Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in
Medicina e Chirurgia
CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA
Tesi di Laurea
Ecografia clinica di Emergenza-Urgenza in contesti a basse
risorse: l'esperienza dell'European Gaza Hospital di Khan
Younis
RELATORE: Dottor Massimo Santini
CORELATORE: Dottor Alessandro Cipriano
CANDIDATO: Stefano Spinelli
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Il Pronto Soccorso è un luogo convulso.
Francesco Leoli medico e filosofo
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1. Introduzione ... 4
1. Premessa ... 4
2. Palestine Children’s Relief Fund ... 5
3. Rainbow for Africa ... 6
2. Inquadramento storico-politico ... 8
1. Cenni di storia ... 8
2. La Striscia di Gaza oggi ... 11
3. Sistema sanitario locale... 14
1. Inquadramento ... 14
2. Cenni di epidemiologia ... 18
3. European Gaza Hospital ... 20
4. Ecografia clinica in Emergenza-Urgenza ... 24
1. Premessa ... 24 2. Via aeree ... 25 3. Torace ... 26 4. Cuore ... 27 5. Addome ... 28 6. Vene ... 29
7. L’ecografia clinica come approccio integrato al malato critico... 30
5. Ecografia clinica nei paesi a basse risorse ... 32
6. Fase di valutazione ... 35
7. Fase di pianificazione ... 37
1. Definizione degli obiettivi ... 37
2. Definizione dei portatori di interesse... 39
3. Definizione dei contenuti ... 40
4. Logistica e sicurezza ... 42
8. La missione ... 43
9. Survey ... 45
1. Metodologia ... 45
2. Valutazione preliminare (sezioni I e II della pre-course survey) ... 46
3. Valutazioni finali generali (sezioni I e II della post-course survey) ... 49
4. Torace ... 51
5. Cuore ... 56
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7. Addome ... 61
8. Ecografia clinica con approccio integrato ... 62
10. Training on the job ... 64
1. Metodologia ... 64 2. Risultati ... 66 11. Follow up ... 68 12. Conclusioni ... 70 1. Risultati ... 70 2. Obiettivi futuri ... 72 13. Bibliografia ... 74
“Siate sempre capaci di sentire nel più profondo qualsiasi ingiustizia commessa contro chiunque in qualunque parte del mondo.”
Ernesto Rafael Guevara De la Serna, medico.
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1. Introduzione
1. PremessaIl conflitto israelo-palestinese è la guerra di due popoli per una stessa terra, questa caratteristica lo rende diverso da qualsiasi altro evento bellico del passato e del presente, determinandone la sua ormai lunghissima durata. Non appare improprio parlare in questo caso di un vero e proprio stato di “guerra cronica” e proprio nella Striscia di Gaza questa cronicità ha raggiunto il suo apice.
Lavorare nella Striscia di Gaza come organizzazioni umanitarie è estremamente complesso e faticoso, nonostante l’assenza di una guerra conclamata il permanente stato di tensione rende qualsiasi gesto di vita quotidiana difficile e ancor più difficile è l’ingresso all’interno della Striscia.
Il popolo gazawi vive dal 2006 sotto un reale stato di assedio, che porta ad una permanente carenza di risorse e materiali anche per il sistema sanitario locale. Ancora di più che l’assenza di rifornimenti, pesa sulla popolazione l’impossibilità di muoversi da quella che per ogni abitante della Striscia è ormai una prigione a cielo aperto.
Le organizzazioni umanitarie non sfuggono a questa dinamica, formalmente accettate da Israele quanto osteggiate nei fatti.
L’oggetto di questo lavoro di tesi è un progetto di formazione in “ecografia clinica applicata all’emergenza-urgenza” che è stato sviluppato dall’organizzazione umanitaria Palestine Children’s Relief Fund con la collaborazione di Rainbow for Africa Onlus.
Il nostro è stato un progetto di cooperazione sanitaria volto alla formazione del personale medico palestinese operante nel Pronto Soccorso dell’European Gaza Hospital di Khan Younis nel sud della Striscia. L’obiettivo è stato quello di fornire nuove competenze e nuove possibilità di cura per la popolazione locale. Indipendentemente dai risultati che presenteremo, siamo orgogliosi del nostro operato. Non per quello che abbiamo insegnato, ma per aver incontrato dei colleghi meravigliosi ed aver provato con la nostra competenza medica a rompere quell’isolamento culturale e umano in cui vivono ormai da oltre 10 anni. Questo risultato umano, non testimoniabile con numeri o dati, è per noi il più grande successo raggiunto dal nostro lavoro.
Per questo ringraziamo tutti coloro che a vario titolo hanno contribuito alla realizzazione di questo progetto, primi tra tutti i medici e gli infermieri dell’European Gaza Hospital.
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2. Palestine Children’s Relief Fund
E’ un'organizzazione umanitaria non governativa palestinese nata per offrire assistenza medica specializzata e di eccellenza ai bambini palestinesi e del Medioriente, ammalati o feriti nel corso dei conflitti
ed impossibilitati a ricevere appropriate cure mediche.
L’attività di Palestine Children’s Relief Fund (PCRF) è totalmente gratuita, promuovendo il principio di accesso universale alle cure mediche.
L’organizzazione è indipendente, non facendo capo ad alcun governo, partito o gruppo religioso. E’ economicamente sostenuta con donazioni private e fondi pubblici.
Dispone di 6 Uffici locali in Cisgiordania, 3 nella Striscia di Gaza, 1 in Libano ed 1 in Giordania.
A livello internazionale è sostenuta e rappresentata da oltre 30 "Chapters” in diversi paesi degli Stati Uniti, Sud America, Europa, Africa e Medio Oriente. Dal 2012 è costituito formalmente il chapter italiano sotto il nome di l'Associazione PCRF-Italia Onlus, che opera all’interno dei programmi di PCRF nel mondo ed in collaborazione con fondazioni private e cooperazione sanitaria internazionale italiana.
In particolare PCRF Italia è stabilmente partner di Regione Toscana, grazie al cui sostegno svolge progetti di assistenza medica e sviluppo sanitario nel sud della Striscia di Gaza.
PCRF Italia è impegnata nell’invio di team medico-chirurgici, sia in Cisgiordania che a Gaza, su base completamente volontaria e non retribuita, inoltre opera per il potenziamento del sistema sanitario gazawi con investimenti strutturali e di ampliamento della rete di primary health care.
Al momento sono attivi nella Striscia di Gaza progetti italiani di cardiochirurgia pediatrica- su base regolare fin dal 2011- neurochirurgia pediatrica, chirurgia generale, plastica, toracica ed endoscopica tracheale. Vengono regolarmente svolti programmi di formazione in pediatria, cardiologia pediatrica, neonatologia e terapia intensiva.1
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3. Rainbow for Africa
Rainbow for Africa è un’Associazione senza fini di lucro che opera nell’ambito dello sviluppo e della cooperazione internazionale, nata a Torino nel 2007 e riconosciuta Onlus nel 2009. E’ costituita da medici, infermieri, altre figure sanitarie, ingegneri ed esperti informatici, che operano su base completamente volontaria. L’Associazione vuole contribuire allo sviluppo sostenibile dell’Africa intervenendo nel settore sanitario al fine di accrescerne la qualità, la specificità e l’accessibilità. In Italia è impegnata nella promozione dell’educazione alla cooperazione presso la cittadinanza e nell’integrazione dei migranti.
In Africa l’impegno maggiore consiste nella formazione generale e specifica del personale sanitario locale, curando parallelamente la valorizzazione e l’incremento di attrezzature, infrastrutture e strumenti telematici presenti in loco. Beneficiaria indiretta dell’azione di Rainbow for Africa è la popolazione che usufruisce dei servizi sanitari interessati.
Attualmente l’azione di Rainbow for Africa è concentrata in Etiopia, Burkina Faso, Sierra Leone, Kenya, Madagascar e Senegal, paesi caratterizzati da un contesto politico e un sistema sanitario sufficientemente stabili da permettere un intervento continuativo e strutturato.
I programmi di formazione del personale locale si sviluppano in un arco di tempo che va da uno a un massimo di tre anni, fino al raggiungimento di comprovati risultati in ambito di competenze acquisite, qualità e specificità del servizio, autonomia e sostenibilità.
In supporto ai progetti di cooperazione, in Italia vengono sviluppate ricerche in ambito tecnologico e telematico per favorire la comunicazione fra la sede centrale e i siti d’intervento, inoltre si tengono corsi di formazione per il personale volontario.
Rainbow for Africa si adopera per ottenere una diffusa sensibilità fra i giovani, soprattutto studenti delle professioni sanitarie, offrendo loro la possibilità di partecipare come parte attiva ai progetti in corso.
Organizza anche interventi nelle scuole promuovendo l’educazione alla cooperazione.
Relativamente ai migranti, mette in atto interventi mirati a facilitarne l’accesso ai servizi socio-sanitari.
7 Rainbow for Africa - Crisis Unit - interviene in ogni parte del mondo ad affrontare situazioni di emergenza sanitaria (soprattutto conseguenti a calamità naturali), mettendo a disposizione il proprio personale, le proprie conoscenze e competenze e ricercando la collaborazioni di altri enti. E’ inoltre dotata di un ospedale da campo shelterizzato che, in collaborazione con Missionland Onlus, può essere dispiegato ove ce ne sia necessità nel mondo.
Negli anni la Crisis Unit è intervenuta ad Haiti a seguito del terremoto, in Sierra Leone per l’epidemia da Virus Ebola e più recentemente nelle isole dell’Egeo in supporto sanitario all’assistenza dei rifugiati.
Attualmente è impegnata con un team medico a bordo di nave Iuventa che opera missioni di ricerca e soccorso in favore dei migranti nelle acque del Canale di Sicilia.
L’Associazione ha stretto partnership con Enti locali e alcune organizzazioni che operano in Africa nel settore sanitario o in Italia nella sfera dell’immigrazione, inoltre gode dell’appoggio e della collaborazione di diversi partners locali (strutture sanitarie, università, ministeri) a seconda del progetto.2
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2.
Inquadramento storico-politico
1. Cenni di storiaLa Striscia di Gaza è una regione facente parte della così detta “Palestina storica” che attualmente si estende per 365 km² in un’area confinante con lo stato di Israele a nord ed est, con il Mar Mediterraneo ad ovest e con l’Egitto a sud. Non è questa la sede per una approfondita trattazione delle origini e dello sviluppo storico della Striscia, ci limiteremo quindi ad enunciare brevemente i principali fatti storici e le caratteristiche salienti dei processi che hanno plasmato l’attuale comunità gazawi, con particolare attenzione ai fatti successivi al 2005 che possono essere considerati la fondamenta degli attuali determinanti sociali di salute.
La città di Gaza, grazie alla presenza di un importante porto commerciale, è stata caratterizzata da un cospicuo insediamento arabo già nei secoli del controllo Ottomano; questa relativamente elevata densità araba, nonché la vicinanza all’Egitto, hanno fatto sì che la piccola regione non fosse inclusa nei confini del nascente stato di Israele nel 1948. Viceversa proprio nel triennio 1947-1949 oltre 150.000 arabi palestinesi si spostarono a causa della conflitto arabo-israeliano all’interno del perimetro della Striscia, organizzandosi fin da subito in comunità separate all’interno di formali campi profughi. Da questo cospicuo nucleo demografico ha preso le origini l’attuale comunità di Rifugiati palestinesi che vivono ancora aggi all’interno della Striscia, questi 1.200.000 Arabi palestinesi costituiscono la maggioranza della popolazione e vivono sotto la tutela di un’agenzia ONU specifica, l’United Nations Relief and Works Agency for Palestinian Refugees (UNRWA)3,4.
Dal 1948 al 1967 l’area della moderna Striscia di Gaza è rimasta sotto controllo egiziano, ma dopo la Guerra dei 6 giorni del 1967 l’intera regione fu assoggettata all’occupazione militare israeliana. Durante questa occupazione, durata 27 anni, la Striscia è stata oggetto di un massiccio incremento demografico arabo, mentre i tentativi di colonizzazione da parte israeliana rimasero relativamente limitati anche in ragione delle forti tensioni e della relativa difficoltà di controllo militare. Proprio nella Striscia di Gaza prese il via nel 1987 quella che è rimasta alla storia come “Prima Intifada”, sollevamento popolare palestinese contro l’occupazione militare israeliana che infiammò tutta l’area mediorientale con un drammatico carico di violenza e vittime.
L’accordo di pace siglato tra l’OLP di Yassir Arafat e il governo israeliano nel 1995 prevedeva il ritiro unilaterale di Israele dall’area con lo smantellamento di tutte le colonie sioniste, ritiro arrivato a compimento, non senza difficoltà e violenze, soltanto 10 anni più tardi. Nel 2005 il ritiro delle truppe israeliane consegnava l’amministrazione del territorio alla Autorità Nazionale Palestinese di Ramallah, creando di fatto un’enclave araba incastonata tra Israele e l’Egitto di Mubarak, priva di continuità con il resto del territorio amministrato dall’ANP in Cisgiordania. Questo isolamento sociale, prima ancora che politico, cominciò ben presto a mostrare la sua pericolosità e la tensione sociale cominciò ad
9 esplodere con l’incremento della violenza interna, sfociata in un sanguinoso colpo di stato militare che nel 2007 rimosse dal potere l’ANP, guidata dal partito Fatah, istituendo un’amministrazione de facto retta dal movimento politico Hamas, braccio palestinese della Fratellanza Musulmana. Con la presa del potere di Hamas, ancora oggi alla guida della Striscia, si aprì una stagione di forti tensioni con Israele e di grandi sofferenze per la popolazione gazawi, sono questi ultimi 20 anni che hanno plasmato Gaza e che la ce la consegnano nel suo stato attuale5,6.
Il mancato riconoscimento del diritto all’esistenza di Israele da parte di Hamas, nonché la sua politica aggressiva nei confronti dell’occupazione militare, hanno fatto si che il paese della stella di David optasse per una strategia di isolamento militare, ma anche economico e sociale, della Striscia. L’embargo pressoché totale, sia per mare che per terra, tramite i confini israeliani e poi, successivamente alla presa del potere da parte del generale Al Sisi in Egito, anche la completa chiusura della frontiera meridionale, hanno prodotto uno scadimento sostanziale della qualità di vita nella Striscia, associato ad un rapidissimo aumento demografico; questa condizione materiale è spesso sfociata in eventi violenti caratterizzati dal lancio di razzi artigianali verso i vicini villaggi israeliani da parte degli arabi e dalle conseguenti azioni di rappresaglia delle forze armate di Israele. Questa stato di violenza latente e costante si è poi alternato a periodi di guerra aperta, in particolare tre grandi operazioni militari, che hanno visto anche l’ingresso di truppe di terra nella Striscia, si sono avute nel 2009, 2012 e nel 2014. In particolare l’operazione “margine protettivo” dell’estate del 2014 ha prodotto la morte di oltre 2000 gazawi, di cui oltre la metà civili7,8 . L’impatto dei bombardamenti sulle strutture pubbliche, inclusi i servizi essenziali e sanitari, è stato altresì drammatico. La distruzione dell’unica centrale elettrica dell’area ha fatto crollare l’accesso all’energia a non oltre 4 ore al giorno nel 2014.
Israele è stata accusata di crimini di guerra a seguito delle violenze deliberate di
Piombo Fuso e Margine Protettivo, crimini denunciati sia da organizzazioni
umanitarie indipendenti che da attori istituzionali come il Comitato Internazionale di Croce Rossa e Nazioni Unite.9
In questo quadro di “violenza quotidiana” continua a vivere oggi la Striscia di Gaza con i suoi 2 milioni di abitanti e tutti i tavoli di pace aperti a livello internazionale sembrano non avere esiti positivi, almeno nell’immediato futuro.
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2. La Striscia di Gaza oggi
Come precedentemente accennato, la Striscia di Gaza è una sottile striscia di terra lunga 40 km e larga al massimo 10. La popolazione della Striscia è in continuo aumento e pare aver raggiunto recentemente i due milioni. Oltre il 50% della popolazione ha meno di 18 anni e più della metà della popolazione gode dello status di Rifugiato concesso dalla Nazioni Unite. Il tasso di disoccupazione si aggira intorno al 50%.10
Il valico di Erez
Parlando di Gaza non si può che partire dai suoi confini, vera chiave di comprensione della sua realtà attuale. Le frontiere terrestri settentrionale ed orientale, che la dividono dallo stato di Israele, sono costituite da una linea di difesa militare continua che alterna un alto muro di cemento a porzioni di reticolati, presidiati in modo costante dalle forze di difesa israeliane. Esistono due soli punti di passaggio autorizzato, il valico di Erez ed il valico di Kherem Shalom, il primo riservato alle persone ed il secondo alle merci; il controllo di ingresso ed uscita è anche questo sotto l’amministrazione militare di Israele. Soltanto poche migliaia di persone autorizzate possono transitare attraverso Erez, come soltanto fornitori autorizzati da parte israeliana possono importare merci all’interno della Striscia.
12 Ad ovest Gaza si affaccia sul Mar Mediterraneo, i cui traffici ne hanno determinato il suo sviluppo storico. Dal 2009 la frontiera marina è costantemente presidiata da un blocco navale israeliano che permette de facto l’utilizzo soltanto delle acque comprese entro le 3 miglia nautiche per la pesca. Non è autorizzato alcun ingresso né alcuna uscita dal porto di Gaza City.
Lo stretto confine meridionale è con l’Egitto, in corrispondenza della città di Rafah, secondo centro urbano della Striscia per dimensioni. In questa area sorgeva l’unico aeroporto della regione, non più operativo dal 2002 ed oggi completamente distrutto.
Il confine egiziano è militarizzato ed i passaggi sono strettamente controllati, limitandosi a pochi autorizzati e pazienti intrattabili negli ospedali della Striscia. Anche in questo caso solo poche migliaia di palestinesi riescono ad uscire legalmente ogni anno.
La popolazione della Striscia di Gaza si può dividere in due grandi categorie: rifugiati e non rifugiati. Per quanto gli ultimi 60 anni abbiano nettamente “mischiato” queste due sottopopolazioni, l’organizzazione sociale tradizionale in “clan” e lo sviluppo di insediamenti abitativi separati, i cosi detti campi profughi, hanno fatto si che questa distinzione abbia mantenuto la sua valenza fino ad oggi. Inoltre lo status di rifugiato rappresenta la condizione necessaria per l’accesso alle tutele e ai servizi assistenziali forniti dall’agenzia ONU dedicata, l’UNRWA, importante attore anche economico presente sul territorio.11
L’economia gazawi è essenzialmente basata su una produzione alimentare e di sussistenza, del tutto insufficiente per supplire alla necessità locale, che viene quindi compensata dalle importazioni attraverso il valico di Kharem Shalom o dai commerci illegali che passano attraverso i numerosi tunnel che connettono Rafah con il Sinai egiziano. Gli accordi di pace del 2014 hanno prodotto una relativa apertura economica con Israele, con l’ingresso di molti prodotti fino ad allora introvabili e quindi un relativo miglioramento della qualità di vita, ancora sofferta è l’importazione di materiali da costruzione, estremamente limitati da Israele in quanto considerati utili per applicazioni militari.
Il tasso di disoccupazione è estremamente elevato e solo parzialmente sanato dal grande investimento governativo e internazionale; un ruolo centrale nel movimento economico interno è quello giocato dall’UNWRA e delle numerose organizzazioni non governative. L’organizzazione clanica familiare si è comunque dimostrata un ottimo tampone sociale, tanto che la condizione di povertà è inaspettatamente bassa nella Striscia.12
Tema estremamente importante, anche sul piano sanitario, è la gestione dei rifiuti e degli inquinanti. L’area si presenta come completamente invasa dai rifiuti, spesso inceneriti a cielo aperto ed i pochi dati disponibili dimostrano
13 come i tassi di inquinanti siano elevatissimi a tutti i livelli della catena alimentare. Molto importanti sono i metalli pesanti, residuo di 60 anni di guerre, che si trovano ad alte concentrazioni nelle falde acquifere che sono valutate per buona parte non potabili. L’alta concentrazione di metalli è stata messa in relazione con l’aumentata incidenza di patologia pediatrica, oncologica e cardiaca congenita, in vari ed autorevoli studi.13-15
Come la fornitura idrica, anche quella elettrica dipende in gran parte dall’importazione sia da Israele che dall’Egitto. L’unica centrale elettrica, severamente danneggiata nei bombardamenti del 2014, è spesso non utilizzata a causa delle scarse forniture di combustibili fossili. Di fatto l’energia elettrica è razionalizzata nella striscia con un piano di distacchi che, ad oggi, permettono di avere in media 8 ore di energia alternate a 8 ore di black out. Questa problematica ovviamente impone alle strutture ospedaliere di dotarsi di impianti di produzione elettrica autonomi per il mantenimento dei servizi essenziali.
Oltre alla situazione generale di isolamento, i frequenti eventi bellici conclamati e i periodici bombardamenti “punitivi” hanno dimostrato avere un importante impatto sul piano psicologico e psichiatrico16. In particolare la popolazione pediatrica dimostra un elevatissimo tasso di PTSD17-21, fronte su cui molte ONG stanno sviluppando programmi di intervento.22-25
In sintesi, è possibile individuare nell’isolamento il principale problema della Striscia di Gaza. L’impossibilità di entrare ed uscire rende vana ogni iniziativa economica e rende asfittico il clima culturale. Gli sforzi internazionali sono riusciti, nonostante le numerose guerre, a prevenire un ulteriore scadimento delle condizioni materiali della popolazione locale, ma l’assenza di una prospettiva di sviluppo futuro rende quanto mai esplosivo il clima sociale e politico.26
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3. Sistema sanitario locale
1. InquadramentoDescrivere la struttura del Sistema Sanitario della Striscia di Gaza è un’opera decisamente complessa a causa dell’alto numero di attori sanitari presenti sul territorio e della rapidità di cambiamento del sistema stesso, sia in relazione ai frequenti eventi bellici che all’ancor più frequente variare degli attori umanitari presenti sul campo.
I principali soggetti sanitari sono il Ministero della Salute (MoH), l’UNRWA e le organizzazioni umanitarie internazionali.
Il MoH è una struttura emanazione de jure dell’Autorità Nazionale Palestinese, avente sede a Ramallah in Cisgiordania e come tutto l’apparato statale Gazawi anche il MoH è dal 2007 sotto il controllo de facto del movimento politico Hamas. Nonostante questo “dualismo” l’amministrazione di Ramallah ad oggi fornisce ancora buona parte delle risorse economiche necessarie al funzionamento delle strutture ospedaliere di Gaza, provvedendo anche alla retribuzione di parte del personale sanitario impiegato. Il governo di Hamas fornisce i salari per il personale assunto successivamente al 2007, retribuzione decisamente inferiore a quella percepita dai pari livello in carico all’ANP; questa disuguaglianza salariale, unita ai lunghi periodi di blocco dei pagamenti, è alla base di un forte malcontento tra i medici e gli infermieri palestinesi.
Il MoH è l’amministratore unico della maggior parte degli ospedali della Striscia, nonché del sistema di Primary Health Centers statali e dei medici di base.
L’UNWRA rappresenta il secondo attore sanitario per importanza presente sul territorio. Sono beneficiari dell’assistenza delle Nazioni Unite tutti i rifugiati palestinesi riconosciuti ed i loro discendenti, oltre 1.200.000 persone ancora oggi vivono organizzate in campi profughi che rappresentano dei veri nuclei urbani separati, sia architettonicamente che per i servizi. L’UNRWA gestisce una rete di 22 PHC centers impiegando uno staff di oltre 1000 sanitari locali. L’UNWRA è anche uno dei principali investitori sul campo sanitario dal punto di vista economico28.
Quanto mai interessante e complesso è il ruolo giocato nel sistema sanitario dalle Organizzazioni Non Governative (ONG) e dagli attori umanitari internazionali, primo fra tutti il Comitato Internazionale di Croce Rossa (ICRC). L’attività delle Organizzazioni Umanitarie risulta essere solo parzialmente integrata e coordinata con il MoH, molte piccole ONG promuovono progetti di prossimità o sostegno puntuale che rischiano di sfuggire ad una più generale
15 pianificazione governativa, viceversa molti degli attori più solidamente radicati sul territorio hanno sviluppato progetti di sostegno ancillare al sistema sanitario locale. Oltre all’investimento economico e alla fornitura di materiali sanitario , il ruolo primario giocato dagli attori umanitari è quello culturale: in un contesto di assedio come quello vissuto dalla Striscia di Gaza diventa quanto mai necessaria l’importazione di competenze e tecnologie moderne che passa per buona parte attraverso l’invio di team di formatori occidentali oppure attraverso lo sviluppo di stabili programmi di formazione per il personale locale utilizzando una strategia di train the trainers.
Per ultimo, ma di crescente importanza, è il ruolo giocato dalle strutture sanitarie private. Per quanto queste insistano primariamente su cure secondarie e terziarie è comunque un settore di sempre maggiore espansione, in particolare grazie alla relativa riapertura commerciale avutasi dopo gli accordi di cessate il fuoco del 2014.29
L’organizzazione generale del sistema sanitario è quindi basata su una rete di ambulatori di medicina di base e PHC centers, gestiti sia da MoH che da UNRWA. Sono presenti nella Striscia poco meno di 20 ospedali, tutti di dimensioni medio-piccole. Molti di questi non hanno vocazione sulle cure primarie, ma la rete dell’emergenza centralizza su alcuni ospedali con un sistema definibile di “Spoke-Hub”. Il nord della Striscia è essenzialmente coperto dall’Ospedale Shifa di Gaza City, mentre il sud fa riferimento agli ospedali European e Nasser di Khan Younis. I citati tre centri sono dotati di Dipartimenti di Emergenza autonomi con capacità di gestione del paziente urgente complesso. I servizi di Neurochirurgia sono presenti sia all’European Gaza Hospital che allo Shifa Hospital, mentre la gestione delle emergenze cardiache e cardiochirurgiche è possibile attraverso una embrionale rete tra questi tre centri.
Il servizio di emergenza-urgenza pre-ospedaliera è garantito da un sistema di ambulanze di soccorso che fanno riferimento ad un numero unico di emergenza sanitaria. Il servizio EMS è gestito sia da MoH che dalla Mezzaluna Rossa Palestinese (PRC), sono usualmente presenti a bordo paramedici con un profilo formativo EMT-B. Non è ovviamente presente alcun tipo di servizio di elisoccorso.
Molti dei pazienti non trattabili all’interno della Striscia per complessità vengono riferiti a strutture sanitarie esterne, sia palestinesi a Gerusalemme Est, che Israeliane o egiziane. Esistono definiti protocolli di intesa sia con il governo di Tel Aviv che con quello de Il Cairo per la presa in carico dei pazienti, ma l’imprevedibilità delle aperture dei passaggi di frontiera rende quanto mai difficile la pianificazione dei trasferimenti con conseguenti a volte insostenibili attese per i malati. Inoltre sono moltissimi i rifiuti di transito da parte
16 dell’autorità militare israeliana, come riferito da molti rapporti della Nazioni Unite30.
Caso peculiare è quello della popolazione pediatrica, il cui accompagnamento in territorio di Israele è consentito solo dai parenti che abbiano almeno superato i 50 anni di età per motivi di sicurezza; il riscontro dei grandi e spesso drammatici ritardi nel trattamento delle cardiopatie congenite, la cui incidenza come già discusso è estremamente elevata nella Striscia13,14, ha indotto il MoH ad aprire un programma di Cardiochirurgia pediatrica autonomo presso l’European Gaza Hospital nel 2011, diretto e sostenuto da PCRF Italia Onlus31. Gli elementi di maggior difficoltà e sofferenza del Sistema Sanitario gazawi sono ancora una volta da ricercarsi negli eventi bellici e nello stato di assedio permanente che vive la Striscia dal 2006.
Le tre guerre che si sono succedute non hanno risparmiato le strutture sanitarie, in particolare l’operazione “Margine Protettivo” dell’estate 2014 ha prodotto, secondo i dati forniti dalle Nazioni Unite, la distruzione completa di 4 strutture sanitarie e il danneggiamento di altre 78. All’agosto 2016 risultavano ancora da ricostruire due delle strutture completamente distrutte.32
Ancora più significativo è però l’impatto della chiusura delle frontiere terresti e marine da parte di Israele, emerge chiaramente sia dal lavoro delle nostre organizzazioni sul campo, sia dai pochi dati disponibili in letteratura, come il maggior problema sanitario sia quello legato alla difficoltà di rifornimento, sia di farmaci, ma soprattutto di materiali sanitari di consumo e pezzi di ricambio per le apparecchiature (questi ultimi non considerati come beni di prima necessità da Israele). I tempi di importazione, anche quando presenti le dovute autorizzazioni bilaterali, sono sempre estremamente lunghi, arrivando anche a fermi doganali di diversi anni.33
Altro non trascurabile elemento di criticità relativo al blocco delle frontiere è quello dell’impossibilità di formazione all’estero per medici ed infermieri palestinesi. Se negli anni dell’occupazione israeliana la maggior parte dei clinici avevano ricevuto un training avanzato all’estero, in particolare in Egitto o nei paesi dell’ex-blocco sovietico, ad oggi le possibilità di formazione e scambio internazionale sono pressoché azzerate a causa del rifiuto della maggior parte dei permessi di uscita da parte delle autorità militari israeliane ed egiziane. Nei pochi casi in cui sia consentita l’uscita a fini di formazione è comunque imprevedibile la possibilità di rientro in patria, in parte perché i sanitari locali spesso richiedono poi protezione internazionale nel paese di accoglienza, ma soprattutto per l’imprevedibilità delle aperture di frontiera, in particolare con l’Egitto.
17 Nonostante questa situazione di asfissia culturale, nella Striscia di Gaza sono attive due università pubbliche con relative facoltà di medicina e diverse scuole infermieristiche in grado di formare professionisti autonomi e con competenze di livello occidentale. In questo senso il ruolo degli attori umanitari internazionali risulta essere decisivo per l’importazione di nuove tecniche e l’impostazione di percorsi formativi che vadano a completare la formazione ricevuta in loco.
Il percorso formativo di un medico palestinese prevede un corso di laurea in lingua inglese della durata di 6 anni, cui segue un anno di praticantato precedente all’esame finale di abilitazione. I programmi di specializzazione sono basati invece sugli ospedali, sono contemplati la maggior parte dei curricula di specialità presenti a livello internazionale. Le specializzazioni mediche sono per buona parte accorpate nella medicina interna, non esistendo ad esempio un percorso dedicato di nefrologia o gastroenterologia. La residency in medicina d’emergenza è stata recentemente attivata per un limitato numero di posti ed è basata essenzialmente sul Dipartimento di Emergenza dello Shifa Hospital di Gaza city.34
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2. Cenni di epidemiologia
Dal punto di vista epidemiologico la Striscia di Gaza non presenta caratteristiche di estrema drammaticità riguardo alla diffusione di malattie infettive trasmissibili. Fatta eccezione per episodi microepidemici da Neisseria
meningitidis, i profilo infettivologico della popolazione gazawi sembra essere
relativamente sovrapponibile a quello del resto del Medio Oriente, non rappresentando quindi una eminente emergenza umanitaria.35,36
Assumono invece un ruolo preminente nel sistema sanitario locale le patologie non trasmissibili, tra cui spiccano le malattie cardiovascolari e la patologia da trauma.
Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte nella Striscia di Gaza, con un importante aumento registrato nel corso delle ultime due decadi da mettersi in relazione con l’invecchiamento relativo di una parte della popolazione. Inoltre l’uso voluttuario del fumo è quanto mai diffuso nella popolazione maschile, contribuendo anche ad un’alta incidenza di neoplasie polmonari. Potenzialmente importante, ma non sistematicamente indagato, il contributo degli inquinanti ambientali che sono estremamente concentrati sia nell’aria che nelle falde acquifere della Striscia.37
Seconda causa di morte per frequenza, nonché grave causa di morbilità nella popolazione più giovane, è la patologia da trauma. Di questa entità sono riconoscibili due sotto gruppi, i traumi accidentali (domestici o stradali) e la patologia traumatica di guerra.
I traumi domestici e sul lavoro sono estremamente frequenti a causa della mancanza di controlli e normativa specifica. L’uso dei DPI è anedottico, mentre sono ignorate le più basilari norme di prevenzione sui luoghi di lavoro. Medici locali riferiscono anche un’alta frequenza di elettrocuzioni. Patologia specifica e peculiare è quella definita “tunnel injury”, ovvero i frequenti traumi da schiacciamento occorsi durante la costruzione o utilizzo dei tunnel utilizzati per il contrabbando con il Sinai egiziano.
I traumi stradali sono estremamente frequenti, non esistendo un fattivo controllo delle norme di circolazione da parte della polizia gazawi. Inoltre le auto circolanti versano in condizioni estremamente scadenti. l’uso delle cinture di sicurezza o del casco è quasi un tabù sociale.
La patologia di guerra merita una menzione a parte, gli eventi di guerra conclamata mettono a dura prova il sistema sanitario locale con decine di migliaia di pazienti che affluiscono agli ospedali in periodi relativamente brevi,
19 consumando tutte le risorse disponibili come successo nel corso di “Margine Protettivo”.7
Al di la di questo immaginabile situazione, sulla cui preparazione si concentrano gli sforzi di molti attori umanitari, esiste comunque un’importante incidenza di patologia da trauma di guerra legata alle violenze che quasi quotidianamente si vivono alle frontiere sia marine che terrestri. La repressione da parte delle forze di sicurezza israeliane prevede il massiccio impiego di quelle che vengono definite dagli stessi attori militari “less lethal weapons”, in particolare proiettili stordenti ricoperti in plastica o “live fire” con calibri minori (0.22 LR). Sull’uso e sui danno prodotti da queste tipologie di armi esiste ampia trattazione in letteratura e molti case report da parte degli operatori sanitari locali ed internazionali. Numerosi sono i casi di danno letale o sub letale, specie se coinvolto in distretto testa-collo o il torace, mentre ancora più frequenti sono i casi di invalidità residua per traumi agli arti che sembrano essere bersagli elettivi dei militari.38-42
La nostra equipe nel novembre 2015 ha direttamente assistito e valutato i pazienti provenienti da una protesta sedata con questa strategia, con un paziente deceduto per trauma penetrante del torace da calibro 0.22 e numerosi pazienti con importanti traumi ortopedici.
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3. European Gaza Hospital
L’European Gaza Hospital (EGH), secondo quanto riferito dal MoH, è il secondo ospedale della Striscia di Gaza per numero di posti letto ed accessi annui.
Si trova immediatamente ai margini della città di Khan Younis, sede dell’omonimo campo profughi, in vicinanza della principale direttrice viaria che percorre la Striscia da nord a sud. In virtù della sua posizione e delle sue caratteristiche, rappresenta il principale ospedale del sud della Striscia di Gaza ed è de facto l’hub per le emergenze mediche dell’intera area meridionale.
L’ospedale è dotato di un Dipartimento di Emergenza (ED), radiologia con disponibilità di TC e MRI, reparti di degenza medica e chirurgica, pediatria, terapia intensiva adulti e pediatrico-neonatale. E’ disponibile un’unità di cateterizzazione cardiaca operante con regime h12.
Sono attivamente presenti, sia per l’urgenza che per l’attività elettiva, quasi tutte le specialità chirurgiche, compresa la neurochirurgia e la cardiochirurgia pediatrica.
Quest’ultima specialità è presente soltanto presso questo centro e per la prima volta nella storia di Gaza grazie ad un progetto avviato e sostenuto da Palestine Children’s Relief Fund dal 2012.31
L’ospedale ha una natura didattica dichiarata, è presente all’interno del suo perimetro il collegio nazionale infermieristico i cui studenti lavorano attivamente nei reparti e nelle sale operatorie. L’EGH è sede di diversi programmi residenziali per medici e conseguentemente gli specializzandi rappresentano il nerbo delle attività cliniche, sia di area medica che chirurgica. Il Dipartimento di Emergenza dell’European Gaza Hospital, sede principale del progetto oggetto di questo studio, è il secondo ED della Striscia di Gaza in accordo con i dati forniti dal MoH alla nostra organizzazione e qui sotto riportati. La media di accessi annui si aggira sugli 80.000 casi, equamente distribuiti tra chirurgici e medici. Un terzo dei pazienti è rappresentato da popolazione pediatrica.
21 Il Dipartimento è diviso in un ED adulti ed un ED pediatrico indipendente. L’accesso del paziente pediatrico è diretto, mentre all’area adulti è anteposto un triage gestito da infermieri dedicati, sono presenti 3 posti barella di astanteria in questa area.
Triage
22 La parte centrale dell’attività di pronto soccorso è sviluppata in un “open space” in cui possono trovare posto tra le 10 e le 20 barelle, separate da semplici tende. E’ disponibile una sala di rianimazione con due postazioni dotate di monitor e ventilatore meccanico; un’ulteriore sala rossa è presente nel ED pediatrico.
“Open space” DEA pediatrico
Sempre a corollario della zona centrale sono disponibili una sala diagnostica per ecografia/oftalmologia, una sala gessi e un locale per procedure chirurgiche di base.
Dal punto di vista delle dotazioni sanitarie, oltre al monitoraggio del parametri vitali sono disponibili quasi tutti gli strumenti usualmente disponibili in un pronto soccorso europeo. Sono possibili prelievi ematici che vengono gestiti dal laboratorio analisi interno all’ospedale, mentre la radiologia, pur non essendo esclusivamente dedicata all’emergenza-urgenza, è in diretta continuità con l’ED e dispone di ecografia, radiologia tradizionale e TC.
La cardiologia intensiva e il servizio di cateterizzazione è disponibile soltanto in orario diurno nei giorni lavorativi, mentre nei restanti orari i pazienti vengono riferiti al non distante Nasser Hospital.
Shock Room pediatrica Shock Room adulti
Dal punto di vista delle dotazioni di personale, essendo l’EGH un ospedale didattico, il lavoro di ED è per buona parte coperto da giovani medici in
23 formazione. E’ presente un unico medico d’urgenza full trained che è anche direttore dell’ED.
La normale dotazione di personale, oltre al Direttore presente in orario diurno ed in reperibilità, prevede:
1 medical registrar presente 24/7;
1 surgical registrar presente 24/7;
1 orthopedic registrar presente 24/7;
1 pediatric registrar presente 24/7;
1 radiology registrar presente 24/7;
Rianimatori sono presenti on-call in ospedale in modo continuativo. I turni sono coperti da personale che effettua guardie o rotazioni in ED, non con percorso dedicato all’emergenza-urgenza.
La permanenza media del paziente all’interno dell’ED è relativamente breve, attestandosi ad una media di un’ora (per quanto riferito dai medici locali). Il Pronto Soccorso si limita al trattamento delle acuzie, che possono essere rapidamente dimesse con terapia o ammesse nei raparti ospedalieri con altrettanta rapidità data la relativa buona disponibilità di posti letto.
Le prestazioni sanitari di Emergenza-Urgenza sono gratuite e offerte a tutta la popolazione, per alcune prestazioni è prevista una simbolica contribuzione di spesa da parte del MoH.
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4. Ecografia clinica in Emergenza-Urgenza
1. PremessaL’introduzione e la diffusione dell’ecografia come strumento diagnostico a partire dagli anni ’80 del XX secolo ha rappresentato una pietra miliare della storia della medicina, è ad oggi inimmaginabile per qualsiasi clinico di qualsiasi specialità una gestione del paziente con non possa essere supportata facilmente e rapidamente dagli ultrasuoni.
Come noto, da un approccio semplicemente diagnostico, si è presto esteso il campo di utilizzo dell’ecografia anche a procedure e monitoraggio clinico, tecniche utilizzate ormai in ogni specialità medica.
Se l’ecografia diagnostica è ormai un patrimonio universale della medicina, gli ultimi 20 anni di ricerca clinica hanno aperto una nuova area di utilizzo degli ultrasuoni: l’approccio point-of-care, ovvero “portare l’ecografia al letto del malato”, nelle mani spesso di un medico non specialista radiologo. Questo cambiamento di paradigma si è avuto anche grazie all’accesso degli ultrasuoni ad organi ed apparati fino ad oggi considerati come “non indagabili” con questa tecnica, primo tra tutti il torace. 43,44
Ad oggi tutte le principali società scientifiche pongono attenzione al tema dell’ecografia clinica, dedicandovi linee guida e elaborando percorsi formativi. Nell’ambito della medicina d’urgenza e del malato critico un ruolo di primo piano è sempre stato tenuto dall’Italia, con una ricca produzione scientifica in particolare sul tema dell’ecografia polmonare.
Grande merito alla diffusione di queste tecniche, nel nostro paese e nel mondo, va alle società scientifiche WINDFOCUS e SIMEU che da hanno elaborato ed implementato specifici percorsi formativi.
Non è il compito di questo lavoro la disamina delle applicazioni e delle correnti evidenze sull’utilizzo degli ultrasuoni point-of-care, ci limiteremo pertanto ad una veloce presentazione delle principali indicazioni attualmente disponibili sull’uso dell’ecografia clinica in contesti di Emergenza-Urgenza.
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2. Via aeree
L’utilizzo dell’ecografia clinica per la valutazione delle vie aeree trova la sua principale e più importante applicazione nel guidare e verificare il posizionamento del tubo endotracheale.
Numerose evidenze confermato l’efficacia e la sicurezza ti tale monitoraggio, sia nella popolazione adulta che in quella pediatrica, specie se integrate con una valutazione ecografica della ventilazione polmonare. Questo tipo di valutazione si presta in particolare ad un uso sistematico nei contesti a risorse limitate in cui non sia disponibile la capnografia, che rimane il gold standard per la verifica della manovra di intubazione endotracheale.45,46
Inoltre gli ultrasuoni possono essere un utile supporto all’identificazione dei repere anatomici necessari per il confezionamento di via aeree chirurgiche, sia in urgenza che elettivamente.
Studi recenti inoltre mostrano possibilità di valutazione ecografica dell’edema laringeo.47
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3. Torace
Senza dubbio l’ecografia toracica ha rappresentato la più grande innovazione in questo campo degli ultimi decenni, riuscendo a sovvertire il paradigma dell’inaccessibilità fisica agli ultrasuoni del parenchima polmonare.
La sua dinamicità e l’efficacia dimostrata nell’identificazione di quadri patologici acuti comuni hanno fatto si che questa tecnica divenisse la “punta di diamante” dell’ecografia clinica in emergenza-urgenza.
Sono disponibili ad oggi in letteratura centinaia di lavori che dimostrano l’efficacia e l’applicabilità di questa tecnica, sia in ambito di medicina critica che pneumologica in generale. Diverse società scientifiche hanno prodotto lavori di revisione sistematica della letteratura disponibile e linee guida evidence-based o di consenso sono disponibili ormai da diversi anni; rimandiamo a queste ultime per una più sistematica trattazione dell’argomento.48-50
Sinteticamente proponiamo un elenco delle principali applicazioni diagnostiche dell’ecografia toraco-polmonare:
Pneumotorace traumatico , spontaneo e post-procedurale con sensibilità e specificità superiori alla radiografia del torace (CXR), sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo50-53;
Versamento pleurico con sensibilità e specificità superiori alla radiografia del torace54;
Consolidamenti polmonari e polmoniti con evidenze di sensibilità e specificità superiori al CXR54;
Embolia polmonare, con evidenze di utilità in modo integrativo alla valutazione clinica ed ecografica cuore-vene54,55;
Sindrome interstiziale ecografica, come definita nelle linee guida internazionali, per l’identificazione del paziente con Edema polmonare acuto54;
Patologie pleuro-mediastiniche e di parete54.
Inoltre l’ecografia toracica trova un’importante applicazione procedurale nel posizionamento di drenaggi pleurici, con solide evidenze sull’aumento della
safety di tale procedura se associata ad eco-guida.
Gli ultrasuoni possono essere utilizzati anche per guidare blocchi nervosi antalgici nel paziente urgente, sia medico che traumatico.54
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4. Cuore
Se l’ecocardiografia è ormai parte indissolubile della formazione e del lavoro di ogni specialista cardiologo, l’utilizzo degli ultrasuoni con approccio point-of-care trova anche qui una delle sue massime espressioni, sia in ambito specialistico cardiologico che di medicina d’urgenza.
L’ecocardiografia può essere utilizzata sia per la valutazione bedside del paziente con sospetta patologia cardiaca esclusiva (IMA, Pericardite, ecc.), sia e soprattutto per la valutazione del paziente critico in modo globale ed integrato. In linea generale gli obiettivi della valutazione ecocardiografica in emergenza sono limitati ad una valutazione semi-quantitativa dei principali quadri patologici maggiori, con l’obiettivo di una rapida individuazione e valutazione di condizioni patologiche acute.
Obiettivo di un esame ecocardiografico bedside in Pronto Soccorso sono i seguenti parametri:
Funzione sistolica globale;
Dimensioni e morfologia delle camere atriali e ventricolari;
spazio pericardico;
funzione valvolare mitro-aortica.
Da questo punto di vista esistono ormai numerose raccomandazione EBM e di consenso sull’utilizzo dell’ecocardiografia, sia da parte del medico cardiologo che del medico non cardiologo.56-61
L’ecocardiografia point-of-care è ormai considerata parte fondamentale del training di un medico specialista cardiologo o d’urgenza.62,63
Inoltre, a dispetto di una nota complessità di apprendimento delle tecniche ecocardiografiche, l’approccio point-of-care per il medico non-specialista ha dimostrato un’alta affidabilità ed una relativamente favorevole curva di apprendimento.64,65
Anche in questo caso si rimanda ai numerosi lavori e alla linee guida qui citate per un approfondimento sulle evidenze specifiche.
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5. Addome
L’uso degli ultrasuoni per lo studio delle strutture addominali è forse quello di maggior impatto e storia in senso generale. Se la maggior parte degli esami ecografici dell’addome può essere inquadrato nella generale categoria dell’ecografia diagnostica, prevalentemente appannaggio dei medici specialisti radiologi o internisti, anche in questo caso troviamo alcune situazioni patologiche in cui un approccio point-of-care per mano di un medico d’urgenza può o deve essere necessario.
Come noto, la moderna organizzazione dei Dipartimenti di Emergenza nei paesi europei fa si che ci sia una ottima disponibilità di medici radiologi dedicati all’emergenza-urgenza all’interno degli ospedali. Inoltre sempre più diffusa è la presenza, almeno nei centri di secondo livello, di unità operative di diagnostica per immagini dedicate esclusivamente ai DEA.
Indipendentemente da questa disponibilità, le società scientifiche di riferimento indicano come alcuni quadri clinico-patologici possano essere indagati bedside dal medico d’urgenza indipendentemente dalla disponibilità della radiologia, anche dedicata. Queste competenze devono pertanto entrare a far parte dei programmi di formazione dei medici d’urgenza e di area critica.55,63,66
In particolare trovano una chiara indicazione alla valutazione urgente bedside i pazienti con sospetta rottura di aneurisma della aorta addominale67 e tutti i pazienti vittima di trauma maggiore.
Nel setting del trauma, l’ecografia con approccio Focus Assesment with
Sonography in Trauma (FAST) o Extended-FAST (E-FAST) ha trovato posto in
tutte le linee guida e protocolli di gestione del paziente politraumatizzato in DEA e nel pre-ospedaliero68. Tale tecnica viene indicata come competenza trasversale, indipendentemente dalla specialità del clinico coinvolto nella gestione del paziente.
La valutazione ecografica addominale è considerata pratica necessaria e non sostituibile in ogni paziente politraumatizzato ed ha ormai, in associazione all’esame TC, completamente soppiantato il Lavaggio Peritoneale Diagnostico anche nei paesi a basse risorse.69,70
L’uso dell’ecografia è ancillare, ma necessario anche nella diagnosi differenziale della sospetta appendicite acuta, sia nell’adulto che nel bambino.71
L’utilizzo degli ultrasuoni con approccio point-of-care trova anche indicazioni in urgenza nella valutazione del paziente con sospetta patologia urologica acuta72, delle vie biliari e nella prima valutazione della donna gravidanza in tutti i casi di urgenza potenziale.73-75
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6. Vene
Lo studio eco-color-doppler del distretto venoso, in particolare il sistema venoso profondo degli arti inferiori, è una tecnica di ecografia diagnostica specialistica ben documentata e consolidata nella pratica clinica da decadi. Nel contesto un Dipartimento di Emergenza sono stati proposti diversi protocolli di approccio al sospetto di Tromboembolismo venoso, sia in relazione alla diagnosi di Embolia polmonare (EP) che di Trombosi Venosa Profonda (TVP).
In generale l’ecografia compressiva venosa (CUS) rappresenta un semplice e rapido strumento diagnostico, sia utilizzata da sola nella ricerca di TVP, sia in approccio integrato “torace-cuore-vene” nella valutazione del sospetto di EP. Cospicue evidenze dimostrano che l’ecografia, associata in questi contesti alla valutazione clinica e laboratoristica (D-Dimero), raggiunge livelli di affidabilità elevati nella diagnosi e nella gestione del paziente con EP; tale strategia
US-based si presenta come estremamente utile nella gestione del paziente con
controindicazioni allo studio TC con mezzo di contrasto o nella donna in gravidanza.55
Allo stesso modo diversi studi dimostrano un’alta affidabilità dei protocolli
CUS-Based nella diagnosi di TVP, senza significativi aumenti degli eventi
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7. L’ecografia clinica come approccio integrato al malato critico
Al di là della disamina delle tecniche ecografiche specifiche e delle relative evidenze disponibili, l’ecografia point-of-care in emergenza-urgenza trova la sua massima applicazione in un approccio comprensivo ed integrato al malato critico, è proprio l’uso della sonda come “virtuale estensione del fonendoscopio”43 che caratterizza l’impiego degli ultrasuoni in Dipartimento di Emergenza e in Terapia Intensiva.
Linee guida e protocolli specifici sono stati sviluppati per approcciarsi alla maggior parte delle emergenze e delle urgenze che giungono all’attenzione del medico di Pronto Soccorso, questi i contesti in cui esiste una validazione tale da poter entrare stabilmente nella pratica clinica55:
Insufficienza respiratoria e dispnea77,78;
Sospetta malattia tromboembolica venosa;
Dolore toracico;
Politrauma79;
Shock;
Ipertensione endocranica;
Dolore addominale acuto;
La grande potenzialità delle suddette tecniche sta anche nella possibilità di monitoraggio dell’intervento terapeutico, in particolare nella valutazione della funzione cardiaca o nella risposta al riempimento volemico.57,80
Inoltre rappresenta un tema di enorme interesse quello dell’uso dell’ecografo per procedure invasive eco-guidate ed eco-assistite, in questo senso sussistono le più significative evidenze anche in termini di outcome clinico, tali da imporre l’utilizzo dell’ecografia in modo assoluto in alcuni casi (inserzione CVC giugulare per esempio)54,81.
Queste le principali procedure invasive di interesse intensivistico che trovano un’indicazione nell’uso degli ultrasuoni:
Inserzione di Cateteri Venosi Centrali;
cannulazione di vasi venosi periferici;
cannulazione di vasi arteriosi;
procedure di drenaggio toracico50;
paracentesi;
verifica di posizionamento del tubo endotracheale45,46;
verifica del funzionamento di Catetere Vescicale;
31 Da questo quadro generale emerge come queste tecniche di ecografia clinica integrata debbano entrare a far parte dei curricula della formazione specialistica di tutte le figure coinvolte nella gestione del malato critico, primo fra tutti il medico d’urgenza.
In questo senso esisto molte ed autorevoli prese di posizione delle più importanti società scientifiche di area critica.62,63,66,82-86
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5. Ecografia clinica nei paesi a basse risorse
Fin dagli albori dell’utilizzo in Occidente dell’ecografia in ambito diagnostico fu immediatamente chiaro come la diffusione dello strumento avesse grandissime potenzialità di impatto in tutti quei sistemi sanitari caratterizzati da una bassa disponibilità di risorse; già a partire dagli anni ’80 del secolo scorso si ritrovano descritte in letteratura varie esperienze di cooperazione sanitaria internazionale, incentrate sulla fornitura di strumenti ecografici e la conseguente formazione dei medici locali. Nella quasi totalità di questi casi parliamo di programmi di formazione rivolti ai dipartimenti di radiologia degli ospedali maggiori, ma non mancano esempi di precoci approcci di prossimità. Fin da subito l’Africa sub-sahariana si è evidenziata come luogo elettivo per lo sviluppo di progetti di questo tipo, in ragione della sua arretratezza sul piano sanitario e dell’alta presenza di attori umanitari sul territorio87-94.
In seguito a questa fase di diffusione della tecnica, che potremmo definire “pionieristica”, vi è stato lo sviluppo, sia da parte di singoli gruppi di medici volontari che da parte di organizzazioni umanitarie internazionali, di veri e propri programmi di diffusione dell’ecografia clinica in contesti più marginali, partendo dagli ospedali per arrivare ai dispensari farmaceutici diffusi nelle aree africane più remote.
In questo senso non è semplice fare una sintesi delle così tante esperienze reperibili in letteratura, per lo più concentrate negli ultimi 15 anni.
Andando ad analizzare i lavori reperiti si nota come la maggior parte degli studi siano stati realizzati nell’africa sub-sahariana, sempre per le ragioni precedentemente enunciate.
Andando infine ad analizzare la tipologia di formazione fornita appare evidente come prevalgano sostanzialmente due filoni clinici, quello ginecologico-ostetrico e quello internistico-generalista.
L’applicazione dell’ecografia in ambito ostetrico è quella che senza dubbio ha coinvolto più progetti in area africana, in evidente relazione con i drammatici dati di mortalità parto-correlata.95
L’approccio che definiremo “generalista” è invece legato all’organizzazione dei sistemi sanitari della maggior parte dei paesi dell’africa centro-meridionale: la rete di PHC centers è rappresentata da piccoli ambulatori o dispensari, dotati di minime risorse sia diagnostiche che terapeutiche. Molto raramente è disponibile un medico, mentre la maggior parte delle attività vengono espletate da infermieri variamente formati. In questo senso numerose e fortunate sono state molte delle esperienze di fornitura di ecografi di base che permettono una significativa estensione delle potenzialità diagnostiche, rappresentando spesso l’unico strumento di imaging disponibile.
33 Vari programmi di formazione si sono poi concentrati su figure non mediche, principalmente infermieri, ancora una volta con buoni successi visti gli elevatissimi livelli di autonomia e le infinite possibilità di impiego su popolazioni invariabilmente private di ogni altro accesso alle cure.96-99
Oltre a numerosi report metodologici e di progetti, sono stati condotti anche studi di efficacia che dimostrano in modo strutturato l’impatto positivo degli ultrasuoni in questi contesti.100-102
Sono disponibili ad oggi numerosi lavori di revisione di letteratura e linee guida per lo sviluppo di progetti di formazione in questi contesti.103-112
Non stupisce in questo quadro come in realtà ben pochi programmi si siano sviluppati su quella che noi consideriamo come ecografia clinica integrata in emergenza-urgenza, essendo il livello dei sistemi sanitari africani ben al di sotto dei livelli minimi necessari per poter parlare di una rete dell’emergenza.
Esistono però esperienze di formazione in contesti a maggior livello di sviluppo, sia in Asia che nell’America Latina, incentrati proprio sull’ecografia di urgenza, talvolta costruiti come veri programmi integrati nella formazione residenziale. Le esperienze però in questo senso restano comunque limitate ed anedottiche.110,113,114
Se è lapalissiano pensare agli ultrasuoni come prototipo di risorsa a basso costo, costi ulteriormente ridottisi negli ultimi anni con strumenti sempre più avanzati disponibili con investimenti veramente modesti, esistono anche indicazioni specifiche all’utilizzo dell’ecografia per la diagnosi e la gestione di patologie tropicali che non sono proprie dell’epidemiologia occidentale, rendendo l’ecografia clinica ulteriormente vantaggiosa.115-119
Se bene i costi e l’accessibilità dei macchinari siano molto migliorati, è comunque raccomandabile un attento studio preliminare con l’individuazione di fornitori o strategie di follow up per verificare la continuità dei progetti; il problema della manutenzione dei macchinari rimane ancora oggi il principale limite allo sviluppo di qualsiasi progetto in ambito sanitario.120
Alla luce di queste peculiarità, diverse agenzie umanitarie hanno sviluppato dei veri e propri curricula di formazione in ecografia per la cooperazione internazionale, con ampio spazio dedicato alla patologia infettiva tropicale e alla gestione delle acuzie a livello campale.
Rainbow for Africa Onlus ha una propria scuola di ecografia “ECOO-Ecografia per la Cooperazione”, che si occupa di attività di ricerca e formazione, sia nei confronti di sanitari dei paesi sostenuti che di operatori umanitari occidentali.121
34 Come si può evincere da questa breve trattazione, nella definizione di “contesto a basse risorse” si trovano ambiti a potenzialità ed epidemiologie estremamente diverse. Si potrebbe in questo senso richiamare una vecchia definizione, superata in senso generale, ma ancora potenzialmente utile per i nostri fini, che riconosce sistemi sanitari a “basso sviluppo” e a “sviluppo intermedio”, in quest’ottica quindi riconosciamo ambiti di intervento in cui il sistema sanitario è poco strutturato e pertanto lo strumento ecografico può essere introdotto con un approccio definibile “generalista”, mentre i paesi a “livelli intermedi di sviluppo” potrebbero beneficiare di percorsi di formazione più definiti, come nel nostro caso l’ecografia clinica in emergenza-urgenza, per migliorare la strutturazione del già esistente sistema ospedaliero; la Striscia di Gaza si colloca ovviamente in questa categoria.
Parlando di basse risorse inoltre è utile menzionare i contesti di guerra o di catastrofe naturale, in questo senso è possibile prescindere dalla valutazione del presistente sistema sanitario, focalizzandoci invece sull’elemento che acutamente riduce o azzera le capacità sanitarie.
In tali situazioni è preminente il ruolo dei team medici internazionali (FMT), governativi e non governativi, che forniscono buona parte della risposta nel breve e medio periodo dagli eventi, caratterizzando spesso il loro intervento in modo campale. Numerosi studi sono stati condotti in questo senso in corso di catastrofi naturali, dimostrando come l’ecografia sia un potente e flessibile strumento diagnostico, ampiamente impiegabile in ragione della sua portabilità; la maggior parte dei FMT occidentali prevede questa dotazione e la presenza di personale formato allo scopo.122-127
Anche in contesto militare l’utilizzo dell’ecografia sul campo ha raccolto in anni recenti numerose evidenze per quanto concerne la gestione del paziente critico traumatico, tali dati sono stati utilizzati in parte dal nostro team per la formazione dei colleghi palestinesi vista la similarità di contesto128-131.
Interessante notare come diversi studi indichino l’efficacia e maneggevolezza dell’analgesia post-traumatica attraverso blocchi nervosi eco-guidati eseguiti sul campo proprio nel contesto di operazioni militari132,133.
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6. Fase di valutazione
Nell’novembre 2015 un team di valutazione e monitoraggio è stato inviato da PCRF Italia nella Striscia di Gaza al fine di verificare l’andamento dei progetti in corso e programmare eventuali futuri interventi.
Il team era composto da un medico, un project coordinator, un tecnico perfusionista ed un logista sanitario. Nell’ambito di tale missione sono state effettuate valutazioni su vari progetti in corso ed incontri di pianificazione per interventi nell’ambito della cardiochirurgia pediatrica e chirurgia toracica dell’adulto.
In ragione di un crescente interesse dell’organizzazione per le Primary Health Care, si è deciso di effettuare una ricognizione rivolta all’identificazione di possibili spazi di intervento nell’ambito della medicina d’emergenza-urgenza. Preliminarmente si sono avuti contatti con il MoH e la direzione sanitaria dell’European Gaza Hospital al fine di confermare la reale necessità di intervento del settore e la sua potenziale integrazione nelle linee operative di sviluppo, stabilite dal MoH stesso.
Tali incontri, sviluppati in modo non strutturato, hanno confermato la necessità di intervento, sia sul piano della formazione che del potenziamento delle risorse.
Conseguentemente, identificato l’interesse generale delle istituzioni locali ad un investimento nel settore, è stata organizzata una visita guidata al Dipartimento di Emergenza (ED) dell’EGH per il tramite della direzione medica ospedaliera che ha permesso di valutare gli ambienti e prendere contatto in modo formale con il personale sanitario locale.
E’ stata raccolta puntualmente documentazione fotografica e sono stati censiti gli apparecchi elettromedicali disponibili, compresa una valutazione di tutti gli ecografi. Sono state inoltre fornite a PCRF tutte le statistiche disponibili sull’attività dell’ED da parte della Direzione ospedaliera (sopra riportate).
In questa fase si è rafforzata la richiesta da parte dei dirigenti del ED di interventi di tipo finanziario e materiale di sostegno.
Non è stato possibile effettuare un incontro con il direttore dell’ED, all’estero per diversi mesi ed impossibilitato a rientrare nella Striscia per motivi di salute. A seguito di questa valutazione preliminare sono state effettuate due valutazioni indipendenti da parte del team di PCRF Italia.
La prima si è svolta con una visita non annunciata all’interno del ED, approfittando di un momento di importante afflusso di feriti a seguito della
36 repressione violenta di una manifestazione al confine da parte delle forze di difesa israeliane. Tale valutazione ha permesso di verificare la realtà operativa dell’ED e identificare alcune lacune organizzative.
Il secondo intervento di valutazione indipendente si è sviluppato prendendo contatto in modo informale con infermieri e junior doctors operanti all’interno dell’ED con diversi ruoli.
Le interviste si sono svolte in modo semi-strutturato sia all’interno, ma soprattutto all’esterno del dipartimento e sono state focalizzate alla valutazione delle necessità formative del team coinvolto nell’emergenza-urgenza.
In tale fase è stata introdotta la possibilità di sviluppare una formazione specifica in ambito di ecografia clinica, con una generale risposta positiva in particolare per le alte aspettative sull’utilizzo della tecnica nell’ambito del paziente grave traumatizzato.
I risultati della valutazione sono stati raccolti e revisionati dal membro del team incaricato del settore emergenza, è stato quindi prodotto un report poi condiviso all’interno dell’organizzazione per l’utilizzo nelle successive fasi di pianificazione operativa.
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7. Fase di pianificazione
1. Definizione degli obiettiviIl materiale prodotto durante la missione di valutazione è stato oggetto di discussione interna all’organizzazione al fine di identificare le corrette strategie di sviluppo per un progetto pilota nell’ambito dell’emergenza-urgenza.
Rispetto all’ED dell’EGH sono state identificate le seguenti caratteristiche, divise in punti di forza e criticità.
Punti di forza:
Buona disponibilità di personale medico ed infermieristico;
spazi adeguati allo svolgimento delle attività di emergenza-urgenza;
disponibilità di strumentazione diagnostica e intensivistica sufficiente;
discreta disponibilità di ecografi portatili;
buon dipartimento di emergenza pediatrico, superiore all’ED adulti sia sul piano formativo che delle dotazioni.
Criticità:
Assenza in quel momento di una chiara leadership clinica ed organizzativa;
poca cura delle dotazioni elettromedicali;
non chiara organizzazione del lavoro e scarso rispetto delle regole del triage di Pronto Soccorso;
scadente igiene del dipartimento;
insufficiente attenzione all’analgesia, sia nel paziente adulto che pediatrico;
organizzazione dell’ED basata ancora su una distinzione tra urgenza medica e urgenza chirurgica;
copertura dei turni basata sulla rotazione periodica di junior doctors non dedicati.
Le richieste giunte sia dalla direzione ospedaliera che dal personale del reparto si dividevano essenzialmente in necessità di sostegno materiale ed economico, nonché la possibilità di sviluppare progetti di formazione sia in loco che presso strutture ospedaliere italiane.
Nell’ottica della sostenibilità dei progetti è stato deciso da PCRF Italia di non procedere per il momento con interventi di sostegno economico e di dotazioni materiali, non avendo ricevuto sufficienti garanzie sulla gestione delle stesse.
