Tumori stromali gastrointestinali: cinque casi clinici e revisione della letteratura

G Chir Vol. 27 - n. 11/12 - pp. 405-410 Novembre-Dicembre 2006

Tumori stromali gastrointestinali: cinque casi clinici

e revisione della letteratura

A. TORRETTA, A. PROSPERI, C. SARAGANI, N. SAGGESE, M. MARTINO, C. FORTUNATO

1

_,

D. BATTISTA

2

_{, F. CAPONE}

2

_{, G. CACCIATORE, O. DE BERARDINIS}

405

Introduzione

L’acronimo GIST (Gastro-Intestinal Stromal

Tu-mors) si riferisce a neoplasie del tratto

gastrointestina-le, di tipo mesenchimale (tumori non epiteliali), la cui

origine non può essere ricondotta ai comuni

compo-nenti connettivali del tubo digerente (fibroblasti,

cel-lule muscolari lisce, celcel-lule di Schwann). Negli ultimi

anni questi tumori sono stati al centro di numerosi

studi per quanto concerne la loro istogenesi, i criteri

diagnostici, i fattori prognostici ed il loro trattamento.

Fino agli anni Ottanta i tumori mesenchimali del

tratto gastrointestinale erano considerati come delle

neoplasie ad origine dal tessuto muscolare liscio e

clas-sificati come leiomiomi, leiomiosarcomi o

leiomiobla-stomi (1-3). Studi successivi di microscopia

elettroni-ca e di immunoistochimielettroni-ca rivelarono una

differenzia-zione di queste neoplasie verso il tessuto muscolare

li-scio meno evidente rispetto a quella osservata per i

tu-mori muscolari lisci di altri organi (per esempio, i

leio-miomi dell’utero), finché nel 1983 Mazur e Clark

in-trodussero il termine “stromal tumor” riconoscendo

queste neoplasie come una nuova entità

anatomo-pa-tologica tra i comuni tumori mesenchimali (4).

Ulteriori studi hanno evidenziato somiglianze

ul-trastrutturali e immunoistochimiche tra le cellule di

RIASSUNTO: Tumori stromali gastrointestinali: cinque casi clinici e

revisione della letteratura.

A. TORRETTA, A. PROSPERI, C. SARAGANI, N. SAGGESE,

M. MARTINO, C. FORTUNATO, D. BATTISTA, F. CAPONE, G. CAC

-CIATORE, O. DEBERARDINIS

Pur essendo delle neoplasie molto rare, i GIST costituiscono i più fre-quenti tumori di origine mesenchimale del tratto gastrointestinale e ven-gono identificati come delle neoplasie dotate di caratteristiche istologiche ed immunoistochimiche proprie tali da differenziarle da altre neoplasie di origine muscolare o nervosa. Questi tumori sono stati oggetto di numero-se pubblicazioni in letteratura circa l’istogenesi, i criteri diagnostici, la prognosi e ed il loro trattamento.

La scoperta che tali neoplasie esprimono la proteina Kit non solo ha fornito un marcatore immunoistochimco per la diagnosi, ma ha consen-tito anche di individuare un trattamento medico specifico. Lo straordina-rio interesse che questa patologia sta suscitando nella letteratura interna-zionale ci ha indotti, stimolati dal riscontro di cinque casi negli ultimi 2 anni, ad eseguire una review sull’argomento.

SUMMARY: Gastrointestinal stromal tumors: five case reports and

review of the literature.

A. TORRETTA, A. PROSPERI, C. SARAGANI, N. SAGGESE,

M. MARTINO, C. FORTUNATO, D. BATTISTA, F. CAPONE, G. CAC

-CIATORE, O. DEBERARDINIS

Being a rare entity, GISTs represents the most common subset of me-senchymal tumours that arise from the digestive tract. Their immunohisto-chemical and histopathologic features distinguish them from other ga-strointestinal mesenchymal neoplasms. These tumours have been the mat-ter of considerable debate in the limat-terature regarding their histogenesis, cri-teria for diagnosis, prognostic features and treatment.

GISTs express Kit protein that not only is a marker for diagnosis but has also permitted to identify a specific medical treatment. The exceptional interest aroused in the literature leads us to make a review about this subject reporting five cases treated in the last 2 years.

KEYWORDS: Tumore stromale gastrointestinale - Imatinib - Chirurgia. Gastrointestinal stromal tumor - Imatinib - Surgery.

casistica clinica

Ospedale “S. Liberatore”, Atri (TE) U. O. di Chirurgia Generale. (Direttore: Dott. O. De Berardinis) 1_{U.O. di Anatomia Patologica} (Responsabile: Dott. C. Fortunato) 2_{U.O. di Radiologia}

queste

neoplasie

e

le

cellule

interstiziali

di

Cajal

(ICC)

(5,

6),

che

costituiscono

una

rete

interposta

tra

le

fibr

e

della

tonaca

muscolar

e

e

iplessi

ner

vosi

della

par

ete

di

-gestiv

a

e

che

inter

vengono

nella

regolazione

della

mo

-tilità

intestinale

(pacemaker).

La

tappa

decisiv

a

nella

storia

nosografica

dei

GIST

si

è

avuta

con

l’identifica

-zione,

nel

1998,

di

una

pr

oteina

-la

pr

oteina

Kit

-in

-tensamente

espr

essa

in

quasi

tutti

questi

tumori

(5)

e

che

risulta

comunemente

pr

esente

anche

nelle

cellule

di

Cajal;

ciò

ha

suppor

tato

l’ipotesi

che

questi

tumori

derivino

in

effetti

da

tali

cellule.

La

pr

oteina

Kit

ed

il

suo

pr

oto-oncogene

c-Kit

non

solo

hanno

fornito

un

mar

cator

e

altamente

specifico

per

la

diagnosi

di

queste

neoplasie,

ma

hanno

consentito

anche

di

individuarne

un

trattamento

medico

specifico

(7).

Lo

straor

dinario

inter

esse

che

questa

patologia

sta

suscitando

nella

letteratura

internazionale

ci

ha

indot

-ti,

stimolati

dal

riscontr

o

di

5

casi

negli

ultimi

2

anni,

ad

eseguir

e

una

revie

w

sull

’argomento

.

Casi

clinici

C aso n. 1 S. P., 75 anni, di sesso maschile, affetto da iper tensione ar terio -sa in trattamento medico domiciliar e, si reca in P ronto Soccorso per lipotimia e melena. O biettiv amente all ’ingr esso il paziente si pr esenta pallido, sudato ed ipoteso (P A 100-70 mmHg, FC 100 b/min) ; l’esplorazione rettale conferma la pr esenza di feci melani -che in ampolla. G li esami ematochimici evidenziano un quadr o di anemia (GR 2.450.000, Hb 7.1 g/dl). Instaurata l’oppor tuna terapia infu -sionale ematica ed idr oelettr olitica, il paziente viene sottoposto ad esofagogastr oduodenoscopia (EGDS) che dimostra una lesione ov alar e della piccola cur vatura gastrica, del diametr o di 4 cm cir ca, ricoper ta da mucosa normale, fatta ecce zione per una piccola zona ulcerata che pr esenta segni di sanguinamento recente. N ei giorni successivi i parametri ematochimici e lo stato emo -dinamico si mantengono stabili e vengono eseguiti quindi: -dosaggio ematico dei mar ker tumorali, che risultano nella norma; -ecografia dell ’addome, che evidenzia una lesione roton -deggiante iper ecogena di 1,5 cm di diametr o del VI seg -mento epatico, riferibile in prima ipotesi ad angioma; -T C addome, che evidenzia un gr ossolano difetto di riem -pimento gastrico di cir ca 5 cm di diametr o, in corrispon -denza della piccola cur vatura gastrica, con discr eto enhan -cement, senza segni d ’infiltrazione epatica; viene conferma -ta la pr esenza di una lesione epatica suggestiv a di angioma del VI segmento . Si esegue quindi l’inter vento chir urgico in ele zione nel corso del quale si evidenzia la pr esenza di una neoformazione della picco -la cur vatura gastrica, che riguar da corpo ed antr o, del diametr o di 5-6 cm. Si effettua una gastr ectomia subtotale con anastomosi ga -str o-digiunale termino-laterale, semiorale inferior e, isoperistaltica. L’esame anatomopatologico macr oscopico ha evidenziato una lesione intramurale della piccola cur vatura gastrica, del diametr o di 5.3 cm, ricoper ta da mucosa indenne e facilmente “scapsulabile ”, eccetto che per la par te superior e che è risultata ulcerata, senza se -gni di infiltrazione della sier osa. L’esame istologico ha deposto per GIST con conta mitotica inferior e a 5 mitosi per 50 HPF . I 21 linfonodi perigastrici reper tati sono risultati negativi per patologia neoplastica. Le indagini immunoistochimiche hanno mostrato po -sitività per CD117/Kit e vimentina e negatività per actina-musco liscio (ML) e pr oteina S100. A 28 mesi dall ’inter vento il paziente risulta liber o da malattia ai contr olli clinico-str umentali. C aso n. 2 C.A., 64 anni, di sesso maschile. All ’anamnesi patologica risul -ta già operato di ernioplastica inguinale ed appendicectomia ed af -fetto da iper tensione ar teriosa e br oncopneumatia cr onica ostr utti -va. P er la comparsa da cir ca 4 mesi di dolori epigastrici ricorr enti e fenomeni dispeptici, viene sottoposto ad EGDS che mostra muco -sa gastrica e duodenale normali e par eti gastriche non omogenea -mente distensibili ver osimilmente per la pr esenza di una lesione comprimente ab estrinseco . Il paziente quindi viene sottoposto a T C addome che eviden -zia una lesione ov alar e con discr eto enhancement in corrisponden -za del corpo gastrico, del diametr o di cir ca 5 cm, in assenza di le -sioni ripetitiv e a distanza. All ’inter vento chir urgico si dimostra la pr esenza di una neofor -mazione, delle dimensioni di 5 cm, ad origine dalla piccola cur va-tura gastrica, accr esciuta nel contesto della pars condensa del picco -lo omento . Si pr ocede all ’enucleazione della neoformazione ed al suo esame istologico estemporaneo che depone per lesione compa -tibile con tumor e di tipo mesenchimale. L’esame istologico definitiv o ha deposto per GIST dello sto -maco del diametr o di 5 cm, con attività mitotica inferior e a 5 mi -tosi per 50 HPF . Le indagini immunoistochimiche hanno mostra -to positività per CD117/Kit, vimentina e CD34 e negatività per actina-ML, S100 e fattor e VIII. A 17 mesi dall ’inter vento il paziente risulta liber o da malattia ai contr olli clinico-str umentali. C aso n. 3 S.F ., 51 anni, di sesso femminile, si reca in P ronto Soccorso per la comparsa, da due giorni, di melena associata ad astenia e cefalea per la quale av ev a assunto acido acetilsalicilico . N essuna patologia degna di nota all ’anamnesi. All ’esame obiettiv o la paziente si pr e-senta pallida, sudata, ipotesa e tachicar dica (P A 80-60 mmHg, FC 120 b/min). L’esplorazione rettale conferma la pr esenza di feci me -laniche in ampolla. U n emocr omo urgente documenta una grav e anemia (GR 1.380.000; Hb 4,6 g/dl) che viene corr etta con emotrasfusioni. U na EGDS urgente evidenzia un quadr o di gastr oduodenite er osi -va, senza segni di sanguinamento recente. V iene quindi instaurata una terapia infusionale con inibitori di pompa pr otonica e, nei giorni successivi, si assiste ad un miglioramento del quadr o clinico e dei parametri ematochimici con valori emodinamici stabili. A sei giorni dal rico ver o, però, un nuo vo episodio ipotensiv o con ane -mizzazione, oppor tunamente trattato con terapia infusionale ema -tica ed idr oelettr olitica, induce ad eseguir e ulteriori esami diagno -stici: -pancolonscopia, che mostra la pr esenza di coaguli multipli in assenza di lesioni della mucosa colo-r ettale; -T C addome, che non evidenzia alterazioni organiche pa -tologiche; -angiografia selettiv a del tripode celiaco, dell ’ar teria mesen -terica superior e e dell ’ar teria mesenterica inferior e, che non documenta alterazioni vascolari di tipo malformativ o né sanguinamento in atto . A 10 giorni dal rico ver o, un nuo vo episodio ipotensiv o induce a sottoporr e la paziente a lapar otomia esplorativ a nel corso della quale viene evidenziata una lesione solida della seconda ansa digiu -nale, del diametr o di 2,5 cm, a sviluppo esofitico, con un ’ulcera -zione sanguinante della mucosa. Si esegue quindi una rese zione di -406 A. T orr etta e Coll.

giunale con aspor tazione del meso alla radice e si ripristina la con -tinuità intestinale con confe zionamento di anastomosi termino-terminale manuale. L’esame istologico definitiv o ha deposto per GIST del piccolo intestino con attività mitotica inferior e a 5 mitosi per 50 HPF . Le indagini immunoistochimiche hanno mostrato una mar cata posi -tività per CD117/Kit e vimentina, debole positività per actina-ML e positività focale per pr oteina S100. La paziente, cha ha avuto un decorso postoperatorio regolar e, risulta a 26 mesi dall ’inter vento libera da malattia ai contr olli cli -nico-str umentali. C aso n. 4 C.M., 79 anni, di sesso maschile, affetto da iper tensione ar te -riosa in trattamento medico domiciliar e, giunge alla nostra osser -vazione per un quadr o clinico, insor to da due giorni, caratterizza -to da dolori addominali diffusi con alv o chiuso a feci e gas. L’esa -me obiettiv o evidenzia un paziente disidratato con addome disteso con rumori peristaltici di timbr o metallico . U na radiografia dir et -ta dell ’addome evidenzia diffusi liv elli idr oaer ei nel tenue senza aria libera in cavità peritoneale. D opo gli oppor tuni esami pr eoperatori, il paziente viene sot -toposto ad inter vento chir urgico urgente di lapar otomia esplorati -va che evidenzia una neoplasia occludente del sigma del diametr o di 4 cm. V iene eseguita una rese zione del sigma con confe ziona -mento di colostomia terminale secondo H ar tmann. L’esame anatomopatologico macr oscopico del pe zz o operato -rio ha evidenziato, oltr e alla neoformazione del sigma (adenocar ci -noma allo stadio B secondo D ukes), una piccola lesione solida no -dular e, intramurale, in pr ossimità del margine pr ossimale di rese-zione, del diametr o di 0.5 cm, che è risultata esser e un GIST (im -munoistochimica positiv a per CD117/Kit) con indice mitotico in -ferior e a 5 mitosi per 50 HPF . Il decorso postoperatorio è stato regolar e e, a 10 mesi dall ’in -ter vento, il paziente è stato sottoposto ad inter vento chir urgico di ricanalizzazione intestinale. G li esami clinico-str umentali eseguiti a 24 mesi dal primo inter vento chir urgico non documentano recidi -va locale o a distanza. C aso n. 5 D.D., 55 anni, di sesso maschile. N essuna patologia degna di nota all ’anamnesi. In seguito a disturbi della canalizzazione intesti -nale e anemia di recente insorgenza (Hb 12.5 g/dl) viene sottopo -sto ai seguenti esami clinico-str umentali: -EGDS e pancolonscopia, che non mostrano patologie di riliev o; -ecografia dell ’addome, che evidenzia una neoformazione ov alar e, iposonica, di aspetto disomogeneo, del diametr o di cir ca 5-6 cm, ver osimilmente ad origine da un ’ansa di -giunale, con fegato liber o da lesioni focali; -T C addome, che evidenzia una lesione ov alar e del tenue, con moderato enhancement, del diametr o di 5 cm. Il paziente viene quindi sottoposto a lapar otomia esplorativ a che evidenzia una lesione intramurale della par ete digiunale, ov a-lar e, solida, del diametr o di 5 cm (F ig. 1). V iene eseguita una rese-zione digiunale con aspor tazione del meso alla radice e confe ziona -mento di anastomosi termino-terminale manuale. L’esame istologico definitiv o (F ig. 2) ha deposto per GIST del piccolo intestino con attività mitotica inferior e a 5 mitosi per 50 HPF . L’analisi immunoistochimica ha mostrato positività per CD117/Kit, vimentina e actina-ML e negatività per la pr oteina S100, desmina e CD34. A 12 mesi dall ’inter vento il paziente risulta liber o da malattia ai contr olli clinico-str umentali.

Discussione

I

GIST

sono

i

più

comuni

tumori

di

origine

me

-senchimale

del

tratto

gastr

oenterico

e

vengono

identi

-ficati

come

delle

neoplasie

dotate

di

caratteristiche

istologiche

ed

immunoistochimiche

peculiari

tali

da

differ

enziarle

da

altr

e

neoplasie

di

origine

muscolar

e

o

ner

vosa

(8,

9).

Sono

tumori

rari

la

cui

incidenza

è

1.1/100.000/anno

(10).

Il

sesso

maschile

è

leggermen

-te

più

inter

essato

rispetto

al

sesso

femminile

e

al

mo

-mento

della

diagnosi

la

maggior

par

te

dei

pazienti

ha

un

’età

compr

esa

tra

40

e

80

anni

con

una

mediana

di

60

anni

(11,

12).

P

uò

esser

e

sede

della

neoplasia

qualsiasi

segmento

dell

’apparato

gastr

ointestinale:

la

localizzazione

gastri

-ca

(60%)

è

la

più

fr

equente,

seguita

dal

tenue

(20-30%),

dal

retto

(5%)

e

dall

’esofago

(2%).

O

ccasional

-407 T umori str omali gastr ointestinali: cinque casi clinici e revisione della letter atur a. Fig. 1 -GIST del tenue (caso n. 5). Fig. 2 -Esame istologico: GIST del tenue con attività mitotica inferior e a 5 mi -tosi per 50 HPF (caso n. 5).

mente

(5%)

sono

stati

descritti

GIST

anche

in

altr

e

lo

-calizzazioni

addominali,

come

l’appendice,

la

colecisti,

il

pancr

eas,

il

mesenter

e,

l’omento

ed

il

retr

operitoneo

(13).

La

recente

scoper

ta

(15)

di

cellule

ICC-simili

(Kit-positiv

e)

nel

tessuto

omentale

suggerisce

che

que

-ste

cellule

siano,

in

realtà,

più

diffuse

di

quanto

comu

-nemente

si

pensi.

I

GIST

sono

tumori

mesenchimali

a

cellule

fusate

(70%)

e/o

epitelioidi

con

immunor

eattività

positiv

a

alla

pr

oteina

Kit

nel

95%

dei

casi

(15,

38).

La

pr

otei

-na

Kit

(il

cui

antigene

immunoistochimico

è

CD117)

è

una

glicopr

oteina

transmembrana,

codificata

dal

pr

oto-oncogene

c-Kit,

dotata

di

attività

tir

osinchinasi

-ca.

È

espr

essa

dalle

cellule

interstiziali

di

Cajal,

dalle

cellule

del

sistema

emopoietico,

dai

mastociti

e

dalle

cellule

germinali.

Il

legame

di

questa

pr

oteina

con

il

suo

ligando

specifico

(stem

cell

factor)

determina

un

’au

-tofosforilazione

che

induce

una

cascata

di

segali

intra

-cellulari

che

conducono

alla

replicazione

cellular

e.

N

elle

cellule

neoplastiche

sono

state

individuati

div

er

-si

tipi

di

mutazioni

che

codificano

per

pr

oteine

Kit

al

-terate

che

inducono

una

replicazione

cellular

e

in

as

-senza

del

legame

con

il

pr

oprio

ligando

(16).

Il

trattamento

dei

GIST

è

stato

riv

oluzionato

dal

-l’intr

oduzione

di

una

sostanza,

l’imatinib

mesilato

(G

liv

ec

®

),

già

utilizzata

per

il

trattamento

della

leuce

-mia

mieloide

cr

onica

e

capace

di

inibir

e

selettiv

amen

-te

l’attività

tir

osinchinasica

della

pr

oteina

Kit

(17,

18).

I

sintomi

dipendono

dalle

dimensioni

e

dalla

loca

-lizzazione

del

tumor

e.

N

el

30%

dei

casi

nessun

sinto

-mo

viene

descritto

dal

paziente

e

il

tumor

e,

di

piccole

dimensioni

(meno

di

2

cm),

viene

scoper

to

for

tuita

-mente,

in

occasione

di

un

esame

radiologico

o

di

un

inter

vento

chir

urgico

o

in

corso

di

un

esame

autopti

-co

(19).

Il

caso

n.

4

da

noi

descritto

è

un

esempio

clas

-sico

di

reper

to

occasionale

di

GIST

in

un

paziente

sot

-toposto

ad

inter

vento

chir

urgico

per

altra

causa.

Le

manifestazioni

cliniche

dei

tumori

str

omali

gastr

ointe

-stinali

sintomatici

(dolor

e,

sanguinamento,

sintomi

ostr

uttivi,

disturbi

del

transito)

sono

assimilabili

a

quelle

degli

altri

tumori

digestivi.

Al

momento

della

diagnosi

le

lesioni

primitiv

e

generalmente

hanno

un

diametr

o

compr

eso

tra

2

e

30

cm

e

i

sintomi

sono

do

-vuti

ad

un

sanguinamento

pr

ov

ocato

da

un

’ulcera

del

-la

mucosa

oppur

e

all

’effetto

compr

essiv

o

di

una

massa

addominale

(13,

20).

R

ecentemente

M

iettinen

et

al.

hanno

pubblicato

una

casistica

molto

ampia

di

GIST

dello

stomaco

(1.756

casi),

in

cui

il

54.4%

dei

pazienti

si

era

pr

esen

-tato

per

sintomi

corr

elati

a

sanguinamento

gastr

ointe

-stinale

(più

comunemente

anemia

ma

anche

emateme

-si

e

melena),

il

16.8%

per

dolor

e

nei

quadranti

addo

-minali

superiori

e

l’1.7%

per

per

forazione

o

altr

e

cause

di

addome

acuto

(21).

N

el

piccolo

intestino,

segmento

del

tratto

gastr

ointestinale

più

difficilmente

esplorabile

mediante

i

routinari

str

umenti

diagnostici,

un

sangui

-namento

può

por

tar

e

ad

anemizzazioni

ricorr

enti

la

cui

causa

può

venir

e

individuata

con

notev

ole

ritar

do

(22).

N

ella

nostra

casistica

3

pazienti

hanno

avuto

emorragia

dal

tratto

gastr

o-enterico

che

in

un

caso

ha

por

tato

ad

uno

shock

emorragico

.I

n

effetti

in

letteratura

si

stanno

moltiplicando

le

descrizioni

di

casi

di

sanguinamento

gastr

ointestinale

do

vuto

a

GIST

(23,

24).

Q

uando

il

tumor

e

è

palpabile

oppur

e

è

associato

a

dimagramento

risulta,

nella

maggior

par

te

dei

casi,

maligno

.

N

el

15-20%

dei

casi

i

tumori

str

omali

sono

accompagnati

da

metastasi

che

inter

essano

maggiormente

il

fegato

(65%),

il

retr

operitoneo

(21%),

ilinfonodi

(6%),

le

os

-sa

(6%)

o

i

polmoni

(2%)

(25,

26).

La

diagnosi

cer

ta

di

GIST

viene

posta

solo

dall

’a

-natomopatologo

con

l’esame

del

pe

zz

o

operatorio;

gli

esami

diagnositici

possono

solo

orientar

e

nella

fase

pr

eoperatoria.

N

ei

GIST

più

voluminosi

l’ecografia

e

la

T

C

mostrano

una

massa

eter

ogenea,

riccamente

va-scolarizzata,

a

sviluppo

extramurale

dallo

stomaco

o

da

un

altr

o

tratto

del

sistema

gastr

ointestinale.

Il

lor

o

contributo,

tuttavia,

è

spesso

ridotto

per

ché

esse

per

-mettono

di

valutar

e

bene

la

massa

ma

difficilmente

consentono

di

stabilir

e

la

sede

di

origine

della

lesione

(27).

L’esame

endoscopico

mostra

una

lesione

nodula

-re

o

una

deformazione

della

par

ete

digestiv

a,

ricoper

ta

da

mucosa

normale,

suggestiv

a

di

una

lesione

sotto

-mucosa

(28).

T

uttavia

si

può

verificar

e

anche

un

’ulce

-razione

della

mucosa

responsabile

di

emorragia.

Q

uan

-do

realizzabile,

l’ecoendoscopia

pr

ecisa

la

sede

intrapa

-rietale

della

lesione

mostrando

una

lesione

sottomuco

-sa

eter

ogenea

ed

ipoecogena

che

si

sviluppa

nella

mu

-scularis

mucosa

o

nella

tonaca

muscolar

e

(29).

L’ar

te

-riografia

in

corso

di

sanguinamento

dal

piccolo

intesti

-no

(notoriamente

difficile

da

esplorar

e)

costituisce

un

pr

esidio

diagnostico

impor

tante

per

l’individuazione

della

fonte

di

sanguinamento

anche

in

pazienti

con

anemizzazione

senza

cause

evidenti

e

negatività

degli

esami

endoscopici

(30).

N

el

caso

n.

3

da

noi

descritto

la

falsa

negatività

dell

’esame

potr

ebbe

ver

osimilmente

imputarsi

alla

mancanza

di

un

sanguinamento

in

atto

al

momento

dell

’esecuzione

dell

’esame.

U

na

volta

posta

la

diagnosi

di

GIST

non

metasta

-tico

(primitiv

o)

non

è

possibile

stabilir

e

l’ev

oluzione

biologica

della

malattia

dal

momento

che

non

esistono

criteri

assoluti

per

distinguer

e

le

forme

benigne

da

quelle

maligne

(31).

T

ra

i

vari

fattori

pr

ognostici

fino

-ra

pr

esi

in

considerazione

quelli

risultati

più

significa

-tivi

sono

le

dimensioni

del

tumor

e,

l’indice

mitotico

e

la

localizzazione

del

tumor

e

(T

ab

.1).

I

GIST

dello

sto

-maco

tendono

ad

av

er

e

una

pr

ognosi

più

fav

or

ev

ole

ri

-spetto

a

quelli

del

piccolo

intestino

(16).

La

chemioterapia

e

la

radioterapia

non

sono

effica

-ci

e

la

terapia

standar

d

nel

caso

di

tumor

e

primitiv

o

re-sta

il

trattamento

chir

urgico

(17).

408 A. T orr etta e Coll.

Il

tasso

di

resecabilità

dei

GIST

non

metastatici

oscilla

tra

il

60%

e

il

90%

(32,

33).

I

migliori

risulta

-ti

si

sono

ottenuti

dopo

l’ex

er

esi

completa

e

senza

rot

-tur

e

della

neoplasia

primitiv

a

con

una

sopravviv

enza

media

di

60

mesi

(sopravviv

enza

a

5

anni

del

50%),

mentr

e

in

caso

di

ex

er

esi

incompleta

la

sopravviv

enza

globale

a

5

anni

è

del

10%

(34).

La

linfadenectomia

generalmente

non

è

indicata,

a

meno

che

i

linfonodi

non

siano

già

micr

oscopicamente

coinv

olti,

dal

mo

-mento

che

i

GIST

,

come

gli

altri

tumori

di

origine

mesenchimale,

raramente

determinano

metastasi

lin

-fatiche

(15).

L’impiego

della

terapia

adiuv

ante

con

imatinib

do

-po

rese

zione

completa

di

un

GIST

primitiv

o

è

attual

-mente

in

corso

di

valutazione

così

come

è

in

corso

di

valutazione

la

possibilità

di

utilizzar

e

l’imatinib

come

trattamento

neoadiuv

ante

dei

pazienti

con

GIST

pri

-mitiv

o

localmente

av

anzato

e

par

zialmente

resecabile

o

che

imponga

scelte

terapeutiche

par

ticolarmente

de

-molitiv

e,

per

esempio

un

inter

vento

di

M

iles

(15).

I

GIST

hanno

un

compor

tamento

biologico

im

-pr

ev

edibile

e

possono

dar

e

metastasi

anche

dopo

ex

e-resi

completa

di

tumori

giudicati

a

basso

rischio

(il

tempo

medio

di

recidiv

a

è

compr

eso

tra

18

e

24

mesi)

(13).

Al

momento

della

recidiv

a

a

distanza

cir

ca

i

2/3

dei

pazienti

ha

un

coinv

olgimento

epatico

e

la

metà

pr

esenta

metastasi

peritoneali

(12).

In

caso

di

metasta

-si

a

distanza

di

GIST

la

sola

chir

urgia

ha

un

efficacia

limitata

e

di

fatto

tutti

i

pazienti

sottoposti

a

ex

er

esi

di

metastasi

epatiche

sviluppano

nuo

ve

metastasi

nel

pa

-renchima

residuo

(15,

16).

A

ttualmente

il

trattamento

di

prima

linea

dei

pa

-zienti

con

malattia

metastatica

è

rappr

esentato

dall

’i

-matinib

con

una

sopravviv

enza

mediana

del

70%

a

2

anni;

prima

dell

’intr

oduzione

dell

’imatinib

la

soprav

-viv

enza

mediana

dopo

rese

zione

chir

urgica

era

di

soli

15

mesi

(15,

16).

Le

metodiche

migliori

per

seguir

e

la

risposta

tumorale

alla

terapia

con

imatinib

sono

la

T

C

e

la

P

ET

(34).

L’imatinib

,

tuttavia,

raramente

induce

una

risposta

tumorale

completa

per

cui

sono

in

corso

studi

per

valutazione

dell

’efficacia

della

terapia

chir

ur

-gica

dopo

6

mesi

di

trattamento

con

imatinib

,

quando

cioè

la

risposta

alla

chemioterapia

è

massima

(35-38).

Conclusioni

P

ur

essendo

delle

neoplasie

molto

rar

e,

i

GIST

co

-stituiscono

ipiù

fr

equenti

tumori

di

origine

mesenchi

-male

del

tratto

gastr

ointestinale.

I

lor

o

sintomi

di

pr

e-sentazione

sono

gli

stessi

degli

altri

tumori

gastr

oente

-rici

ma

si

intensificano

le

segnalazioni

in

letteratura

(21,

22,

24)

di

emorragie

gastr

oenteriche

da

GIST

che,

quando

inter

essano

il

piccolo

intestino,

spesso

possono

esser

e

evidenziate

solo

alla

lapar

otomia

esplo

-rativ

a.

_Q

ueste

neoplasie

sono

resistenti

alla

radioterapia

ed

alla

chemioterapia

conv

enzionale

e

l’aspor

tazione

chi

-rurgica

costituisce

il

trattamento

di

scelta

per

i

tumori

completamente

resecabili.

R

ecenti

risultati

di

studi

di

fase

I

e

di

fase

II

(20)

indicano

però

che

la

terapia

me

-dica

con

inibitor

e

selettiv

o

della

tir

osinchinasi

(imati

-nib)

costituisce

un

pr

esidio

efficace

nella

terapia

dei

GIST

localmente

av

anzati

o

metastatici.

409 T umori str omali gastr ointestinali: cinque casi clinici e revisione della letter atur a. T ABELL A 1 -GIST : CRITERI DI MALIGNITÀ (10) . Rischio D imensioni Indice mitotico M olto basso < 2 cm < 5/50 HPF B asso 2–5 cm < 5/50 HPF Intermedio < 5 cm 6–10/50 HPF 5–10 cm < 5/50 HPF > 5 cm > 5/50 HPF E lev ato >10 cm qualsiasi qualsiasi > 10/50 HPF 1. A ppelman HD. Smooth muscle tumors of the gastr ointestinal tract. What w e kno w no w that Stout didn ’t kno w . Am J Surg P athol 1986; 10:83-99. 2. F ranquemont D W . D iffer entiation and risk assessment of ga -str ointestinal str omal tumors. Am J Clin P athol 1995;103:41-47. 3. A ppelman HD, H elwig EB. Sar comas of the stomach. Am J Clin P athol 1977; 67:2-10. 4. M azur MT , Clar k HB. G astric str omal tumors. R eappraisal of histogenesis. Am J Surg P athol 1983; 7:507-519. 5. Kindblom L G, R emotti HE, Aldenborg F, M eis-Kindblom JM. G astr ointestinal pacemaker cell tumor (GIP A CT ): ga -str ointestinal str omal tumors sho w phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J P athol 1998; 152:1259-1269. 6. H ir ota S, Isozaki K, M oriyama Y , et al. G ain-of-function mu -tations of c-kit in human gastr ointestinal str omal tumors. Science 1998; 279:577-580. 7. D emetri GD. T argeting c-kit mutations in solid tumors: scien -tific rationale and no vel therapeutic options. Semin O ncol 2001; 28(5 Suppl 17):19-26. 8. M iettinen M, Lasota J. G astr ointestinal str omal tumors defi -nition, clinical, histological, immunohistochemical, and mole -cular genetic featur es and differ ential diagnosis. V ir cho ws Ar -ch 2001; 438:1-12. 9. F letcher CD, B erman JJ, Corless C, et al. D iagnosis of ga -str ointestinal str omal tumors: a consensus appr oach. H um P athol 2002; 33:459-65.

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