Introduzione
La vescica neurologica `e definita come l’alterazione dei meccanismi di regolazione vescico-sfinterici causata da una patologia neurologica documentata. In questo lavoro sono state studiate le disfunzioni delle bas-se vie urinarie nei pazienti con sclerosi multipla, in cui rapprebas-sentano uno dei reperti pi`u frequenti, essendo presenti nell’80% di essi, e costituiscono uno dei motivi di imbarazzo sociale. A tal fine `e necessario un approccio non solo clinico ma anche strumentale, per definirne con esattezza la na-tura e le caratteristiche e poter intraprendere, se necessario, una terapia farmacologica.
Obiettivi
Gli obiettivi di questo lavoro sono molteplici:
• individuare i quadri morfo-funzionali pi`u frequenti nei pazienti con e senza trattamento farmacologico in atto;
• studiare le modificazioni degli stessi dopo l’introduzione della terapia farmacologica;
• evidenziare eventuali differenze di presentazione ed evoluzione legate all’et`a e/o al sesso;
• individuare correlazioni tra variabili funzionali e morfologiche; • evidenziare i pattern morfo-funzionali di pi`u frequente osservazione.
Materiali e metodi
Lo studio `e stato condotto su 75 pazienti, 47 donne di et`a compresa fra 39 e 78 (et`a media 57 anni, σ=11 anni) e 28 uomini di et`a compresa fra
32 e 83 (et`a media 50, σ=11 anni); 21 di essi hanno eseguito almeno due esami video-urodinamici, per un totale di 106 esami. L’unico criterio di esclusione applicato `e stato la presenza di altra patologia, neurologica o meno, potenzialmente responsabile di alterazioni morfo-funzionali vescico-sfinteriche.
Lo studio video-urodinamico si compone di una parte funzionale (flus-sometria, cistomanometria o studio pressione-flusso ed eventualmente pro-filo pressorio uretrale statico) e di una radiologica (cistografia e cistografia minzionale con tecnica digitale).
I pazienti sono stati suddivisi in pi`u gruppi in base a diversi criteri: • assunzione o meno di terapia farmacologica al momento del primo
esame;
• due esami successivi: prima e dopo l’inizio della terapia; prima e dopo l’impianto di pompa al baclofene; due esami consecutivi indipenden-temente dalla presenza e dal tipo di terapia seguita;
• sesso; • et`a.
Dal punto di vista statistico sono stati utilizzati:
• il test z per due campioni indipendenti nel confronto tra i pazienti al primo esame con e senza terapia;
• il test di McNemar nel confronto tra campioni appaiati; • il test chi quadrato per l’analisi delle dipendenze;
• la regressione logistica per studiare l’influenza di et`a e sesso sulle variabili considerate.
Tutte le valutazioni, a meno di diversa indicazione, sono state condot-te sui primi esami di pazienti non in condot-terapia farmacologica, onde evitare l’influenza di questa sui risultati. Non `e stato possibile procedere ad una stratificazione sulla base del tipo di terapia a causa dell’esiguit`a dei campioni ottenibili.
Sono state studiate molte variabili: dissinergia detrusore-sfintere esterno (DESD), diverticoli vescicali, ipertono detrusoriale, reflusso vescico-ureterale
(RVU), residuo post-minzionale (RPM), ipertono del collo vescicale, iperre-flessia vescicale globale e con fuga di urina, alterazioni della sensibilit`a, della compliance, della contrattilit`a e della reflessivit`a vescicali.
Risultati
Nel gruppo di pazienti sottoposti al primo esame video-urodinamico senza terapia farmacologica sono presenti in almeno la met`a dei casi ipertono de-trusoriale, residuo post-minzionale (generalmente non superiore a 150 ml), iperreflessia vescicale (associata a fuga nel 65% dei casi) e una normale sensibilit`a vescicale. Confrontando questi risultati con quelli ottenuti nei pazienti non in trattamento, in questi ultimi si osserva una frequenza signi-ficativamente minore di un RPM compreso tra 251 e 400 ml e di una ridotta compliance, mentre `e maggiore quella dell’iposensibilit`a.
Osservando le modificazioni delle variabili studiate prima e dopo l’intro-duzione della terapia e dell’impianto della pompa al baclofene, si evidenzia una significativa riduzione della frequenza di DESD e iperreflessia vescicale con fuga; gli altri reperti sono sostanzialmente stabili.
Si evidenziano, inoltre, differenze legate al sesso e all’et`a: tra le prime ci sono una maggior frequenza di ipertono detrusoriale e RVU negli uomini e di diveticoli nelle donne; tra le seconde, una riduzione della frequenza del RPM 50-150 ml con l’et`a e una aumento di quella del RPM 151-250 ml (quindi un sostanziale aggravamento con l’et`a del RPM) e della ridotta compliance. Lo studio dei pattern pu`o ritenersi conclusivo solo nei pazienti al pri-mo esame con e senza terapia: in questi due gruppi il pattern iperreflessia vescicale + ipertono detrusoriale `e stato rilevato rispettivamente nel 35% e 44% dei pazienti, dei quali il 71% e il 67% presentano anche RPM; si osser-va anche una frequenza significatiosser-vamente minore del pattern iperreflessia vescicale + ipertono detrusoriale + diverticoli nei pazienti che fanno uso di farmaci specifici rispetto agli altri. Negli altri casi la scarsa numerosit`a dei campioni non consente di interpretare correttamente i risultati.
Infine, sono stati evidenziati due rapporti di causalit`a: l’iperreflessia vescicale nei confronti di ipertono detrusoriale, deiverticoli e RVU, e l’ipo-contrattilit`a nei confronti del RPM, soprattutto quello compreso tra 151 e
250 ml.
Conclusioni
Lo studio evidenzia la presenza di sostanziali differenze morfo-funzionali vescico-sfinteriche dipendentemente dall’assunzione di farmaci specifici (mio-rilassanti, antispastici, parasimpaticolitici, alfalitici), et`a e sesso.
Nei pazienti che hanno eseguito almeno due esami si evidenzia una so-stanziale stabilit`a del quadro oppure un suo miglioramento. Nonostante non sia stato possibile stratificare i pazienti sulla base del grado di malattia, e partendo dal presupposto che la malattia pu`o mantenersi clinicamente e anatomo-patologicamente stabile pi`u o meno a lungo nel tempo o aggravar-si ma certamente non regredire, i risultati ottenuti evidenziano che l’esame video-urodinamico permette di studiare adeguatamente le basse vie urinarie e fornisce informazioni utili per pianificare un’eventuale strategia terapeu-tica, evitando il peggioramento del quadro (la terapia `e stata introdotta, modificata o sospesa nel 36% dei casi). Tuttavia, l’introduzione del tratta-mento farmacologico si accompagna quasi inevitabilmente ad una riduzione della sensibilit`a vescicale, spiegabile dal meccanismo d’azione dei farmaci stessi. I risultati ottenuti nei confronti tra campioni appaiati sono interes-santi ma non possono essere ritenuti conclusivi in virt`u della esiguit`a del campione (solo 5 pazienti).
L’esame video-urodinamico `e proposto quindi come indispensabile inda-gine nella gestione del paziente con vescica neurologica secondaria a sclerosi multipla.
