Introduzione
Il linfoma primitivo del testicolo (LPT), descritto per la prima volta da Malassez nel 1877, è una patolo-gia di raro riscontro con prognosi sfavorevole (1). Rap-presenta circa l’1-9% di tutte le neoplasie maligne del testicolo e circa l’1% di tutti i linfomi non Hodgkin (2). Notevolmente raro è l’interessamento sincrono di ambedue i testicoli con solo una decina di casi descrit-ti in letteratura (1).
Caso clinico
D.F., maschio, 58 anni, affetto da epatopatia HCV-correlata, riferiva la comparsa, nel gennaio 2006, di una neoformazione no-dulare del cuoio capelluto, del diametro di 1,5 cm circa, modera-tamente iperemica, non dolente. Dopo alcuni giorni, lesioni con analoghe caratteristiche si manifestavano al volto, al tronco e agli arti superiori. Il paziente veniva sottoposto, per circa una
settima-na, a trattamento topico steroideo senza alcun beneficio. Dopo cir-ca un mese veniva effettuata biopsia cutanea di una lesione del dor-so che evidenziava un infiltrato linfocitario diffudor-so del derma, con una piccola “grenz zone” costituita da centrociti e centroblasti nu-cleolati e polimorfi, con un profilo immunofenotipico CD3-, CD20+, CD10+, CD5-. Sulla base di tali reperti veniva posta dia-gnosi di linfoma non Hodgkin cutaneo B, centrocitico, centrobla-stico, di grado 1.
Ricoverato presso l’U.O. di Oncoematologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “Paolo Giaccone” dell’Uni-versità degli Studi di Palermo, all’esame obiettivo viene apprezzato un aumento volumetrico di entrambi i testicoli, di circa il doppio, con scomparsa della normale sensibilità, e un coinvolgimento en-dorale linfomatoso. Gli esami ematochimici evidenziavano un au-mento della LDH 1071 U\L (240-480 U\L) e delle AST\ALT 50\53 U\L, mentre erano normali i valori dell’alfafetoproteina e della gonadotropina.
L’ecografia testicolare confermava l’incremento volumetrico dei testicoli con una ecostruttura diffusamente disomogenea per l’alternanza di aree iperecogene associate ad aree ipoecogene. La TC total body e la RM dell’encefalo con mezzo di contrasto esclu-devano un coinvolgimento del sistema nervoso centrale. Durante il ricovero il paziente ha lamentato astenia e mialgie accompagna-te da sporadici episodi febbrili serotini, preceduti da brivido e trat-tati con paracetamolo.
Trasferito presso l’U.O. di Chirurgia (Direttore: Prof. G. Di Vita) è stato sottoposto a orchiectomia bilaterale (Fig. 1). L’esame istologico definitivo confermava la diagnosi di linfoma non Hodgkin. Successivamente è stato dagli ematologi trattato con 8 cicli di chemioterapia combinata (protocollo R-Hyper CVAD). Ad un anno dall’intervento il paziente è libero da malattia.
RIASSUNTO: Linfoma primitivo testicolare bilaterale: a proposito
di un caso clinico.
M. ARCARA, S. SAMMARTANO, R. PATTI, G. VITELLO, G. DIVITA
Gli Autori riportano un caso di linfoma testicolare bilaterale con coinvolgimento endorale e cutaneo, soffermandosi, dopo un attenta re-visione della letteratura, sugli aspetti clinici, le modalità diagnostiche e le opzioni terapeutiche.
SUMMARY: Bilateral testicular lymphoma. Case report.
M. ARCARA, S. SAMMARTANO, R. PATTI, G. VITELLO, G. DIVITA
A case of bilateral testicular lymphoma with involvement of skin and oropharynx was described. After a review of literature, the Authors underline the clinical features focusing the diagnostic approaches and the therapeutics options.
Università degli Studi di Palermo
Dipartimento di Discipline Chirurgiche ed Oncologiche Cattedra di Chirurgia Generale
(Direttore: Prof. G. Di Vita)
© Copyright 2008, CIC Edizioni Internazionali, Roma
Linfoma primitivo testicolare bilaterale:
a proposito di un caso clinico
M. ARCARA, S. SAMMARTANO, R. PATTI, G. VITELLO, G. DI VITA
G Chir Vol. 29 - n. 11/12 - pp. 493-495 Novembre-Dicembre 2008
493 KEYWORDS: Linfoma primitivo - Testicolo - Orchiectomia.
494
M. Arcara et al.
Discussione
Il LPT rappresenta l’1% di tutti i linfomi non Hodgkin, si manifesta con un’incidenza di circa 0.26 casi per 100.000 abitanti per anno (3) e costituisce dall’1 al 9% di tutte le neoplasie maligne del testico-lo. La decade di vita più colpita è la sesta. Rappresen-ta la più comune forma di tumore del testicolo al di sopra dei 60 anni e risulta estremamente raro al di sotto dei 30 anni (4). Ambedue i lati sono colpiti con eguale frequenza, mentre il coinvolgimento bilaterale varia dal 2 al 18% (3, 5). Il LPT è generalmente un linfoma a cellule B e nel 68% dei casi appartiene al sottotipo a grandi cellule a grado intermedio di diffe-renziazione; il restante 32% appartiene al sottotipo a piccole cellule non clivate ad alto grado di differen-ziazione (Burkitt e Burkitt-like) (6-8). L’LPT va di-stinto dal coinvolgimento secondario del testicolo come processo secondario di un linfoma non Hodgkin, che invece è molto più comune. Non si co-noscono, ad oggi, cause predisponenti, sebbene in letteratura sia stata riportata l’associazione con pre-gressi traumi, orchiti croniche, criptorchidismo e fi-lariasi (2,9,10). Si manifesta con una più elevata in-cidenza nei pazienti immunodepressi, soprattutto in quelli positivi al virus dell’HIV. In questi pazienti, generalmente la malattia insorge precocemente, al-l’età di circa 37 anni, e presenta un fenotipo istopa-tologico particolarmente aggressivo (sottotipo immu-noblastico o a piccole cellule non clivate), con una prognosi sfavorevole (11, 12).
Dal punto di vista clinico, il linfoma primitivo del testicolo si presenta generalmente come una neofor-mazione unilaterale asintomatica o scarsamente sinto-matica (13,14). La sintomatologia generale, presente nel 25-41% dei casi, include sudorazione profusa
not-turna, febbricola, perdita di peso, anoressia, insonnia e astenia (15). All’esame obiettivo, spesso, si riscontra una tumefazione dura, di dimensioni variabili sino a 16 cm, non dolente, (14). Al momento della diagno-si, il 60-70% dei pazienti presenta una malattia loca-lizzata ad un solo testicolo o al testicolo e ai linfonodi pelvici e addominali (16). Nell’LPT i valori plasmati-ci di LDH sono aumentati mentre quelli dell’alfafeto-proteina e della gonadotropina corionica sono nella norma.
Contrariamente agli altri tumori del testicolo, clas-sicamente il seminoma che è il più frequente, il linfo-ma del testicolo tende a diffondersi in sedi extralinfo-nodali. La spiccata tendenza alla diffusione neoplasti-ca in sedi extralinfonodali inusuali, come l’anello del Waldayer, il sistema nervoso centrale, la cute, il testi-colo controlaterale e il polmone (14), ha suscitato no-tevole interesse. Tuttavia, le ragioni dell’elevata inci-denza di localizzazioni extralinfonodali, osservate in questi pazienti, rimangono ancora poco chiare (17). Secondo alcuni Autori (18), queste sedi rappresentano organi bersaglio privilegiati. Infatti, la presenza di una “solida” barriera emato-tissutale, associata ad un’altera-zione della risposta immunitaria, consentirebbe alle cellule neoplastiche maligne, che esprimono antigeni
non-self, di sfuggire alla distruzione da parte del
siste-ma immunitario (18-20). Recenti studi (21, 22) han-no evidenziato che un particolare pattern di espressio-ne di alcuespressio-ne molecole determiespressio-nerebbe una scarsa ade-sione delle cellule linfomatose alla matrice extraxcellu-lare; ciò potrebbe rendere ragione del peculiare com-portamento biologico aggressivo.
Il trattamento dei pazienti con linfoma primitivo del testicolo è multidisciplinare (3). Un’orchiectomia deve essere sempre eseguita. La chirurgia risulta utile poiché non solo consente la corretta valutazione isto-logica della malattia, ma rimuove un sito cosiddetto “santuario”, che rende il tumore del testicolo inacces-sibile alla chemioterapia sistemica (13). Tuttavia, no-nostante possano essere ottenute sopravvivenze a lun-go termine nel I stadio di malattia con la sola orchiec-tomia, molti pazienti vanno incontro a recidiva entro i primi due anni; pertanto risulta necessaria l’associa -zione di radio- e chemioterapia (23).
Il LPT ha un comportamento clinico aggressivo ed una prognosi sfavorevole (24); infatti, frequentemen-te già alla diagnosi sono presenti localizzazioni extra-linfonodali e dopo il trattamento vi è una elevata in-cidenza di recidive. Seymor et al., in uno studio retro-spettivo sul tasso di sopravvivenza in 25 pazienti con linfoma testicolare a cellule B, hanno dimostrato che soltanto il 23% era libero da malattia dopo 10 anni. In generale, il progressivo coinvolgimento sistemico dei linfomi testicolari avviene entro 6-12 mesi dalla diagnosi (25) e attualmente un lungo intervallo libe-Fig. 1 - Testicoli sezionati con funicoli spermatici: ambedue i testicoli
495 ro da malattia, nei pazienti trattati con i più moderni
schemi di trattamento, si ottiene solo nel 25% dei ca-si (3).
La sopravvivenza mediana globale è 4,8 anni (3) con una sopravvivenza mediana libera da malattia di 4 anni.
In considerazione della prognosi sfavorevole, un approccio terapeutico aggressivo dovrebbe essere sem-pre considerato anche nei primi stadi di malattia (3). Tuttavia, il miglioramento delle conoscenze sulle ca-ratteristiche genetiche e molecolari del linfoma del te-sticolo potrebbe portare in un prossimo futuro a per-sonalizzare il trattamento riducendo le complicanze derivanti da un approccio aggressivo soprattutto nei
pazienti anziani che risultano i più colpiti da questa neoplasia (3).
Conclusioni
Il chirurgo deve tener presente il linfoma nell’am-bito della diagnosi differenziale delle neoformazioni del testicolo soprattutto nei pazienti anziani. La nor-malità dei valori della alfafetoproteina e della gonado-tropina, l’incremento della latticodeidrogenasi e la pre-senza di localizzazioni extralinfonodale significative “insolite” (cute, anello di Waldayer, altre sedi) indiriz-zano ovviamente verso una malattia linfomatosa.
Linfoma primitivo testicolare bilaterale: a proposito di un caso clinico
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L. Micheletti, F. Bogliatto, A.C. Levi
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