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Valvulopatie

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Academic year: 2021

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Testo completo

(1)

Dott. Marco Zimarino

Cattedra di Cardiologia

Direttore: Prof. Raffaele De Caterina

Dott. Marco Zimarino

Cattedra di Cardiologia

Direttore: Prof. Raffaele De Caterina

Corso di Patologia Sistematica I

Le Malattie Valvolari

Corso di Patologia Sistematica I

Le Malattie Valvolari

Aula 3 – Edificio C

Aula 3 – Edificio C

(2)

Aorta

Aorta

Valori Normali

(

mmHg

)

Pressioni

sistolica

90 ÷ 140

diastolica

60 ÷ 90

media

70 ÷ 110

Valori Normali

(

mmHg

)

Pressioni

sistolica

90 ÷ 140

diastolica

60 ÷ 90

media

70 ÷ 110

s

d

Cattedra di Cardiologia

(3)

Ventricolo

Sinistro

Ventricolo

Sinistro

Valori Normali

Pressioni

S

(

mmHg

)

90 ÷ 140

pD

(

mmHg

)

- 2 ÷ 5

tD

(

mmHg

)

8 ÷ 12

Valori Normali

Pressioni

S

(

mmHg

)

90 ÷ 140

pD

(

mmHg

)

- 2 ÷ 5

tD

(

mmHg

)

8 ÷ 12

pd

s

td

D

S

2

Sistole

Diastole

Sistole

Diastole

1

1

Ascoltazione Cardiaca

Ascoltazione Cardiaca

(4)

Precarico

=

(Frank-Starling)

Precarico

=

(Frank-Starling)

Tensione delle fibre che si

sviluppa durante la fase di

rilasciamento.

Tensione delle fibre che si

sviluppa durante la fase di

rilasciamento.

Postcarico

=

(Laplace)

Postcarico

=

(Laplace)

Tensione delle fibre che si

sviluppa durante la fase di

eiezione

Tensione delle fibre che si

sviluppa durante la fase di

eiezione

(5)

Capillare

Polmonare

Capillare

Polmonare

Valori Normali

Pressioni

(

mmHg

)

onda a

4 ÷ 10

onda v

4 ÷ 10

media

6 ÷ 12

Valori Normali

Pressioni

(

mmHg

)

onda a

4 ÷ 10

onda v

4 ÷ 10

media

6 ÷ 12

a

v

(6)

Apparato Valvolare Mitralico

(7)

Stenosi Mitralica

Stenosi Mitralica

Riduzione dell’orifizio mitralico (VN= 4÷6 cm

2

)

Eziologia:

Malattia Reumatica

Congenita

Carcinoide

LES, AR etc.

Riduzione dell’orifizio mitralico (VN= 4÷6 cm

2

)

Eziologia:

Malattia Reumatica

Congenita

Carcinoide

LES, AR etc.

SM lieve

Area 1,5 ÷

÷

÷ 2 cm

÷

2

SM lieve

Area 1,5 ÷

÷

÷ 2 cm

÷

2

SM moderata

Area 1,5 ÷

÷

÷

÷ 1 cm

2

SM moderata

Area 1,5 ÷

÷

÷

÷ 1 cm

2

SM severa

Area <1 cm

2

SM severa

Area <1 cm

2

(8)
(9)

Commissure

Cuspidi

Corde

Commissure

Cuspidi

Corde

MALATTIA

REUMATICA

MALATTIA

REUMATICA

(10)

PC

x

(Fc

x

TRD)

37,7

x

∆P

PC

x

(Fc

x

TRD)

37,7

x

∆P

Area =

(sec.Gorlin)

Area =

(sec.Gorlin)

Stenosi

Mitralica

Emodinamica

-Stenosi

Mitralica

Emodinamica

-TRD

∆P

TRD = Tempo di Riempimento Diastolico

∆P = Gradiente pressorio Vsn- Asn (CP)

TRD = Tempo di Riempimento Diastolico

∆P = Gradiente pressorio Vsn- Asn (CP)

(11)

Stenosi Mitralica

-

Fisiopatologia

Stenosi Mitralica

-

Fisiopatologia

↑ Pressione Asn (onda a → m)

↑ Incremento Pressione Polmonare

↑ Pressione Asn (onda a → m)

↑ Incremento Pressione Polmonare

1) Trasmissione

Passiva

Retrograda

1) Trasmissione

Passiva

Retrograda

2) Costrizione

Arteriolare

Reattiva

“barrage”

2) Costrizione

Arteriolare

Reattiva

“barrage”

3) Obliterazione

Arteriolare

Irreversibile

3) Obliterazione

Arteriolare

Irreversibile

(12)

• Dispnea (class. NYHA); Emottisi

• Tromboembolia

- Obiettività

↑ Onda “a” PVC; Rantoli basali polmonare

… pulsus parvus, inequalis ac deficiens …

- Ascoltazione

↑ T

1

– OS ; Soffio diastolico con rinforzo presistolico

• Dispnea (class. NYHA); Emottisi

• Tromboembolia

- Obiettività

↑ Onda “a” PVC; Rantoli basali polmonare

… pulsus parvus, inequalis ac deficiens …

- Ascoltazione

↑ T

1

– OS ; Soffio diastolico con rinforzo presistolico

Stenosi Mitralica

- Clinica

Stenosi Mitralica

- Clinica

2

1

OS

Sistole

Diastole

1

(13)

ECG nella SM

ECG nella SM

Ingrandimento Asn

onda P > 0.12 sec

Ipertrofia VDx

Asse QRS > 80°

R/S > 1 in V

1

Fibrillazione Atriale

Ingrandimento Asn

onda P > 0.12 sec

Ipertrofia VDx

Asse QRS > 80°

R/S > 1 in V

1

Fibrillazione Atriale

(14)

Aspetti

Ecocardiografici

della Stenosi

Mitralica

Aspetti

Ecocardiografici

della Stenosi

Mitralica

Cattedra di Cardiologia

(15)

Stenosi Mitralica

- Trattamento

Stenosi Mitralica

- Trattamento

SM severa

Area <1 cm

2

SM severa

Area <1 cm

2

Morfologia Favorevole

Morfologia Sfavorevole

Coesistente Insufficienza

Valvuloplastica Percutanea

Sostituzione Valvolare

Morfologia Favorevole

Morfologia Sfavorevole

Coesistente Insufficienza

(16)

Insufficienza Mitralica

Insufficienza Mitralica

Mancata continenza dell’apparato

valvolare mitralico

Acuta

Cronica

Mancata continenza dell’apparato

valvolare mitralico

Acuta

Cronica

(17)

IM cronica

Eziopatogenesi

-IM cronica

Eziopatogenesi

-Infiammatoria

Malattia Reumatica, LES

Degenerativa

Marfan, Degeneraz. Mixomatosa

Infettiva

Endocardite

Strutturale

Rottura di Corde, Disf. Papillari,

Dilatazione Anulus, CMPI,

“leak” paraprotesico

Congenita

Cleft, Mitrale a paracadute

Infiammatoria

Malattia Reumatica, LES

Degenerativa

Marfan, Degeneraz. Mixomatosa

Infettiva

Endocardite

Strutturale

Rottura di Corde, Disf. Papillari,

Dilatazione Anulus, CMPI,

“leak” paraprotesico

(18)

IM acuta

Eziopatogenesi

-IM acuta

Eziopatogenesi

-• Endocardite Infettiva

• Rottura “spontanea”

• Disfunzione o rottura ischemica mm. papillari

• Disfunzioen Protesica

• Endocardite Infettiva

• Rottura “spontanea”

• Disfunzione o rottura ischemica mm. papillari

• Disfunzioen Protesica

(19)

IM:

orifizio mitralico in parallelo

con la valvola aortica

IM:

orifizio mitralico in parallelo

con la valvola aortica

(20)

Formula di Laplace

Formula di Laplace

P x r

2

T =

2h

T = Tensione di parete

P = Pressione intracavitaria

r = raggio della cavità

h = spessore della cavità

P x r

2

T =

2h

T = Tensione di parete

P = Pressione intracavitaria

r = raggio della cavità

h = spessore della cavità

(21)

• Dispnea (class. NYHA), stancabilità

• Scompenso cardiaco destro - sinistro

- Obiettività

Epatomegalia, Edemi, Ascite – Rantoli ⇒ EPA

- Ascoltazione

↓ T

1

; sdoppiamento T

2

; T

3

;

Soffio olosistolico ad alta frequenza

• Dispnea (class. NYHA), stancabilità

• Scompenso cardiaco destro - sinistro

- Obiettività

Epatomegalia, Edemi, Ascite – Rantoli ⇒ EPA

- Ascoltazione

↓ T

1

; sdoppiamento T

2

; T

3

;

Soffio olosistolico ad alta frequenza

Insufficienza Mitralica

- Clinica

Insufficienza Mitralica

- Clinica

2

1

1

3

(22)

IM

Emodinamica

-Grading Angiografico (durante Ventricolografia sn):

IM

Emodinamica

-Grading Angiografico (durante Ventricolografia sn):

Grado + - - - Minimo jet di rigurgito

Grado + + - - Jet di rigurgito delinea i bordi della cavità Asn

Grado + + + - Asn opacizzato come il Vsn.

Grado + + + + Asn opacizzato più che il Vsn.

v

(23)

Insufficienza Mitralica

- Trattamento

Insufficienza Mitralica

- Trattamento

IM > moderata

Pz sintomatico

IM > moderata

Pz sintomatico

↓ Precarico

↓ Postcarico

Sostituzione Valvolare

↓ Precarico

↓ Postcarico

Sostituzione Valvolare

IM severa

IM severa

IM > moderata

Iniziale ↓

↓ FE Vsn

o ↑

↑ PAP

IM > moderata

Iniziale ↓

↓ FE Vsn

o ↑

↑ PAP

(24)

La Valvola Aortica

La Valvola Aortica

(25)

Malattia

Valvolare

Aortica

VN

orifizio aortico

= 2 cm

2

/m

2

Malattia

Valvolare

Aortica

VN

orifizio aortico

= 2 cm

2

/m

2

(26)

Stenosi Aortica

Classificazione

-Stenosi Aortica

Classificazione

-• Sopravalvolare

Sindrome di Williams

• Valvolare

Congenita

Acquisita

• Sottovalvolare

Diaframma o Anello

dd. CMPIO

• Sopravalvolare

Sindrome di Williams

• Valvolare

Congenita

Acquisita

• Sottovalvolare

Diaframma o Anello

dd. CMPIO

(27)

Stenosi

Valvolare

Aortica

Eziologia

-Stenosi

Valvolare

Aortica

Eziologia

(28)

-Ostacolo all’eiezione

del Ventricolo Sn

P

v

Stenosi

Aortica

Fisiopatologia

-Stenosi

Aortica

Fisiopatologia

-Cattedra di Cardiologia

(29)

Stenosi Aortica

Fisiopatologia

-Stenosi Aortica

Fisiopatologia

-PC

x

(Fc

x

TES)

44,3

x

∆P

PC

x

(Fc

x

TES)

44,3

x

∆P

Area =

(sec.Gorlin)

Area =

(sec.Gorlin)

TES

∆P

TES= Tempo di Eiezione Sistolica

∆P = Gradiente pressorio Ao-Vsn

TES= Tempo di Eiezione Sistolica

∆P = Gradiente pressorio Ao-Vsn

Lieve

> 1 cm

2

Moderata

0,7 ÷

÷

÷

÷ 1 cm

2

Severa

< 0,7 cm

2

Lieve

> 1 cm

2

Moderata

0,7 ÷

÷

÷

÷ 1 cm

2

Severa

< 0,7 cm

2

(30)

Miocita

Miocita

(31)

Neonato

Atleta

SAo scompensata

Neonato

Atleta

SAo scompensata

(32)

Ipertrofia Ventricolare Sinistra

Ipertrofia Ventricolare Sinistra

(33)

Stenosi Aortica

-Evoluzione-Stenosi Aortica

-

Evoluzione-Ostacolo all’eiezione

del Ventricolo Sn

Ostacolo all’eiezione

del Ventricolo Sn

Alterazione della

Funzione

Diastolica

Alterazione della

Funzione

Diastolica

Ipertrofia Concentrica

Ventricolo Sn

Ipertrofia Concentrica

Ventricolo Sn

↑ inadeguato massa/vol

↑ inadeguato massa/vol

Disfunzione

Contrattile

Disfunzione

Contrattile

Dilatazione VSn ed

Dilatazione VSn ed

Insufficienza Mitralica

(34)
(35)

La massa Vsn può raggiungere dimensioni tali da

invertire il flusso coronarico durante la sistole; ma

tuttavia l’ischemia nella SAo è da discrepanza, in

quanto il flusso coronarico è prev. diastolico.

La massa Vsn può raggiungere dimensioni tali da

invertire il flusso coronarico durante la sistole; ma

tuttavia l’ischemia nella SAo è da discrepanza, in

quanto il flusso coronarico è prev. diastolico.

(36)

Aspetto ECG della SAo

Aspetto ECG della SAo

(37)

Aspetto Rx della SAo

(38)

• Angina – Sincope – Dispnea

• Endocardite Infettiva

- Obiettività

… pulsus parvus et tardus … pulsus alternans …

- Ascoltazione

T

1

normale o ↓; sdoppiamento paradosso T

2

; T

4

;

Soffio mesosistolico a “diamante”

• Angina – Sincope – Dispnea

• Endocardite Infettiva

- Obiettività

… pulsus parvus et tardus … pulsus alternans …

- Ascoltazione

T

1

normale o ↓; sdoppiamento paradosso T

2

; T

4

;

Soffio mesosistolico a “diamante”

Stenosi Aortica

- Clinica

Stenosi Aortica

- Clinica

2

Sistole

Diastole

1

click

click

1

4

4

Cattedra di Cardiologia

(39)

Classificazione SAo

Classificazione SAo

Area

Ind. Area

∆P medio

(cm

2

)

(cm

2

/mq)

(mmHg)

Lieve

> 1

> 0,8

< 40

Moderata 0,7 - 1

0,5 - 0,8

40 - 60

Severa

< 0,7

<0,5

> 60

(V.N. Area = 2,6 - 3,5 cm

2

)

Area

Ind. Area

∆P medio

(cm

2

)

(cm

2

/mq)

(mmHg)

Lieve

> 1

> 0,8

< 40

Moderata

0,7 - 1

0,5 - 0,8

40 - 60

Severa

< 0,7

<0,5

> 60

(40)

Insufficienza Aortica

Insufficienza Aortica

Mancata continenza della valvola aortica

Cronica

Acuta

Mancata continenza della valvola aortica

Cronica

Acuta

(41)

IAo

– Eziopatogenesi

-IAo

– Eziopatogenesi

-•

Anomalie delle Cuspidi

Anomalie delle Cuspidi

Retrazione

Post-RAA

Perforazione

Endocardite, Trauma

Retrazione

Post-RAA

Perforazione

Endocardite, Trauma

Anomalie dell’Aorta

Anomalie dell’Aorta

Aortite

Sifilide, Spond.Anchil.

Dilatazione

Marfan, ED, Ectasia AnAo

Perdita Supporto

Dissezione, DIV subAo

Aortite

Sifilide, Spond.Anchil.

Dilatazione

Marfan, ED, Ectasia AnAo

Perdita Supporto

Dissezione, DIV subAo

(42)
(43)

AfterLoad

Mismatch

AfterLoad

Mismatch

Disfunzione

Contrattile

Disfunzione

Contrattile

Riduzione FE

Riduzione FE

Sovraccarico di Volume

Ventricolo Sn

Sovraccarico di Volume

Ventricolo Sn

Ipertrofia Eccentrica

h/R costante

Ipertrofia Eccentrica

h/R costante

Dilatazione

Ventricolo Sn

Dilatazione

Ventricolo Sn

IAo

– Fisiopatologia

-IAo

– Fisiopatologia

(44)

-Insufficienza Aortica

ACUTA

vs CRONICA

(45)

Ridotta

Perfusione

Coronarica

Ridotta

Perfusione

Coronarica

Ridotta

Diastole

Ridotta

Diastole

Ischemia

Miocardica Diffusa

Ischemia

Miocardica Diffusa

Aumento

Precarico

Aumento

Precarico

Aumento

Tensione

Parietale

Aumento

Tensione

Parietale

Insufficienza Aortica Acuta

(46)

• Dispnea, Angina

- Obiettività

• Segni di ↑ pulsatilità

:

Quincke, deMusset, Traube, Muller, Duroziez, Hill

- Ascoltazione

↓ T

2

; T

3

;

Soffio mesosistolico eiettivo + protodiastolico

Austin-Flint

• Dispnea, Angina

- Obiettività

• Segni di ↑ pulsatilità

:

Quincke, deMusset, Traube, Muller, Duroziez, Hill

- Ascoltazione

↓ T

2

; T

3

;

Soffio mesosistolico eiettivo + protodiastolico

Austin-Flint

Insufficienza Aortica

- Clinica

Insufficienza Aortica

- Clinica

2

Sistole

Diastole

1

1

(47)

Insufficienza

Aortica

Grading Angiografico

(durante Aortografia):

Insufficienza

Aortica

Grading Angiografico

(durante Aortografia):

Grado + - - - Minimo jet di rigurgito

Grado + + - - Jet di rigurgito delinea i bordi della cavità Vsn

Grado + + + - Vsn opacizzato come l’aorta.

(48)

Indicazione alla

Sostituzione Valvolare Aortica

Indicazione alla

Sostituzione Valvolare Aortica

Pz Sintomatico (valutare se FE < 20%)

Pz Sintomatico (valutare se FE < 20%)

Pz Asintomatico

FE < 50%

(valutare se FE < 20%)

DTD > 70 mm

FE > 50% con

DTS > 55 mm

Aumento PCP da sforzo

Pz Asintomatico

FE < 50%

(valutare se FE < 20%)

DTD > 70 mm

FE > 50% con

DTS > 55 mm

Aumento PCP da sforzo

{

{

Cattedra di Cardiologia

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