6. Vene
Lo studio eco-color-doppler del distretto venoso, in particolare il sistema venoso profondo degli arti inferiori, è una tecnica di ecografia diagnostica specialistica ben documentata e consolidata nella pratica clinica da decadi. Nel contesto un Dipartimento di Emergenza sono stati proposti diversi protocolli di approccio al sospetto di Tromboembolismo venoso, sia in relazione alla diagnosi di Embolia polmonare (EP) che di Trombosi Venosa Profonda (TVP).
In generale l’ecografia compressiva venosa (CUS) rappresenta un semplice e rapido strumento diagnostico, sia utilizzata da sola nella ricerca di TVP, sia in approccio integrato “torace-cuore-vene” nella valutazione del sospetto di EP. Cospicue evidenze dimostrano che l’ecografia, associata in questi contesti alla valutazione clinica e laboratoristica (D-Dimero), raggiunge livelli di affidabilità elevati nella diagnosi e nella gestione del paziente con EP; tale strategia US-
based si presenta come estremamente utile nella gestione del paziente con
controindicazioni allo studio TC con mezzo di contrasto o nella donna in gravidanza.55
Allo stesso modo diversi studi dimostrano un’alta affidabilità dei protocolli CUS-
Based nella diagnosi di TVP, senza significativi aumenti degli eventi
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7. L’ecografia clinica come approccio integrato al malato critico
Al di là della disamina delle tecniche ecografiche specifiche e delle relative evidenze disponibili, l’ecografia point-of-care in emergenza-urgenza trova la sua massima applicazione in un approccio comprensivo ed integrato al malato critico, è proprio l’uso della sonda come “virtuale estensione del fonendoscopio”43 che caratterizza l’impiego degli ultrasuoni in Dipartimento di Emergenza e in Terapia Intensiva.
Linee guida e protocolli specifici sono stati sviluppati per approcciarsi alla maggior parte delle emergenze e delle urgenze che giungono all’attenzione del medico di Pronto Soccorso, questi i contesti in cui esiste una validazione tale da poter entrare stabilmente nella pratica clinica55:
Insufficienza respiratoria e dispnea77,78;
Sospetta malattia tromboembolica venosa;
Dolore toracico;
Politrauma79;
Shock;
Ipertensione endocranica;
Dolore addominale acuto;
La grande potenzialità delle suddette tecniche sta anche nella possibilità di monitoraggio dell’intervento terapeutico, in particolare nella valutazione della funzione cardiaca o nella risposta al riempimento volemico.57,80
Inoltre rappresenta un tema di enorme interesse quello dell’uso dell’ecografo per procedure invasive eco-guidate ed eco-assistite, in questo senso sussistono le più significative evidenze anche in termini di outcome clinico, tali da imporre l’utilizzo dell’ecografia in modo assoluto in alcuni casi (inserzione CVC giugulare per esempio)54,81.
Queste le principali procedure invasive di interesse intensivistico che trovano un’indicazione nell’uso degli ultrasuoni:
Inserzione di Cateteri Venosi Centrali;
cannulazione di vasi venosi periferici;
cannulazione di vasi arteriosi;
procedure di drenaggio toracico50;
paracentesi;
verifica di posizionamento del tubo endotracheale45,46;
verifica del funzionamento di Catetere Vescicale;
31 Da questo quadro generale emerge come queste tecniche di ecografia clinica integrata debbano entrare a far parte dei curricula della formazione specialistica di tutte le figure coinvolte nella gestione del malato critico, primo fra tutti il medico d’urgenza.
In questo senso esisto molte ed autorevoli prese di posizione delle più importanti società scientifiche di area critica.62,63,66,82-86
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5. Ecografia clinica nei paesi a basse risorse
Fin dagli albori dell’utilizzo in Occidente dell’ecografia in ambito diagnostico fu immediatamente chiaro come la diffusione dello strumento avesse grandissime potenzialità di impatto in tutti quei sistemi sanitari caratterizzati da una bassa disponibilità di risorse; già a partire dagli anni ’80 del secolo scorso si ritrovano descritte in letteratura varie esperienze di cooperazione sanitaria internazionale, incentrate sulla fornitura di strumenti ecografici e la conseguente formazione dei medici locali. Nella quasi totalità di questi casi parliamo di programmi di formazione rivolti ai dipartimenti di radiologia degli ospedali maggiori, ma non mancano esempi di precoci approcci di prossimità. Fin da subito l’Africa sub-sahariana si è evidenziata come luogo elettivo per lo sviluppo di progetti di questo tipo, in ragione della sua arretratezza sul piano sanitario e dell’alta presenza di attori umanitari sul territorio87-94.
In seguito a questa fase di diffusione della tecnica, che potremmo definire “pionieristica”, vi è stato lo sviluppo, sia da parte di singoli gruppi di medici volontari che da parte di organizzazioni umanitarie internazionali, di veri e propri programmi di diffusione dell’ecografia clinica in contesti più marginali, partendo dagli ospedali per arrivare ai dispensari farmaceutici diffusi nelle aree africane più remote.
In questo senso non è semplice fare una sintesi delle così tante esperienze reperibili in letteratura, per lo più concentrate negli ultimi 15 anni.
Andando ad analizzare i lavori reperiti si nota come la maggior parte degli studi siano stati realizzati nell’africa sub-sahariana, sempre per le ragioni precedentemente enunciate.
Andando infine ad analizzare la tipologia di formazione fornita appare evidente come prevalgano sostanzialmente due filoni clinici, quello ginecologico- ostetrico e quello internistico-generalista.
L’applicazione dell’ecografia in ambito ostetrico è quella che senza dubbio ha coinvolto più progetti in area africana, in evidente relazione con i drammatici dati di mortalità parto-correlata.95
L’approccio che definiremo “generalista” è invece legato all’organizzazione dei sistemi sanitari della maggior parte dei paesi dell’africa centro-meridionale: la rete di PHC centers è rappresentata da piccoli ambulatori o dispensari, dotati di minime risorse sia diagnostiche che terapeutiche. Molto raramente è disponibile un medico, mentre la maggior parte delle attività vengono espletate da infermieri variamente formati. In questo senso numerose e fortunate sono state molte delle esperienze di fornitura di ecografi di base che permettono una significativa estensione delle potenzialità diagnostiche, rappresentando spesso l’unico strumento di imaging disponibile.
33 Vari programmi di formazione si sono poi concentrati su figure non mediche, principalmente infermieri, ancora una volta con buoni successi visti gli elevatissimi livelli di autonomia e le infinite possibilità di impiego su popolazioni invariabilmente private di ogni altro accesso alle cure.96-99
Oltre a numerosi report metodologici e di progetti, sono stati condotti anche studi di efficacia che dimostrano in modo strutturato l’impatto positivo degli ultrasuoni in questi contesti.100-102
Sono disponibili ad oggi numerosi lavori di revisione di letteratura e linee guida per lo sviluppo di progetti di formazione in questi contesti.103-112
Non stupisce in questo quadro come in realtà ben pochi programmi si siano sviluppati su quella che noi consideriamo come ecografia clinica integrata in emergenza-urgenza, essendo il livello dei sistemi sanitari africani ben al di sotto dei livelli minimi necessari per poter parlare di una rete dell’emergenza.
Esistono però esperienze di formazione in contesti a maggior livello di sviluppo, sia in Asia che nell’America Latina, incentrati proprio sull’ecografia di urgenza, talvolta costruiti come veri programmi integrati nella formazione residenziale. Le esperienze però in questo senso restano comunque limitate ed anedottiche.110,113,114
Se è lapalissiano pensare agli ultrasuoni come prototipo di risorsa a basso costo, costi ulteriormente ridottisi negli ultimi anni con strumenti sempre più avanzati disponibili con investimenti veramente modesti, esistono anche indicazioni specifiche all’utilizzo dell’ecografia per la diagnosi e la gestione di patologie tropicali che non sono proprie dell’epidemiologia occidentale, rendendo l’ecografia clinica ulteriormente vantaggiosa.115-119
Se bene i costi e l’accessibilità dei macchinari siano molto migliorati, è comunque raccomandabile un attento studio preliminare con l’individuazione di fornitori o strategie di follow up per verificare la continuità dei progetti; il problema della manutenzione dei macchinari rimane ancora oggi il principale limite allo sviluppo di qualsiasi progetto in ambito sanitario.120
Alla luce di queste peculiarità, diverse agenzie umanitarie hanno sviluppato dei veri e propri curricula di formazione in ecografia per la cooperazione internazionale, con ampio spazio dedicato alla patologia infettiva tropicale e alla gestione delle acuzie a livello campale.
Rainbow for Africa Onlus ha una propria scuola di ecografia “ECOO-Ecografia per la Cooperazione”, che si occupa di attività di ricerca e formazione, sia nei confronti di sanitari dei paesi sostenuti che di operatori umanitari occidentali.121
34 Come si può evincere da questa breve trattazione, nella definizione di “contesto a basse risorse” si trovano ambiti a potenzialità ed epidemiologie estremamente diverse. Si potrebbe in questo senso richiamare una vecchia definizione, superata in senso generale, ma ancora potenzialmente utile per i nostri fini, che riconosce sistemi sanitari a “basso sviluppo” e a “sviluppo intermedio”, in quest’ottica quindi riconosciamo ambiti di intervento in cui il sistema sanitario è poco strutturato e pertanto lo strumento ecografico può essere introdotto con un approccio definibile “generalista”, mentre i paesi a “livelli intermedi di sviluppo” potrebbero beneficiare di percorsi di formazione più definiti, come nel nostro caso l’ecografia clinica in emergenza-urgenza, per migliorare la strutturazione del già esistente sistema ospedaliero; la Striscia di Gaza si colloca ovviamente in questa categoria.
Parlando di basse risorse inoltre è utile menzionare i contesti di guerra o di catastrofe naturale, in questo senso è possibile prescindere dalla valutazione del presistente sistema sanitario, focalizzandoci invece sull’elemento che acutamente riduce o azzera le capacità sanitarie.
In tali situazioni è preminente il ruolo dei team medici internazionali (FMT), governativi e non governativi, che forniscono buona parte della risposta nel breve e medio periodo dagli eventi, caratterizzando spesso il loro intervento in modo campale. Numerosi studi sono stati condotti in questo senso in corso di catastrofi naturali, dimostrando come l’ecografia sia un potente e flessibile strumento diagnostico, ampiamente impiegabile in ragione della sua portabilità; la maggior parte dei FMT occidentali prevede questa dotazione e la presenza di personale formato allo scopo.122-127
Anche in contesto militare l’utilizzo dell’ecografia sul campo ha raccolto in anni recenti numerose evidenze per quanto concerne la gestione del paziente critico traumatico, tali dati sono stati utilizzati in parte dal nostro team per la formazione dei colleghi palestinesi vista la similarità di contesto128-131.
Interessante notare come diversi studi indichino l’efficacia e maneggevolezza dell’analgesia post-traumatica attraverso blocchi nervosi eco-guidati eseguiti sul campo proprio nel contesto di operazioni militari132,133.
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6. Fase di valutazione
Nell’novembre 2015 un team di valutazione e monitoraggio è stato inviato da PCRF Italia nella Striscia di Gaza al fine di verificare l’andamento dei progetti in corso e programmare eventuali futuri interventi.
Il team era composto da un medico, un project coordinator, un tecnico perfusionista ed un logista sanitario. Nell’ambito di tale missione sono state effettuate valutazioni su vari progetti in corso ed incontri di pianificazione per interventi nell’ambito della cardiochirurgia pediatrica e chirurgia toracica dell’adulto.
In ragione di un crescente interesse dell’organizzazione per le Primary Health Care, si è deciso di effettuare una ricognizione rivolta all’identificazione di possibili spazi di intervento nell’ambito della medicina d’emergenza-urgenza. Preliminarmente si sono avuti contatti con il MoH e la direzione sanitaria dell’European Gaza Hospital al fine di confermare la reale necessità di intervento del settore e la sua potenziale integrazione nelle linee operative di sviluppo, stabilite dal MoH stesso.
Tali incontri, sviluppati in modo non strutturato, hanno confermato la necessità di intervento, sia sul piano della formazione che del potenziamento delle risorse.
Conseguentemente, identificato l’interesse generale delle istituzioni locali ad un investimento nel settore, è stata organizzata una visita guidata al Dipartimento di Emergenza (ED) dell’EGH per il tramite della direzione medica ospedaliera che ha permesso di valutare gli ambienti e prendere contatto in modo formale con il personale sanitario locale.
E’ stata raccolta puntualmente documentazione fotografica e sono stati censiti gli apparecchi elettromedicali disponibili, compresa una valutazione di tutti gli ecografi. Sono state inoltre fornite a PCRF tutte le statistiche disponibili sull’attività dell’ED da parte della Direzione ospedaliera (sopra riportate).
In questa fase si è rafforzata la richiesta da parte dei dirigenti del ED di interventi di tipo finanziario e materiale di sostegno.
Non è stato possibile effettuare un incontro con il direttore dell’ED, all’estero per diversi mesi ed impossibilitato a rientrare nella Striscia per motivi di salute. A seguito di questa valutazione preliminare sono state effettuate due valutazioni indipendenti da parte del team di PCRF Italia.
La prima si è svolta con una visita non annunciata all’interno del ED, approfittando di un momento di importante afflusso di feriti a seguito della
36 repressione violenta di una manifestazione al confine da parte delle forze di difesa israeliane. Tale valutazione ha permesso di verificare la realtà operativa dell’ED e identificare alcune lacune organizzative.
Il secondo intervento di valutazione indipendente si è sviluppato prendendo contatto in modo informale con infermieri e junior doctors operanti all’interno dell’ED con diversi ruoli.
Le interviste si sono svolte in modo semi-strutturato sia all’interno, ma soprattutto all’esterno del dipartimento e sono state focalizzate alla valutazione delle necessità formative del team coinvolto nell’emergenza-urgenza.
In tale fase è stata introdotta la possibilità di sviluppare una formazione specifica in ambito di ecografia clinica, con una generale risposta positiva in particolare per le alte aspettative sull’utilizzo della tecnica nell’ambito del paziente grave traumatizzato.
I risultati della valutazione sono stati raccolti e revisionati dal membro del team incaricato del settore emergenza, è stato quindi prodotto un report poi condiviso all’interno dell’organizzazione per l’utilizzo nelle successive fasi di pianificazione operativa.
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7. Fase di pianificazione
1. Definizione degli obiettiviIl materiale prodotto durante la missione di valutazione è stato oggetto di discussione interna all’organizzazione al fine di identificare le corrette strategie di sviluppo per un progetto pilota nell’ambito dell’emergenza-urgenza.
Rispetto all’ED dell’EGH sono state identificate le seguenti caratteristiche, divise in punti di forza e criticità.
Punti di forza:
Buona disponibilità di personale medico ed infermieristico;
spazi adeguati allo svolgimento delle attività di emergenza-urgenza;
disponibilità di strumentazione diagnostica e intensivistica sufficiente;
discreta disponibilità di ecografi portatili;
buon dipartimento di emergenza pediatrico, superiore all’ED adulti sia sul piano formativo che delle dotazioni.
Criticità:
Assenza in quel momento di una chiara leadership clinica ed organizzativa;
poca cura delle dotazioni elettromedicali;
non chiara organizzazione del lavoro e scarso rispetto delle regole del triage di Pronto Soccorso;
scadente igiene del dipartimento;
insufficiente attenzione all’analgesia, sia nel paziente adulto che pediatrico;
organizzazione dell’ED basata ancora su una distinzione tra urgenza medica e urgenza chirurgica;
copertura dei turni basata sulla rotazione periodica di junior doctors non dedicati.
Le richieste giunte sia dalla direzione ospedaliera che dal personale del reparto si dividevano essenzialmente in necessità di sostegno materiale ed economico, nonché la possibilità di sviluppare progetti di formazione sia in loco che presso strutture ospedaliere italiane.
Nell’ottica della sostenibilità dei progetti è stato deciso da PCRF Italia di non procedere per il momento con interventi di sostegno economico e di dotazioni materiali, non avendo ricevuto sufficienti garanzie sulla gestione delle stesse.
38 Viceversa si è ritenuto di progredire con le attività di sostegno formativo e culturale identificando i seguenti obiettivi strategici:
Fornire formazione per migliorare la gestione del malato critico adulto e pediatrico, sia dal punto di vista infermieristico che medico;
migliorare l’accesso dei medici all’aggiornamento e alla letteratura scientifica;
investire sulla formazione dei giovani medici in modo da diffondere una visione unitaria dell’emergenza-urgenza come disciplina inter- specialistica;
migliorare la capacità di gestione avanzata del paziente politraumatizzato;
migliorare la gestione dell’analgesia in emergenza-urgenza.
I programmi di formazione all’estero sono stati in questa fase esclusi per difficoltà logistiche ed organizzative, essenzialmente legate alla chiusura delle frontiere sia israeliane che egiziane.
In ragione di questi obiettivi si è deciso di pianificare due azioni per l’emergenza-urgenza nell’anno 2016 che sono state inserite all’interno dei progetti finanziati da Regione Toscana e OPG Valdese per la Striscia di Gaza di cui PCRF Italia è titolare:
Supporto per l’accesso dell’European Gaza Hospital alla piattaforma HINARI, che permette la consultazione gratuita della letteratura medica internazionale nei paesi a besse risorse134;
Ideazione e realizzazione di un corso di formazione in Ecografia Clinica per l’emergenza-urgenza, a valenza sperimentale.
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2. Definizione dei portatori di interesse
Per lo sviluppo del corso di formazione in ecografia clinica si è partiti dalla ricerca dei portatori di interesse che potessero arricchire dal punto di vista scientifico ed organizzativo il progetto.
A seguito di contatti e interlocuzioni si è definito questo quadro progettuale: Soggetto capofila e coordinatore del progetto:
Palestine Children’s Relief Fund Italia Onlus in coordinamento con gli uffici gazawi di PCRF.
Partner:
Rainbow for Africa Onlus;
Regione Toscana;
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. Partner locali:
Ministero della Salute Palestinese;
European Gaza Hospital;
Il coinvolgimento di ECOO-Ecografia per la Cooperazione di Rainbow for Africa Onlus ha permesso di accedere a competenze di formazione specifiche e docenti volontari, fornendo titolarità scientifica all’iniziativa.
Regione Toscana e Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana (AOUP) sono stati coinvolti attraverso l’inserimento del corso nel più generale Progetto Strutturante “Cooperazione Sanitaria Toscana per l’emergenza a Gaza” di cui PCRF Italia Onlus è titolare. All’atto pratico il coinvolgimento della AOUP si è avuto attraverso l’identificazione di due formatori qualificati facenti parte dell’Unità Operativa di Pronto Soccorso e Medicina D’Urgenza Ospedaliera. E’ stata inoltre coinvolta l’Azienda Ospedaliera di Livorno che, impegnata su un altro progetto di formazione in anestesia, ha fornito in modo concomitante un formatore esperto in tecniche di anestesia locoregionale eco-guidata.
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3. Definizione dei contenuti
Per la definizione del programma del corso si è proceduto primariamente ad una raccolta dati sull’epidemiologia della Striscia di Gaza, identificando gli obiettivi clinici più consistenti:
Patologia cardiovascolare acuta;
patologia respiratoria acuta;
patologia da trauma maggiore e di guerra;
analgesia in emergenza-urgenza.
Tali dati sono stati condivisi con il team di docenti selezionati e la discussione si è sviluppata partendo dalle linee guida di riferimento a livello internazionale, nonché dai programmi delle agenzie formative di riferimento.55,56,58,59
Si è deciso di ampliare i contenuti dei comuni corsi base di ecografia clinica in emergenza-urgenza in modo da includere in un unico atto formativo anche gli aspetti procedurali.
Partendo inoltre dall’obiettivo della promozione di un approccio inter- specialistico all’emergenza urgenza il corso è stato strutturato in senso unitario, come se diretto nei confronti di medici d’urgenza in formazione.
E’ stato previsto un massimo di 15 partecipanti per il corso.
Anche sulla base delle precedenti esperienze di formazione di Rainbow for Africa, è stato deciso sviluppare il corso con sessioni frontali e di pratica su volontari sani per un totale di circa 24 ore da svilupparsi nell’arco di 3-4 giornate.
Successivamente a questa fase è stato pianificato di continuare la formazione attraverso un’attività di tutoraggio con approccio training on the job da effettuare presso l’ED e i reparti dell’EGH.
E’ stato inoltre deciso di effettuare una raccolta dati sistematica sull’attività di formazione sperimentale, sia a fini di autovalutazione che di ricerca.
Qui riportiamo il programma dei contenuti definiti per il corso sperimentale:
Introduction
o An integrated vision for the Emergency Department o Training organization
Basic principles
o Ultrasounds physic
o The ultrasound machine (Probe, settings, etc.) and technique o The artifacts
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Airways
o Airways US (Techniques, anatomy and signs) o Syndromes and procedures (ETT, tracheostomy)
Lung (B)
o Lung US (Techniques, anatomy and signs)
o US lung syndromes (Pneumotorax, Edema, Effusions, Pneumonia, ARDS) and procedure (chest tube and drains)
o Practical session on heathy volunteers: A + B ultrasounds anatomy and signs
Heart (C)
o Cardiac and chest US (techniques, anatomy and signs)
o Core cardiac syndromes in Emergency cares (Acute heart failure, major valve disease, Chest pain, Tamponade, Pulmonary embolism) and procedure (Pericardiocentesis)
o Fluid challenge US assessment (IVC collaxability index, Stroke volume variations)
o Practical session: cardiac windows on healthy volunteers
Veins
o Anatomy and US approach o DVT diagnosis
o Practical session: Compressive vein US in healthy volunteers