UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell'Area Critica Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea Magistrale in Scienze Riabilitative delle Professioni
Sanitarie
RELATORE CANDIDATO Prof. Alfonso Cristaudo Dott.ssa Angela Mattera
INDICE
INTRODUZIONE 1
CAPITOLO 1 LA CHEMIORESISTENZA E ORGANISMI MULTIRESISTENTI 1.1 Definizione e rilevanza attuale 4
1.2 Meccanismi di resistenza 9 1.3 Farmaci di antibiotici 19 1.4 Organismi multiresistenti 22 CAPITOLO 2- OSPEDALIERA 2.1 Concetti generali 26 2.2 Contesto normativo 31
2.3 Costi delle Infezioni in Sanità 39
2.4 Linee guida 42
CAPITOLO 3 - STUDIO SPERIMENTALE ANALISI DELLE COLONIZZAZIONI/ INFEZIONI DA BATTERI MULTIRESISTENTI NEL REPARTO DI NEURORIABILITAZIONE 3.1 Obiettivi dello studio 43
3.2 Materiali e metodi 50
3.3 Campione 56
3.4 Analisi dei dati 58
3.5 Risultati 59
3.6 Analisi delle criticità 65
CAPITOLO 4 - DISCUSSIONE E CONCLUSIONI 68
BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA 73
INTRODUZIONE
There is probably no chemotherapeutic drug to which in suitable circumstances the bacteria cannot react by in some way acquiring
Alexander Fleming, 1946
I Microrganismi Multiresistenti agli antibiotici (MDR) sono definiti come microrganismi resistenti ad una o più classi di antibiotici oggi disponibili. Tale capacità, definita chemioresistenza, conferisce loro un alto potere patogeno, in quanto consente a tali organismi di sopravvivere e, di moltiplicarsi, in presenza di uno o più agenti microbici, i quali dovrebbero, invece, inibirne la crescita ed eliminare la maggior parte degli stipiti della stessa specie. Purtroppo, ciò che aveva preannunciato lo studioso Alexander Fleming, alla consegna del Nobel, affermando
potrà essere comprata nei negozi. Ci sarà però il rischio che uomini ignoranti, assumendo dosi di antibiotico sub letale per i microbi che stanno cercando di debellare, rendano i microbi (Salyers & Amiable-Cuevas, 1997; Witte. 1998; Mashall & Levy, 2011) è stato confermato, ad oggi, Oms, durante il discorso dedicato alla settimana
mondiale di sensibilizzazione .
Questa condizione di multiresistenza, infatti, dovuta sia
alla mancata osservazione delle attuali strategie preventive, ha causato negli ultimi anni un preoccupate incremento di focolai infettivi con costi elevatissimi in termini di vite e in termini di spesa sanitaria.
pazienti neurologic
di pazienti presenta gravi patologie e importanti limitazioni funzionali.
tutti gli operatori sanitari abbiamo nei confronti dei nostri pazienti, di tutelarli e garantire loro le cure mediche più appropriate acquisendo in primis che la consapevolezza di quanto semplici comportamenti potrebbero essere determinanti nella lotta alle infezioni batteriche.
Il pres
del fenomeno negli ultimi anni si propone di descrivere il fenomeno analizzandone le caratteristiche, le implicazioni per la avvalendosi dei dati più aggiornati secondo la letteratura.
Una volta espressi i concetti chiave, fondamentali alla comprensione del sono state consultate e riportate le fonti normative e le pubblicazioni scientifiche trattanti videnziare quali, secondo scienze e coscienza, sono i comportamenti più idonei da adottare in contesti sanitari e individuando quelli che sono i doveri del dirigente nella gestione dei pazienti che risultano colonizzati/infetti.
La parte centrale del mio elaborato di tesi tratta della descrizione di uno studio epidemiologico descrittivo sulle tipologie di batteri multiresistenti, rilevati nei prelievi microbiologici di pazienti
fisioterapica nella medesima palestra al fine di individuare i ceppi batterici maggiormente rappresentati.
microbiologici dei pazienti sono state analizzate le colonie batteriche, le percentuali di specie MDR e confrontate con le
Una volta ottenuti i dati, grazie alla collaborazione della Direzione Sanitaria e tramite un esame conoscitivo diretto, sono stati analizzati i fattori di rischio di trasmissibilità infettiva con lo scopo di individuare i fattori modificabili ed elaborare delle proposte di miglioramento concrete da presentare ai Direttori Sanitari al fine di ridurre quanto più possibile il rischio.
CAPITOLO 1
LA CHEMIORESISTENZA BATTERICA E
GLI ORGANISMI MULTIRESISTENTI
1.1 Definizione rilevanza attuale
Con chemioresistenza batterica si intende il fenomeno per cui un batterio è in grado di moltiplicarsi in presenza di concentrazioni di farmaco che risultano inibitorie per la massima parte degli stipiti della stessa specie o, operativamente, quando è in grado di moltiplicarsi in presenza di concentrazioni del farmaco pari a
Come confermato dalla microbiologia, la resistenza rappresenta per i batteri un fenomeno evolutivo concorde al principio di selezione naturale, estremamente veloce, che porta gli esemplari
à agli effetti indotti dal farmaco.
È doveroso considerare che la resistenza batterica esiste in
molti di questi infatti sono di derivazione naturale e i loro produttori hanno dovuto sviluppare dei meccanismi di protezione per eludere il danno provocato dalle sostanze da loro stessi prodotte. L'enorme impiego di antibiotici ha quindi generato un aumento della pressione selettiva determinando un'accelerazione nella propagazione di questi determinanti di resistenza.
I ceppi sensibili vengono debellati mentre quelli che sviluppano una resistenza continuano a moltiplicarsi arrivando nel tempo ad essere predominanti.
-resistenza ha assunto i connotati di una vera emergenza al livello globale, in quanto diversi ceppi microbiotici stanno continuando a sviluppare resistenze a diversi farmaci antibiotici risultando così estremamente difficili da trattare.
opean Centre for
batterici: Acinetobacter spp Enterococcus faecalis Enterococcus faecium. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus 1. Specie batterica 2. Gruppo antimicrobico 3. Regione geografica
Come mostrato dal grafico soprastante, si evidenzia un importante incremento della chemioresistenza batterica in tutti gli Stati Europei.
Nel nostro Paese la percentuale di Escherichia coli resistenti alle cefalosporine è del 30%. Ancora più preoccupante Klebsiella pneumoniae, con quasi il 60% di ceppi resistenti alle cefalosporine di terza generazione ed il 30% di ceppi resistenti ai carbapenemi.
Allarmante infine Acinetobacter baumanii, la cui percentuale di resistenza combinata ad aminoglicosidi, fluorochinoloni e carbapenemi supera il 50%.
I dati degli ultimi anni, secondo quanto riferito nel rapporto di -producing Enterobacteriaceae in Italy: results from nationwide
Eurosurveillance a gennaio 2019, i casi segnalati di batteriemie da Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli hanno mostrato un incremento nel tempo passando da circa 1400 casi nel 2014 a più di 2000 casi nel 2017, con un tasso di incidenza che nel 2017 ha raggiunto 3,6 casi su 100 mila residenti.
Soprattutto la Klebsiella pneumoniae è diventata una seria minaccia
Provocando secondo le ultime stime copre una buona
resistenza.
Organizzazione mondiale della
relativo al 2016-2017 rilevando che nonostante differenze tra i diversi Peaesi partecipanti il trend si conferma in continuo aumento (52 di cui 25 ad alto reddito, 20 a medio reddito e 7 a basso reddito).
antibiotici.
In questa ottica e nel totale sostegno degli obiettivi contenuti nel
il Ministero della Salute ha presentato il nuovo Piano nazionale di contrasto
-resistenza 2017-2020 (PNCAR) con lo scopo di fornire un indirizzo coordinato e sostenibile per
.
Le principali azioni da realizzare secondo il PNCAR 2017-2020 sono:
sorveglianza, prevenzione e controllo delle infezioni da microrganismi resistenti, comprese quelle correlate
uso appropriato e sorveglianza del consumo di antibiotici
superiore al 10% in ambito territoriale, superiore al 5% in ambito ospedaliero, e superiore al 30% nel settore veterinario (rispetto ai livelli 2016);
potenziamento dei servizi diagnostici di microbiologia, con il 100% delle regioni attrezzate alla sorveglianza e un numero di laboratori adeguato alla popolazione;
formazione degli operatori sanitari; educazione della popolazione; ricerca mirata.
1.2 Meccanismi di resistenza
meccanismo biochimico che la cellula mette in atto per bloccare
Esistono due tipologie diverse di resistenza agli agenti antimicrobici: la resistenza intrinseca o naturale e la resistenza acquisita o genetica.
La resistenza naturale è una condizione di generale insensibilità ad un farmaco e caratterizza quei batteri privi dei bersagli cellul
Essa si verifica quando il fenotipo di resistenza a un determinato farmaco antibatterico è espresso da tutti i ceppi (o quasi) di una specie batterica. Ciò riflette la presenza di un meccanismo biochimico relativo a un determinante genetico di resistenza, evoluto nella specie batterica che generalmente viene diffuso mediante un trasferimento verticale (o clonale) intergenerazionale tra la cellula batterica madre e le cellule figlie. Questa resistenza è prevedibile, quindi una volta nota l'identità del microrganismo, sono noti anche gli aspetti del suo profilo di antibiotica resistenza. I meccanismi di resistenza naturale riguardano l'assenza delle strutture bersaglio, l'impermeabilità della parete o della membrana batterica che quindi rendono impossibile il raggiungimento del sito d'azione del farmaco e la produzione di enzimi che inattivano il chemioterapico.
Ad esempio, molti batteri Gram negativi sono naturalmente resistenti all'attività dei macrolidi poiché queste sostanze sono troppo grandi per attraversare la membrana cellulare e conquistare il bersaglio citoplasmatico. Altri esempi di resistenza innata sono noti tra i batteri anaerobi e gli aminoglicosidi: questi farmaci presentano una ridotta
penetrazione nelle cellule batteriche in condizioni di anaerobiosi risultando dunque scarsamente efficaci nei confronti di questi batteri; oppure tra i batteri produttori di beta-lattamasi e le betalattamine.
La resistenza acquisita si palesa quando all'interno di una specie batterica naturalmente sensibile a un dato farmaco antibatterico emergono dei ceppi resistenti. Ciò riflette una modificazione genetica recente nel genoma del ceppo resistente causati da meccanismi di mutazione/ricombinazione di geni resistenti, oppure l'acquisizione di nuovi geni mediante un trasferimento genetico orizzontale.
Distinguiamo, a seconda del meccanismo genico alla base della mutazione, la resistenza cromosomica ed extra-cromosomica: cromosomiche, dette anche endogene, dovute a mutazioni
spontanee, cioè provocate da meccanismi biochimici che operano normalmente nella cellula e che hanno un'intrinseca capacità di errore, per il locus cromosomico che controlla la sensibilità al farmaco e caratterizzate da una frequenza estremamente bassa.
extracromosomiche, definite anche esogene, si originano
da plasmidi o da trasposoni (frammenti di DNA privi di
della cellula mediante tre diversi meccanismi:
Trasformazione: Processo di acquisizione di materiale
circostante.
Nel 1928, Griffith osservò che la virulenza dello pneumococco era correlata con la presenza di una capsula polisaccaridica e che estratti di batteri capsulati che producevano colonie lisce erano
in grado di trasmettere questa caratteristica ai batteri non capsulati, generalmente rugosi.
parte di Avery, MacLeod e McCarty, del DNA come principio trasformante. Tale meccanismo che si verifica spesso in batteri della stessa specie o specie strettamente correlati, ai fini dello studio sulla trasmissione della resistenza è poco rilevante in quanto la possibilità che il DNA libero si degradi è molto alta.
Trasduzione: processo mediato da virus batterici (batteriofagi), che raccolgono frammenti di DNA e li impacchettano in particelle batteriofagiche. Il DNA viene trasferito alle cellule infettate e incorporato nel genoma.
Essa viene classificata come specializzata se il fago trasferisce
frammenti avviene casualmente.
In questo modo i geni di resistenza della cellula ospite possono entrare casualmente nel genoma fagico e per poi diffondersi quando il batteriofago infetterà una nuova cellula batterica. Generalmente questo processo di diffusione della resistenza coinvolge batteri della stessa specie.
Le particelle trasducenti generalizzate sono estremamente preziose nella mappatura genetica del cromosoma batterico in
cromosoma batterico, tanto più è probabile che essi vengano co-trasdotti nello stesso frammento di DNA.
Coniugazione: processo di trasmissione unidirezionale di materiale genetico extracromosomico da una cellula donatrice ad una ricevente implicando il trasferimento tra le due cellule tramite il sex pilus.
I sex pili sono dei tubuli proteici codificati dai geni di trasferimento contenuti nei plasmidi di coniugazione. Coniugazione e mobilizzazione sono di rilevante importanza per
la diffusione della resistenza tra batteri anche di genere e specie differenti in popolazioni miste come quella cutanea, digerente, respiratoria e genitale.
Le caratteristiche trasferibili attraverso i plasmidi sono molteplici, ad esempio la produzione di colicine o di enterotossine, la degradazione della canfora, l'induzione di tumori nelle piante, la degradazione degli olii combustibili, ma di sicuro il carattere più importante che può essere trasmesso è l'antibiotico-resistenza.
La maggior parte dei plasmidi che vengono trasmessi mediante coniugazione, oltre a contenere il fattore F che codifica per il sex pilus, presentano anche altre caratteristiche del batterio donatore. L'esempio più importante è legato al trasferimento dell'antibiotico resistenza in presenza del fattore R: questo plasmide è costituito sia geni che conferiscono l'antibiotico-resistenza, sia geni che codificano per la formazione del sex pilus. La rischiosità dell'antibiotico resistenza, singola o multipla, indotta dal fattore R, viene potenziata dalla possibilità di trasferimento non solo all'interno della stessa specie o genere batterico, ma anche tra generi differenti: ad esempio tra batteri commensali innocui e batteri patogeni, portando così, in alcuni casi, alla formazione di una nuova popolazione patogena resistente.
I principali meccanismi biochimici di resistenza che i batteri possono sviluppare nei confronti dei chemioterapici sono:
A) Inattivazione enzimatica
In questo caso l'espressione del fenotipo di resistenza è conseguente alla produzione di enzimi capaci di modificare il farmaco in modo da pregiudicarne l'interazione con il bersaglio molecolare.
Questo meccanismo risulta frequentemente coinvolto nella resistenza ai -lattamici, agli aminoglicosidi e al cloramfenicolo.
Gli enzimi che inattivano i -lattamici, denominati -lattamasi, agiscono idrolizzando dell'anello -lattamico, indispensabile
bersaglio molecolare (le PBP, penicillin-binding proteins) e, conseguentemente, di inibire la sintesi della parete batterica. Identificate per la prima volta a breve distanza di tempo dall'introduzione della penicillina nella pratica clinica, le -lattamasi hanno dimostrato una spiccata capacità evolutiva. L'introduzione di nuove molecole beta-lattamiche nella pratica clinica è stata sempre seguita dopo un lasso di tempo più o meno lungo, dall'emergenza e diffusione di ceppi batterici produttori di enzimi in grado di inattivarle.
Le -lattamasi appartengono a due famiglie principali:
-lattamasi a serina: più diffuse tra i patogeni di isolamento clinico
Metallo -lattamasi: meno diffuse ma con un temibile ampio spettro di attività
Le -lattamasi prodotte dai batteri Gram negativi (prevalentemente costitutive) vengono rilasciate nello spazio periplasmatico, mentre quelle prodotte dai batteri Gram positivi (prevalentemente inducibili) sono secrete all'esterno della cellula. I geni batterici che codificano per le beta-lattamasi sono il gene Amp C nei batteri enterici e il gene bla Z nello Stafilococcus aureus. Questi geni possono essere all'interno del cromosoma batterico o trovarsi nei plasmidi o nei trasposoni. I principali problemi di resistenza indotti dalle -lattamasi sono rappresentati da:
Resistenza alle cefalosporine di 3° e 4° generazione negli enterobatteri, mediata dalla produzione delle -lattamasi a spettro esteso (extended-spectrum Beta-lattamasi, ESBL) o da quelle di tipo AmpC.
Resistenza ai carbapenemi negli enterobatteri, in Pseudomonas aeruginosa e in Acinetobacter, mediata dalla produzione di metallo- -lattamasi e carbapenemasi a serina. Una strategia di successo per superare la resistenza mediata dalla produzione di
-Gli inibitori delle -lattamasi normalmente non hanno attività antibatterica, ma somministrati in associazione a -lattaminici consentono di proteggerli dalla degradazione permettendo loro di agire nei confronti dei patogeni.
B) Riduzione dell'accumulo intracellulare per ridotta penetrazione
In questo caso l'espressione del fenotipo di resistenza è conseguente al ridotto accesso del farmaco antibatterico al bersaglio molecolare
farmaco di penetrare gli involucri della cellula batterica (resistenza per impermeabilità).
Una resistenza per ridotta permeabilità può anche essere la conseguenza di eventi genetici che determinano la diminuita/mancata espressione di porine utilizzate da molte classi di antibiotici per oltrepassare la membrana esterna dei batteri Gram positivi.
C) Riduzione dell'accumulo intracellulare per aumentata estrusione
Un meccanismo molto sfruttato dai batteri per ridurre le concentrazioni dei chemioterapici è rappresentato dai sistemi di efflusso attivo. Questi sistemi sono in grado di espellere determinate classi di antibatterici dalla cellula microbica, utilizzando come fonte di energia ATP oppure il gradiente protonico di membrana. L'efflusso si può verificare attraverso:
sistemi di efflusso multidrug (o ad ampio spettro) codificati da geni cromosomici in grado di espellere dalla cellula batterica composti strutturalmente molto diversi, incluse diverse classi di farmaci antibatterici come fluorochinoloni, fenicolati e macrolidi.
pompe di efflusso specifiche (o a spettro ristretto) codificati da geni a localizzazione plasmidica acquisiti per trasferimento orizzontale e in grado di espellere solo determinate famiglie di antibatterici.
È stato osservato che sebbene i sistemi di efflusso presenti sulle membrane dei batteri funzionino indipendentemente gli uni dagli altri, ci può essere una proteina partner associata alle pompe di efflusso nei batteri Gram negativi. Tale proteina potrebbe diventare un target nella ricerca di nuovi antibiotici: la sua inibizione potrebbe alterare il funzionamento della pompa e la conseguente estrusione di farmaco.
D) Alterazione del sito di attività
In questo caso l'espressione del fenotipo di resistenza è conseguente ad una modificazione del bersaglio molecolare che non ne compromette la funzione biologica, ma previene l'interazione con l'antibatterico.
La modificazione del bersaglio molecolare può derivare sia da
farmaco sia da una modifica biochimica del bersaglio che lo rende insensibile.
I meccanismi alla base di queste alterazioni sono diversi e possono attuarsi a diversi livelli:
Esempi di questo meccanismo di resistenza riguardano la metilazione del RNA ribosomiale:
- Metilazione di RNA ribosomiale 23S ad opera di metilasi specifiche (codificate da geni erm) che conferisce resistenza a macrolidi e lincosamidi in molti batteri Gram positivi.
- Metilazione di RNA ribosomiale 16S ad opera di metilasi specifiche
Vicariamento del bersaglio molecolare
In questo caso il bersaglio molecolare non viene modificato ma
in grado di svolgere le stesse funzioni biologiche svolte dal bersaglio molecolare bloccato dal farmaco antibatterico.
Un esempio di questo meccanismo lo si ritrova in Streptococcus pneumoniae. In questo batterio la resistenza alla penicillina e ad altri beta-lattamici è conseguente alla produzione di PBPs (penicillin-binding proteins) con ridotta affinità per questi farmaci. In seguito a eventi di ricombinazione che portano alla sostituzione di regioni discrete di geni che codificano per le PBP con regioni corrispondenti che derivano da altri batteri (acquisite per trasformazione), si originano dei mosaici genici che codificano PBP con ridotta affinità per i beta-lattamici.
Produzione di proteine che inibiscono il legame tra farmaco e bersaglio molecolare
I batteri possono sintetizzare delle proteine che proteggono il bersaglio molecolare legandosi al chemioterapico. I principali esempi sono rappresentati dai fattori di protezione ribosomiale Tet che proteggono i ribosomi dall'interazione con le tetracicline e conferendo resistenza e dai fattori di protezione Qnr che proteggono le DNA topoisomerasi dall'interazione con i chinoloni conferendo resistenza.
E) Tolleranza dei biofilm batterici
Oltre ai meccanismi precedentemente menzionati, codificati da specifici caratteri genotipici, i batteri possono esprimere una ridotta sensibilità ai farmaci antibatterici in relazione a particolari stati fisiologici o modalità di crescita.
La tolleranza ai farmaci espressa dal biofilm (comunità di germi inclusi in un substrato di polimeri organici che aderisce ad una superficie naturale o artificiale) è legata alla presenza delle
batteriche presenti in fase di crescita stazionaria, vitali ma con metabolismo ridotto.
In queste cellule, il bersaglio molecolare di molti farmaci antibatterici è presente ma non attivo, perché la cellula è in stato di quiescenza e di conseguenza risulta rende inefficace la sua azione.
La preoccupazione ad oggi riguarda le pre
antibiotica in cui anche semplici ferite possano portare
esistenti.
come profilassi prima
avviene in modo errato, di propria iniziativa da parte del
interrompendo la cura antibiotica prima del termine (per scomparsa dei sintomi o mancata guarigione) o per la mancata
di antibiotici ad ampio spettro. Ad oggi, i centri di controllo e la za di malattie infettive sostenute da batteri multiresistenti sta aumentando notevolmente. I diversi studi epidemiologici che
sono stati condotti sulle malattie infettive hanno permesso di identificare diversi fattori ecologici e sociali che hanno influenzato la progressione di queste particolari infezioni, tra cui:
farmaci antimicrobici o terapie fortemente immunosoppressive;
I cambiamenti nella lavorazione degli alimenti e nelle pratiche agricole;
infrastrutture pubbliche o la mancanza di efficaci programmi di vaccinazione;
Scarso interesse da parte delle industrie farmaceutiche nella ricerca di nuove molecole efficaci considerando lo scarso ritorno in termini economici.
Senza dubbio, multiresistenti
terapia antibiotica ad ampio spettro, ma deve essere considerata anche la scarsa attenzione alle pratiche igieniche che ne riducono la trasmissione. Sebbene le autorità sanitarie dei Paesi occidentali riconoscano che è troppo tardi per risolvere il problema della resistenza semplicemente utilizzando in modo più oculato gli antibiotici, è altrettanto vero che il problema, continuando su questa scia, non potrà risolversi in nessun caso.
1.3 Farmaci antibatterici
I farmaci antibatterici sono prodotti di origine naturale o di sintesi che inibiscono la crescita batterica a concentrazioni che
possono essere usati per la chemioterapia delle infezioni batteriche.
I prodotti di origine naturale (generalmente derivati da funghi o da altri batteri) sono detti antibiotici, mentre quelli ottenuti per sintesi chimica sono denominati chemioterapici.
Questa distinzione, tuttavia, risulta sfumata per il fatto che alcuni di questi farmaci sono generati per modificazioni chimiche di prodotti naturali (antibiotici chemiosintetici), mentre altri, pur essendo originariamente prodotti naturali, sono attualmente ottenuti tramite sintesi chimica.
Di fatto, il termine antibiotico viene spesso utilizzato come sinonimo di farmaco antibatterico.
I farmaci antibatterici possono essere classificati secondo diversi criteri:
Struttura chimica
Caratteristiche farmacocinetiche
con uno o più bersagli molecolari a livello di ciascuna cellula batterica; i possibili bersagli sono elencati nella tabella seguente (Tabella 1).
Tabella 1. Principali bersagli molecolari dei farmaci antibatterici (tratta da Principi di microbiologia medica, III edizione, 2017)
BERSAGLI MOLECOLARI AL LIVELLO DELLA CELLULA BATTERICA
PRINCIPALI CLASSI DI FARMACI
Enzimi e substrati coinvolti nella biosintesi del peptidoglicano
Fosfomicina Glicopeptidi -Lattamici DNA topomerasi di tipo II Chinoloni
RNA polimerasi Ansamicine
Lipiarmicine Ribisoma batterico e altri fattori coinvolti nella
sintesi proteica Aminoglucosidi Oxazolidinoni Tetraglicine Macrolidi Fenicoli Lincosamine Streptogramine Pleuromutuliline Acido fusidico Enzimi coinvolti nella biosintesi dei folati Sulfamidici
Trimetoprim
con il bersaglio molecolare può portare a:
Arresto reversibile della crescita batterica Morte cellulare
Nel primo caso, la crescita batterica può riprendere se il farmaco viene allontanato e si parla di azione batteriostatica.
bersaglio molecolare provoca un danno cellulare irreversibile e si definisce azione battericida.
Le due tipologie di meccanismi che vengono ad attuarsi dipendono dalla natura del farmaco e dalla modalità di
interazione con il bersaglio cellulare, anche se, talvolta è influenzata dalla concentrazione della molecola e dalla specie batterica coinvolta.
1.4 Organismi multiresistenti
Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) e dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nel 2008 è stato formato un gruppo di ricerca mirato alla definizione e alla classificazione
aria. Inizialmente il gruppo di ricerca sviluppò il progetto ponendo come indirizzo operativo la definizione di:
Categorie microbiologiche valide a livello epidemiologico
Selezione delle classi antibiotiche più adatte per ogni ceppo batterico
Definizione dei profili di resistenza in ogni categoria antimicrobica
Seguendo questi obiettivi, in prima istanza, sono state elaborate delle categorie per ogni organismo o gruppo di batteri e associate agli agenti antibiotici terapeuticamente più efficaci (Tabella 2).
Tabella 2. Caratteristiche di resistenza dei principali microrganismi resistenti (tratta da Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections, ECDC, 2014)
MICRORGANISMI CARATTERISTICHE RESISTENZA
Escherichia Coli
Batteri Gram-negativi, tra i
più comuni, isolati da colture ematiche e maggiormente responsabile di infezioni del tratto urinario Notevole aumento della resistenza alle cefalosporine di terza generazione e ai carbapanemi Klebsiella Gram-negativi, responsabili Multiresistente alle
C en tre f or D ise as e Pr ev ent io n an d Co nt rol ( EC D C) e d ei C en ter s fo r D ise as e C o ntr ol an d P re ve nt ion (C D C) n el 20 08 è sta to fo rm ato u n g ru pp o d i r ice rc a m ir ato a lla de fin iz ion e e a lla c las sif ica zi on e ar ia. In iz ial me nt e i l g ru pp o di ric er ca sv ilu pp ò il pr og ett o po nen do co m e i nd iri zzo o pe rat ivo l a d efi ni zio ne di : C ate go rie mi cro bi ol og ich e va lid e a li ve llo ep id em io log ic o S ele zio ne d el le cl ass i ant ib iot ich e pi ù ada tte p er o gn i ce pp o ba tte ric o D efi ni zio ne dei p ro fili d i res ist en za in o gn i cat eg or ia an tim i cro bi ca S egu en do q ue sti ob ie tti vi, in pr im a ist an za, so no s tat e e lab or at e d elle cat eg or ie pe r og ni o rg an ism o o g ru pp o di b at ter i e as so cia te a gli a ge nti a nti bio ti ci te rap eu tic am en te p iù ef fic ac i (T ab el la 2). T ab ell a 2 . C ar att er ist ich e d i re si ste nz a d ei p rin ci pa li m ic ror ga ni sm i re sis ten ti (t ra tta d a A nt im icr ob ial r esi sta nc e a nd he al thc ar e-a sso ci ate d i nf ec tio ns , E CD C , 2 01 4) MIC R O RG A NI SMI C AR A T TE R IS TI CH E R ES IS T EN Z A E sch er ic hia C oliB att eri G ram - ne ga tiv i, tra i pi ù co m un i, iso la ti da co ltu re em a tich e e m ag gio rm en te re sp ons ab ile d i inf ezi on i de l tr atto u rin ari o N ote vo le au m ent o del la re sis ten za al le ce fa los po rin e di te rza ge ne raz io ne e ai ca rb apa ne mi K leb si ell a G ram - ne ga tiv i, re sp ons ab ili M ul tire sis ten te al le
Pneumoniae di infezioni a livello respiratorio, urinario ed ematico cefalosporine di terza generazione, ai fluorochinoloni. agli amminoglicosidi e carbapenemi Pseudomonas Aeruginosa Gram-negativi responsabili cutaneo e respiratorio soprattutto in soggetti immunodepressi Batterio resistente ad un elevano numero di antibiotici quali amminoglicosidi, ceftazidime, fluorochinoloni, piperacillina, carbapenemi Acinetobacter Species Gram-negativi responsabili di infezioni a livello ematico,
urinario, respiratorio, siti chirurgici o altre tipologie di ferite Batterio resistente alla maggior parte degli antibiotici Streptococcus Pneumoniae Batterio principalmente responsabile della polmonite
soprattutto nei bambini e pazienti immunodepressi
Batterio che sta sviluppando una rilevante resistenza ai carbapenemi, unica classe ancora efficace nel trattamento Staphylococcus Aureus Gram positivo responsabile al livello cutaneo, scheletrico, nervoso, respiratorio e urinario. Resistenza alla meticillina Enterococcus faecalis e Enterococcus Faecium
Batteri appartenenti alla normale flora intestinale infezioni a livello ematico, meningiti, peritoniti, ascessi Microorganismi vancomicina resistenti con variabilità, in particolare alla
intraddominali vancomincina per E. faecium e agli
amminoglucosidi per E.faecalis
In un secondo momento, dopo la sperimentazione in vitro sulla suscettibilità batterica, sono state identificate delle categorie
-
-mostrata dai ceppi batterici di maggior rilevanza alle diverse classi di antibiotici attualmente in uso (Tabella 3)
-bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance." Magiorakos A-P et al.2012)
MICRORGANISMO MDR XDR PDR Staphylococcus aureus non è suscettibile ad almeno un agente in >3 categorie citate nella Tab. A isolato non è suscettibile ad almeno 1 agente in tutte le categorie antimicrobiche tranne 2 o meno citate nella Tab. A è suscettibile a tutti gli agenti in tutte le categorie antimicrobiche citate nella Tab. A Enterococcus spp. non è suscettibile ad almeno un agente in >3 categorie citate nella isolato non è suscettibile ad almeno 1 agente in tutte le categorie antimicrobiche tranne 2 o meno citate nella Tab. B è suscettibile a tutti gli agenti in tutte le categorie antimicrobiche citate nella
Tab B Tab. B Enterobacteriacae non è suscettibile ad almeno un agente in >3 categorie citate nella Tab C isolato non è suscettibile ad almeno 1 agente in tutte le categorie antimicrobiche tranne 2 o meno citate nella Tab. C è suscettibile a tutti gli agenti in tutte le categorie antimicrobiche citate nella Tab. C Pseudomonas aeruginosa non è suscettibile ad almeno un agente in >3 categorie citate nella Tab D isolato non è suscettibile ad almeno 1 agente in tutte le categorie antimicrobiche tranne 2 o meno citate nella Tab. D è suscettibile a tutti gli agenti in tutte le categorie antimicrobiche citate nella Tab. D Acinetobacter spp. non è suscettibile ad almeno un agente in >3 categorie citate nella Tab E isolato non è suscettibile ad almeno 1 agente in tutte le categorie antimicrobiche tranne 2 o meno citate nella Tab. E è suscettibile a tutti gli agenti in tutte le categorie antimicrobiche citate nella Tab. E
CAPITOLO 2
OSPEDALIERA
2.1 Concetti generali
sanitaria. Le infezioni nosocomiali causate da patogeni Gram-negativi resistenti ai farmaci multiresistenti (MDR) e ampiamente resistenti ai farmaci (XDR) rappresentano una delle maggiori minacce a livello mondiale .
Sono state utilizzate le iniziali dei nomi dei batteri I microrganismi ESKAPE, dalle iniziali dei batteri MDR più frequentemente isolati:
Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp., l' degli agenti
antibatterici. La presenza di questi ceppi batterici in ambiente ospedaliero comporta il rapido sviluppo di multicolonie resistenti per la presenza di diverse figure professionali.
È importante differenziare tra:
Colonizzazione: Presenza di microrganismi sulle superfici
tissutale o di reazione infiammatoria locoregionale e/o sistemica
Infezione: Presenza di microrganismi sulle superfici cutanee e/o mucose e/o in alti siti con evidente reazione tissutale e reazione
moltiplicazione del microrganismo e risposta locoregionale e/o sistemica d
questi batteri patogeni.
Entrambi i quadri, sebbene nella colonizzazione non siano sintomatici, la presenza di questa tipologia di batteri comporta un aumento della morbilità e della mortalità dei pazienti, soprattutto in casi di gravi patologie invalidanti.
colonizzazioni/ infezioni rappresenta una delle problematiche più rilevanti degli ultimi anni in quanto comporta un insieme piuttosto eterogeneo di condizioni diverse sotto il profilo microbiologico, fisiologico ed epidemiologico che hanno un elevato impatto sui costi sanitari e sono indicatori della qualità del servizio offerto ai pazienti ricoverati.
Dal punto di vista statistico, gli ultimi studi evidenziano che:
provocano ogni anno 37.000 decessi direttamente
rappresenta una concausa. In Italia:
- Ogni 100 pazienti ricoverati, circa 6,3 contraggono
- Su un totale medio di 10 milioni di ricoveri annuali, si verificano circa 600.000 casi di infezione;
-
decesso con concause riconducibili ad un quadro infettivo;
- Sono almeno 6.000 i pazienti che in un anno muoiono a causa delle infezioni ospedaliere.
Secondo i dati riportati nel report di sorveglianza nazionale, per le infezioni ospedaliere ogni anno su 9 milioni di pazienti si evidenziano 700.000 casi di infezioni ospedalier
esito letale.
In Italia, le infezioni più frequenti risultano essere, in ordine di incidenza maggiore, a carico di:
1. Apparato uro-genitale (35-45%)
Le infezioni delle vie urinarie sono le infezioni più frequenti in ospedale e in strutture per lungodegenti. L'elevata frequenza è attribuibile, da una parte, all'enorme diffusione del catetere vescicale in pazienti ospedalizzati (in media tra il 15 e il 25% dei pazienti ricoverati viene cateterizzato durante il ricovero) e, dall'altra, alla vulnerabilità del presidio "catetere vescicale" alla contaminazione.
2. Apparato respiratorio (15%)
Le infezioni ospedaliere delle basse vie respiratorie rappresentano le infezioni ospedaliere più frequentemente fatali. Comprendono:
le polmoniti sostenute da microrganismi e virus di provenienza comunitaria (tubercolosi, infezioni da virus
respiratori ecc.), che si trasmettono in ospedale con meccanismi simili a quelli che ne sostengono la trasmissione in qualsiasi comunità;
le polmoniti postoperatorie in pazienti chirurgici;
le polmoniti in pazienti sottoposti a ventilazione assistita; le polmoniti fungine in pazienti profondamente immunodepressi.
3. Ferite chirurgiche (20%)
Le infezioni della ferita chirurgica comprendono:
a) infezioni superficiali, che interessano solo la cute e il sottocutaneo;
b) infezioni profonde, che interessano gli strati muscolari e fasciali;
c) infezioni che interessano organi e cavità profonde, quali ad esempio peritonite, empiema, meningite ecc.
4. Ematico (4-8%)
troviamo:
Aumentata pressione selettiva per il massivo uso degli agenti antibiotici
Invecchiamento della popolazione
Trasporto endogeno dei batteri in pazienti già colonizzati Pratiche di decontaminazione non corrette
Negli ospedali un batterio particolarmente problematico è Klebsiella pneumoniae, presente soprattutto nei reparti di terapia intensiva, che è resistente ad antibiotici come cefalosporine e carbapenemi. Oggi Klebsiella viene trattato con antibiotici relativamente desueti come la colistina (che proprio per questo è spesso citato come un salvavita), ma alcuni ceppi del batterio hanno già mostrato di poter resistere anche a questo farmaco. Altri esempi significativi sono Streptococcus pneumoniae, che ad esempio in Campania nel 40% dei casi resiste agli
antibiotici più comuni, ed Eschirichia Coli, che resiste agli antibiotici chinolonici quasi nella metà dei casi.
Il contenimento di questo complesso fenomeno, obiettivo di salute pubblica nazionale nella maggior parte dei paesi ad alto reddito, dipende dalla messa in opera di una "strategia globale" che interessi tutti i settori dell'ospedale e che necessita, per realizzarsi, della collaborazione di tutti coloro che vivono (degenti), frequentano (pazienti ambulatoriali, visitatori) o intervengono nell'ospedale (personale Sanitario e non, altri soggetti facenti parte dell'istituzione. Il rischio economico legato a queste particolari infezioni ha un impatto non di poco conto sui vari sistemi sanitari regionali e nazionali in quanto comportano un aumento delle giornate di degenza e la necessità di successivi controlli.
Sempre maggiore importanza stanno assumendo e a frutto le conoscenze fino ad ora acquisite in tema di infezioni correlate alle attività assistenziali e permettere la loro applicazione in ambito ospedaliero.
I microrganismi, solitamente causa di infezioni associate alle procedure assistenziali, provengono sia dalla flora batterica esogena del paziente che da agenti esogeni, spesso veicolati dalle mani del personale.
Studi epidemiologici controllati hanno rilevato che non è tanto
con cui il microrganismo viene a contatto con un ospite
Da ciò emerge che la possibilità di prevenire tale fenomeno è direttamente correlato a procedure assistenziali quali il lavaggio delle mani, il rispetto del
La scarsa/assenza di autonomia da parte dei pazienti comporta la totalità delle cure da parte degli operatori, responsabili delle
nti nelle diverse attività.
Tale condizione, caratterizzante diverse tipologie di unità operative, aumenta notevolmente la possibilità di contagio tra pazienti e tra gli stessi operatori sanitari.
o batteriologico al livello ospedaliero comporta quindi
limitare quando più il rischio infettivo.
monitoraggio delle infezioni ospedaliere sono di diversa natura: Strutturali
Tipologia del presidio ospedaliero, suddivisione degli spazi.
Evolutivi
Tipologia dei pazienti, comparsa di nuovi agenti biologici, accentuazione o comparsa di nuovi fenomeni di antibiotico-resistenza.
Economici
Limitatezza delle risorse economiche disponibili per interventi mirati
Culturali
Coinvolgimento ed interessamento da parte di organi
2.2 Contesto normativo
Le primefornire delle linee di intervento in merito alle infezioni ospedaliere sono:
ciascun presidio ospedaliero sulla scia delle politiche europee, che include la costituzione di un gruppo operativo multidisciplinare costituito da operatori sanitari e non, a cui affidare i seguenti compiti:
Definire la strategia di lotta contro le infezioni ospedaliere;
Verificare l'effettiva applicazione dei programmi di sorveglianza, controllo e la loro efficacia;
Curare la formazione culturale e tecnica del personale su tale argomento.
Il Comitato ha
affidare le mansioni previste nel programma elaborato. La struttura funzionale è perciò articolata a due livelli: il Comitato, che ha funzioni di programmazione, organizzazione e controllo, ed un ristretto gruppo operativo, facente parte integrante del nti, della messa in opera quotidiana dei protocolli stabiliti per la strategia globale decisa dal Comitato. Viene, quindi, affidato alle Regioni il compito di coordinare le attività e di rinforzare i programmi di formazione professionale.
Circolare ministeriale 8/1988 ospedaliere: la sorveglianza
Ispirandosi ai modelli europei, definisce i criteri standardizzati per la definizione e la diagnosi dei diversi siti di infezione ospedaliera ed i metodi più efficaci di sorveglianza valutando:
Funzionamento dei laboratori di microbiologia; Dimensione della struttura ospedaliera;
Tipologia di servizi erogati; Risorse economiche disponibili;
Integrazione tra le figure coinvolte nella sorveglianza.
Decreto del Presidente della Repubblica 255/88
Viene introdotto il concetto di controllo infettivo come parametro valutativo della qualità delle strutture sanitarie e dei servizi erogati
Decreto Ministeriale del
modalità degli indicatori di efficienza nel Servizio sanitario :
Il Ministero della Salute inserisce tra gli indicatori attraverso i
numero di casi di infezioni ospedaliere per mille dimissioni. Decreto Legislativo n.46 del 24/02/ 1997 (Attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici):
stabilisce i requisiti obbligatori per la convalida e il controllo sistematico della sterilizzazione a vapore umido, conferma ancora una volta il ruolo determinante della decontaminazione e
iniziale nel processo di sterilizzazione; inoltre identifica gli tà sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private e demanda alle Regioni la determinazione di requisiti di accreditamento.
il Ministero della Sanità co
Ospedaliera e definì i compiti gravanti sul Direttore Sanitario quale responsabile del governo clinico aziendale, in cui sono comprese le linee guida ed i percorsi diagnostico-terapeutici. Ad oggi, dal Piano Nazionale della Prevenzione 2014-2018 si evince che le malattie infettive continuano a rappresentare un
la sorveglianza epidemiologica finalizzata non solo a quantificare il carico delle malattie infettive, ma anche al riconoscimento dei determinanti e dei rischi e alla valutazione
gli interventi di prevenzione individuati in base alla loro efficacia di campo e offerti in modo tempestivo e omogeneo alla popolazione;
infettive sviluppando sia azioni di prevenzione (mirate alla riduzione dei rischi) sia interventi di preparazione alle emergenze;
la comunicazione per la popolazione
e formazione degli operatori sanitari, volta in primo luogo a costruire e mantenere la fiducia della popolazione nelle istituzioni sanitarie;
tra i diversi livelli istituzionali e le varie competenze territoriali nella attuazione degli interventi di prevenzione, nella raccolta e nel periodico ritorno delle informazioni, nel sistematico monitoraggio della qualità
Inoltre, i il Ministero della Salute ha presentato il nuovo Piano nazionale di -resistenza 2017-2020 (PNCAR) con lo scopo di fornire un indirizzo coordinato e sostenibile per
Le principali azioni da realizzare sono:
sorveglianza, prevenzione e controllo delle infezioni da microrganismi resistenti, comprese quelle correlate uso appropriato e sorveglianza del consumo di antibiotici, ambito territoriale, superiore al 5% in ambito ospedaliero, e superiore al 30% nel settore veterinario (rispetto ai livelli 2016);
potenziamento dei servizi diagnostici di microbiologia, con il 100% delle regioni attrezzate alla sorveglianza e un numero di laboratori adeguato alla popolazione;
formazione degli operatori sanitari; educazione della popolazione; ricerca mirata.
La Toscana sino ad oggi è stata una regione molto attiva in questo campo, sia sul piano legislativo che progettuale avvalendosi di due comitati:
1. Comitato di coordinamento regionale 2. Comitato tecnico scientifico
Dal punto di vista legislativo è stato approvato il Piano Regionale per la Prevenzione (PRP) per gli anni 2014-2018,
di contesto contenuti nel PRP preliminare approvato con la deliberazione della Giunta Regionale 22/12/2014, n. 1242. Il PRP della Toscana si articola in 7 Programmi, uno in più rispetto a quanto individuato nel PRP preliminare, ed applica la
visione, i principi, le priorità e la struttura del Piano Nazionale per la Prevenzione, il più possibile integrati e trasversali rispetto ad obiettivi e azioni, con i quali si intende dare attuazione a tutti i macro-obiettivi e a tutti gli obiettivi centrali del medesimo PNP.
Ogni progetto del PRP è stato elaborato seguendo il medesimo schema contenente:
Descrizione del progetto
Gruppo prioritario di intervento Setting
Gruppi di interesse Prove di efficacia
Misure di contrasto alle disuguaglianze Trasversalità
Individuazione dei rischi Sostenibilità per il SSR
Azioni principali con cronoprogramma Indicatori di processo
to e tutte hanno come fulcro temi di importanza sanitaria e non che mirano al miglioramento della qualità della vita dei cittadini. Per quanto concerne il tema delle riduzioni delle malattie infettive sono stati indicati i seguenti obiettivi:
1. Identificazione degli agenti patogeni;
2. Identificazione tempestiva dei casi e dei rischi infettivi, mediante sistemi di allerta precoce;
3. Informatizzare i sistemi di sorveglianza per le malattie infettive, in modo interoperabile;
4. Aumentare le segnalazioni delle malattie infettive da parte degli operatori (medici di famiglia, medici ospedalieri, tecnici di laboratorio);
5. Ridurre i rischi di trasmissione da malattie infettive croniche o di lunga durata;
6.
interoperabili a livello regionale e nazionale e con altre basi di dati;
7.
consapevole nella popolazione generale e in specifici gruppi a rischio;
8. Pianificare la comunicazione finalizzata alla corretta gestione e informazione sui vaccini e sulle malattie prevenibili mediante vaccinazione;
9. Predisporre piani nazionali condivisi tra diversi livelli istituzionali per la preparazione e la risposta alle emergenze infettive;
10. Migliorare la qualità della sorveglianza e delle infezioni invasive da Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE);
11. Monitorare il consumo di antibiotici in ambito ospedaliero e territoriale;
12. Promuovere la consapevolezza da parte della comunità
13. Definire programmi di sorveglianza e controllo delle
In parallelo allo sviluppo della normativa, sono stati avviati
di prevenzione messe in atto.
Uno dei più importanti è il Progetto CORIST (Controllo Rischio Infettivo in Sanità in Toscana) dedicato alla prevenzione e al controllo delle Infezioni Correlate a Pratiche Assistenziali
Un altro importante progetto di prevenzione, più recente rispetto al suddetto progetto è il Progetto Infezioni Obiettivo Zero (IOZ),
varato nel 2014 che ha portato alla creazione di un portale web cheprende il nome dal progetto stesso, finalizzato alla diffusione di conoscenze ed esperienze sul tema della lotta alle infezioni, Grazie alla collaborazione di numerosi professionisti, che operano quotidianamente sul campo, IOZ rappresenta un
importantissimo strumento di condivisione di iniziative presso le singole realtà ospedaliere e di valida diffusione dei contenuti presenti.
Sebbene sia ancora in ancora in fase di sperimentazione, sono state numerose le Aziende che ad oggi hanno accettato di sponsorizzare il portale contribuendo alla sua diffusione e al miglioramento.
2.3 Costi delle infezioni in Sanità
Le Infezioni ospedaliere hanno un costo sia in termini di salute che economici, sia per il paziente che per la struttura.
Riassumendo schematicamente lo sviluppo di multiple resistenze comporta diverse conseguenze:
riduzione delle possibilità di trattare infezioni batteriche comuni come quelle delle vie urinarie, -intestinale e del sistema respiratorio;
aumento della durata dei ricoveri e dei costi sociosanitari,
aggravarsi delle malattie e delle complicanze soprattutto in soggetti fragili, immunodepressi o sottoposti a chemioterapia, interventi chirurgici o trapianti;
aumento dei decessi.
è estremamente complesso e varia tra i diversi sistemi sanitari. Riassumendo le analisi dei costi relativi possiamo affermare che le infezioni ospedaliere coinvolgono diverse figure:
1. Paziente
2. Struttura Ospedaliera 3. Aziende Sanitarie Locali 4. Comunità
Nella seguente Tabella riportiamo la tipologia di costi che queste comportano e relativi esempi
COSTI DI
OSPEDALIZZAZIONE
Terapia antibiotica
Prolungamento dei tempi di degenza
COSTI ASSISTENZIALI Analisi effettuate Dispositivi di protezione Tempo di assistenza infermieristica/medica Pratiche di isolamento COSTI AMBULATORIALI E DOMICILIARI Visite mediche Terapie antibiotiche Visite domiciliari Prestazioni riabilitativi COSTI DEI PAZIENTI/
ESITI Mortalità Morbilità Infezioni
Spese di viaggio
Come possiamo vedere sono diversi gli aspetti coinvolti
rendendo la quantificazione certa estremamente complessa. Da quanto emerge dalle stime più recenti in materia, il peso
quelli indiretti comunemente valorizzati in giornate di lavoro perse
Da quanto emerge quindi, una percentuale che va
; Di queste, si stima che circa il 30% sia potenzialmente prevenibile, in pratica tra i 135.000 e 210.000 casi.
I costi dei programmi di prevenzione e controllo delle infezioni e del personale dedicato, rispetto al beneficio sono relativamente bassi e possono essere organizzate da tutti i diversi enti (presidi ospedalieri, strutture assistenziali, enti locali, ecc.) con minimi finanziamenti.
Purtroppo, n
prevenibili: è, quindi, opportuno sorvegliare selettivamente quelle che sono attribuibili a problemi nella qualità
In genere, si possono prevenire le infezioni associate a determinate procedure, attraverso una riduzione delle procedure non nece
misure di assistenza al paziente che garantiscano condizioni asettiche.
2.4 Linee guida
sostenuta da parte delle principali organizzazioni sanitarie nazionali ed internazionali.
Le linee guida attualmente vigenti sono state pubblicate
tion and Control Programmes at the National and Acute Health Care
essenziali nella programmazione di validi interventi preventivi. Gli obiettivi delle linee guida sono:
Fornire raccomandazioni basate
specifici programmi da adottare a livello nazionale per prevenire e combattere le infezioni tramite condotte sicure;
Sostenere i diversi paesi e le relative strutture sanitarie per lo sviluppo e/o il rafforzamento delle strategie preventive da adottare nel contesto, tenendo di conto le risorse disponibili e i bisogni di salute pubblica;
A livello nazionale, questo documento fornisce il principale
A livello di struttura, il pubblico di destinatori principale è formato dagli amministratori delle aziende sanitarie e dal personale incaricato di pianificare, sviluppare e implementare i programmi al livello territoriale.
È importante notare che sebbene il le linee guida si fanno riferimento a strutture sanitarie per pazienti in fase acuta, il gruppo di esperti sottolinea che i principi e le pratiche fondamentali sono comuni a qualsiasi struttura in cui viene
fornita assistenza sanitaria, quindi applicabili, grazie al loro basso costo, in qualsiasi contesto, sanitario e non.
Inoltre, è esse
contenuto nel documento non segue una scala ordinale di classificazione per cui un intervento sia più importante Le linee guida indicate sono state elaborate seguendo il principio dei risultati scientifici più aggiornati in materia,
Il programma nazionale dovrebbe garantire strutture ed del personale designato, provvedimenti n
dei programmi ICP.
Tutti i comportamenti riportati sono fondamentali per il corretto funzionamento dei programmi di prevenzione nazionali e sono
1. ICP- Programmi di prevenzione e controllo delle infezioni
obiettivi chiari, funzioni specifiche, personale dedicato e rispettivi ambiti di responsabilità.
Gli obiettivi minimi dovrebbero includere:
Obiettivi minimi in caso di epidemie e pandemie
Sviluppo di raccomandazioni da seguire per la prevenzione e la diffusione di batteri multiresistenti.
Individuazione del team tecnico specializzato nella prevenzione, compresi medici e infermieri professionisti
Formazione e tempo dedicato alle attività di sorveglianza e controllo
Autorizzazione a legiferare in materia con possibilità di prendere provvedimenti
Preventivazione di un budget dedicato per le diverse attività grazie al supporto delle autorità locali e statali
Individuazione di una rete di collegamenti con te strutture
2. Educazione e formazione
singola struttura rappresentano dei punti cardine per supportare lo sviluppo e il funzionamento del progetto.
ed internazionali mirate ai diversi operatori sanitari al fine di adottare strategie adeguate e comuni nelle diverse zone, grazie alla definizione di programmi dettagliati.
3. Sorveglianza
I sistemi di sorveglianza nazionale si rivolgono ad un pubblico molto ampio e mirano al rafforzamento del servizio sanitario per garantire sempre più elevati livelli di qualità assistenziale.
I programmi di sorveglianza nazionale sono cruciali per la diagnosi precoce di focolai infettivi con identificazione del microrganismo responsabile.
sanitaria forniscono inoltre rilevanti informazioni ziologia e sui modelli di resistenza che si stanno sviluppando negli ultimi anni.
rappresentato dal pieno sostegno da parte delle autorità e dalla massima professionalità degli operatori grazie
dividuazione di metodi univoci chiari per la scelta del campione e per la raccolta dei dati.
Le linee guida internazionali sulla definizione delle infezioni traduzione al livello delle singole realtà statali la parte fondamentale per la sua concreta realizzazione.
4. Strategie multimodali
Gli interventi multimodali da realizzare al livello delle da parte degli organi statali al fine di promuovere la campagna preventiva.
Tali strategie comportano un cambiamento generale e radicale nella cultura interaziendale con lo scopo di
pazienti.
attualmente in uso, contenute nelle fonti normative dedicate, del fenomeno.
5. Monitoraggio/audit delle pratiche dei programmi ICP e feedback
Il monitoraggio dei programmi risulta fondamentale nella quantifica degli standard di qualità delle attività espressi in termini di obiettivi e risultati ottenuti.
Il feedback da parte delle strutture rappresenta così in sé un indicatore della qualità assistenziale al livello nazionale. Operando secondo questa linea risulta così possibile termini di tempo e risorse.
6. Workload, Stuffing e Occupazione posti letto (sezione esclusiva dei reparti per acuti)
Questa sezione descrive gli indicatori cruciali, individuabili quali:
Tasso di occupazione del posto letto; Indicatori del carico di lavoro.
individuare le categorie professionali e i rispettivi livelli di
7. Ambiente, Materiali ed Equipaggiamento ICP (sezione esclusiva dei reparti per acuti)
ospedaliera dal punto di vista impiantistico-strutturale, alle condotte igieniche in merito al lavaggio delle mani e dello strumentario e le pratiche da adottare per la sanificazione degli ambienti
CAPITOLO 3
STUDIO SPERIMENTALE: ANALISI DELLE
COLONIZZAZIONI/ INFEZIONI DA
BATTERI MULTIRESISTENTI NEL
REPARTO DI NEURORIABILITAZIONE
3.1 Obiettivi dello studio
Questo elaborato di tesi, ha lo scopo di analizzare il fenomeno delle colonizzazioni/infezioni da germi multiresistenti nei reparti
1. Prevalenza di infezioni/ colonizzazioni dei pazienti
2. Individuare i ceppi batterici e i relativi profili di resistenza 3. Confronto reparto di neuroriabilitazione e AUOP
4. Criticità riscontrate nella struttura e nella gestione con loro analisi in termini di modificabilità
I pazienti del campione analizzato, sebbene siano degenti in regime di ricovero ordinario teoricamente in tre diverse unità, queste ultime si trovano nella realtà collocate in un unico iva. Sulla base di questa premessa, ai fini dello studio, è stato considerato formalmente un unico reparto che arbitrariamente
fisioterapia svolte quotidianamente sono svolte nella stessa palestra riabilitativa.
La normativa aziendale di riferimento in materia è la Procedura
, una procedura che definisce i comportamenti da adottare per
trasmissione di microrganismi nei pazienti assistiti. Le -47 e ridefinite nella successiva PA-115 e sono di due tipologie: Precauzioni Standard e le Precauzioni Basate sulle Modalità di Trasmissioni. Precauzioni Standard
Igiene delle mani
Uso di dispositivi di protezione individuale: guanti, camice, mascherine, protezione degli occhi o visiera a seco
Collocazione del paziente
Manipolazione di presidi/strumenti/dispositivi Manipolazione di biancheria
Pratiche iniettive sicure
Pulizia e disinfezione ambientae Educazione/igiene respiratoria Da adottare nel corso
di prevenzione.
Precauzioni aggiuntive
Le Precauzioni Basate sulle Modalità di Trasmissioni sono utilizzate in aggiunta alle Precauzioni Standard, per i pazienti riconosciuti come colonizzati e/o infetti con batteri patogeni importanti dal punto di vista epidemiologico. Di quelle indicate (ovvero Precauzioni per la trasmissione da contatto, per la trasmissione attraverso goccioline, per via
aerea) la modalità di trasmissione dei batteri da noi presi in esame è la trasmissione da contatto.
Ospedaliera Pisa
stabile è la sede di tre diverse unità operative: 5602: Unità Operativa Neuroriabilitazione 5607: Unità Operativa Mielolesi
7501: Sezione Dipartimentale Gravi Cerebrolesioni Acquisite
Al piano terra,
palestre riabilitative e alle stanze adibite a visite cliniche da parte del personale specializzato, collocate su di un unico corridoio.
utilizzati sia per lo spostamento dei pazienti nei diversi ambienti sia per le attività prettamente fisioterapiche.
termine del suddetto corridoio.
Le stanze presentano, nella quasi totalità dei casi di due posti letto e dei servizi igienici e sono ripartite nel corridoio sulla base del codice del reparto:
5602: 3 posti letto 5607: 4 posti letto 7501: 5 posti letto Oltre a queste sono collocat
degenza 4 posti letto, corrispondenti a 2 stanze, appartenenti Generale IV. prefessionali: Medici Infermieri Fisioterapisti Personale OS
3.2 Materiali e metodi
I dati presi in analisi in questo elaborato sono stati raccolti dalle SDO dei pazienti e integrati con i relativi dati microbiologici, in modo da ottenere un unico database contenente le seguenti informazioni, alcune delle quali successivamente rese anonime seguendo le attuali norme in merito alla privacy (*):
1. Dati anagrafici (*) Nome Cognome Data di nascita 2. Reparto di ricovero: 5602 5607 7501
3. Tipologia di campione prelevato e relativo codice identificativo: Cateteri vescicali Emocultura Essudato respiratorio Prelievo cutaneo Tamponi rettali Urinocoltura
4. Germe colonizzante con selezione delle specie sotto sorveglianza:
Acinetobacter baumanii (A.bau) Enterococcus faealis (E.faec) Enterococcus faecium (E.faec.)
Escherichia coli (E.coli) Klebsiella pneumoniae (Kleb) Pseudomonas aeruginosa (Ps) Staphilococcus aureus (MRSA)
Le sigle alfabetiche inserite nella partentesi sono state utilizzate le modalità espresse nel seguente punto 6.
5. Test di sensibilità antibiotica relativa ad ogni specie.
Una volta costituito il data base iniziale, sono stati selezionati i analizzando per ogni paziente il primo prelievo microbiologico effettuato nel rispettivo reparto, per ogni campione analizzato.
dati, è stato associata una sigla alfabetica ad ogni classe antibiotica utilizzata per il trattamento di una determinata specie accompagnata
Le sequenze alfabetiche sono state le seguenti: AA: Amminoglucosidi Amp: Ampicillina Vanco: Vancomicina Cef: Cefalosporine Carba: Carbapenemi FQ: Fluorochinoni Met: Meticillina
6. Profilo di resistenza alle classi di antibiotici di intervento Questa categoria di dati è stata ottenuta associando le diverse sigle alfabetiche completate dalla lettera S/R in relazione ai risultati dei test di sensibilità antibiotica.
Nella seguente lista indichiamo per ogni batterio la sigla
relativo a S/R:
Acinetobacter baumanii: A.bau Carba () Enterococcus faealis: E.faec Amp () Vanco () Enterococcus faecium: E.faec. Vanco () Escherichia coli: E.coli Cef () AA () FQ ()
Klebsiella pneumoniae: Kleb Cef () AA () FQ () Carba () Pseudomonas aeruginosa: Ps Cef () AA () FQ () Carba () Staphylococcus aureus: MRSA
7. Classificazione in MDR
I criteri utilizzati per la classificazione sono indicati nelle tabelle
interim standard definitions for acquired resistance." che indica i seguenti criterio classificativi:
MICRORGANISMO MDR XDR PDR Staphylococcus aureus è suscettibile ad almeno un agente in >3 categorie citate nella Tab. A isolato non è suscettibile ad almeno 1 agente in tutte le categorie antimicrobic he tranne 2 o meno citate nella Tab. A non è suscettibil e a tutti gli agenti in tutte le categorie antimicro biche citate nella Tab. A Enterococcus spp. è suscettibile ad almeno un agente in >3 categorie citate nella Tab B isolato non è suscettibile ad almeno 1 agente in tutte le categorie antimicrobic he tranne 2 o meno citate non è suscettibil e a tutti gli agenti in tutte le categorie antimicro
nella Tab. B biche citate nella Tab. B Enterobacteriacae è suscettibile ad almeno un agente in >3 categorie citate nella Tab C isolato non è suscettibile ad almeno 1 agente in tutte le categorie antimicrobic he tranne 2 o meno citate nella Tab. C non è suscettibil e a tutti gli agenti in tutte le categorie antimicro biche citate nella Tab. C Pseudomonas aeruginosa è suscettibile ad almeno un agente in >3 categorie citate nella Tab D isolato non è suscettibile ad almeno 1 agente in tutte le categorie antimicrobic he tranne 2 o meno citate nella Tab. D non è suscettibil e a tutti gli agenti in tutte le categorie antimicro biche citate nella Tab. D Acinetobacter spp. è suscettibile ad almeno un agente in >3 categorie citate nella Tab E isolato non è suscettibile ad almeno 1 agente in tutte le categorie antimicrobic he tranne 2 o meno citate nella Tab. E non è suscettibil e a tutti gli agenti in tutte le categorie antimicro biche citate nella Tab. E
3.3 Campione
Il campione che è stato analizzato si compone dei pazienti
Ospedaliera Pisana, ricoverati presso le diverse unità citate al
Il campione completo risulta di 106 pazienti dimessi dai reparti
5602 Unità Operativa Neuroriabilitazione 43 dimessi
Età media: 63 anni
Degenza media: 21,14 giorni
5607 Unità Operativa Mielolesi 33 dimessi
Degenza media: 34,3 giorni Età media: 62 anni
7501 Sezione Dipartimentale Gravi Cerebrolesioni acquisite
30 dimessi
Età media: 59 anni
Degenza media: 43,83 giorni
Le seguenti informazioni sono rappresentate graficamente nella tabella seguente (Tabella 4).
Tabella 4. Campione di pazienti totali e per singola unità operativa
3.4 Analisi dei dati
Come precedentemente accennato nel paragrafo 3.2 per
colonizzazione/infezione dei pazienti ricoverati nelle diverse
provenienti dai sue da due diverse fonti:
Flussi SDO (contenente le informazioni riguardanti generalità del paziente, diagnosi, esami strumentali effettuati, etc.)
OpenLis (contenente le informazioni riguardanti la tipologia di campione prelevato e i test di sensibilità antibiotica con relativi riultati)
La pulizia e il controllo per limitare il margine di errore
portali e sono stati analizzati i primi prelievi registrati al
ricovero nel reparto per ogni tipologia di batterio per procedere al calcolo delle diverse prevalenze.
Successivamente è stato inserito un nuovo campo finalizzato
espresso nel paragrafo 3.2 punto 6.
Successivamente, av grafici,
abbiamo esposto la prevalenza di colonizzazioni/infezioni nel reparto, la frequenza delle diverse popolazioni batteriche sotto
tera Azienda Ospedaliera contenuta nel report annuale per la
3.5 Risultati
Nel campione di 106 dai pazienti dimessi 70 sono risultati positivi alla presenza di colonie batteriche nei siti in cui sono stati effettuati i prelievi.
Il 56% ha mostrato essere infetta da batteri patogeni sotto sorveglianza oggetto del nostro studio, % del campione totale.
Il restante 44% è risultato colonizzata da altre specie
batteriche non considerate nel nostro studio, quali: Acinetobacter junii Bacillus cereus Bacillus circulans Bacteroides fragilis Citrobacter koseri Corynebacrterium striatum Enterobacter aerogenes Enterobacter coclae Granulicatella adiacens Klebsiella oxytoca Moraxella catarrhali Morganella morgani Proteus mirabilis Providencia stuartii Pseudomonas oryzihabitans Serratia liquefacens
