Antibiotici nella pratica clinica

(1)

antibiotici nella pratica

clinica

Antonia Pigna

Azienda

Ospedaliero

-Universitaria

-

Universitaria

di Bologna

Policlinico S.

Orsola-

Orsola

- Malpighi

Malpighi

Dipartimento di Scienze Chirurgie Specialistiche

e

Anestesiologiche

Direttore: Prof. G. Di

(2)

“

Frapper

fort

e

frapper

vite

”

“

Colpisci forte e colpisci veloce

”

Antibiotici in Area Critica

Paul

(3)

•

• Intensivista

Intensivista

•

• Infettivologo

Infettivologo

•

• Microbiologo

Microbiologo

•

• Farmacista

Farmacista

•

• Settore igiene e sicurezza

Settore igiene e sicurezza

assistenziale

Incontri settimanali:

discussione casi clinici e

appropriatezza della

terapia

(4)

Uso appropriato degli antibiotici

Conoscere i dati locali

(5)

450% 2,1022 0,4673 2,5694 ALTRI ANTIBATTERICI (*) J01XX Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS 7% 0,7330 10,8411 11,5741 DERIVATI IMIDAZOLICI J01XD Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS -124% 1,5859 -1,2773 0,3086 POLIMIXINE J01XB Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS -23% -5,2717 23,0958 17,8241 ANTIBATTERICI GLICOPEPTIDICI J01XA Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS 9% 0,9631 10,9813 11,9444 FLUOROCHINOLONI J01MA Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS -43% -8,0817 18,6526 10,5710 ALTRI AMINOGLICOSIDI J01GB Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS 123% 1,9606 1,5888 3,5494 LINCOSAMIDI J01FF Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS 100% 2,3148 0,0000 2,3148 MACROLIDI J01FA Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS

-76% -1,1717 1,5421

0,3704 ASSOCIAZIONI DI SULFONAMIDI CON TRIMETOPRIM

J01EE Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS -10% -0,8577 8,8785 8,0208 CARBAPENEMI J01DH Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS

-33% -5,8335 17,5234

11,6898 CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONE

J01DD Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS

67% 3,6989

5,5140 9,2130

CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONE J01DC

Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino 6AS

100% 6,1574 0,0000

6,1574 CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONE

J01DC Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS

56% 0,8045

1,4486 2,2531

CEFALOSPORINE DI PRIMA GENERAZIONE J01DB

29% 5,5258

18,9286 24,4544

ASSOC DI PENICILLINE, INCL. GLI INIBITORI BETA-LATT J01CR

-59% -2,0223 3,4112

1,3889 PENICILLINE AD AMPIO SPETTRO

J01CA Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS -72% -1,2193 1,6822 0,4630 AMFENICOLI J01BA Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino

6AS

delt

a %

delta

ddd*

100gg

2007

ddd*

100gg

2008

descr atc4

atc4

cdrdescr

cdr

Consumi antibatterici sistemici in DDD x 100 gg di degenza per classe

ATC4 - I Sem 2008 vs 2007

(*) nella classe altri antibatterici sono ricompresi il Linezolid e la Tegiciclina

Uso appropriato degli antibiotici

Conoscere i dati locali

(6)

Crit

Care

Med

2005; 33 (10): 2373

?

Uso appropriato degli antibiotici

Trattare le infezioni non le

colonizzazioni!

(7)

Trattamento infezioni gravi

Indicazioni certe

da

Linee guida

(8)

(9)

• Antimicrobial

Antimicrobial

therapy

in

preceding

90 d

•

• Current

Current

hospitalization

of 5 d or more

•

• High

High

frequency

of

antibiotic

resistance

in the

community or in the

specific

hospital

unit

•

• Presence

Presence

of

risk

factors

for

HCAP:

–

Hospitalization

for

2 d or more in the

preceding

90 d

–

Residence in a nursing home or

extended

care

facility

–

Home

infusion

therapy

(

including

antibiotics

)

–

Chronic

dialysis

within

30 d

–

Home

wound

care

–

Family

member

with

multidrug

-

resistant

pathogen

• Immunosuppressive

Immunosuppressive

disease

and/or

therapy

RISK FACTORS FOR MULTIDRUG

-

RESISTANT

PATHOGENS CAUSING HCAP, HAP, AND VAP

(10)

(11)

Empiric

antibiotic

therapy

for

HAP VAP HCAP

(12)

(13)

Diagnosis

1.0 Invasive vs noninvasive techniques

We recommend that, if empiric antibiotic therapy is

being initiated at the time VAP is suspected,

endotracheal aspirates with nonquantitative

cultures be used as the initial diagnostic

strategy

Treatment

2.0 Initial treatment of VAP

2.1 Empiric vs delayed culture directed

therapy

We recommend empiric therapy when there is a

clinical suspicion of VAP

2.2 Monotherapy vs combined empiric

antibiotic therapy

We recommend appropriate spectrum

monotherapy for empiric therapy for VAP

3.0 Duration of treatment for VAP

3.1 Duration of antibiotic use

In patients who receive adequate initial antibiotic

therapy, we recommend a maximum of 8 of

antibiotic therapy for the treatment of VAP

3.2 Antibiotic discontinuation strategy

based on clinical criteria

We recommend that an antibiotic

discontinuation strategy be used for

the treatment of suspected VAP

4.0 Choice of antibiotic

4.1 Antibiotic “A” vs “B”

We recommend that the antibiotic

treatment of VAP be based on local

resistance patterns and patient factors

5.0 Administration of antibiotics

via endotracheal tube

5.1 Nebulized tobramycin via

endotracheal tube

We do not recommend the use of

nebulized endotracheal tobramycin for

the treatment of VAP

5.2 Instillation of tobramycin via

endotracheal tube

We do not recommend the intratracheal

instillation of tobramycin for the

treatment of suspected VAP

Evidence

-

based

clinical

practice

guidelines

for

VAP

Summary

of

diagnosis

and treatment

recommendations

Journal of

(14)

(15)

1.

1. Rianimazione iniziale EGDT

Rianimazione iniziale EGDT

Prime 6 ore: PVC 8

-

12mmHg, PAM >65

mmHg

,

diuresi 0,5 ml/Kg/h, SvO

₂

>70,

ScvO

₂

>65

2.

2. Diagnosi

Diagnosi

Identificazione del focus e dei patogeni

3.

3. Terapia antibiotica

Terapia antibiotica

Il prima possibile dalla diagnosi etiologica

empirica: 1 o pi

ù

farmaci attivi contro i probabili patogeni

trattamento sepsi grave: ampio spettro e de

-

escalation

dopo esami colturali

4.

4. “Source control

“

Source control”

”

5.

5. Fluidoterapia

Fluidoterapia

6.

6. Vasopressori,

Vasopressori

,

7.

7. Inotropi

Inotropi

8.

8. Steroidi

Steroidi

idrocortisone 300 mg/die (

no test ACTH

)

Linee

-

Guida

Surviving

Sepsis

Campaign

Russell J

A.N

Engl

J

Med

2006;355:1699

-

1713

Use

Antimicrobials

Wisely

(16)

Jose Garnacho-Montero et All

(17)

SEPSI

……

ogni minuto

è

importante

Klaschik

. J

Clin

Microbiol

2004; 42 (2): 512

-

517

517 Use

Use

Antimicrobials

Wisely

(18)

Indagini microbiologiche:



Secrezioni polmonari



Emocolture



Urinocoltura



AA materiali biologici



AA colture sorveglianza



PCR

Real

Time



Endotossiemia

EAA

ENDOTOXIN

ACTIVITY ASSAY

1.

1. Permette di valutare il rischio

Permette di valutare il rischio

d

’

insorgenza di sepsi severa

2.

2. Permette di escludere le presenza di

Permette di escludere le presenza di

infezioni da batteri

Gram

Neg

3.

3. Permette di impostare terapie della

Permette di impostare terapie della

sepsi basate sulla neutralizzazione

di endotossine

(19)

Real

Time PCR : precocit

à

diagnostica

Day 4

Day 3

Day 2

Day 1

Gram

Species

Culture

2

2 -

-

3 days

Resistance

adjustment

Gram, Species, Resistance (VRE & MRSA)

6 h

adjustment

PCR

Bloodculture

PCR Real-time

(20)

ANTIBIOTIC

INFECTION SITE

PATIENT

’

S

PATHOPHYSIOLOGY

PATHOGEN

+

MIC

The

Antimicrobial

Therapy

Puzzle:

Could

Pharmacokinetic

-

-Pharmacodynamic

Pharmacodynamic

Relationships

Be

Helpful

in

Addressin

the

Issue

of Appropriate Pneumonia Treatment in

Critically

Ill

Patients

?

Federico

Pea

and Pierluigi Viale

Reviews

(21)

Cycling

-

_-

mixing

_mixing

Attualmente i dati forniti

dalla letteratura

non definiscono l

’

efficacia delle

strategie di rotazione.

Mancata disponibilit

à

di dati

riproducibili.

(22)

•

• Dose

Dose

•

• Durata

Durata

Posologie sufficienti a determinare

l

’

eradicazione batterica

Necessitano markers

bioumorali

Basi farmacologiche

della terapia antibiotica

(23)

Farmacocinetica

•

• A

_A

ssorbimento

•

• D

_D

istribuzione

•

• M

_M

etabolismo

•

• E

_E

liminazione

Curve

concentrazione/tempo:

•

• Sangue

Sangue

•

(24)

•

• Legame proteine plasmatiche

Legame proteine plasmatiche

•

• C

C

_max

=

concentrazione

max

nel sangue

•

• C

C

_min

=

concentrazione min nel sangue

nell

’

intervallo terapeutico

•

• C

C

_tissutale

•

• AUC

AUC

₀

_-

₂₄

=

quantit

à

totale misurata

nel siero in un periodo di tempo

definito (0

-

24 h)

Parametri farmacocinetici

(25)

Mette in relazione

la

concentrazione

con gli

effetti farmacologici

e tossicologici

Farmacodinamica

(26)

Farmacodinamica in vitro:

parametri microbiologici

•

• MIC

_MIC

•

• MBC

MBC

Indicatori di attivit

à

:

•

• spettro

spettro

•

• potenza

potenza

Mancata informazione:

•

• andamento attivit

andamento attivit

à

antimicrobica

•

• durata effetto

durata effetto

•

• persistenza effetto

persistenza effetto

•

(27)

Parametri

farmacodinamici

_{farmacodinamici}

Quoziente

MIC

-

Breakpoint

MBQ

Thompson 2005

(28)

Parametri

farmacodinamici

•

• C

C

_max

/MIC

•

• %T

%T

> MIC

•

• AUC

AUC

₀

_-

₂₄

/MIC

•

• AUCI

AUCI

•

• MET

MET

•

• PAE

PAE

•

• PAE

PAE

-

SME

•

(29)

Farmacocinetica e farmacodinamica

per predire l

(30)

(31)

•

• Beta

Beta

-

lattamici

•

• Macrolidi

Macrolidi

•

• Glicopeptidi

Glicopeptidi

•

• Oxazolidinoni

Oxazolidinoni

•

• Aminoglicosidi

Aminoglicosidi

•

• Fluorchinolonici

Fluorchinolonici

(32)

Antimicrobial

therapy

in

critically

ill

patients

:

A

review

of

pathophysiological

conditions

responsible

for

altered

disposition

and

pharmacokinetic

variability

.

Pea

F, Viale P,

Furlanut

M

Clin Pharmacokinet. 2005; 44(10):1009-34

VARIAZIONI DEI

FLUIDI

EXTRACELLULARI

Aumentata se:

VERSAMENTO PLEURICO,

ASCITE, MEDIASTINITE,

FLUIDOTERAPIA, EDEMI,

DRENAGGI,

IPOALBUMINEMIA

Diluizione o perdita

di antibiotico

VARIAZIONI

DELLA

CLEARANCE

RENALE

Aumentata se:

ABUSO DI DROGHE, USTIONI,

CIRCOLO IPERDINAMICO,

FARMACI VASOATTIVI,

LEUCEMIA, IPOALBUMINEMIA

Aumentata

escrezione

renale di

antibiotico

Diminuita se:

INSUFFICIENZA RENALE,

DIALISI

Ridotta

escrezione

renale di

antibiotico

Considera



DEL

DOSAGGIO

Considera



DEL

DOSAGGIO

(33)

Profilo

farmacodinamico

•

• 

_



efficacia degli antibiotici

•

• 

_



outcome clinico

–

correttezza del farmaco

–

correttezza della dose

•

• 

_



eradicazione batterica

–

Riduzione delle resistenze

•

• 

_



tossicit

à

•

(34)

Crit

Care

Med

2005; 3 (8):1845

-

1853

Appropriate

initial

antimicrobial

treatment

Avoid

unnecessary

antimicrobial

use

(35)

(36)

Grazie a tutti

per la cortese attenzione