INTRODUZIONE
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito l’obesità come una condizione cronica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute.
Si tratta di una condizione ad elevata incidenza e ad eziologia multifattoriale, accompagnata da un aumento del rischio di morbilità e mortalità e con una prevalenza in costante aumento in tutte le fasce d’età, tanto da giustificare il termine di “epidemia”.
Epidemiologia
Si calcola che circa un sesto della popolazione mondiale sia affetta da sovrappeso o obesità.
La prevalenza di questa patologia è aumentata negli ultimi decenni nel mondo occidentale ma anche nei paesi in via di sviluppo; questo fenomeno è stato messo in relazione con vari fattori correlati al cambiamento delle abitudini di vita, con conseguente squilibrio in senso positivo del bilancio energetico, e tendenza
all’accumulo di tessuto adiposo i.
Particolarmente preoccupante è l’aumento dell’incidenza dell’obesità tra i bambini e gli adolescenti in quanto prelude ad un’ulteriore espansione della pandemia nei prossimi decenni.
In Italia la diffusione del sovrappeso e dell’obesità è aumentata del 25% negli ultimi 5 anni e, secondo indagini epidemiologiche, sembra seguire un gradiente Nord-Sud, con una prevalenza maggiore al Sud e nelle isole.
Inquadramento clinico e approccio terapeutico
L’approccio clinico iniziale al paziente obeso si basa su un’attenta anamnesi, mirata a stabilire l’età di insorgenza dell’obesità, le eventuali patologie associate, la familiarità e lo stile di vita e su una valutazione antropometrica atta a definire le caratteristiche fenotipiche del soggetto.
Lo scopo dell’inquadramento clinico iniziale è anche quello di valutare le eventuali patologie associate e di escludere possibili cause di obesità che richiedano un indirizzo terapeutico specifico.
La valutazione antropometrica si basa su vari parametri, il più importante dei quali è l’ “Indice di Massa Corporea” (IMC), calcolato come il rapporto tra il peso espresso in chilogrammi e il quadrato dell’altezza espressa in metri.
Per valori di IMC compresi tra 25 e 29,9 si parla di sovrappeso; tra 30 e 34,9 di obesità di grado I; tra 35 e 39,9 di grado II; con IMC superiore a 40 si parla di obesità di grado III. Il limite di 25 per differenziare il normopeso dal sovrappeso deriva dall’osservazione che per valori di IMC superiori a 25 aumenta significativamente il rischio di morbilità e mortalità per malattie cardiovascolari e respiratorie. (tabella 1)
Un altro parametro antropometrico largamente utilizzato è la valutazione del rapporto tra circonferenza della vita e circonferenza dei fianchi (waist to hip ratio - WHR) che dà un’indicazione sulla distribuzione del grasso corporeo. Un WHR maggiore di 1,0 nell’uomo e di 0,85 nella donna identifica un accumulo di adipe a livello addominale, che si associa ad un maggiore rischio di comorbidità. A questo scopo può essere sufficiente considerare il solo parametro della circonferenza vita, che è risultato correlare positivamente con l’accumulo di adipe addominale. La soglia che deve essere considerata come indicatore dell’aumento del rischio, secondo il rapporto sulla valutazione e il trattamento dell’ipercolesterolemia negli adulti (Adult Treatment
Panel III - ATP III), è di 102 cm nell’uomo e di 88 cm nella donnaii.
Secondo una più recente definizione dell’International Diabetes Federation (IDF) si parla di obesità centrale quando la circonferenza della vita è maggiore di 94
centimetri nell’uomo o maggiore di 80 centimetri nella donna. iii
IMC (kg/m2) Sovrappeso 25 - 29.9 Obesità di classe I 30.0 - 34.9 Obesità di classe II 35.0 - 39.9 Obesità di classe III > 40.0
Tabella 1: classificazione di sovrappeso e obesità
La composizione corporea può essere studiata in modo più accurato attraverso metodiche strumentali come la bioimpedenzometria, la densitometria a raggi X a doppio raggio fotonico (DXA), la Tomografia Computerizzata e la Risonanza Magnetica.
La distribuzione dell’adipe permette di distinguere diversi tipi di obesità: ginoide o gluteo-femorale, androide o centrale e mista.
Una volta stabilito il grado e il tipo di obesità occorre valutare le eventuali patologie associate. L’internista e l’endocrinologo hanno il ruolo di inquadrare dal punto di vista metabolico il paziente e di escludere eventuali rare cause endocrine di obesità. Risulta utile inoltre la valutazione comportamentale eseguita dal dietista e dallo psicologo.
La terapia dell’obesità ha come obiettivo il conseguimento di un calo ponderale del
5-10% e il suo mantenimento a lungo termine. iv
Il trattamento ha lo scopo di ottenere un bilancio energetico negativo durante la perdita di peso che si mantenga stabilmente nel tempo una volta raggiunto il peso che ci si era prefissati. Bisogna infatti tenere conto del fatto che, essendo l’obesità una
patologia cronica, tende naturalmente a recidivare qualora il bilancio energetico non venga corretto stabilmente.
Il primo approccio che si mette in atto di fronte ad un paziente obeso è di tipo comportamentale con l’obiettivo di ottenere un cambiamento dello stile di vita. L’integrazione di dieta e attività fisica si è dimostrata efficace nel breve periodo, ma poco valida nel mantenimento a lungo termine del calo ponderale ottenuto.
In aggiunta alla terapia comportamentale è possibile ricorrere all’ausilio di farmaci che facilitino il calo ponderale.
Nei pazienti in cui non è stato possibile ottenere una significativa e permanente perdita del peso corporeo con la terapia dietetico-comportamentale e farmacologia, o nei casi in cui il grado di obesità o le complicanze associate siano tali da minacciare seriamente lo stato di salute, trova indicazione la chirurgia bariatrica.
La selezione del paziente obeso candidato alla chirurgia necessita di un lavoro di gruppo integrato che coinvolga oltre all’endocrinologo e all’internista, anche il chirurgo, l’anestesista e lo psichiatra.
i
Flegal KM. Epidemiologic aspects of overweight and obesity in the United States. Physiology & Behavior 2005; 86: 599-602.
ii
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) JAMA 2001; 285;2486-2497. iii
International Diabetes Federation: The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. 2005.
iv
Bray GA, Bellager T. Epidemiology, trends, and morbidities of obesity and metabolic syndrome. Endocrine 2006; 29: 109-117.
