Fin dagli albori dell’utilizzo in Occidente dell’ecografia in ambito diagnostico fu immediatamente chiaro come la diffusione dello strumento avesse grandissime potenzialità di impatto in tutti quei sistemi sanitari caratterizzati da una bassa disponibilità di risorse; già a partire dagli anni ’80 del secolo scorso si ritrovano descritte in letteratura varie esperienze di cooperazione sanitaria internazionale, incentrate sulla fornitura di strumenti ecografici e la conseguente formazione dei medici locali. Nella quasi totalità di questi casi parliamo di programmi di formazione rivolti ai dipartimenti di radiologia degli ospedali maggiori, ma non mancano esempi di precoci approcci di prossimità. Fin da subito l’Africa sub-sahariana si è evidenziata come luogo elettivo per lo sviluppo di progetti di questo tipo, in ragione della sua arretratezza sul piano sanitario e dell’alta presenza di attori umanitari sul territorio87-94.
In seguito a questa fase di diffusione della tecnica, che potremmo definire “pionieristica”, vi è stato lo sviluppo, sia da parte di singoli gruppi di medici volontari che da parte di organizzazioni umanitarie internazionali, di veri e propri programmi di diffusione dell’ecografia clinica in contesti più marginali, partendo dagli ospedali per arrivare ai dispensari farmaceutici diffusi nelle aree africane più remote.
In questo senso non è semplice fare una sintesi delle così tante esperienze reperibili in letteratura, per lo più concentrate negli ultimi 15 anni.
Andando ad analizzare i lavori reperiti si nota come la maggior parte degli studi siano stati realizzati nell’africa sub-sahariana, sempre per le ragioni precedentemente enunciate.
Andando infine ad analizzare la tipologia di formazione fornita appare evidente come prevalgano sostanzialmente due filoni clinici, quello ginecologico- ostetrico e quello internistico-generalista.
L’applicazione dell’ecografia in ambito ostetrico è quella che senza dubbio ha coinvolto più progetti in area africana, in evidente relazione con i drammatici dati di mortalità parto-correlata.95
L’approccio che definiremo “generalista” è invece legato all’organizzazione dei sistemi sanitari della maggior parte dei paesi dell’africa centro-meridionale: la rete di PHC centers è rappresentata da piccoli ambulatori o dispensari, dotati di minime risorse sia diagnostiche che terapeutiche. Molto raramente è disponibile un medico, mentre la maggior parte delle attività vengono espletate da infermieri variamente formati. In questo senso numerose e fortunate sono state molte delle esperienze di fornitura di ecografi di base che permettono una significativa estensione delle potenzialità diagnostiche, rappresentando spesso l’unico strumento di imaging disponibile.
33 Vari programmi di formazione si sono poi concentrati su figure non mediche, principalmente infermieri, ancora una volta con buoni successi visti gli elevatissimi livelli di autonomia e le infinite possibilità di impiego su popolazioni invariabilmente private di ogni altro accesso alle cure.96-99
Oltre a numerosi report metodologici e di progetti, sono stati condotti anche studi di efficacia che dimostrano in modo strutturato l’impatto positivo degli ultrasuoni in questi contesti.100-102
Sono disponibili ad oggi numerosi lavori di revisione di letteratura e linee guida per lo sviluppo di progetti di formazione in questi contesti.103-112
Non stupisce in questo quadro come in realtà ben pochi programmi si siano sviluppati su quella che noi consideriamo come ecografia clinica integrata in emergenza-urgenza, essendo il livello dei sistemi sanitari africani ben al di sotto dei livelli minimi necessari per poter parlare di una rete dell’emergenza.
Esistono però esperienze di formazione in contesti a maggior livello di sviluppo, sia in Asia che nell’America Latina, incentrati proprio sull’ecografia di urgenza, talvolta costruiti come veri programmi integrati nella formazione residenziale. Le esperienze però in questo senso restano comunque limitate ed anedottiche.110,113,114
Se è lapalissiano pensare agli ultrasuoni come prototipo di risorsa a basso costo, costi ulteriormente ridottisi negli ultimi anni con strumenti sempre più avanzati disponibili con investimenti veramente modesti, esistono anche indicazioni specifiche all’utilizzo dell’ecografia per la diagnosi e la gestione di patologie tropicali che non sono proprie dell’epidemiologia occidentale, rendendo l’ecografia clinica ulteriormente vantaggiosa.115-119
Se bene i costi e l’accessibilità dei macchinari siano molto migliorati, è comunque raccomandabile un attento studio preliminare con l’individuazione di fornitori o strategie di follow up per verificare la continuità dei progetti; il problema della manutenzione dei macchinari rimane ancora oggi il principale limite allo sviluppo di qualsiasi progetto in ambito sanitario.120
Alla luce di queste peculiarità, diverse agenzie umanitarie hanno sviluppato dei veri e propri curricula di formazione in ecografia per la cooperazione internazionale, con ampio spazio dedicato alla patologia infettiva tropicale e alla gestione delle acuzie a livello campale.
Rainbow for Africa Onlus ha una propria scuola di ecografia “ECOO-Ecografia per la Cooperazione”, che si occupa di attività di ricerca e formazione, sia nei confronti di sanitari dei paesi sostenuti che di operatori umanitari occidentali.121
34 Come si può evincere da questa breve trattazione, nella definizione di “contesto a basse risorse” si trovano ambiti a potenzialità ed epidemiologie estremamente diverse. Si potrebbe in questo senso richiamare una vecchia definizione, superata in senso generale, ma ancora potenzialmente utile per i nostri fini, che riconosce sistemi sanitari a “basso sviluppo” e a “sviluppo intermedio”, in quest’ottica quindi riconosciamo ambiti di intervento in cui il sistema sanitario è poco strutturato e pertanto lo strumento ecografico può essere introdotto con un approccio definibile “generalista”, mentre i paesi a “livelli intermedi di sviluppo” potrebbero beneficiare di percorsi di formazione più definiti, come nel nostro caso l’ecografia clinica in emergenza-urgenza, per migliorare la strutturazione del già esistente sistema ospedaliero; la Striscia di Gaza si colloca ovviamente in questa categoria.
Parlando di basse risorse inoltre è utile menzionare i contesti di guerra o di catastrofe naturale, in questo senso è possibile prescindere dalla valutazione del presistente sistema sanitario, focalizzandoci invece sull’elemento che acutamente riduce o azzera le capacità sanitarie.
In tali situazioni è preminente il ruolo dei team medici internazionali (FMT), governativi e non governativi, che forniscono buona parte della risposta nel breve e medio periodo dagli eventi, caratterizzando spesso il loro intervento in modo campale. Numerosi studi sono stati condotti in questo senso in corso di catastrofi naturali, dimostrando come l’ecografia sia un potente e flessibile strumento diagnostico, ampiamente impiegabile in ragione della sua portabilità; la maggior parte dei FMT occidentali prevede questa dotazione e la presenza di personale formato allo scopo.122-127
Anche in contesto militare l’utilizzo dell’ecografia sul campo ha raccolto in anni recenti numerose evidenze per quanto concerne la gestione del paziente critico traumatico, tali dati sono stati utilizzati in parte dal nostro team per la formazione dei colleghi palestinesi vista la similarità di contesto128-131.
Interessante notare come diversi studi indichino l’efficacia e maneggevolezza dell’analgesia post-traumatica attraverso blocchi nervosi eco-guidati eseguiti sul campo proprio nel contesto di operazioni militari132,133.
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