parete toracica, grossi vasi, cuore, trachea, esofago, corpi vertebrali); oppure noduli multipli che interessano lo stesso lobo*; oppure tumore con versamento pleurico
neoplastico.
N= Linfonodi regionali (tracheobronchiali, polmonari e mediastinici) Nx= interesssamento dei linfonodi regionali non valutabile
N0= linfonodi regionali non interessati N1= linfonodi regionali interessati
N2= linfonodi distanti (extratoracici) interessati
M= metastasi distanti
Mx= interessamento metastatico a distanza non valutabile
M0= nessuna evidenza di metastasi a distanza o a livello del cavo pleurico
M1=metastasi a distanza o a livello del cavo pleurico*
Stadio I: T1,2 N0 M0 Stadio II: T2 N1 M0
Stadio III: T3 N0/1 M0/1 – T0,1,2,3 N2 M0/1 – T0,1,2,3 N0/1 M1
Tabella 2 - TNM tumori polmonari primitivi [Fonte: Oncologia medica veterinaria e comparata, Marconato, 2012]
*lesioni multiple che interessano più lobi dello stesso polmone o polmone controlaterale sono considerate metastasi a distanza
I tumori polmonari primari sono descritti in base al: - sito di origine: bronchiale, broncoalveolare, alveolare
- aspetto patologico: adenocarcinoma, carcinoma a cellule squamose4,7 - aspetto istologico: differenziati, indifferenziati.4
I tumori a insorgenza bronchioalveolare sono periferici (figura 1) e prendono origine dalle cellule di Clara (bronchiolari) e pneumociti di tipo II (alveolari); i tumori a insorgenza centrale (ilare) derivano invece da epitelio bronchiale o ghiandole bronchiali (figura 2). I tumori bronchioaveolari possono essere solitari o multicentrici, quelli ilari sono più spesso solitari. Nell’uomo e nel gatto dono più comuni i tumori centrali, mentre nel cane sono più comuni quelli a insorgenza periferica.4
Figura 1- Rappresentazione schematica di tumore di origine periferica. [Fonte: Marconato et al., 2012]
Figura 2- Rappresentazione schematica di tumore di origine centrale [Fonte: Marconato et al., 2012]
La maggior parte dei tumori polmonari primari proviene dall'epitelio delle vie aeree e sono classificate come carcinoma bronchioalveolare, adenocarcinoma,
carcinoma a cellule squamose, carcinoma anaplastico,11 e raramente ritroviamo
il sarcoma istiocitico primario.12
Il carcinoma bronchioalveolare è il tumore polmonare primario più comune.12
È molto frequente nel cane, nel quale rappresenta l’85% di tutti i tumori polmonari primitivi. È caratterizzato da crescita neoplastica lungo le pareti alveolari (classificazione in base a sede di insorgenza); tende a svilupparsi perifericamente, nel parenchima polmonare, e in particolare nei lobi caudali del polmone destro. Si tratta di un tumore aggressivo, con moderato potenziale metastatico per via sia aerogena che linfatica, che può presentarsi in forma multifocale (stesso lobo) o multicentrica (diversi lobi omolaterali o polmone controlaterale, 39% dei casi), realizzando la cosiddetta cancerizzazione di
campo.
L’adenocarcinoma è l’isotipo più frequente nel gatto (60-70% di tutti i tumori polmonari). Secondo la classificazione istologica è più frequente nelle varianti papillare e acinare. Può svilupparsi sia alla periferia dei polmoni (bronchioalveolare) sia in corrispondenza dell’ilo polmonare (centrale) ed è caratterizzato dalla presenza di strutture similghiandolari disposte a formare acini o papille. I margini dell’adenocarcinoma tendono a sfumare nell’adiacente parenchima polmonare; il pattern di crescita è tipicamente distruttivo.
polmonare, mentre è più raro il coinvolgimento periferico. Macroscopicamente, si osserva una massa solitaria e voluminosa in corrispondenza dell’ilo polmonare ed eventualmente piccoli focolai metastatici. Nel gatto è relativamente frequente e associato a digit-lung syndrome.4
Il carcinoma anaplastico si distingue in due forme: a piccole cellule e a grosse cellule. Sono molto meno frequenti nel cane e nel gatto e derivano dall’epitelio alveolare, sia dai pneumociti di tipo I sia da quelli di tipo II. Per entrambe le specie, la possibilità di differenziarli nei tipi a piccole o grandi cellule è discutibile.8
Il sarcoma istiocitico è una rara neoplasia a cellule rotonde nei cani, derivante dall'antigene dendritico che può presentare cellule della linea monocita-macrofagica. Descritto per la prima volta nel 1978, il sarcoma istiocitico ha una relazione familiare nel Bovaro del Bernese. Sono inoltre predisposti Rottweiler, Golden Retriever e Labrador Retriever. Il Bovaro del Bernese ha una probabilità 225 volte maggiore di altre razze di sviluppare il sarcoma istiocitico, mentre i Rottweiler hanno una probabilità 26 volte superiore.
Nei cani ritroviamo sia i sarcomi istiocitici localizzati che disseminati. Le lesioni localizzate si verificano in ossa, sottocute, articolazioni, fegato, milza, tratto gastrointestinale, polmone, cervello, midollo spinale, occhio e cavità nasale. Il sarcoma istiocitico disseminato ha un coinvolgimento multiorganico, con siti di predilezione tra cui polmone, milza, midollo osseo, fegato e linfonodi. È un tumore molto aggressivo con una prognosi variabile, con la forma localizzata che mostra un tasso metastatico fino al 91%.13
I tumori polmonari metastatici sono più comuni dei tumori polmonari primari nei cani e nei gatti. I tumori primari più frequentemente associati a lesioni polmonari includono: carcinoma a cellule transizionali, carcinoma tiroideo, emangiosarcoma, melanoma, osteosarcoma.7
1.4 Sindromi Paraneoplastiche
Le sindromi paraneoplastiche non sono comunemente associate a tumori polmonari nei cani e nei gatti.7 La più comune è l’osteopatia ipertrofica,
insorgendo in più del 15% dei casi nel cane ma più raramente nel gatto. Da segnalare anche, in alcuni cani, ipercalcemia, secrezione di ormone adenocorticotropo (ACTH) e neuropatia generalizzata. Sia l’adenocarcinoma che il carcinoma polmonare a piccole cellule possono produrre, nell’uomo, neuropeptidi; ciò non è stato però segnalato negli animali.8
L'osteopatia ipertrofica (HO) è una sindrome caratterizzata da una dolorosa reazione periostale e da un conseguente gonfiore degli arti sui tessuti molli. Nel cane, i cambiamenti patologici tendono ad essere bilateralmente simmetrici e coinvolgono tutti e quattro gli arti distali. Un processo di malattia di base distinto (neoplasia polmonare) è la causa istigante, nonostante i segni clinici di HO spesso si manifestino prima di quelli della patologia primaria.14
1.5 Segni clinici
I segni clinici sono presenti nella maggior parte dei cani colpiti da tumore polmonare primario,8 ma un 30% circa è asintomatico.15 Nel gatto l’assenza di
segni clinici è meno frequente anche se un terzo dei casi può manifestare sintomatologia non associata alla patologia respiratoria.8 Pertanto, gli animali con
neoplasia polmonare possono apparire normali all’esame obiettivo. Il riscontro di neoplasia polmonare può essere incidentale, quando vengono eseguite radiografie toraciche per altri motivi.7
I sintomi compaiono tardi nel corso della malattia e possono dipendere dalla quantità di polmone coinvolto, dall’invasività del tumore e dalla presenza di metastasi.4,7 Segni clinici comunemente riscontrati includono: tosse non
produttiva di una durata da poche settimane a diversi mesi e/o dispnea.7 La tosse,
secondaria a irritazione bronchiale, è secca nelle prime fasi e poi produttiva, caratterizzata da espettorato mucopurulento o, più spesso, emorragico. Il dolore è spesso indice di invasione della parete toracica e compare in genere in fasi avanzate o terminali.4 La tosse ed altri segni riferibili alle vie respiratorie sono
però un reperto meno costante nel gatto, osservato solo in circa un terzo dei casi.7
Occasionalmente si presentano altri segni respiratori (ad es. tachipnea, cianosi, emottisi). Animali affetti, di entrambe le specie, possono presentare segni non specifici, come perdita di peso, letargia, intolleranza all’esercizio, malessere, diminuzione dell’appetito, piressia con o senza segni respiratori concomitanti.7,8,15
Gli animali con neoplasia polmonare primaria possono anche presentare zoppia a causa dell’osteopatia ipertrofica paraneoplastica;15 oppure derivante da
una diffusione metastatica della neoplasia polmonare primaria all’apparato muscolare o scheletrico, con gonfiore dei tessuti molli e dolore alla palpazione dell’osso interessato.
Ancora, nel gatto, ritroviamo la “lung-digit syndrome”: caratterizzata dalla diffusione metastatica di tumori polmonari squamocellulari con zoppia, ulcere digitali e lisi delle falangi ossee.7
Altri sintomi da sindromi paraneoplastiche sono riferibili a: ipercalcemia maligna, neuromiopatia degenerativa, leucocitosi neutrofilica, trombocitosi, febbre, cachessia ed endocrinopatie.4
Ulteriori segni di presentazione potrebbero essere edema della testa e del collo, ascite, risultante dall’ostruzione del tumore a fluire attraverso vene o vasi linfatici, vomito e diarrea. A volte, versamento pleurico o pneumotorace spontaneo porta ad un’insorgenza acuta di difficoltà respiratoria.15
In generale, la presenza di sintomi deve essere interpretata come fattore prognostico sfavorevole, dal momento che tradisce l’esistenza di tumore in stadio avanzato.4
CAPITOLO 2
Diagnostica per immagini di Neoplasie Polmonari
2.1 Radiografia
L’esame radiografico del torace rappresenta ancora oggi il primo step di imaging diagnostico.4
È uno strumento indispensabile per lo studio del paziente oncologico ed è il primo esame di diagnostica per immagini che deve essere utilizzato sia per indagare la presenza di una neoplasia primaria, sia per la stadiazione del tumore. Anche se spesso le informazioni fornite dalla radiologia richiedono di essere successivamente approfondite con altre metodiche diagnostiche (come ecografia, TC, RM) l’esame radiografico mantiene tuttavia un ruolo fondamentale nell’iter diagnostico del paziente oncologico perché consente di esaminare ampi settori nei quali si possono studiare contemporaneamente i tessuti molli e i tessuti duri; è poco costoso, di veloce esecuzione ed alla portata di qualsiasi struttura veterinaria.
Per ricercare i segni radiografici di un tumore polmonare primario singolo, multicentrico o metastatico è importante osservare tutte le strutture della parete toracica (vertebre, coste, sterno, tessuti molli), intratoraciche (organi mediastinici, parenchima polmonare) e inoltre le parti craniali dell’addome e la porzione caudale del collo, che normalmente sono incluse nel radiogramma toracico.16
Per la ricerca di neoplasie primarie e/o metastasi polmonari è indicato effettuare tre proiezioni del torace: le due proiezioni laterali (destra e sinistra) e
una proiezione sagittale (di solito ventro-dorsale) (Figura 3).16
b c
a
Figura 3: Radiografia in 3 proiezioni di un torace sano: a) Decubito sinistro (LL sn); b) Decubito destro (LL dx); c) Decubito ventro- dorsale (VD)
[Fonte: Dipartimento di Scienze Veterinarie, Ospedale didattico Mario Modenato]
2.2.1 RX e neoplasie primarie
Le neoplasie primarie polmonari radiologicamente appaiono come una massa solitaria, rotondeggiante16 ben circoscritta nella periferia del polmone, con
localizzazione preferenziale ai lobi caudali (figura 4).11,12
Figura 4: Neoplasia polmonare a livello del lobo caudale [Fonte: Dipartimento di Scienze Veterinarie, Ospedale didattico Mario Modenato]
Le masse polmonari, aumentando di dimensioni, tendono a spostare gli organi vicini e il mediastino e possono essere accompagnate da versamento pleurico.
Talvolta le lesioni neoplastiche possono andare incontro a cavitazione o calcificazione. Anche in questo caso la radiologia indica la presenza di una massa polmonare ma è impossibile differenziarla sulla base dei soli segni radiografici tra una lesione neoplastica primaria, una metastasi singola o una
lesione di natura diversa (ascesso o granuloma polmonare, cisti, ematoma o infarto polmonare).16
I tumori primari possono avere anche localizzazione multifocale.4 Un tipico
esempio è il sarcoma istiocitico, che produce lesioni radiopache multiple di aspetto nodulare o più irregolare, spesso associate a presenza di broncogrammi aerei. Frequentemente si osserva anche grave linfoadenomegalia, che è invece raramente presente in caso di neoplasie polmonari primitive solitarie.4
Altro esempio è il carcinoma bronchioalveolare o il linfosarcoma che possono presentarsi sotto forma di pattern diffuso interstiziale o alveolo interstiziale: noduli di forma irregolare con schiacciamento bronchiale.4
Nonostante siano più rari rispetto alle neoplasie primarie, le lesioni focali polmonari possono essere causate anche da granulomi o ascessi polmonari, aree di consolidamento lobare secondarie a polmoniti, traumi, torsioni, infarti4 e
all'invasione tumorale che causa l'atelettasia dei lobi interessati.11 Tutte queste
condizioni vanno sempre tenute presenti in diagnosi differenziale: pertanto, la diagnosi finale richiede sempre un prelievo (ago-aspirato o biopsia).4
2.2.2 RX e neoplasie metastatiche
Le metastasi polmonari producono di solito un pattern interstizio-nodulare, disseminato in tutto il polmone (figura 5), tuttavia è possibile avere metastasi singole.
Va tenuto presente che lesioni di piccole dimensioni non determinano un’immagine radiograficamente visibile; generalmente si considera 5 mm il diametro minimo necessario per poter visualizzare un nodulo mediante radiologia, pertanto un esame radiografico negativo non esclude la presenza di metastasi polmonari.18
Figura 5: Metastasi polmonari [Fonte: Dipartimento di Scienze Veterinarie, Ospedale didattico Mario Modenato]
Anche la posizione della lesione ne condiziona la visibilità radiografica; lesioni circondate da poco parenchima polmonare areato, per esempio, adiacenti alla parete toracica, al diaframma, o all’area cardiaca, sono più difficili da visualizzare.
Le metastasi linfonoidali determinano un aumento dei linfonodi intratoracici, che sono i linfonodi sternali, mediastinici craniali e tracheo-bronchiali (destro, sinistro e medio).16
In alcuni casi, la diagnosi differenziale tra neoplasia polmonare primitiva che abbia metastatizzato al polmone e neoplasia metastatica polmonare è difficile. Anche la distinzione tra neoplasia primitiva polmonare e singola lesione metastatica polmonare può dare non pochi problemi diagnostici.
L’accurata stadiazione del paziente può consentire, in alcuni casi, di identificare la sede primitiva della neoplasia.
A volte, invece, anamnesi, storia clinica, aspetti radiografici e citologia non permettono di arrivare ad una diagnosi definitiva ed è necessario ricorrere alla biopsia polmonare.4
2.2 Ecografia
La diagnostica ecografica è un metodo in grado di fornire numerose importanti informazioni nei pazienti colpiti da una neoplasia.16
In molti casi, l’esame ecografico, consente di identificare con chiarezza la presenza di una massa, di definirne le dimensioni, la sede, i rapporti con gli organi vicini ed è possibile osservarne la struttura, descriverne le caratteristiche di ecogenicità e valutare la presenza e la distribuzione dei vasi mediante l’utilizzo della metodica Doppler.16
Rispetto ad altre metodiche di diagnostica per immagini presenta alcuni vantaggi:
- è una metodica non invasiva e ben tollerata dai piccoli animali, pertanto non richiede normalmente l’utilizzo di sedazione e anestesia
- è ampiamente disponibile e vantaggiosa dal punto di vista economico - è ripetibile, pertanto consente di seguire facilmente il decorso di una condizione patologica nel tempo
- consente di effettuare prelievi mirati dalle lesioni per ottenere campioni da sottoporre a esame citologico o istologico.
È necessario tuttavia ricordarne anche i limiti:
- ha una bassa specificità: le caratteristiche ecografiche delle lesioni non sono quasi mai patognomoniche, ma comuni a diverse condizioni patologiche. L’esame ecografico consente di stilare una lista di diagnosi differenziali che devono essere poi ordinate anche alla luce delle informazioni fornite in anamnesi, dall’esame clinico e dalle altre indagini diagnostiche effettuate
- dipendente dall’esperienza dell’operatore. Questo fattore è molto importante e consente all’ecografista esperto di meglio interpretare i segni ecografici per giungere ad una diagnosi
- non consente di indagare con completezza strutture contenenti aria o totalmente mineralizzate. Infatti, in queste due situazioni gli ultrasuoni vengono completamente riflessi e/o assorbiti e non forniscono informazioni se non della superficie delle strutture esaminate. È il caso del polmone e dell’apparato scheletrico.16
L’esame ecografico del torace in condizioni normali si limita allo studio delle strutture superficiali, la parete toracica fino all’interfaccia tra pleura e polmone areato.16
Per questo tipo di esame è adatta una sonda lineare ad elevata frequenza (7,5-10 MHz) che fornisce elevata risoluzione spaziale e ottima visualizzazione delle strutture nel campo vicino.16
2.2.1 Ecografia e Neoplasie primarie
Le masse polmonari possono essere identificate ecograficamente solo se a contatto con il diaframma o con la parete toracica (figura 6).17, 18
Figura 6: Neoplasia polmonare cane. (caso n°8)
La maggior parte delle masse polmonari è solida, con un evidente effetto massa, di forma e dimensioni variabili,19 ecogenicità ed ecostruttura spesso
mista.17 Solitamente i margini tendono ad essere regolari, netti e ben delimitati:17
il segno ecografico diagnostico è il cosiddetto shred sign (figura 7) ovvero il margine sfumato e frammentato che separa l’area di consolidamento dal parenchima aerato.19
Lesione tumorale Parete toracica
L’origine polmonare di una massa viene spesso suggerita dalla presenza di residui di aria nella lesione, contenuta all’interno dei bronchi o del parenchima polmonare, che produce immagini iperecogene associati ad artefatti da riverberazione (cosiddetto artefatto a “coda di cometa”).16
2.2.2 Ecografia e Neoplasie metastatiche
Le metastasi polmonari si evidenziano ecograficamente come:
- Noduli polmonari rotondeggianti, ipoecogeni, distribuiti perifericamente, molto ben definiti rispetto al fronte di riverberazione polmonare. (figura 7)
- Spesso si visualizzano a livello dell’interfaccia polmone-diaframma
alterandone il profilo e riducendo la formazione dell’effetto specchio. In genere le metastasi hanno un‘ecostruttura e un’ecogenicità omogenea.17
2.3 TC
La Tomografia Computerizzata (TC) è una tecnica radiologica non convenzionale in grado di fornire la rappresentazione trasversale del distretto corporeo in esame, priva della sovrapposizione delle componenti anatomiche. Gli organi e le altre strutture possono quindi essere identificati più facilmente e differenziati.21 Consente la contemporanea esplorazione sia dei tessuti duri che
di quelli molli con un’elevata risoluzione spaziale, di contrasto ed un ottimo dettaglio anatomico.16
È un’indagine di secondo livello che viene impiegata per definire meglio i reperti patologici evidenziati all’esame clinico e/o con altre tecniche di immagine.
Nel corso degli anni l’evoluzione tecnologica ha visto la nascita di quattro generazioni di unità tomografiche. In particolare, rispetto ai sistemi di I e II generazione, che prevedono unicamente la modalità di acquisizione assiale (TAC – tomografia assiale computerizzata), i tomografi di III e IV generazione possono consentire anche quella spirale che consente una maggior risoluzione temporale con una sensibile riduzione degli artefatti da movimento.
La TC è stata recentemente ancora più velocizzata dai sistemi di rilevazione multistrato che consentono l’acquisizione spirale contemporanea di più strati anatomici.
Con i tomografi più recenti è inoltre possibile ricostruire e retro-ricostruire le immagini mediante l’adozione di filtri di convoluzione dedicati, eseguire le ricostruzioni bidimensionali multiplanari (MPR) (figura 8) lungo i piani assiale, coronale, sagittale e le ricostruzioni tridimensionali (3D) (figura 9). Seppur non sempre indispensabili ai fini diagnostici, queste ultime consentono una maggiore panoramicità delle immagini, una più agevole e immediata visualizzazione della
lesione facilitandone la caratterizzazione spaziale e 3D.16
Figura 8: Ricostruzione MPR torace cane [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]
La tomografia computerizzata mostra alcuni vantaggi di seguito riportati. È un’indagine morfologica, numerica, morfostrutturale, densitometrica e di estensione degli espansi patologici e delle stazioni linfonodali satelliti, nonché dei relativi rapporti con le strutture anatomiche limitrofe.
Molto utile nella pianificazione del protocollo prognostico-terapeutico più adeguato. Consente infatti:
- la detenzione precoce delle alterazioni morfostrutturali scheletriche - di discriminare densità solide, liquide, adipose e aeree
- di indagare regioni complesse e/o poco esplorabili con l’esame radiografico ed ecografico
- di eseguire un ago-aspirato o prelievo bioptico ad ago sottile “mirato” evitando i centri di necrosi neoplastica spesso responsabili della mancata significatività del campione.
Dall’altra parte possiede anche svantaggi:
- non sempre può risultare agevole la diagnosi d’organo in caso di neoformazioni di ragguardevoli dimensioni,
- non è discriminante nella tipizzazione delle lesioni espansive, soprattutto per quelle encefaliche e midollari spinali,
- difficilmente identifica i rapporti di contiguità e la valutazione della precisa estensione ai tessuti molli peri-lesionali in caso di localizzazioni scheletriche.
Soprattutto in relazione alla necessità di condurre l’esame in anestesia generale e ai costi elevati, la TC non può essere considerata un’indagine routinaria e deve seguire a un preliminare esame clinico/specialistico e radiografico e/o ecografico.16
Per quanto riguarda il distretto toracico, invece, la TC si configura come la tecnica d’imaging d’elezione in quanto manifesta un’elevata sensibilità e specificità non riscontrate nelle altre tecniche diagnostiche di più facile reperibilità (US, RX).16
Per il polmone, in particolare, si costituisce di insostituibile ausilio per la definizione topografica e morfostrutturale di lesioni note, per l’identificazione di alterazioni non visibili nel radiogramma convenzionale e per guidare prelievi ad ago sottile per via percutanea. La TC svolge inoltre un ruolo fondamentale nell’esplorazione delle localizzazioni polmonari primarie e secondarie.
È possibile indagare il parenchima anche in corso di versamento pleurico e le regioni “radiologicamente difficili” come il lobo accessorio o quella paramediastinica e paradiaframmatica con un’elevata risoluzione spaziale, un ottimo dettaglio anatomico e l’assenza di fenomeni di pseudointerferenza di ombra che caratterizzano invece l’esame radiografico.16
2.3.1 TC e neoplasie primarie
Tra le lesioni primarie si possono evidenziare, per esempio, neoformazioni solide a densitometria e a margini variabili, con fenomeni di mineralizzazione e/o bolle aeree nel contesto (adenocarcinoma, carcinoma broncogenico, ecc.), un rinforzo del disegno interstiziale con manifestazioni differenti, fino ad arrivare alle forme “psudopolmonitiche” (carcinoma squamocellulare, linfoma ecc.) (figura 10).
Le localizzazioni ripetitive si caratterizzano per la presenza diffusa e bilaterale di minuti espansi solidi miliariformi, di piccoli noduli e/o noduli (metastasi carcinomatose, sarcomatose ecc.).
Talvolta si assiste alla contemporanea presenza sia della lesione primaria sia di quelle secondarie locoregionali o a espressioni singole di neoplasie multicentriche.16
Sebbene la semiologia possa indirizzare verso la diagnosi della natura, i reperti spesso risultano aspecifici e non sufficienti per la tipizzazione della lesione.5
In assenza di una conferma cito-istologica, nella diagnosi differenziale vengono contemplate le flogosi, in particolare quelle ascessuali e specifiche.16
Figura 10: TC, scansione assiale di lesione polmonare periferica a livello del lobo caudale sinistro. La lesione si presenta rotondeggiante a margini netti con presa di contrasto lievemente disomogenea. Caso n 6
Lesione polmonare
2.4 Citologia
La diagnostica per immagini è una parte importante di molti esami diagnostici nei cani e nei gatti, ma non sempre consente di differenziare le condizioni infiammatorie o infettive dai disturbi neoplastici. Sono richieste diagnosi citologiche o istopatologiche per diagnosi accurate, prognosi e pianificazione terapeutica.22
L'ultrasonografia guidata con ago sottile (FNA – fine needle aspiration) e le biopsie tissutali (TCB) sono procedure di routine nella medicina di piccoli animali che consentono il posizionamento preciso dell'ago sotto monitoraggio in tempo reale (figura 11).
La raccolta di biopsie sotto guida per tomografia computerizzata (TC) è indicata principalmente per lesioni toraciche e ossee localizzate in aree difficili da raggiungere con l’ecografia.
Di conseguenza, l'ecografia è il metodo di elezione nella pratica veterinaria quotidiana grazie anche all'ampia disponibilità di apparecchiature e del costo inferiore rispetto alla TC, mentre la TC viene utilizzata più ampiamente nelle cliniche specialistiche o di riferimento.22
L'FNA è un'eccellente tecnica per la raccolta di campioni per la valutazione citologica del dettaglio citoplasmatico e nucleare. Poiché si ottengono solo singole cellule o piccoli fogli di cellule, i dettagli relativi all'architettura del tumore non possono di solito essere valutati.
L'esame dei campioni di FNA è utile per differenziare le lesioni neoplastiche da quelle infiammatorie. La morfologia cellulare può anche consentire alle lesioni neoplastiche di essere classificate come benigne o maligne.23
Si può quindi affermare che nell’iter diagnostico, la citologia deve sempre accompagnarsi all’esame bioptico, incisionale o escissionale, per confermare o escludere una forma neoplastica,16 ma anche per accertare il grado di malignità.8
PARTE CLINICA
INTRODUZIONE
Le lesioni toraciche, sia di natura maligna che non, richiedono complessi studi di imaging e spesso procedure interventistiche, al fine di raggiungere la diagnosi completa.
Nella maggior parte dei casi, dopo che una lesione toracica è stata visualizzata mediante una radiografia, il passo successivo è quello di eseguire una broncoscopia e/o un esame TC.
Le lesioni mediastiniche e polmonari richiedono spesso ulteriori indagini, a causa del fatto che il torace di per sé rappresenta una struttura complessa dal punto di vista anatomico e le lesioni che vi si possono trovare possono essere di svariata natura. Pertanto, l'ecografia consente la visualizzazione di queste lesioni, la loro caratterizzazione strutturale, offrendo al contempo elementi suggestivi per la loro natura maligna e per la diagnosi differenziale.
Inoltre, l’ecografia consente di effettuare biopsie guidate percutanee con rischi inferiori rispetto ai metodi di guida radiologica (come TC). I vantaggi dell’ecografia sono numerosi: l'accessibilità, i costi più bassi, l'assenza di radiazioni e il tempo di biopsia più breve.24
Nonostante questi vantaggi, l'uso di US nelle lesioni aggressive del torace è ancora basso, in molti centri la biopsia guidata da TC è preferita.
Lo scopo di questo studio è di realizzare un'analisi comparativa di Ecografia e TC nella diagnosi di lesioni toraciche con contatto parietale.
CAPITOLO 3
Materiale e metodi
In questo lavoro di tesi è stato eseguito uno studio retrospettivo, dall’anno 2013 fino a luglio 2018, con l’analisi comparativa di Ecografia e Tomografia Computerizzata nella diagnosi di lesioni toraciche con contatto parietale nel cane e nel gatto.
Lo studio comprende 13 pazienti, 11 cani e 2 gatti, 8 femmine e 5 maschi, di età variabile tra 3 e 15 anni, di razze eterogenee, affetti da lesioni polmonari in contatto con la parete toracica.
I pazienti erano tutti riferiti al reparto di Diagnostica per Immagini dell’Ospedale Didattico “M. Modenato” del Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di Pisa.
3.1 Criteri di inclusione
Tutti i pazienti da noi analizzati dovevano essere inseriti nel sistema di registrazione “Ociroe” dell’Ospedale e sulla cartella clinica di ognuno riportati il segnalamento e l’anamnesi del soggetto fornita dal proprietario. Ognuno di essi doveva essere stato poi sottoposto a visita clinica con esame obiettivo generale e particolare dell’apparato respiratorio, con visita specialista completa e esami di laboratorio, comprendenti esame emocromocitometrico e profilo ematochimico di base, con prelievo effettuato dalla giugulare o dalla cefalica.
Tutti i soggetti dovevano essere stati sottoposti ad esame tomografico ed ecografico dove si riscontrava, una lesione polmonare periferica. Le lesioni poi sono state sottoposte a biopsia ad ago sottile per la diagnostica citologica. Per una corretta comparazione, il periodo di esecuzione tra i due esami di imaging non doveva essere superiore ai 15 giorni.
3.2 Ecografia
Tutti gli esami ecografici sono stati effettuati con apparecchio Toshiba, modello Aplio 400 (figura 12)
Figura 12: Ecografo Aplio 400 [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]
Le immagini ecografiche sono state ottenute utilizzando sonda microconvex da 7,5 MHz (figura 13) e sonda lineare da 12 MHz (figura 14)
Figura 13: Sonda microconvex da 7,5 MHz. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]
Figura 14: Sonda lineare da 12 MHz [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]
L’ecografia è stata condotta in un locale tranquillo, con scarsa illuminazione ed adeguatamente temperato. L’animale è stato posizionato sveglio o sotto anestesia sul tavolo in decubito, prima destro poi sinistro (per valutare entrambi gli emitoraci) e, se sveglio, contenuto manualmente.
L’esame ecografico è stato eseguito previa tricotomia del torace con tosatrice elettrica, applicazione di soluzione alcolica sulla cute e gel ecografico sulla sonda ecografica.
Sono state utilizzate due tipi di scansioni:
Scansione intercostale (figura 15)
- Longitudinale: la testa della sonda è posta nello spazio intercostale. - Trasversale: la sonda è ruotata di novanta gradi e si ottiene una proiezione trasversale dello spazio intercostale
Figura 15: Scansione intercostale trasversale di lesione polmonare; a=lesione polmonare, b= coste in trasversale. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]
a
b b
Scansione retrodiaframmatica (figura16)
- Longitudinale: la sonda è a contatto con l’appendice xifoidea dello sterno - Trasversale: la sonda è ruotata di novanta gradi
Figura 16: Neoplasia polmonare in scansione transdiaframmatica a: lesione polmonare. [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]
La massa polmonare è stata visualizzata come una lesione che portava ad una interruzione della superficie polmonare, di forma, dimensioni ecogenicità ed ecostruttura variabili.
3.3 TC
Lo studio tomografico è stato eseguito con scanner GE HiSpeed due strati (figura 17), sono state effettuate scansioni elicoidali con slice da 2 a 3 mm pre-contrasto e post-pre-contrasto.
Figura 17: Scanner GE Hi speed 2 slices[Fonte : Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]
Per lo studio del torace ogni soggetto è stato posizionato in decubito ventrale, con gli arti anteriori estesi.
L’esame è stato condotto sotto anestesia generale utilizzando protocolli anestesiologici diversi a seconda delle peculiarità del soggetto.
I pazienti sono stati sottoposti a ventilazione assistita con induzione di un’apnea nella fase di acquisizione delle immagini per ridurre eventuali artefatti da movimento. Sono state eseguite due scansioni per ciascun paziente: la prima
senza mezzo di contrasto, la seconda mediante somministrazione del mezzo di contrasto (m.d.c.) attraverso un catetere venoso periferico.
Abbiamo utilizzato un mezzo di contrasto idrosolubile non ionico; lo “IOPAMIRO 300®”, somministrato alla dose di 600 mg/kg.
Tutti gli esami sono stati valutati con programma OsiriX Dicom viewer con finestra di lettura per il parenchima polmonare (WW 1500-2000, WL – 500), nelle loro tre sezioni (assiale, sagittale e coronale) e con ricostruzione tridimensionale.
In entrambe le metodiche (US e TC) le lesioni polmonari sono state valutate secondo i seguenti parametri:
- Forma: rotondeggiante, ovalare o irregolare
- Dimensioni: in ecografia intesa come la misura del diametro massimo, in TC la misurazione dei parametri di altezza, larghezza e profondità.
- Struttura: in ecografia si valutava un’ecostruttura omogena o disomogenea, ipoecogena, anecogena, ecogena o iperecogena; in TC è stata valutata la presa di contrasto (omogena o disomogena)
- Margini: netti o sfumati
- Lobo Coinvolto: Apicale, medio o caudale, destro e/o sinistro o diffuse. - Invasione parietale: in ecografia è stato stabilito mediante l’assenza di mobilità della lesione durante la respirazione (ovvero assenza di “lung sliding”), o presenza di un angolo ottuso tra una lesione subpleurica e la parietale pleura (figura 18)
- Necrosi Intratumorale: presenza di aree di liquido anecogene o
- Atelectasia polmonare: valutata per ostruzione bronchiale o perché in contatto con la lesione. Per quanto riguarda la TC, questo parametro è stato valutato avvalendosi della tecnica di ricostruzione MPR-curved la quale consente la visualizzazione lungo il piano curvo bronchiale definito dall’operatore come mostrato in figura 19. In questo modo è stato possibile visualizzare più accuratamente il decorso del bronco e le sue eventuali interruzioni.
Figura 19 a) visualizzazione della linea centrale del bronco principale diretto al lobo caudale sinistro in MPR-curved. 19 b) La visualizzazione MRP-curved consente di visualizzare più accuratamente l’ostruzione parziale del bronco [Caso n° 2]
Figura 18: massa ipoecogena, con ecostruttura omogenea ed invasione parietale mostrato dall'angolo ottuso con la pleura parietale [Fonte : Chira R et all, Medical Ultrasonography 2012]
- Versamento pleurico: visualizzato in ecografia come materiale anecogeno attorno alla lesione Visualizzato in TC come area di addensamento di densità simile a quella dell’acqua (Hounsfield Unit prossime allo zero)
- Mineralizzazioni: presenza di spot iperecogeni formanti cono d’ombra posteriore (in US), spot di densità minerale, altamente radiopaco (in TC) - Presenza di metastasi
Con l’esame TC è stato possibile valutare anche il coinvolgimento
3.4 Citologia
Tutti i soggetti inclusi, presentavano uno o più noduli a livello toracico. Per valutare il tipo di lesione è stato effettuato il prelievo di un campione citologico tramite biopsia ad ago sottile (FNA).
Il paziente è stato valutato per i disturbi emostatici in quanto vi è un rischio significativo di sanguinamento. Il profilo di coagulazione di base consiste in conta piastrinica, ematocrito, tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), e tempo di sanguinamento.
Gli FNA possono essere eseguiti senza restrizioni chimiche o anestesia locale, tranne nei casi di scarsa collaborazione con il paziente.
Gli animali sono stati posizionati in modo da consentire un accesso più semplice alla lesione, è stata eseguita tricotomia nell'area di interesse e applicata soluzione alcolica. Per effettuare la biopsia è stata utilizzata una siringa da 5 ml con ago di calibro 22 G.
3.4.1 FNA-US giudato
In Ecografia la tecnica dell’agoaspirazione viene effettuata in questo modo: - La lesione viene localizzata e mantenuta fissa sotto la sonda,
- Un ago sottile è infisso più volte in modo deciso nella massa e in differenti direzioni.
- L’ago è estratto e connesso ad una siringa, riempita di aria, per espellere il contenuto dell’ago su un vetrino portaoggetti pulito.
perpendicolarmente al primo; i due vetrini sono fatti scorrere uno sull’altro.
a
b
Figura 20: Ago aspirato lesione polmonare Eco-guidato. a) ago; b) lesione polmonare [Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie]
3.4.2 FNA-TC guidato
Per quanto riguarda la TC la metodica è più complessa:
- Prima di tutto viene eseguito un esame TC pre- e post-contrasto per confermare la presenza della lesione, valutarne l'estensione e la vascolarizzazione.
- Viene scelto un piano target in una posizione che mostra cambiamenti significativi in modo che il tessuto sia probabilmente diagnostico. Le aree e le regioni necrotiche contenenti grandi vasi sanguigni dovrebbero essere evitate.
- Dalla scansione TC diagnostica, l'area e il punto di accesso anticipato vengono identificati e preparati previa tricotomia e disinfezione.
- Viene dunque misurata la distanza tra il punto di ingresso della superficie e un punto di riferimento della lesione, nonché l'angolo e la profondità del percorso dell’ago ottimale.
- La profondità viene quindi contrassegnata con un marker permanente sull'ago da citologia.
- Il punto di ingresso è misurato dal punto di riferimento e segnato sul paziente.
- L'ago viene inserito nel punto di ingresso appena oltre la superficie della pelle e fissato nell'angolo di traiettoria previsto.
- La posizione della biopsia deve essere nella posizione della luce laser e la luce laser deve essere completamente sovrapposta all’andamento dell'ago.
- La posizione dell'ingresso dell'ago, l’angolo della traiettoria e la profondità vengono controllate mediante una scansione TC.
- Se si verificano errori, la posizione dell'ago viene corretta, altrimenti l'ago viene avanzato e in entrambi i casi viene eseguita un'altra scansione TC. Le scansioni vengono ripetute fino a quando l'ago ai trova nella giusta posizione. - L'ago viene inserito nella profondità del bersaglio marcata e viene eseguita la procedura di FNA. (figura 21)
Figura 21: Fna TC-guidato di lesione polmonare in contatto con la parete [Fonte:Vignoli M, Elsevier 2011]
CAPITOLO 4
Risultati
I pazienti inclusi nello studio sono stati 13: 11 cani e 2 gatti. I due gatti sono entrambi di razza Comune Europeo, mentre i cani appartengono a diverse razze, 2 sono meticci. Sono presenti nello studio 8 femmine e 5 maschi e l’età media dei soggetti in esame è di 11 anni, con range variabile da 3 a 15 anni (Tabella 3).
Soggetto Razza Sesso Età
1 Gatto Europeo Maschio 11 anni
2 Meticcio Femmina 15 anni
3 Shar Pei Femmina 11 anni
4 Bovaro del Bernese Maschio 7 anni
5 West Highland White Terrier Femmina 11 anni
6 Whippet Maschio 12 anni
7 Gatto europeo Femmina 12 anni
8 Labrador Retriever Maschio 13 anni
9 Dobermann Femmina 8 anni
10 Meticcio Femmina 15 anni
11 Jack Russel Terrier Femmina 15 anni
12 Boxer Femmina 7 anni
13 Lagotto Maschio 3 anni
In tre pazienti (n.11, 12 e 13) non è stata visualizzata una lesione principale, bensì un processo metastatico polmonare secondario ad una neoplasia primaria di altra sede.
4.1 Studio Ecografico
In base ai parametri considerati nell’esame ecografico abbiamo ottenuto i risultati visibili nella Tabella 4
- Forma: 7/13 pazienti mostravano una lesione di forma rotondeggiante, 3/13 una forma ovalare ed infine 3/12 una forma irregolare.
- Dimensioni: il valore medio delle lesioni in ecografia è stato di 3,6 cm, con un intervallo tra 0,3 cm e 7,3 cm.
- Ecostruttura: in 9 su 13 la lesione si presentava disomogenea
(prevalentemente ipoecogena)nelle restanti era omogenea ipoecogena o anecogena (figura 22).
N° Forma Dimensioni
(cm) Ecostruttura Margini Lobo coinvolto
Invasione Parietale Necrosi Atelectasia Polmonare Versamento pleurico Mineralizzazioni MT
1. R 3,5 Disomogenea ipoecogena Netti Caudale sn NO SI SI NO SI SI
2. R 6,5 Disomogena ipoecogena Netti Caudale sn NO NO NO NO NO NO
3. O 7,3 Ipoecogena Netti Apicale sn NO SI NO NO NO NO
4. I 3,5 Ipoecogena Netti Sn NO NO SI NO NO NO
5. R 2 Anecogena Netti Apicale sn NO NO NO NO NO NO
6. I 3,5 Disomogena ipocogena Sfumati Caudale sn NO SI NO NO NO SI
7. O 2,6 Disomogena ipoecogena Netti Caudale sn NO SI NO SI SI NO
8. R 5,7 Disomogenea ipoecogena Netti Medio dx NO SI NO NO SI NO
9. R 0,5 Disomogenea ipoecogena Sfumati Caudale sn NO SI SI NO NO SI
10. O 5 Disomogenea ipoecogena Netti Apicale sinistro NO SI SI SI SI SI
11.. R 0,5 Disomogenea ipoecogena Netti Diffuse NO NO NO NO NO SI
12. R 0,3 Ipoecogena Netti Diffuse NO NO NO NO NO SI
13. I 2,5 Disomogena ipoecogena Netti Diffuse NO NO NO NO NO SI
Tabella 4: Studio ecografico di lesioni polmonari periferiche in cui si prendono in esame 11 differenti parametri.
- Margini: in 11 pazienti le lesioni presentavano margini netti, nei restanti 2 i margini erano sfumati (figura 23).
Figura 23: Lesione polmonare a margini netti ed ipoecogena (Caso n°4)
-
Lobo coinvolto: la localizzazione delle lesioni si trovava prevalentemente a livello del lobo caudale sinistro (5 su 13), mentre in 3 pazienti la lesione era localizzata a livello apicale sinistro, in 1 occupava tutto il lobo di sinistra , un’altra il lobo medio di destra, mentre 3 pazienti mostravano lesioni diffuse a tutto il parenchima.-
Invasione parietale: nessun paziente presentava invasione parietale. - Necrosi intra tumorale: 7 lesioni su 13 erano suscettibili di necrosi, mentre le restanti 5 non è stata riscontrata. (figura 24)Figura 24 Lesione polmonare con aree lacunari anecogene suscettibili di necrosi intratumorale (caso n° 8)
-
Atelectasia polmonare: 9 su 13 pazienti non mostravano lesioni che portavano a consolidamento polmonare limitrofo, ciò invece è stato visualizzato nelle lesioni dei restanti 4 pazienti (figura 25)-
Versamento pleurico: in 10/12 pazienti non è stato visualizzato, mentre era presente in 2/12 (figura 26)Figura 26: Presenza di falda di versamento in prossimità della lesione polmonare (caso n°1)
-
Mineralizzazioni: in 4 su 13 pazienti sono state visualizzate lesioni spot iperecogeni formanti cono d’ombra posteriore (mineralizzazioni interne alla lesione).-
Metastasi: 4 pazienti su 13 presentavano una metastasi polmonare oltre alla neoplasia polmonare primaria; in 3 pazienti, invece, è stato riscontrato solo un processo metastatico secondario a lesioni primarie di altra sede.Lesione polmonare
4.2 Studio tomografico
In base ai parametri considerati nell’esame tomografico abbiamo ottenuto i risultati visibili nella Tabella 5.
- Forma: 7/13 pazienti mostravano una lesione di forma rotondeggiante, 4/13 una forma ovalare ed infine 2/13 una forma irregolare.
- Dimensioni: le varie lesioni mostravano dimensioni variabili, da millimetriche a centimetriche, con un range da 0,3x0,4x0,6 cm a
7,5x6,5x5,5 cm in cui sono state misurate rispettivamente altezza coronale, larghezza sagittale e lunghezza assiale.
- Struttura: La maggior parte delle lesioni studiate presentavano una Struttura disomogenea (11 pazienti su 13), nei restanti pazienti : 1/13 le lesioni erano omogenee, mentre in 1 paziente presentava una lesione con Ring Enhancement (figura 27)
N° Forma Dimensioni (cm) Struttura Margini Lobo coinvolto Invasione Parietale Necrosi Atelectasia Polmonare Versamento pleurico Mineralizzazioni MT LNF 1. R 3,5x2,5x2,9 Disomogenea Netti Caudale sn NO SI Bronco ostruito NO SI SI NO 2. R 7,5x6,5x 5,5 Disomogenea Sfumati Caudale sn NO SI Bronco ostruito NO NO NO SI 3. O 7,8x4x4 Ipodensa Netti Apicale sn NO SI Bronco compresso NO NO NO SI 4. O 3,5x2x4 Disomogenea Netti Sn NO NO NO NO NO SI SI 5. R 2X1,6X2 Ring Enhancement* Sfumati Apicale sn NO NO NO NO NO SI SI 6. R 3,7x3x3,8 Disomogena Netti Caudale sn NO Bronco ostruito NO NO SI SI 7. O 3x2x2,5 Disomogena Netti Caudale sn NO NO Bronco compresso SI SI NO NO 8. R 5x4,4x4,5 Disomog non captante Sfumati Medio dx NO SI Bronco compresso NO SI SI NO 9. R 0,5x0,7x0,8 Disomogenea Netti Caudale sn NO SI Bronco compresso NO NO SI NO 10. O 6x2x6 Disomogenea Netti Apicale sn NO SI Bronco ostruito SI SI SI NO 11. I 0,5x0,6x0,2 Disomogenea Sfumati Diffuse NO NO NO NO NO SI SI 12. R 0,3-1,7 Disomogenea Netti Diffuse NO NO NO NO NO SI SI 13. I 2,4x1,5x2 Disomogena Sfumati Diffuse NO NO NO NO NO SI SI
*Ring Enhancemnet: Presa di contrasto solo ai margini della lesione circolare. L’aspetto è quello di un anello radiodenso che circonda un nucleo a densità minore. Tabella 5: Studio tomografico di lesioni polmonari periferiche in cui si prendono in esame i seguenti parametri:
- Margini: 8 lesioni presentavano margini netti, nelle restanti 5 i margini erano sfumati
-
Lobo coinvolto: la localizzazione delle lesioni si trovava prevalentemente a livello del lobo caudale sinistro (5/13), in 3 pazienti su 13 a livello del lobo apicale (destro e sinistro), in 1 occupava tutto il lobo di sinistra, in unulteriore paziente la lesione era localizzata a livello del lobo medio di destra mentre 3 pazienti mostravano lesioni diffuse a tutto il parenchima. (figura 28)
Figura 28: Localizzazione diffusa a tutto il parenchima di lesioni polmonari (caso n°12)
-
Invasione parietale: nessun paziente presentava lesioni con invasione parietale.- Necrosi intra tumorale: 6 pazienti su 13 mostravano lesioni riferibili a necrosi, mentre nei restanti pazienti non è stata riscontrata. (figura 29 e 30)
- Atelectasia polmonare: in oltre la metà dei pazienti (7/13) era evidente un’atelectasia polmonare in concomitanza della lesione in cui tramite la tecnica MPR-curved è stato possibile stabilire che la causa in 4 pazienti era dovuta all’ostruzione del bronco, nei restanti l’atelectasia era causata da compressione della lesione sul bronco. L’altra metà dei pazienti non presentava atelectasia polmonare. (figura 31)
Figura 29: Necrosi intra tumorale (caso n°8) Figura 30: Necrosi intra tumorale (caso n°3)
-
Versamento pleurico: in 11/13 pazienti non è stato visualizzato, mentre era presente in 2 pazienti su 13 (figura 32)-
Mineralizzazioni: in 4 su 13 pazienti sono state visualizzate lesioni iperdense millimetriche (mineralizzazioni interne alla lesione) (figura 33)Figura 33: Mineralizzazioni interne alla lesione (caso n° 10)
L
L V
Figura 32: (caso n°7): L: lesione polmonare periferica, V: versamento pleurico in prossimità della lesione polmonare
-
Metastasi: 7 pazienti su 13 presentavano una metastasi polmonare oltre alla neoplasia polmonare primaria, in 3 pazienti, invece, è stato riscontrato solo un processo metastatico secondario a lesioni primarie di altra sede.- Coinvolgimento linfonodale: 8 pazienti su 13 mostravano un quadro di linfoadenopatia con aumento delle dimensioni variabili dei linfonodi
sternale, mediastinico craniale, tracheobronchiali destro sinistro e mediano e presa di contrasto variabile: da omogenea a disomogenea (figura 34)
Figura 34: Linfoadenopatia dei linfonodi tracheobronchiale sinistro (Trb sn) e tracheobronchiale mediano (Trb med) (caso n°6)
Trb sn
4.3 Citologia
La citologia è stata effettuata in tutti i pazienti mediante la tecnica di fine needle aspiration (FNA), in 11 pazienti su 13 la metodica è stata guidata mediante ecografia (FNA-US), mentre nei restanti 2 pazienti mediante tomografia computerizzata (FNA-TC).
Tabella 4: tecnica di FNA (FNA-US: Ago aspirato mediante ecografia; FNA-CT: Ago aspirato mediante tomografia computerizzata) e risultati degli strisci citologici ottenuti.
N° Tipo di Citologia Diagnosi 1. FNA-US Neoplasia epiteliale 2. FNA-US Flogosi neutrofilica 3. FNA-US Neoplasia epiteliale 4. FNA-US Neoplasia rotondo cellulare 5. FNA-US Neoplasia epiteliale 6. FNA-TC Neoplasia epiteliale 7. FNA-US Neoplasia epiteliale 8. FNA-US Neoplasia epiteliale
9. FNA-US Neoplasia epiteliale e flogosi concomitante 10. FNA-US Neoplasia epiteliale e flogosi concomitante 11. FNA-TC Neoplasia epiteliale
12. FNA-US Neoplasia epiteliale 13. FNA-US Neoplasia rotondo cellulare
Mediante la diagnostica di laboratorio citologica effettuata sulle lesioni polmonari, è risultato che 12 pazienti erano affetti da una neoplasia maligna, di cui 10 mostravano un quadro di neoplasia epiteliale, grave o moderata (77%) e 2 una neoplasia mesenchimale rotondo-cellulare (15%); 1 solo paziente (8%) presentava una lesione flogistica. (Grafico 1)
Grafico 1: Percentuale dei risultati della diagnostica citologica
77% 15% 8%
