1 - Arresto Cardiaco intra ed extra-ospedaliero

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ARRESTO CARDIACO INTRA ED

EXTRAOSPEDALIERO

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• Poco più del 20% dei pazienti che hanno avuto un ACC in ospedale sopravvive e viene dimesso. La maggior parte di questi ha avuto un arresto da FV (con ischemia miocardica) ed è stato defibrillato tempestivamente

• L’arresto cardiaco in reparti non monitorizzati non è di solito causata da patologie cardiache primitive ma da un deterioramento fisiologico progressivo che determina ipossia ed ipotensione.

• E’ di solito un’arresto non defibrillabile con bassa sopravvivenza alla dimissione.

La cartella dei pazienti che hanno subito l’arresto spesso contiene segnali di evidenti problemi non riconosciuti o non trattati di tipo cardiocircolatorio o respiratorio

European Resuscitation Council Guidelines 2005

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A

_B

C

O₂ O₂

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TRIADE

CARDIOVASCOLARE

difetto assoluto/relativo

VOLUME

eccesso a livello polmonare difetto primario

POMPA

difetto secondario difetto

FREQUENZA

eccesso

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VOLUME

DEFICIT ASSOLUTI

emorragia

perdite gastrointestinali

perdite renali

ustioni

ECCESSO ASSOLUTO

EPA

DEFICIT RELATIVI

sepsi e anafilassi

vasodilatazione

(farmaci e neurogena)

ECCESSO RELATIVO

edema polmonare

lesionale

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FREQUENZA

BRADICARDIA

ASSOLUTA

sinusale

BAV 2° e 3° grado

malfunzione PM

BRADICARDIA

RELATIVA

mancata risposta

cronotropa nello

stress

TACHICARDIA

complessi stretti

complessi larghi

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POMPA

DEFICIT PRIMARI SCA miocardiopatie miocarditi esiti ischemia valvulopatie DEFICIT SECONDARI pnx iperteso tamponamento embolia polmonare

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DIAGNOSI DI IPOPERFUSIONE

• _{Sintomi / segni}

–

_{Tachipnea, ridotta Sat O2, quadro obiettivo}

polmonare

–

Ipotensione, bradi/tachicardia, tempo di

riempimento capillare, oliguria

–

_{SNC: vertigini, astenia, agitazione,}

rallentamento - sopore

–

Ipotermia, pallore, cianosi, sudorazione,

(eritema con normo-ipertermia)

SHOCK

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La diagnosi di ipoperfusione

è clinica

come la diagnosi di arresto

cardiaco

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• L’importanza del riconoscimento precoce del

paziente critico

• Identificare le cause dell’arresto cardiaco

nell’adulto

• _{Identificare e trattare i pazienti a rischio di}

arresto cardiaco usando l’approccio ABCDE

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Catena della sopravvivenza

Il riconoscimento precoce previene:

• Arresti cardiaci e morti

• Ricoveri in terapia intensiva

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L’approccio

ABCDE

nel paziente critico

Airway – vie aeree

Breathing - respiro

Circulation - circolo

Disability - condizione neurologica

Exposure - esposizione

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Valutazione iniziale

• Sicurezza personale

• _{Coscienza del paziente}

• _{Prima valutazione}

–

Movimenti

–

Polso

–

Attività respiratoria

–

Temperatura

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• _{Depressione SNC}

• _Sangue

• _Vomito

• _{Corpo estraneo}

• Trauma

• _Infezioni

• Infiammazione

• Laringospasmo

• _Broncospasmo

Cause di ostruzione delle vie aeree :

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Airway

(Vie aeree)

Riconoscimento di ostruzione delle vie aeree:

• Capacità di parlare

• Dispnea, affaticamento, soffocamento

• Respiro affannoso

• Rumori respiratori

– Stridore, sibili, rantoli

• Respiro altalenante, uso dei muscoli accessori

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Airway

(Vie aeree)

Trattamento dell’ostruzione delle vie

aeree:

• Apertura vie aeree

– Estensione del capo, sollevamento del mento, sublussazione della mandibola

• Tecniche avanzate

– Es. LMA, tubo tracheale

• Ossigeno

• Capnografia precoce

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Breathing

(Respiro)

• Diminuzione del drive respiratorio – Depressione SNC • Diminuzione della forza respiratoria – Debolezza muscolare – Danno nervoso – Malformazioni toraciche – Dolore da fratture costali • Patologie polmonari – Pneumotorace – Emotorace – Infezioni – Riacutizzazione BPCO – Asma – Embolia polmonare – ARDS Cause di problemi respiratori :

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Breathing

(Respiro)

Riconoscimento problemi respiratori :

• _Guarda

–

Dispnea, muscoli accessori, cianosi, frequenza

respiratoria, deformità toraciche, livello di coscienza

• _Ascolta

–

Respiro rumoroso, murmure vescicolare

• _Senti

–

Espansione, percussione, posizione tracheale

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Breathing

(Respiro)

Trattamento dei problemi respiratori:

• Pervietà vie aeree

• Ossigeno

• Tratta la causa sottostante

– Es. Drena pneumotorace

• Sostieni la respirazione se insufficiente

– Es. . Ventila con pallone-maschera

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Circulation

(Circolo)

• Primarie – Sindromi coronariche acute – Aritmie – Cardiopatia ipertensiva – Valvulopatie – Cardiopatie congenite – Farmaci – Disionie e squilibri acido-base • Secondarie – Asfissia – Ipossiemia – Emorragia – Ipotermia – Shock settico – (Farmaci) – (Disionie/Squilibri acido- base)

Cause di problemi circolatori:

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Circulation

(Circolo)

Riconoscimento problemi circolatori:

• Guarda il paziente

• Frequenza cardiaca

• Pressione arteriosa

• _{Perfusione d’organo}

–

Dolore toracico, coscienza, diuresi

–

Periferica (crt)

• Sanguinamento, disidratazione

• Registrare un ECG

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Disability

(neurologico)

Riconoscimento • AVPU o GCS • Pupille • Segni di lato Trattamento • _ABC • Glicemia – Se < 70 mg/dl somministra glucosio – • Considera posizione laterale di sicurezza • Controlla scheda di terapia

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Exposure

(Esposizione)

• Spoglia il paziente per visitarlo

–

Es. traumi, sanguinamento, eruzioni

• _{Evita la dispersione di calore}

• Rispetta la dignità del paziente

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Algoritmo  

dell’arresto 

cardiaco: 

diagnosi e  

trattamento

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Obiettivi

• L’ Algoritmo ALS • L’importanza di compressioni toraciche di alta qualità • Trattamento dei ritmi defibrillabili e non defibrillabili • Somministrazione dei farmaci durante l’arresto cardiaco • Cause potenzialmente reversibili dell’arresto cardiaco • Ruolo del team di rianimazione

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(43)

Per confermare l’arresto cardiaco…

Assenza di risposta?

Assenza di respiro o presenza di gasping

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Arresto cardiaco confermato

Assenza di risposta? Assenza di respiro o presenza di gasping Chiamare il team di rianimazione

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Arresto cardiaco confermato

Assenza di risposta? Assenza di respiro o presenza di gasping Chiamare il team di rianimazione RCP 30:2 Connettere il defibrillatore / monitor  Ridurre al minimo le interruzioni

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Ritmi Defibrillabili e non Defibrillabili

RIDURRE AL MINIMO LE INTERRUZIONI DELLE COMPRESSIONI TORACICHE Controllo del ritmo Defibrillabile (FV / TV senza polso) Non-Defibrillabile (PEA / Asistolia) INIZIO PAUSA RCP

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Ritmo Defibrillabile (FV)

• Attività elettrica scoordinata • Grossolana/fine • Escludere artefatti – Movimento – Interferenza elettrica • Onde con forma bizzarra e irregolare • Complessi QRS non riconoscibili • Frequenza ed ampiezza casuali

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Ritmo Defibrillabile (TV)

• _TV Monomorfa – Ritmo a complessi larghi – Frequenza elevata – Morfologia del QRS costante • _TV Polimorfa – Torsione delle punte

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Ritmo Defibrillabile (FV / TV)

RIAVVIARE RCP

Controllo

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Ritmo

Defibrillabile (TV)

CARICARE DEFIBRILLATORE

Controllo

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Ritmo Defibribillabile (FV / TV)

EROGARE SHOCK

Controllo

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Ritmo Defibrillabile (FV / TV)

RIAVVIARE RCP IMMEDIATAMENTE

Controllo del ritmo

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Ritmo Defibrillabile (FV / TV)

Controllo ritmo RIAVVIARE RCP IMMEDIATAMENTE RIDURRE AL MINIMO LE INTERRUZIONI DELLE COMPRESSIONI TORACICHE

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Energie di defibrillazione

• Variano a seconda delle ditte costruttrici

• Controllare i defibrillatori disponibili

• _{In caso di dubbio, erogare la massima energia}

disponibile

• NON RITARDARE LO SHOCK

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In caso di FV / TV refrattarie

• ₂

o

_{e shock successivi}

– 200 J bifasico – 360 J monofasico

• _{Somministrare}

adrenalina e amiodarone

dopo il 3

o

_{shock durante}

RCP

RCP per 2 min RCP per 2 min Durante RCP Adrenalina 1 mg EV Amiodarone 300 mg EV Erogare 2o_shock Erogare 3o_shock

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Ritmo Non-Defibrillabile

controllo del ritmo Defibrillabile (FV / TV senza polso ) Non-Defibrillabile (PEA / Asistolia) RIDURRE AL MINIMO LE INTERRUZIONI DELLE COMPRESSIONI TORACICHE

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Ritmo

Non-Defibrillabile (Attività elettrica senza Polso -

PEA)

• Caratteristiche cliniche dell’arresto cardiaco • ECG normalmente associato ad una gittata • Adrenalina 1 mg EV da ripetere ogni 3-5 min

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Vie aeree e ventilazione

• Vie aeree

protette:

–

_{Dispositivo sovraglottico (es. LMA, LT, i-gel)}

–

_{Tubo tracheale}

• Non tentare l’intubazione se non addestrati ed esperti

nell’eseguire l

a

tecnica

• Una volta assicurata le vie aeree, non interrompere le

compressioni toraciche per ventilare

• Evitare l’ iperventilazione

• Capnografia

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Accesso vascolare

• _Periferico

_vs

_centrale

• _Intraosseo

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Cause reversibili

Ipossia Ipotermia

Iperkaliemia Ipovolemia

Tamponamento

Pneumotorace

iperTeso Tromboembolia

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Ipovolemia

• Ricercare i segni di

ipovolemia

– Anamnesi – Esame obiettivo • Emorragia interna • Emorragia esterna • Controllare i drenaggi chirurgici

• Arrestare l’emorragia

• Se vi è sospetto di

ipovolemia somministrare

fluidi EV

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Ipossia

• _{Assicurare pervietà}

della via aerea

• _{Somministrare ossigeno}

supplementare ad alto

flusso

• Evitare

l’iperventilazione

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Ipo/Iperkaliemia e disordini  metabolici • Dosare precocemente K+_e glucosio • Controllare gli ultimi esami di laboratorio • Iperkaliemia – Calcio cloruro – _{Insulina/glucosio} • Ipokaliemia/ Ipomagnesiemia – Reintegro elettroliti

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Ipotermia

• Rara nel caso di paziente

ricoverati in ospedale

• Usare un termometro per

basse temperature

• Trattare con tecniche di

riscaldamento attive

• Considerare bypass

cardiopolmonare

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Tamponamento cardiaco

• Difficile da diagnosticare

senza ecocardiografia

• Considerare in caso di

trauma toracico

penetrante o

cardiochirurgia

• Trattare con

pericardiocentesi o

toracotomia

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• _Rar

_a

_a meno di

sovradosaggio

volontario

• _{Controllare la scheda}

della terapia

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(74)

• _{In mani esperte può}

identificare le cause

reversibili

• _{Acquisire le immagini}

durante l’analisi del

ritmo

• _{Non interrompere RCP}

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Riassunto

• L’algoritmo ALS • L’importanza di compressioni toraciche di alta qualità • Il trattamento dei ritmi defibrillabili e non-defibrillabili • La somministrazione di farmaci durante l’arresto cardiaco • Le cause potenzialmente reversibili dell’arresto cardiaco • Il ruolo del team di rianimazione