La PEG

La PEG

La nutrizione nell’anziano fragile

Ospedale di Melegnano, 17-19 marzo 2005

Vantaggi della NET

• Minori complicanze • Minori costi

è necessaria l’integrità del tratto

gastrointestinale

Tipi di accesso enterale

• Sondino naso gastrico • Gastrostomia chirurgica

• Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)

La PEG fu introdotta negli USA nel 1980 da Gauderer e Ponsky.

Requisiti di un accesso

enterale

• Semplicità • Sicurezza • Reversibilità • Basso costo • Tollerabilità • Costo- efficacia

Indicazioni alla PEG

• Nutrizione impossibile • Nutrizione insufficiente

• Necessità di apporto nutrizionale a medio e lungo termine

• Necessità di somministrare farmaci • Migliore gestione domiciliare

Indicazioni alla PEG

• Disfagia neurologica Patologie cerebrovascolari post-acute

Patologie degenerative (SLA, sclerosi multipla)

Esiti neurologici post-traumatici

Esiti neurologici post-chirurgici

Indicazioni della PEG

• Disfagia ostruttiva • Malnutrizione in corso di radio-chemioterapia • Decompressione gastrica

Neoplasie cavo orale Neoplasie faringe

Controindicazioni

• Impossibilità di contatto tra la parete gastrica e la parete addominale

• Ascite

• Epatomegalia • Sepsi

• Gravi coagulopatie • Dialisi peritoneale

Esami pre-PEG

• Esame obiettivo • Rx torace • ECG • EGA arterioso • Emocromo, PT,PTT

Preparazione del paziente

• Depilazione addome superiore • Pulizia cute addominale

• Pulizia cavo orale

• Digiuno da almeno 12 ore • Accesso venoso periferico

• Profilassi antibiotica 30 min prima • Consenso informato

Complicanze

• Maggiori 1,3% • Meccaniche 0,3% • Minori 13% • Perforazione • Emorragia • Peritonite • Fistola gastro-colica • Dislocazione PEG • Infezione peristomale (eritema - ascesso - fascite) • Ematoma parietale

Complicanze nutrizionali

• Diarrea • Stipsi

• Reflusso gastroesofageo • Polmonite ab ingestis

Ruolo cruciale del servizio dietetico

(tipo di miscele, velocità d’infusione, uso della pompa, ecc..)

PEG e profilassi antibiotica

• Unica dose di antibiotico ad ampio spettro 30 min prima della procedura

• Riduzione del rischio di infezione • NNT = 5,7

• La profilassi antibiotica è raccomandata dall’ASGE

Comportamento dopo PEG

• Avvisare servizio dietetico

• Non utilizzare la PEG per 24 ore

• Idratare il paziente per via endovenosa • Addestramento familiari

• Medicazione della ferita - asciugare bene la zona

Non interporre garze tra la cute e il dispositivo di ancoraggio alla cute

Problemi aperti

• Necessità di selezionare i pazienti

• Necessità di studi di outcomes (mortalità, stato nutrizionale, qualità della vita)

Timing della PEG

• Valutare l’aspettativa di vita

• Valutare la storia naturale della malattia • Valutare la prognosi del paziente

SLA e PEG

Studio su 60 pazienti affetti da SLA. Alla comparsa di disfagia:

– in 31 posizionata una PEG – in 35 alimentazione per os

End Point dello studio a due anni La PEG modifica lo stato nutrizionale? Modifica la sopravvivenza?

16 17 18 19 20 21 22 23 24 0 3 6 9 12 mesi B M I _controlli PEG

0 20 40 60 80 100 120 0 6 12 18 24 mesi pe rc en tu al i d i s op pa vv iv en za controlli PEG

0 20 40 60 80 100 120 0 6 12 18 24 mesi pe rc en tu al i d i s op ra vv iv en za FVC>50 PEG FVC<50 PEG FVC>50 contr FVC<50 contr

SLA e PEG

In SLA con interessamento bulbare la PEG: • Migliora lo stato nutrizionale (BMI)

• Migliora la sopravvivenza a 12 e a 24 mesi • Protegge contro la polmonite ab ingestis

La comparsa di disfagia nella SLA è un fattore prognostico negativo

Indicazioni della PEG nella

SLA

• Capacità vitale FVC > 50% • Perdita di peso < 10%

PEG e demenza

• Mortalità: -a un mese 50% -a un anno 90%

• Il rifiuto del cibo e la disfagia compaiono nella fase terminale della demenza

Linee guida per

posizionamento PEG

• Nella sindrome

anoressia-cachessia • Nello stato vegetativo

permanente

• Nella disfagia non complicata • Nella disfagia complicata • Non offrire e sconsigliare • offrire ma sconsigliare • offrire e consigliare

Casistica personale

Dal 1997 al 2004 posizionate 148 PEG • patologie cerebrovascolari

post-acute 60% • patologie neurologiche

degenerative 20% • neoplasie orofaringoesofagee 20%

Tecnica ed etica

• Tanto più siamo padroni di una metodica tanto più ci dobbiamo interrogare se usarla e quando usarla

• La facilità e la tollerabilità di una metodica possono causarne una sovrautilizzazione

• La PEG è posizionata con successo nel 95- 98%

Problemi etici e PEG

• Migliorare qualità della vita • Preservare la dignità umana • Decisione multidisciplinare