Come migliorare l'assistenza

(1)

COME MIGLIORARE

L’ASSISTENZA

PROPOSTA DI CARTELLA

INFERMIERISTICA AMBULATORIALE

Basso & Fedrigo & Pase SOC Oncologia Radioterapica CRO - Aviano

(2)

“

SE NON E’ DOCUMENTATO

_{SE NON E’ DOCUMENTATO}

NON E’ STATO FATTO”

(3)

DEFINIZIONE

“Strumento operativo progettato e gestito dall’infermiere. Raccoglie informazioni utili e

individualizzate, indispensabili per elaborare un piano di assistenza che tenga conto del contesto culturale,

sociale e assistenziale in cui si sviluppa garantendo la continuità delle prestazioni”.

“Strumento operativo e informativo utile per registrare, progettare, gestire, comunicare, valutare e documentare l’assistenza infermieristica”

“Strumento informativo che raggruppa tutta una serie di informazioni relative all’assistenza infermieristica

destinata alla singola persona assistita, caratterizzata

dalla pianificazione assistenziale, che documenta tutte le fasi del processo di nursing.”

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LA DOCUMENTAZIONE

INFERMIERISTICA

E’ uno strumento a supporto :

 del processo di assistenza infermieristicadel processo di assistenza infermieristica

 dei meccanismi di integrazione organizzativadei meccanismi di integrazione organizzativa  della visibilità e responsabilità professionaledella visibilità e responsabilità professionale

(5)

LA DOCUMENTAZIONE

INFERMIERISTICA

Quando ben strutturata:

 velocizza il passaggio di informazionivelocizza il passaggio di informazioni  diminuisce il rischio di errore clinicodiminuisce il rischio di errore clinico

 facilita l’integrazione tra i vari componenti del team facilita l’integrazione tra i vari componenti del team  ha valore legale ed è parte integrante della cartella ha valore legale ed è parte integrante della cartella

clinica

(6)

LA DOCUMENTAZIONE

INFERMIERISTICA

Deve essere compilata con la massima cura e diligenza

seguendo una serie di criteri che rispettino:

 la rintracciabilitàla rintracciabilità

 la correttezza / precisionela correttezza / precisione  la chiarezza / leggibilitàla chiarezza / leggibilità  l’accuratezzal’accuratezza

 la veridicità la veridicità  la pertinenzala pertinenza  la completezzala completezza

(7)

GLI ERRORI:

Gli errori più comuni che possono avere conseguenze

medico-legali sono:

legali sono:

 scritture false scritture false  scritture erronee scritture erronee  scritture lacunose scritture lacunose

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QUALE MODELLO ?

Non esistono modelli di documentazione infermieristica valida

in assoluto, essi possono essere più o meno strutturati e

vanno adeguati:

 agli obiettivi che si vogliono raggiungereagli obiettivi che si vogliono raggiungere  alla tipologia del servizio erogatoalla tipologia del servizio erogato

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ELABORAZIONE PRATICA

Nell’elaborazione pratica della documentazione

infermieristica attualmente in uso abbiamo preso in

considerazione in particolar modo tre elementi:



le informazioni che nella pratica quotidiana siamo

tenuti a registrare e scambiarci



le tipologie dei documenti nella quale registriamo le

informazioni



le principali attività svolte nella nostra unità

operativa:

- trattamento radiante

- trattamento radio-chemio associato

(10)

L’ANALISI

L’analisi di questi elementi ha portato ad una documentazione

infermieristica che, se pur articolata, ci permette di seguire

tutto il percorso assistenziale del paziente.

(11)

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(13)

Fase 1 > Identificazione

(14)

Fase 2 > Simulazione:

competenza medica

(15)

Fase 2 > Simulazione:

competenza medica

(16)

Fase 3 > Pianificazione del tratt.:

competenza infermieristica

(17)

Fase 4 > Accoglimento: competenza

infermieristica

(18)

Fase 5 > Trasmissione osservazioni

medico infermieristiche

(19)

(20)

(21)

La documentazione infermieristica è un valido

supporto al processo di assistenza ma non può

sostituire ciò che si realizza nella relazione

interpersonale con il destinatario delle cure e con i

colleghi .

(22)

BIBLIOGRAFIA

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 _“_“_{Nomos versus idios: le condizioni per una pratica infermieristica non schizofrenica” D. Manara in nursing oggi n. 1, 2006}_{Nomos versus idios: le condizioni per una pratica infermieristica non schizofrenica” D. Manara in nursing oggi n. 1, 2006}  _“_“_{L’insegnamento universitario della metodologia dell’assistenza infermieristica” di P. Motta in nursing oggi n. 1, 2000}_{L’insegnamento universitario della metodologia dell’assistenza infermieristica” di P. Motta in nursing oggi n. 1, 2000}

 _“_“_{La cartella infermieristica permette una migliore valutazione dei sintomi nei pazienti oncologici” di Fiocchetti e altri in International Nursing Perspective gen /apr}_{La cartella infermieristica permette una migliore valutazione dei sintomi nei pazienti oncologici” di Fiocchetti e altri in International Nursing Perspective gen /apr}

2006 vol. 6 n.1

 _{AAVV “Linee guida per la stesura della Cartella Infermieristica” in Neu 3/96, Rivista AN IN}_{AAVV “Linee guida per la stesura della Cartella Infermieristica” in Neu 3/96, Rivista AN IN}

 _“_“_{Riflessioni sull’infermieristica e sulla scienza infermieristica” di C. Calamandrei in Nursing Oggi n. 3 2003}_{Riflessioni sull’infermieristica e sulla scienza infermieristica” di C. Calamandrei in Nursing Oggi n. 3 2003}

 _“_“_{Un dibattito sull’uso del modello Carpenito nella formazione infermieristica” di A. Palese in Assistenza Infermieristica e ricerca 2002, 21, 2}_{Un dibattito sull’uso del modello Carpenito nella formazione infermieristica” di A. Palese in Assistenza Infermieristica e ricerca 2002, 21, 2}  _{Pasini – Ravizza “La cartella clinica come documento del sistema qualità: esempio pratico” in Ital Heart 2/04}_{Pasini – Ravizza “La cartella clinica come documento del sistema qualità: esempio pratico” in Ital Heart 2/04}

(23)

Come per ogni documento importante dal

punto di vista medico-legale, anche nel

caso delle registrazioni infermieristiche

bisogna:

(24)

 Controllare che il documento riporti il nome e cognome Controllare che il documento riporti il nome e cognome del paziente e logo/nome dell’istituto senza possibilità di

del paziente e logo/nome dell’istituto senza possibilità di

equivoci in tutte le pagine/fogli

 Scrivere sempre a penna e in modo leggibile Scrivere sempre a penna e in modo leggibile

 Non utilizzare il bianchetto e non incollare fogli bianchi Non utilizzare il bianchetto e non incollare fogli bianchi su parti scritte che riportino registrazioni errate e

su parti scritte che riportino registrazioni errate e

improprie

 In caso di errore non strappare il foglio ma tracciare una In caso di errore non strappare il foglio ma tracciare una linea sull’errore, scrivere “errore” o “annullato” firmare o

linea sull’errore, scrivere “errore” o “annullato” firmare o

siglare, scrivere il dato corretto vicino a ciò che si è

cancellato e se non c’è posto indicare chiaramente dove

si può reperire il dato corretto

(25)

 Quando si riportano decisioni mediche scrivere il nome Quando si riportano decisioni mediche scrivere il nome del medico

del medico

 In caso di prescrizioni telefoniche a cui non segue lo In caso di prescrizioni telefoniche a cui non segue lo scritto riportare comunque il fatto in modo dettagliato

scritto riportare comunque il fatto in modo dettagliato

 Scrivere quello che si è effettivamente fatto riportando le Scrivere quello che si è effettivamente fatto riportando le reazioni dell’assistito

reazioni dell’assistito

 Scrivere in modo che si colga la distinzione tra dati/fatti, Scrivere in modo che si colga la distinzione tra dati/fatti, osservazioni dell’infermiere, commenti del paziente

osservazioni dell’infermiere, commenti del paziente

 Se il paziente rifiuta il trattamento o una prestazione Se il paziente rifiuta il trattamento o una prestazione riportare l’ora, la motivazione dichiarata e la

riportare l’ora, la motivazione dichiarata e la

registrazione della comunicazione al medico

(26)

 Utilizzare solo simboli e abbreviazioni di uso comune o Utilizzare solo simboli e abbreviazioni di uso comune o codificati dall’Azienda

codificati dall’Azienda

 Evitare di riportare attività svolte da altri colleghi, o Evitare di riportare attività svolte da altri colleghi, o scrivere per i medesimi

scrivere per i medesimi

 Scrivere in modo che si colga la distinzione tra dati/fatti, Scrivere in modo che si colga la distinzione tra dati/fatti, osservazioni dell’infermiere, commenti del paziente

osservazioni dell’infermiere, commenti del paziente

 Se il paziente rifiuta il trattamento o una prestazione Se il paziente rifiuta il trattamento o una prestazione riportare l’ora, la motivazione dichiarata e la

riportare l’ora, la motivazione dichiarata e la

registrazione della comunicazione al medico

 Utilizzare solo simboli e abbreviazioni di uso comune o Utilizzare solo simboli e abbreviazioni di uso comune o codificati dall’Azienda

codificati dall’Azienda

 Evitare di riportare attività svolte da altri colleghi, o Evitare di riportare attività svolte da altri colleghi, o scrivere per i medesimi

(27)

LA SCELTA

La scelta di questa tipologia di cartella è stata fatta dopo

una precisa analisi organizzativa della situazione

esistente, tesa ad utilizzare in modo efficace, e

coordinato le risorse disponibili al fine di soddisfare i

bisogni dell’utente, che ha interessato sia la

ridistribuzione delle funzioni sia le caratteristiche delle

prestazioni

(28)

La cartella infermieristica unica non

rappresenta un punto di partenza, ma

un punto di arrivo di un percorso che

oggi può avviarsi e che sarà concluso

solo fra alcuni anni grazie al contributo

di tutti

(29)

EVOLUZIONE NEL CAMPO DI

RESPONSABILITA’

 Legge 42/99:Legge 42/99: Profilo professionale Profilo professionale Ordinamento didattico Ordinamento didattico Codice deontologico Codice deontologico = =

Non si può essere considerati professionisti senza la

registrazione scritta delle attività effettuate

(30)

CODICE DEONTOLOGICO

“

“L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi”

attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi”

“

“L’infermiere assicura e tutela la riservatezza delle L’infermiere assicura e tutela la riservatezza delle informazioni relative alla persona. Nella raccolta ,

informazioni relative alla persona. Nella raccolta ,

gestione e passaggio dei dati si limita a ciò che è

pertinente all’assistenza”

(31)

PROFILO PROFESSIONALE DM

739/94 – DM 70/97

 Articolo 1, punto 3Articolo 1, punto 3 “

“L’infermiere identifica i bisogni di assistenza infermieristica … L’infermiere identifica i bisogni di assistenza infermieristica … e formula i relativi obiettivi … pianifica, gestisce / conduce

e formula i relativi obiettivi … pianifica, gestisce / conduce

e valuta l’intervento assistenziale infermieristico …”

“

“Garantisce la correttezza applicazione delle procedure Garantisce la correttezza applicazione delle procedure diagnostico - terapeutiche”