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INTRODUZIONE
Nei paesi Occidentali la prevalenza della malattia diverticolare del colon è aumentata progressivamente nel corso dell’ultimo secolo fino a diventare oggi una delle 5 patologie gastrointestinali che nel Nord America richiedono la maggiore spesa sanitaria [ 1, 2 ].
Lo spettro delle caratteristiche cliniche varia dall’assenza di sintomi nella diverticolosi, agli episodi ricorrenti di acuzie nei casi complicati di diverticolite, fino a quadri potenzialmente fatali.
La prevalenza della malattia diverticolare è età-dipendente e dagli ultimi studi è stato calcolato un tasso di circa il 10% nella popolazione al di sotto dei 40 anni [3], del 30% intorno ai 60 anni, e del 65% nella popolazione al di sopra degli 85 anni [4].
Nel 10-25% dei pazienti con diverticoli colici la malattia progredisce con una diverticolite [5,6,7] e di questi il 25% circa svilupperà una diverticolite complicata [8].
E’ stato calcolato che in una grossa percentuale dei casi la perforazione costituisce la prima manifestazione di malattia [9]. Negli ultimi 20 anni negli Stati Uniti, il numero di ricoveri per malattia diverticolare è aumentato; uno studio nazionale del 2009 ha evidenziato un incremento di ammissioni del 26% dal 1998 al 2005 [10].
Fortunatamente solo alcuni pazienti affetti da diverticolosi sono sintomatici e in gran parte possono essere trattati in maniera conservativa [11].
Ciononostante, il 10 - 20% di questi necessitano di un trattamento chirurgico in urgenza per una delle complicanze della malattia
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diverticolare come la perforazione, l’occlusione o il sanguinamento
[12]
.
Il tasso di mortalità che si associa a tali complicanze è influenzata dal grado di contaminazione peritoneale e soprattutto dalla presenza di fattori di rischio correlati a questi pazienti che generalmente sono anziani [13].
Nonostante l’alta prevalenza di tale patologia, il trattamento di tutti i vari stadi di questa malattia rimane tutt’ora oggetto di molte controversie, in particolare nell’ambito delle diverticoliti complicate [14].
Indipendentemente dalla strategia chirurgica, nel caso di diverticoliti complicate i tassi di morbidità (> 50%) e mortalità (dal 15 al 25%) postoperatorie sono rimasti pressoché invariati nel tempo mantenendosi piuttosto elevate [15,16,17].
Per tale motivo alcuni autori consigliano di effettuare una resezione colica profilattica nei pazienti considerati ad “alto rischio” e che presentino episodi ricorrenti di diverticolite [18].
Ovviamente questo aspetto è ancora oggi oggetto di discussione e di studio.
C’è anche da aggiungere che i risultati relativi alla chirurgia delle diverticoliti complicate sono di difficile interpretazione dal momento che non è possibile comparare i vari lavori. Questo dipende dal fatto che i fattori di rischio non sono stati definiti in maniera univoca, pertanto i vari studi non possono essere confrontati riguardo il peso che le comorbidità esercitano sul decorso postoperatorio dei pazienti.
In linea con l’esigenza dei vari chirurghi di abbattere le percentuali di complicanze associate alla chirurgia delle diverticoliti
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complicate, lo scopo di questo studio è quello di individuare i risultati del management delle diverticoliti complicate del colon negli ultimi 6 anni presso la Chirurgia Generale e d’Urgenza di Pisa e di valutare le strategie attualmente adottate per il trattamento.
4 LA DIVERTICOLITE ACUTA COMPLICATA: inquadramento nosologico e storia naturale
I diverticoli colici devono la loro etimologia ai “diverticula” aree di sosta per i cavalieri poste lungo le antiche strade consolari romane
[19]
.
Sono delle estroflessioni acquisite, sacciformi ed a fondo cieco, della mucosa e della sottomucosa attraverso lo strato circolare muscolare della parete colica.
Tale fenomeno sembra essere una conseguenza dell’alimentazione delle popolazioni del cosiddetto primo mondo che prevede un basso contenuto di fibre vegetali, determinando un’alterazione del rapporto tra massa fecale e motilità della parete colica [20] .
Il termine diverticolosi colica indica la semplice presenza di diverticoli nel colon e va tenuto distinto da quello di diverticolite che si riferisce alla presenza infiammazione ed infezione a carico dei diverticoli. Non sempre è facile tale distinzione, in particolare nei casi sintomatici, nei quali serebbe opportuno usare il termine di “malattia diverticolare” [21] .
La Malattia Diverticolare è stata definita in una Consensus Conference Europea del 1999 come una situazione patologica che interessa prevalentemente il sigma, caratterizzata da erniazione della mucosa attraverso la parete colica in genere accompagnata da ispessimento muscolare elastosi delle tenie coliche e ripiegamento delle pliche mucose [22] .
Essa comprende un’ampio spettro di sintomi e segni che vanno da un lieve dolore in fossa iliaca sinistra alle complicanze più gravi della diverticolite.
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In particolare, si parla di malattia diverticolare complicata quando si presentino le conseguenza dell’ulcerazione della mucosa colica o della perforazione della parete del diverticolo. L’entità delle lesioni e la rapidità con la quale si instaurano sono alla base della tipologia e della gravità dei diverse complicanze: l’emorragia, l’ascesso o il flemmone, la peritonite circoscritta o generalizzata, purulenta o fecale, le fistole o le stenosi [21].
La storia naturale è tuttora poco chiara, l’opinione più accertata è che l’80% circa dei casi nei quali si manifesta per la prima volta un attacco acuto vada incontro a risoluzione con terapia medica, mentre il restante 20% richieda un trattamento chirurgico in urgenza [23].
Nei casi controllati con terapia medica si assiste a risoluzione stabile dei sintomi in circa il 70% dei pazienti, mentre in circa il 30%, la recidiva si presenta nel giro di alcuni anni: in tale evenienza nella maggior parte dei casi può essere controllata con terapia medica, mentre in 1 caso su 2000 è necessario un intervento chirurgico in urgenza [24].
Nell’inquadramento clinico delle complicanze perforative è opportuno stabilire i livelli di gravità mediante un criterio classificativo in grado di orientare il chirurgo sulle procedure terapeutiche più razionali; a tutt’oggi resta valida al riguardo la classificazione di Hinchey in 4 quadri clinici di progressiva gravità
[25]
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7 LA STRATEGIA CHIRURGICA DELLE DIVERTICOLITI COMPLICATE NEL CORSO DEGLI ANNI
Nel secolo passato la malattia diverticolare è stata oggetto di numerosi studi dal momento che ha presentato negli anni un marcato incremento statistico, causato dall’aumento della vita media; in questo periodo infatti è arrivata ad interessare fino a circa il 10% della popolazione dei paesi industrializzati [26] con estremi del 5% prima della quinta decade ad oltre il 50% negli ultrasettantenni [27].
La prima descrizione della malattia diverticolare del colon è stata, tradizionalmente, attribuita a Cruveilhier nel 1846; anche se la prima, vera, trattazione risale ad un commento editoriale di Sir Erasmus Wilson del1840 [28].
Negli anni successivi molti altri Patologi e Chirurghi si sono interessati alla patologia diverticolare, sino al 1907 quando il Chirurgo inglese Mayo definì il ruolo chirurgico nel trattamento della diverticolite, individuando nella “three-staged procedure” il trattamento di scelta per la malattia diverticolare [29]. Tale procedura include un iniziale confezionamento di colostomia a livello del colon trasverso ed un drenaggio, seguito in un secondo tempo dalla resezione del tratto di colon patologico ed infine dalla chiusura della stomia durante la terza fase. Negli anni successivi tale approccio è stato riservato esclusivamente alla chirurgia delle diverticoliti complicate [30].
L’approvazione di questa strategia da parte dei chirurghi si è protratta per oltre 60 anni, supportata da alcuni studi che dimostrarono come fosse legata ad un tasso di morbidità
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postoperatoria accettabile, nonostante il tratto di colon patologico rimanesse in situ alla fine del primo intervento[31].
In realtà nonostante l’avvento degli antibiotici, il tasso di mortalità per i pazienti con diverticolite perforata continuava ad essere elevato ( dal 30 al 64%) per il fatto che il tratto di colon patologico, fonte pertanto di infezione, non veniva subito rimosso dalla cavità peritoneale [32].
Lo studio della clinica e le nuove conoscenze riguardo la fisiopatologia, hanno portato i chirurghi negli anni successivi alla convinzione che il colon perforato dovesse essere asportato già nel primo intervento chirurgico [33].
Un grosso contributo è stato dato da Henri Hartmann che nel 1923 effettua la prima resezione del sigma per patologia neoplastica, senza anastomosi primaria, con confezionamento di colostomia sinistra terminale e ripristino della continuità intestinale in un secondo tempo; la two-staged procedure nel 1950 comincia a diventare popolare anche per il trattamento delle diverticoliti complicate, ma solo negli anni ’80 diventa il trattamento standard per questa patologia [34].
Nonostante questo, solamente nel 2000 l’American Society of Colon and Rectal Surgeons sconsiglia, nelle sue linee guida la “three-staged procedure”, poiché associata ad una elevata morbidità e mortalità [35].
Tuttavia nel corso degli anni, vari studi hanno dimostrato come la ricanalizzazione dopo intervento di Hartmann sia gravata da un elevato tasso di complicanze [36-38]. con una percentuale di deiscenza anastomotica che raggiunge il 30% ed una mortalità che varia dal 5 al 14% [39,40].
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C’è da aggiungere che in una percentuale di casi che va dal 20 al 50% non è possibile effettuare la ricanalizzazione [41].
Nella scorsa decade il “gold standard” per il trattamento delle diverticoliti perforate è cambiato più volte; ultimamente la resezione con anastomosi primaria ( effettuata per la prima volta in urgenza nel 1957 da Belding) sta diventando una pratica piuttosto frequente anche se i chirurghi spesso sono preoccupati della deiscenza anastomotica, in particolare nei casi in cui vi sia una notevole contaminazione peritoneale. Pertanto per alcuni autori l’intervento di Hartmann rimane tutt’ora il trattamento di scelta per le diverticoliti complicate [30].
Il progresso in ambito chirurgico, anestesiologico e radiologico sta facendo crescere l’interesse nei confronti della resezione ed anastomosi primaria con o senza stomia di protezione e con o senza lavaggio colico intraoperatorio [37,42,43].
In uno studio prospettico multicentrico l’Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland ha indicato nella “primary resection and anastomosis”, con o senza stomia di protezione, una procedura sicura per il trattamento delle diverticoliti complicate in pazienti selezionati, anche se dovranno essere meglio definite le indicazioni e il timing dell’intervento, ed il numero e la severità delle condizioni di co-morbidità con uno studio randomizzato [44].
Negli ultimi 14 anni i progressi della chirurgia miniinvasiva hanno fatto della laparoscopia una tecnica di prima scelta nella gestione chirurgica della malattia diverticolare sintomatica in elezione ed una valida opzione anche in urgenza.
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Recentemente il lavaggio e drenaggio laparoscopico senza resezione è stato effettuato con successo nei pazienti con peritonite da diverticolite perforata [45] dal momento che questo approccio risulta essere associato ad una ridotta morbidità e mortalità; potrebbe pertanto essere una valida alternativa alla chirurgia open resettiva.
E’attualmente in corso uno studio multicentrico che ha come fine quello di dimostrare che il lavaggio e drenaggio laparoscopico rappresenta una procedura sicura e vantaggiosa nel trattamento delle peritoniti purulente generalizzate da diverticolite perforata e che la resezione-anastomosi in un tempo può essere considerato il trattamento di scelta nelle diverticoliti purulente e stercoracee generalizzate [46].
Complessivamente la tendenza attuale, secondo la Consensus Conference SIC del 2005, è quella di trattare la malattia diverticolare complicata da ascesso con terapia medica se < 5 cm, con resezione colica o drenaggio percutaneo e resezione in regime di elezione se di dimensioni > 5 cm; per quanto riguarda la peritonite purulenta, l’orientamento è quello della resezione-anastomosi con o senza stomia di protezione, mentre il ruolo dell’intervento di Hartmann rimane limitato alle sole peritoniti molto gravi quali quella stercoracea o ai pazienti in condizioni particolarmente critiche ( ASA IV-V). Un ruolo emergente sembra avere la laparoscopia con lavaggio e drenaggio e successiva resezione in regime di elezione anche se ancora rimane oggetto di controversie [21].
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Certo è che, seppure la chirurgia laparoscopica rappresenti un’innovazione importante anche in questo ambito, negli stadi complicati della diverticolite, la chirurgia open mantiene un ruolo importante ed in certi casi insostituibile [47].
12 MATERIALI E METODI
In questo studio sono stati presi in esame i pazienti ricoverati presso l’U.O. Chirurgia Generale e d’Urgenza Universitaria dell’Ospedale S.Chiara di Pisa dal Gennaio 2005 al Dicembre 2010 con diagnosi di diverticolite acuta complicata.
Dei pazienti esaminati sono stati valutati i dati anagrafici, la sintomatologia di presentazione, le indagini radiologiche e di laboratorio, le comorbidità, il grado e il tipo di diverticolite complicata, il tipo di trattamento (conservativo o chirurgico), eventuali complicanze perioperatorie, la degenza postoperatoria e l’eventuale ricovero presso l’U.O. di Rianimazione.
Sono stati esclusi dalla casistica i pazienti in cui vi era una concomitante patologia neoplastica a carico del colon o un ileo meccanico.
Criteri per la diagnosi e la classificazione
Per una corretta stadiazione della diverticolite complicata si è fatto riferimento alla classificazione di Hinchey; a tale proposito sono stati presi in considerazione la storia clinica del paziente, gli esami di laboratorio e soprattutto le indagini radiologiche (ecografia dell’addome ed in particolare la Tc dell’addome).
I risultati sono stati ottenuti mediante analisi statistica. La soglia di significatività statistica è stata fissata per P < 0.05
RISULTATI
Analisi demograf
Nel periodo preso in esame sono stati ammessi presso questo reparto 122 pazienti con diagnosi di diverticolite
(78.6%) presentavano una diverticolite acuta complicata.
Su 96 pazienti con malattia complicata, 39 sono maschi (40.6 %) mentre 57 sono femmine ( 59.4%) con un rapporto M:F pari a 1:1.5. L’età media complessiva è di 65.6 anni (range 24
delle femmine l’età media è pari a 69.3 anni (range per i maschi è 59.8 anni (range 24
Storia di malattia diverticolare Analisi demografica
Nel periodo preso in esame sono stati ammessi presso questo reparto 122 pazienti con diagnosi di diverticolite acuta di cui 96
presentavano una diverticolite acuta complicata.
Su 96 pazienti con malattia complicata, 39 sono maschi (40.6 %) mentre 57 sono femmine ( 59.4%) con un rapporto M:F pari a 1:1.5. L’età media complessiva è di 65.6 anni (range 24-95); nel gruppo delle femmine l’età media è pari a 69.3 anni (range 35
per i maschi è 59.8 anni (range 24-90).
Storia di malattia diverticolare
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Nel periodo preso in esame sono stati ammessi presso questo acuta di cui 96 presentavano una diverticolite acuta complicata. ( Tabella 1)
Su 96 pazienti con malattia complicata, 39 sono maschi (40.6 %) mentre 57 sono femmine ( 59.4%) con un rapporto M:F pari a 1:1.5.
95); nel gruppo 35-95), mentre
Al momento del ricovero, 57 pazienti ( 69.7%) presentavano il primo episodio di diverticolite acuta mentre il restante 30.3% riferiva uno o più episodi precedenti. (Fi
Figura 1: Storia di malattia diverticolare
Comorbidità
Per quanto riguarda le comorbidità presenti all’ammissione si evidenzia come nel 59.4% dei pazienti siano presenti una o più patologie concomitanti, mentre il 40.6% non presenta comorbidità. La patologia cardiovascolare, come l’ipertensione e la malattia coronarica, è risultata essere la più comune comorbidità ( 34.4 %) , seguita da diabete (13.5%), patologia respiratoria ( 8.3%), insufficienza renale cronica ( 5.2%), malattie ematologiche
patologia connettivale (1.1%) e altro ( 8.3%).
1° EPISODIO
Storia di malattia diverticolare
Al momento del ricovero, 57 pazienti ( 69.7%) presentavano il primo episodio di diverticolite acuta mentre il restante 30.3% riferiva uno o più episodi precedenti. (Figura 1)
Figura 1: Storia di malattia diverticolare
Per quanto riguarda le comorbidità presenti all’ammissione si evidenzia come nel 59.4% dei pazienti siano presenti una o più patologie concomitanti, mentre il 40.6% non presenta comorbidità. La patologia cardiovascolare, come l’ipertensione e la malattia coronarica, è risultata essere la più comune comorbidità ( 34.4 %) , seguita da diabete (13.5%), patologia respiratoria ( 8.3%), insufficienza renale cronica ( 5.2%), malattie ematologiche
patologia connettivale (1.1%) e altro ( 8.3%). (Tabella 2)
EPISODIO ≥ 2 EPISODI 19
4 48
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Storia di malattia diverticolare
non op op14
Al momento del ricovero, 57 pazienti ( 69.7%) presentavano il primo episodio di diverticolite acuta mentre il restante 30.3%
Per quanto riguarda le comorbidità presenti all’ammissione si evidenzia come nel 59.4% dei pazienti siano presenti una o più patologie concomitanti, mentre il 40.6% non presenta comorbidità. La patologia cardiovascolare, come l’ipertensione e la malattia coronarica, è risultata essere la più comune comorbidità ( 34.4 %) , seguita da diabete (13.5%), patologia respiratoria ( 8.3%), insufficienza renale cronica ( 5.2%), malattie ematologiche (2.1%),
15 Presentazione clinica
L’85% dei pazienti presentava dolore addominale prevalentemente localizzato ai quadranti di sinistra; un altro sintomo frequentemente riferito è l’alterazione dell’alvo (98% dei casi).
All’ingresso il 76% dei pazienti presentava leucocitosi, mentre il 56% riferiva iperpiressia nelle ultime 24 ore.
La maggior parte dei pazienti (68.7%) nel corso della valutazione preoperatoria è stato sottoposto a Tc addome.
La più comune modalità di presentazione è stata la perforazione (30.2%) seguita dal flemmone (23%) dall’ascesso (21.8%), dalla stenosi (11.5%), dal sanguinamento (11.5%) e dalla fistola (2%).
Figura 2: Presentazione malattia diverticolare complicata
La peritonite diffusa era presente nel 13.5% dei pazienti.
In 74 casi (77.1%) il tratto di colon interessato dal processo infiammatorio era il sigma, in 21 casi (21.9%) il colon sinistro ed in 1 caso (1%) l’intero colon.
Figura 3: Sede della
Perforazione 30% Emorragia
12%
Fistola
Presentazione della malattia diverticolare
Sigma Colon sx
Diffusa 1
Sede della diverticolite
Figura 2: Presentazione malattia diverticolare complicataLa peritonite diffusa era presente nel 13.5% dei pazienti.
In 74 casi (77.1%) il tratto di colon interessato dal processo infiammatorio era il sigma, in 21 casi (21.9%) il colon sinistro ed in 1 caso (1%) l’intero colon. (Figura 3)
della malattia diverticolare
Ascesso 22% Perforazione 30% Fistola 2% Stenosi 11%
Presentazione della malattia diverticolare
complicata
21 1
Sede della diverticolite
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La peritonite diffusa era presente nel 13.5% dei pazienti.
In 74 casi (77.1%) il tratto di colon interessato dal processo infiammatorio era il sigma, in 21 casi (21.9%) il colon sinistro ed in
Flemmone 23%
Presentazione della malattia diverticolare
17 Trattamento chirurgico
Su 96 pazienti ricoverati per diverticolite acuta complicata 73 (76%) sono stati sottoposti a trattamento chirurgico mentre i restanti 23 sono stati trattati con la sola terapia medica ( terapia antibiotica, reintegro idroelettrolitico, e terapia antalgica).
I 73 pazienti sottoposti a trattamento chirurgico sono stati operati nel 49.3% ( 36 pz) entro le 24 ore dal ricovero, mentre il restante 50.7% (37 pazienti) dopo le 24 ore ( range 2-20 giorni) ; nel primo caso si trattava di pazienti con perforazione, peritonite purulenta o stercoracea ed occlusione.
La resezione del sigma con anastomosi primaria è stato l’intervento effettuato nella maggior parte dei casi (34.5 %, 25 pz), seguita dalla resezione del sigma secondo Hartmann ( 19.2%, 14 pz) e dalla resezione del sigma con anastomosi primaria ed ileostomia di protezione (15.1% ,11 pz).
Nel 13.7% dei casi è stata effettuata una emicolectomia sinistra con anastomosi primaria ( 10 pazienti di cui 2 con tecnica laparoscopica), nel 9.5% ( 7 pz) una resezione del sigma laparoscopica con anastomosi primaria, nell’1.3% dei casi una resezione del sigma con raffia vescicale. (Figura 4)
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Figura 4: Tipo di intervento chirurgico
La maggior parte dei pazienti con ascesso pericolico sono stati trattati con resezione colica ed anastomosi in un tempo (82.3% vs 17.7% pz sottoposti a resezione con diversione). Tra questi uno è stato sottoposto dapprima a drenaggio percutaneo eco-guidato dell’ascesso ed in un secondo tempo ad emicolectomia sinistra. Il flemmone è stato trattato nell’88.8% dei casi con resezione colica ed anastomosi in un tempo.
L’occlusione è stata trattata per lo più con resezione ed anastomosi (85.7%), solo in un caso è stato necessario effettuare l’intervento di Hartmann.
I pazienti con perforazione sono stati trattati nel 44.8% dei casi con resezione secondo Hartmann, nel 24.1% con resezione ed anastomosi in unico tempo mentre nei restanti casi con resezione-anastomosi e confezionamento di stomia di protezione.
1% 14% 25% 44% 1% 15%
Intervento chirurgico
Colectomia subtotale Emi sx one-staged Hartmann's proc Res sigma one-staged Res sigma + raffia vescicaleRes sigma con ileostomia
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Nel caso del sanguinamento i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico, nel 77.7% dei casi hanno effettuato una resezione colica con anastomosi senza stomia.
Ricovero presso UTI
In 23 casi di pazienti sottoposti a trattamento chirurgico (31.5%), si è reso necessario il ricovero postoperatorio presso l’Unità di terapia intensiva. La degenza media per tali pazienti è pari a 4.8 giorni (range 1-15 giorni).
Morbidità
Nel 38.3 % dei casi (28 pazienti) è stata registrata la comparsa di complicanze postoperatorie, mentre 1 solo paziente tra quelli sottoposti a trattamento conservativo ha sviluppato una complicanza durante la degenza.
Le cause più comuni di morbidità sono risultate essere l’anemizzazione (20.8%), la patologia cardiologica (20.8%), l’infezione della ferita (13.8 %), le complicanze polmonari (13.8%) e la setticemia (6.9%). Non sono stati registrati casi di deiscenza dell’anastomosi. (Tabella 3)
Tre pazienti hanno avuto complicanze postoperatorie tali da richiedere un reintervento.
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Analizzando la probabile correlazione tra comorbidità e complicanze postoperatorie si è visto come nei pazienti con 2 o più comorbidità vi sia una maggiore probabilità di sviluppare delle complicanze postoperatorie ( P= 0.0001).
E’ stata inoltre riscontrata una correlazione statisticamente significativa tra la morbidità e l’aumento della degenza postoperatoria ( P=0.0002).
Mortalità
Il tasso di mortalità registrato in questa casistica è del 7.3% ( 7 pazienti); tutti i pazienti deceduti appartengono al gruppo dei pazienti operati.
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I decessi sono stati causati in 3 pazienti da complicanze settiche, in 3 pazienti da complicanze respiratorie ed in 1 da problematiche cardiologiche.
L’età media di tali pazienti è 85.7 anni con un range pari a 75-95 anni.
Tutti i pazienti appartenenti a questo gruppo presentavano due o più fattori di comorbidità.
Tra i pazienti deceduti, sei presentavano una perforazione, mentre un paziente presentava una rettorragia; non ci sono pazienti deceduti appartenenti agli altri gruppi di diverticolite complicata.
(Figura 5)
Dall’analisi statistica è emerso che vi è una correlazione significativa tra la perforazione e la mortalità (P= 0,0009).
La degenza postoperatoria per i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico è pari a 10 giorni ( range 4-40 giorni).
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DISCUSSIONE
La malattia diverticolare del colon è una della patologie più comuni nei paesi sviluppati con un incremento della prevalenza in base all’età; in alcuni studi è stato infatti dimostrato come si passi da una prevalenza < 10% nelle persone al di sotto dei 40 anni, a valori compresi tra il 50-66% nei pazienti con età > 80 anni [48].
Il fattore maggiormente imputato nello sviluppo della diverticolosi è la mancanza di un adeguato supporto di fibre nella dieta [49-50]. Da uno studio effettuato nel 2004 è emerso come un quarto dei pazienti con diverticolite avrà in seguito complicanze come il sanguinamento, la perforazione, la fistolizzazione o la stenosi [51]. La possibilità di sviluppare una diverticolite complicata aumenta con l’avanzare dell’età ed interessa circa un terzo dei pazienti con storia di diverticolite acuta [52-54].
In numerosi studi è stato dimostrato come le resezioni coliche in elezione effettuate su pazienti ad alto rischio di diverticolite complicata siano gravate da una mortalità inferiore rispetto alle resezioni effettuate in urgenza; per tale motivo è stato proposto di prevenire gli episodi ricorrenti di diverticolite e le sue complicanze mediante la resezione colica profilattica [55,56].
Questa considerazione è stata basata sul fatto che alcune forme di diverticolite complicata siano alla base di un incremento della
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mortalità e morbidità, e che aumentando il numero di episodi, aumenti la possibilità di sviluppare una diverticolite complicata [18]. Nella nostra casistica sono stati sottoposti ad intervento chirurgico il 76% dei pazienti ricoverati per diverticolite acuta complicata; tra questi il 49.3% è stato sottoposto a trattamento chirurgico entro le 24 ore dall’ammissione; questi pazienti presentavano nel 75% dei casi una perforazione.
Nel 44% dei pazienti (16 casi ) operati in emergenza, è stato effettuato un intervento di Hartmann; tali pazienti presentavano un Hinchey III o IV e almeno due fattori di comorbidità.
Questi dati sono in linea con quelli ricavati da altri studi, nei quali si afferma come tale procedura rimanga efficace e sicura soprattutto in pazienti a “rischio” con un quadro di peritonite diffusa [57-60].
La morbidità nel trattamento delle diverticoliti complicate rappresenta una problematica piuttosto significativa. Il tasso di complicanze per i nostri pazienti trattati chirurgicamente è pari al 39.7% (29 casi). Questo dato è inferiore ad altri studi che hanno riportato percentuali di complicanze postoperatorie più elevate ( > 45-50%) [56,61-63].
Le complicanze cardiologiche e polmonari sono state le più frequenti cause di morbidità di natura medica (rispettivamente 20.8% e 13.8%), mentre tra le complicanze chirurgiche la più frequente è l’infezione della ferita (13.8%).
Non si sono verificati casi deiscenza dell’anastomosi nei pazienti sottoposti a resezione colica con anastomosi primaria.
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In numerosi studi è stato dimostrato come la presenza di comorbidità in particolare l’età avanzata, la patologia connettivale o vascolare, la patologia cardiologica o polmonare o l’uso cronico di steroidi aumentino il rischio di sviluppare una complicanza postoperatoria [18,56,62].
E’ stata anche accertata la correlazione statisticamente significativa tra diverticolite perforata ed incremento della morbidità perioperatoria, piuttosto che con altre tipologie di diverticolite complicata [18,62,64].
In accordo con i dati della letteratura, nella nostra esperienza il 45% dei pazienti perforati hanno sviluppato una complicanza nel postoperatorio.
La presenza di comorbidità preoperatoria nella nostra casistica è pari al 56.9%.
E’ stata inoltre riscontrata una significativa correlazione tra morbidità postoperatoria e comorbidità; nello specifico si è visto come vi sia una correlazione statisticamente significativa (p=0.0001) tra le complicanze postoperatorie ed almeno 2 fattori di comorbidità (patologia cardiologica, diabete, patologia vascolare, patologia respiratoria, insufficienza renale cronica, malattie reumatologiche ed ematologiche).
Pertanto anche dal nostro punto di vista, lo stato generale del paziente prima dell’episodio acuto e la sepsi correlata alla perforazione libera, sono fattori che hanno un peso determinante sul decorso postoperatorio.
Per quanto riguarda la progressione naturale della malattia diverticolare, dagli studi effettuati in questi anni è emerso come il
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grado di progressione da malattia diverticolare a diverticolite complicata sia variabile. Dopo un episodio di diverticolite acuta, un terzo dei pazienti presenta sintomi ricorrenti; dopo il secondo episodio un altro terzo presenta un episodio successivo, mentre la perforazione è la manifestazione più comune durante il primo episodio [65].
Complessivamente la malattia diverticolare si può complicare in una bassa percentuale di casi (range 15-25%) [66-68].
Considerando inoltre la correlazione tra numero di episodi acuti di diverticolite e la perforazione, da alcuni lavori è emerso come un’elevata percentuale di pazienti con diverticolite perforata abbiano un’anamnesi negativa per storia di malattia diverticolare
[62,69]
.
Anche nel nostro studio i dati sono in linea con il lavoro sopra menzionato, in quanto solamente il 20% dei pazienti perforati hanno presentato in passato una sintomatologia riferibile a malattia diverticolare.
In letteratura la percentuale di mortalità per le diverticoliti complicate è variabile, con un range che oscilla dal 4% al 16% ed arriva fino al 50% se si considerano solamente casi di perforazione con diverticolite stercoracea generalizzata [16,70-73].
La mortalità registrata nella nostra casistica è pari al 7.3% (7 pazienti); tutti i pazienti deceduti appartengono al gruppo dei pazienti operati, mentre non sono stati registrati decessi nel gruppo dei pazienti trattati con la sola terapia medica.
L’85% dei decessi è associato a diverticolite perforata , mentre il restante 15% invece è stato operato in emergenza per rettorragia.
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Come già accennato precedentemente, dall’analisi statistica sui nostri dati, in accordo con la letteratura, è emerso come vi sia una correlazione significativa tra la perforazione libera e la mortalità (p = 0,0009).
Va inoltre aggiunto che il 45% di tutti i pazienti con perforazione hanno successivamente sviluppato una complicanza; pertanto come già dimostrato da altri studi vi sia una stretta correlazione anche tra morbidità e perforazione,mentre per le altre forme di diverticolite complicata non è stata dimostrata questa relazione [74].
Analizzando il gruppo di pazienti deceduti vediamo come tutti hanno un’età superiore a 75 anni, con una età media pari a 85.7 anni (range 75-95) e la maggior parte (71.4% dei casi) sono donne. Tutti i pazienti presentavano almeno 2 fattori di comorbidità.
E’ stata registrata una significativa correlazione tra i pazienti con età superiore agli 80 anni e la mortalità ( p= 0.01).
Da tali dati emerge come la chirurgia delle diverticoliti complicate sia associata a percentuali significative di morbidità e mortalità le quali aumentano notevolmente in quei pazienti che presentano rilevanti comorbidità. Inoltre la mortalità e la morbidità sono largamente influenzate da fattori correlati al singolo paziente [75-76]. Dal momento che oggi l’attenzione è volta ad abbattere il più possibile i tassi di complicanze postoperatorie, può risultare utile identificare i pazienti ad alto rischio di sviluppare una diverticolite complicata, specialmente con perforazione.
In questo studio le più comuni comorbidità correlate alla morbidità postoperatoria sono risultate essere la patologia cardiovascolare, il
27
diabete e la patologia respiratoria. I fattori associati alla mortalità perioperatoria comprendono l’età ( il 71% dei pazienti ha più di 80 anni), il sesso femminile (71.4%), e le comorbidità come la patologia cardiovascolare (85.7%), l’insufficienza renale cronica (71.4%), la patologia respiratoria (42.8%), il diabete (57.1%) soprattutto se presenti almeno in numero di due.
Come confermato da alcuni studi, queste condizioni dovrebbero essere tenute in seria considerazione durante il management della malattia diverticolare complicata [77-79].
Pertanto, in linea con la letteratura, al fine di ridurre la mortalità postoperatoria, dovrebbero essere candidati ad una resezione colica profilattica pazienti di età inferiore a 70 anni, con associati i fattori di comorbidità sopra citati ed episodi ricorrenti di diverticolite. La severità anche di un singolo episodio è senza dubbio un criterio di inclusione [18,80,81].
Questa affermazione è in linea con il principio, riportato peraltro nelle linee guida dell’American Society of Colon and Rectal Surgeons [82], che la resezione colica profilattica debba essere basata su un bilancio tra fattori di rischio, severità e numero degli attacchi
[80,81]
.
Pertanto tutti i pazienti con diverticolite acuta dovrebbero essere sottoposti a follow-up e per alcuni di essi vi dovrebbe essere l’indicazione all’intervento resettivo.
Si fa quindi sentire sempre di più la necessità da parte dei chirurghi di definire con maggiore chiarezza i criteri di inclusione per una resezione profilattica.
28
Secondo questo studio, i criteri individuati sono il sesso, l’età e le comorbidità, i quali risultano essere degli elementi fondamentali nel determinare un approccio più radicale nei confronti di questa patologia.
Questo lavoro ha definito l’importanza di tali fattori di rischio, anche se vi è la necessità di studi randomizzati che confermino ed approfondiscano questo aspetto [18,56].
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CONCLUSIONI
La malattia diverticolare complicata del colon è una patologia che ancora oggi ha notevoli implicazioni sulla mortalità e morbidità del paziente e grava in maniera notevole sui costi della sanità; rappresenta pertanto una continua sfida per i chirurghi.
Sebbene l’intervento di Hartmann continui ad essere una procedura valida nel trattamento in urgenza delle peritoniti da perforazione diverticolare, risulta gravato da un alto tasso di mortalità e morbidità a cui si aggiungono la difficoltà tecnica e le complicanze che si incontrano nella successiva procedura di ricanalizzazione. Per tale motivo l’attenzione dei chirurghi negli ultimi anni è volta al perfezionamento di trattamenti mininvasivi ed a interventi resettivi in un unico tempo.
Proprio per la necessità di cambiare approccio a tale patologia, nasce anche l’esigenza di identificare i pazienti ad alto rischio in seguito ad un attacco di diverticolite complicata, al fine di abbattere gli elevati tassi di mortalità e morbidità; per tale motivo è stata proposta, in alcuni pazienti selezionati, l’esecuzione di resezioni coliche già dopo il primo episodio.
In questo studio è stato evidenziato come l’età, il sesso ed alcune patologie di base esercitino una notevole influenza sulla morbidità e mortalità postoperatoria; possono pertanto essere dei validi criteri per identificare i pazienti da sottoporre a resezione colica profilattica già dopo il primo episodio di diverticolite.
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