Lotta alla Sepsi
Obiettivi
E
Analisi delle definizioni di ciascun quadro clinico
fondamentale: infezione, sepsi, sepsi grave, shock
settico
E
Cenni di utilizzo dei biomarkers della sepsi
Definizioni: quadri clinici fondamentali
E v o lu z io n e E v o lu z io n e c lin ic a c lin ic aLevy MM, Fink MP, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Crit Care Med 2003;31:1250-56
s
s
SIRS
Infezione
Shock settico
Sepsi grave
SEPSI
Definizioni: vantaggi
E v o lu z io n e E v o lu z io n e c lin ic a c lin ic a INCIDENZAINCIDENZA MORTALITAMORTALITA’’
Sepsi 7-13% Sepsi grave 28-50% Shock Settico 45-80%
VANTAGGI
• Le
attuali
definizione
di
sepsi, sepsi grave e shock
settico
sono
semplici
ed
identiche da 10 anni.
2.
La
stratificazione
dei
pazienti per quadri clinici
permette:
-di riconoscere la gravità della
patologia in atto e quindi la
probabilità di sopravvivenza
per ciascun stadio
-di selezionare le terapie più
appropriate
per
ciascuno
quadro clinico.
Levy MM, Fink MP, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Crit Care Med 2003;31:1250-56
SIRS
Infezione
Sepsi
Shock settico
Sepsi grave
Infezione
SIRS
Sepsi
Sepsi grave
Shock settico
Definizioni: limiti e futuro
E v o lu z io n e E v o lu z io n e c lin ic a c lin ic a
LIMITI
• Le attuali definizioni non permettono una previsone e stadiazione precisa della
risposta dell’ospite all’ infezione.
2. Il futuro sarà basato sullo sviluppo di un sistema di staging che permetterà di caratterizzare meglio la sepsi basandosi su fattori predisponenti, la natura dell’infezione, le caratteristiche della risposta dell’ospite e l’entità delle disfunzioni d’organo (modello PIRO).
ORGAN DYSFUNCTION
n° di organi;
MODS, SOFA,
P
I
R
O
PREDISPOSIZIONE
età, sesso, genetica,
malattie croniche,
RISPOSTA
SIRS, segni clinici, CRP,
PCT
INSULTO
sito, tipo ed estensione della
Infezione;
ORGAN DYSFUNCTION
n° di organi;
MODS, SOFA,
P
I
R
O
PREDISPOSIZIONE
età, sesso, genetica,
malattie croniche,
RISPOSTA
SIRS, segni clinici, CRP,
PCT
INSULTO
sito, tipo ed estensione della
Infezione;
INFEZIONE
Processo patologico causato dall
Processo patologico causato dall
’
’
invasione di
invasione di
tessuti o di fluidi o di cavit
tessuti o di fluidi o di cavit
à
à
corporee
corporee
normalmente sterili da parte di:
normalmente sterili da parte di:
MICRO
MICRO
-
-
ORGANISMI PATOGENI
ORGANISMI PATOGENI
POTENZIALMENTE PATOGENI
POTENZIALMENTE PATOGENI
E Tra le infezioni batteriche,i batteri Gram-Negativi
sono responsabili di circa il 60% dei casi
E I principali siti di infezione sono il polmone, la
cavità addominale, il tratto urinario e infezioni
primarie del sangue.
E Nel caso di infezione, una diagnosi microbiologica
è fatta solo nella metà dei casi.
Cohen J. Nature 2002;420:885-91
SIRS
Infezione
Sepsi
Shock settico
Sepsi grave
SIRS: sindrome da risposta infiammatoria
sistemica
Sindrome clinica caraterizzata da segni
clinici
e
laboratorisitci
indicativi
di
una
risposta
infiammatoria sistemica determinata da un
insulto aspecifico (infettivo e/o non infettivo)
Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55 . Opal S, et al. Crit Care Med 2000;28:S81-S82 .
SIRS
Infezione
Sepsi
Shock settico
Sepsi grave
GENERALI:
GENERALI:
Temperatura: > 38,3°C o < 36° C
Frequenza Cardiaca: > 90 bpm o > 2 DS valore normale età
Tachipnea
Iperglicemia in assenza diabete >140 mg/dl
Edema significativo o bilancio fluidico positivo (>20 ml/Kg 24
ore)
Alterazione dello stato mentale
VARIABILI INFIAMMATORIE:
VARIABILI INFIAMMATORIE:
LEUCOCITI > 12.000/µl o < 4.000/µl o >10% forme immature
Proteina C-Reattiva > 2 DS
Procalcitonina > 2 DS
SIRS: SEGNI CLINICI e LABORATORISTICI
ALMENO 2 DEI SEGUENTI SEGNI:
SIRS
Infezione
Sepsi
Shock settico
Sepsi grave
SEPSI
SEPSI:
SIRS + INFEZIONE DOCUMENTATA/ SOSPETTA
EDIAGNOSI CLINICA
EDIAGNOSI STRUMENTALE:
SPECIFICA ed APPROPRIATA
EDIAGNOSTICA COLTURALE:
SPECIFICA, APPROPRIATA,
PRECOCE
SIRS
Sepsi
Sepsi
Shock settico
Sepsi grave
Infezione
GENERALI: GENERALI: Temperatura: > 38,3°C o < 36° C Frequenza Cardiaca: > 90 bpm o > 2DS valore normale età Tachipnea
Iperglicemia in assenza diabete >140 mg/dl
Edema significativo o bilancio fluidico positivo (>20 ml/Kg 24 ore)
Alterazione stato mentale VARIABILI INFIAMMATORIE: VARIABILI INFIAMMATORIE: LEUCOCITI > 12.000/µl o < 4.000/µl o >10% forme immature Proteina C-Reattiva > 2 DS Procalcitonina > 2 DS
SEPSI: biomarkers
-
Un biomarker può essere definito come una misura
biochimica di uno stato o di un processo biologico
-
Il valore ‘aggiunto’ di un biomarker riguarda :
i)
DIAGNOSI
ii)
PROGNOSI
iii) DECORSO CLINICO
Attualmente nella sepsi non è stato ancora individuato
un marker ideale.
Marshall JC. Curr.Infect.Dis.Rep. 2006;8:351-57SIRS
Sepsi
Sepsi
Shock settico
Sepsi grave
Infezione
SEPSI: C-RP e PCT
PROTEINA C-REATTIVA
Proteina della fase acuta prodotta nel fegato
Rilasciata dopo insulto flogistico su stimolo di IL-6 e 8 Azione: pro e antiinfiammatoria
Aumenta dopo 4-6 h
Emivita circa 28 h (persistenza per 48 H dopo fine stimolo) Non aumenta in corso di infezioni acute virali
Individui sani = valore tra 0.2 e 0.4 mg/dl
Valori di CRP > 8 mg/dl sono predittivi di sepsi Sierra R, Rello et al. Intensive Care Med 2004;30:2038-45
PROCALCITONINA
Precursore della calcitonina: Cellule C Tiroide. In corso di infiammazione anche da altri organi soprattutto fegato e polmone, modulata da LPS, IL-1ß, 2 e 6, TNFα
Azione: mediatore pro-infiammatorio Picco dopo 3-4 ore, plateau a 6-12 ore
Emivita circa 20 ore (persistenza per 24 H dopo fine stimolo)
Non aumenta infezioni virali, Diminuisce con antibiotico terapia mirata in atto Individui sani = < 0.1 – 0.3 ng/ml (0.5 ng/ml?)
Valori di PCT > 2 ng/ml (> 5 ng/ml ?) sono predittivi di sepsi.
Sepsi
Sepsi grave
Shock settico
SEPSI GRAVE
SEPSI GRAVE:
SEPSI + DISFUNZIONE ORGANO,
IPOPERFUSIONE/ IPOTENSIONE
Tachicardia Ipotensione
Ittero Ileo
Stato di coscienza alterato, confusione, psicosi Tachipnea PaO2 < 70 mm Hg SaO2 < 90% PaO2/FiO2 ≤250 Oliguria Anuria ↑Creatinina ↓Piastrine ↑PT;APTT
Iperlattacidemia
SHOCK SETTICO
Sepsi
Sepsi grave
Shock settico
Condizione di ipoperfusione tissutale e
d’organo determinata da una
disfunzione cardio-circolatoria acuta
SEPSI GRAVE (sepsi + disfunzione d’organo)
+
IPOTENSIONE (PAS < 90 mmHg o PAM < 60
mmHg)
refrattaria ad una adeguata
ABC di Fisiopatologia della sepsi: meccanismi trigger
E la sintomatologia clinica è di solito dovuta ai prodotti tossici dei
micororganismi e alla risposta dell’ospite a questi.
E Prodotti tossici (esempi): porzione lipidica A dell’endotossina (gram -);
peptidoglicano della parete batterica (gram +), parete cellulare (funghi)
E.COLI: Liberazione di endotossine dopo lisi
ABC di Fisiopatologia della sepsi: risposta dell’ospite
E La risposta ai fattori esogeni avviene a livello del microcircolo
E Mediatori
proinfiammatori
e
antinfiammatori
agiscono
contemporaneamente producendo vasodilatazione, aumento della
permeabilità capillare e attivazione delle piastrine.
E L’esposizione e/o il danno dell’endotelio stimola la cascata della
coagulazione.
I n f i a m m a z i o n e s i s t e m i c a F i b r i n o l i s i a l t e r a t a C o a g u la z i o n e I n f i a m m a z i o n e s i s t e m i c a F i b r i n o l i s i a l t e r a t a C o a g u la z i o n eABC di Fisiopatologia della sepsi: risposta dell’ospite
E Perdita dell’equilibrio emostatico: attivazione coagulazione livello
ABC di Fisiopatologia della sepsi: patologia del microcircolo
E MICROCIRCOLO:
formazione
di
microtrombi,
aumento
della
permeabilità capillare, riduzione della funzione endoteliale capillare.
E DISFUNZIONE MICROCIRCOLATORIA: ipossia cellulare da alterata
perfusione regionale e probabilmente da alterata funzione mitocondriale
ABC di Fisiopatologia della sepsi: SOMMARIO
SEGNALE TRIGGER
(micro-organismi, tossine)
RISPOSTA OSPITE
Mediatore infiammazione Alterazione bilancia emostatica
ALTERAZIONI MACRO-CIRCOLATORIE
Vasodilatazione Ipotensione
DISFUNZIONE ORGANO DISFUNZIONE ORGANOMULTIPLO
IPOSSIA CELLULARE
Disossia, citopatica
MORTE
ALTERAZIONI MICRO_CIRCOLATORIE
Attivazione coagulazione: microtrombosi Disfunzione endoteliale
Disfunzione mitocondriale
Ipoperfusione tissutale e disossia
