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Parole chiave
• chiusura percutanea dell’auricola sinistra • imaging cardiaco
• fibrillazione atriale
• Riassunto analitico
La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca più comune ed i pazienti che ne sono affetti presentano un aumentato rischio di stroke.
L’auricola sinistra rappresenta la principale origine di fenomeni trombo-embolici nei pazienti affetti da fibrillazione atriale non
valvolare, essendo quasi il 100% dei trombi localizzati all’interno della stessa.
Le opzioni terapeutiche per la prevenzione dello stroke
ischemico nella fibrillazione atriale sono rappresentate dalla terapia anti-coagulante orale e dalla chiusura percutanea della auricola sinistra. Per effettuare una corretta scelta terapeutica è mandatoria in ogni singolo paziente la stima sia del rischio trombo-embolico
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(attraverso lo score HAS-BLED). Sebbene ad oggi le linee guida ci dicano che la prima opzione terapeutica è quella farmacologica, in alcune classi di pazienti, o per un elevato rischio emorragico, o per scarsa efficacia della terapia medica, o per patologie intercorrenti, il trattamento interventistico risulta essere l’opzione di scelta.
Il presente project work riporta il caso clinico di una paziente affetta da fibrillazione atriale, che in trattamento con terapia
anticoagulante orale aveva avuto sia un evento emorragico (durante trattamento con un anti-coagulante diretto) che un evento ischemico (durante terapia con un antagonista della vitamina K). E’ stata
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Abbreviazioni
• AF – fibrillazione atriale
• CCT – tomografia computerizzata cardiaca • CI – intervallo di credibilità
• DOAC – anticoagulanti diretti
• ICE – ecocardiogramma intra-cardiaco
•
LAAC – chiusura percutanea dell’auricola sinistra•
RR – rate ratio•
TEE – ecocardiogramma trans-esofageo
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• Introduzione
La fibrillazione atriale (AF) è un’aritmia molto diffusa, la cui incidenza e prevalenza sono in costante aumento. Essa aumenta il tasso di morbilità e mortalità, essendo altresì un importante fattore di rischio per l’ictus ischemico e lo scompenso cardiaco [1].
Per la prevenzione delle complicanze trombo-emboliche è mandatoria, in ogni singolo paziente, una corretta stima sia del
rischio trombo-embolico (mediante lo score CHA2DS2-VASC), che di
quello emorragico (attraverso lo score HAS-BLED) [2].
La prevenzione dei fenomeni trombo-embolici viene effettuata prevalentemente mediante la terapia anti-coagulante orale. Una valida alternativa è rappresentata dalla chiusura percutanea dell’auricola sinistra (LAAC). Il razionale di tale metodica si basa sul fatto che, nei pazienti affetti da tachi-aritmie atriali, gran parte delle formazioni trombotiche si forma all’interno dell’auricola sinistra: uno studio recentemente pubblicato ha dimostrato che, selezionando una popolazione di pazienti secondo la più recente definizione di AF non valvolare, questa percentuale può arrivare fino a quasi il 100%. Sebbene ad oggi la linee guida ci dicano che la terapia farmacologica
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è la prima opzione, in alcune classi di pazienti la terapia anti-coagulante non rappresenta l’optimum clinico e pertanto il trattamento interventistico diventa la prima scelta [2 – 4].
In questo project work viene riportato il caso clinico di una paziente affetta da AF e sottoposta a LAAC.
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• Caso clinico
Una paziente di 79 anni, caucasica, giungeva in valutazione cardiologica presso l’ambulatorio ospedaliero dedicato.
La paziente, ipertesa, riferiva in anamnesi malattia da reflusso gastro-esofageo ed ipotiroidismo in trattamento sostitutivo. Era affetta da AF permanente.
In passato era stata in terapia con uno degli anticoagulanti diretti (DOAC), ma durante il trattamento era andata incontro ad una severa emorragia gastro-intestinale con conseguente emotrasfusione. Si era quindi sostituito il farmaco con un antagonista della vitamina K (VKA). Purtroppo, a causa di uno scarso controllo del rapporto internazionale normalizzato del tempo di protrombina, la paziente aveva avuto un ictus.
Si calcolavano quindi in sede ambulatoriale i valori di CHA2DS2
-VASC e di HAS-BLED, risultando entrambi elevati (rispettivamente
sei e cinque). La paziente pertanto veniva sottoposta a valutazione per LAAC ed inviata all’ambulatorio di ecocardiografia. Qui era sottoposta ad ecocardiogramma trans-esofageo (TEE), che mostrava
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assenza di formazioni trombotiche in auricola sinistra, ed una anatomia favorevole alla chiusura percutanea della stessa.
Si programmava quindi la procedura di LAAC, che veniva eseguita mediante guida TEE ed intubazione della paziente. Dopo aver posizionato il catetere Preface (Biosense Webster Inc., Irvine, California, Stati Uniti d’America) in atrio destro, sotto guida ecografica si effettuava la puntura trans-settale mediante ago HeartSpan (Biosense Webster Inc., Irvine, California, Stati Uniti d’America) e si posizionava l’introduttore del Preface in vena polmonare superiore sinistra (Figura 1). Con supporto di guida Amplatz Super Stiff (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Stati Uniti d’America) si scambiava il Preface con il Watchman TruSeal Access System (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Stati Uniti d’America). Dopo aver posizionato un catetere Pig 6F SuperTorque Plus (Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey, Stati Uniti d’America) distalmente alla punta del catetere guida, sotto guida ecografica si raggiungeva l’auricola, dove si effettuava anche un’analisi angiografica della medesima (morfologia, numero di lobi, profondità e dimensioni dell’ostio) (Figura 2). Nelle more l’ecografista ripeteva lo studio
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ecografico dell’auricola già effettuato in sede pre-procedurale, analizzando la stessa in svariate proiezioni (circa a 0°, 45°, 90° e 135°). Si procedeva quindi all’impianto di una protesi Watchman 24 mm (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Stati Uniti d’America). La protesi inizialmente scivolava al di fuori dell’auricola; si eseguiva quindi la ricattura totale del device e la rimozione dello stesso dal catetere guida. Un altro device del medesimo calibro veniva impiantato nella corretta posizione (Figura 3 e 4). Si eseguivano le prove di stabilità (“tug test”) e la protesi veniva rilasciata definitivamente (Figura 5). Si terminava la procedura in assenza di complicanze. La paziente veniva dimessa l’indomani con indicazione ad assumere Clopidogrel 75 mg/die per tre mesi ed Acido Acetilsalicilico 100 mg/die per sei mesi, alla conclusione dei quali sarà sottoposta nuovamente a TEE e valutazione clinica.
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• Discussione
La LAAC è oggi una valida opzione terapeutica per la prevenzione delle complicanze trombo-emboliche nei pazienti affetti da AF, sebbene da linee guida rimanga comunque una seconda opzione rispetto alla terapia medica [2, 4 – 8].
Questo è dovuto principalmente al fatto che i primi trial di confronto tra VKA e LAAC hanno dato risultati contrastanti. Il PROTECT-AF trial, il primo trial pubblicato, ha messo a confronto LAAC e VKA con un endpoint primario di efficacia costituito dal composito di stroke, morte cardiovascolare ed embolia sistemica, mentre l’endpoint di sicurezza era rappresentato dal composito di sanguinamenti maggiori, versamenti pericardici ed embolizzazioni del device. Al follow-up ad un anno, la LAAC si è dimostrata non inferiore per efficacia alla terapia medica (LAAC vs. VKA 3.0 eventi/100 pazienti-anno vs. 4.9 eventi/100 pazienti-anno, rate ratio – RR – 0.62, 95% intervallo di credibilità – CI: 0.35-1.25), mentre per l’endpoint sicurezza la LAAC mostrava una maggiore frequenza di eventi avversi (LAAC vs. VKA 7.4 eventi/100 pazienti-anno vs. 4.4 eventi/100 pazienti-anno, RR 1.69, 95% CI: 1.01-3.19) [9]. In un secondo trial randomizzato pubblicato dallo stesso gruppo, il
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PREVAIL trial, a 18 mesi di follow-up il tasso di complicanze era inferiore rispetto a quello del PROTECT-AF (suggerendo un effetto dovuto alla curva di apprendimento) e comunque statisticamente equivalente tra i due gruppi. Non venivano però soddisfatti i criteri di non inferiorità per l’endpoint di efficacia [10].
Gli stessi trial con follow-up più lunghi hanno dato risultati differenti. Ad un follow-up medio di 3.8 anni nel PROTECT-AF la LAAC si è dimostrata statisticamente superiore alla terapia con VKA nel ridurre l’incidenza dell’outcome primario (LAAC vs. VKA 2.3 eventi/100 pazienti-anno vs. 3.8 eventi/100 pazienti-anno, RR 0.60, 95% CI: 0.41-1.05). Era statisticamente meno frequente nel braccio interventistico anche la mortalità cardiovascolare e la mortalità da tutte le cause [11]. L’analisi congiunta dei due trial ha inoltre dimostrato che al follow-up a 5 anni la LAAC era equivalente alla terapia con VKA per l’endpoint primario composito per efficacia, mentre i sanguinamenti maggiori (in particolare l’emorragia cerebrale) e la mortalità erano statisticamente ridotti nel braccio trattato con terapia interventistica [12].
Il PRAGUE-17 study è uno studio randomizzato, multicentrico, che ha messo a confronto la LAAC con i DOAC, oggi il gold
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standard della terapia medica anti-trombotica nella AF. I pazienti arruolabili erano pazienti con AF a rischio almeno moderato, l’endpoint primario era il composito di stroke/attacco ischemico transitorio, evento cardioembolico sistemico, sanguinamento clinicamente significativo, morte cardiovascolare, significativa complicanza periprocedurale o correlata al device [13]. I risultati sono stati recentemente presentati all’ESC 2019. Questi mostravano al follow-up a venti mesi la non inferiorità della LAAC sui DOAC per l’endpoint primario [14, 15].
Le metodiche di imaging cardiaco hanno un ruolo fondamentale nella LAAC, sia a livello pre- e post-procedurale, che intra-procedurale. È infatti cruciale un corretto studio dell’anatomia dell’auricola sinistra, delle sue dimensioni, dell’eventuale presenza di trombi, dei rapporti con le strutture circostanti e del device nel follow-up post-impianto [4, 16, 17].
Le metodiche d’imaging più utilizzate nello studio pre- e post-procedurale sono il TEE e la tomografia computerizzata cardiaca (CCT). Poco utilizzata è la risonanza magnetica, verosimilmente perché offre un’accuratezza nello studio anatomico dell’auricola comparabile a quello della CCT, ma presenta delle problematiche
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economico-logistiche che la CCT non ha (tollerabilità della risonanza cardiaca per i pazienti, costo dell’esame) [16, 17].
Ad oggi, nello studio pre- e post-procedurale della auricola sinistra non è possibile definire tra TTE e CCT una metodica come “gold standard”. Se da un lato la TTE presenta i vantaggi di essere una metodica ampiamente diffusa, di poter essere eseguita anche in sala di emodinamica durante la procedura, di non richiedere l’esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti ed a mezzo di contrasto iodato, dall’altro la CCT è meno invasiva e fornisce una più accurata definizione delle dimensioni e della morfologia dell’auricola, dei rapporti con le strutture circostanti e, nel post-impianto, del device e di eventuali leak presenti. La CCT richiede comunque un macchinario e del personale radiologico formato e dedicato allo studio del cuore, caratteristica oggi non presente in tutti i centri e che quindi ne limita almeno in parte l’utilizzo e la diffusione. In ogni caso per entrambe le metodiche è mandatoria una corretta idratazione del paziente prima dell’esame (di routine 500 – 1000 ml di soluzione salina al fine di ottenere una pressione atriale sinistra media maggiore di 12 mmHg), essendo le dimensioni dell’auricola
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sinistra strettamente dipendenti dallo stato d’idratazione del paziente [18 – 23].
L’imaging svolge un ruolo essenziale anche nel guidare la procedura di LAAC, sebbene ci sia un’esperienza limitata in pochi centri di procedure eseguite anche solo sotto guida fluoro-angiografica. Questa non è però un’opzione raccomandata [4, 8].
Le LAAC vengono routinariamente eseguite sotto guida TEE oppure con il supporto dell’ecocardiogramma intra-cardiaco (ICE). Sebbene da un lato il TEE rappresenti da anni il gold-standard come metodica di imaging intra-procedurale, l’ICE sta dimostrando essere una valida alternativa. I dati della letteratura ci dicono che l’ICE fornisce gli stessi risultati del TEE in termini di sicurezza ed efficacia nel guidare le procedure di LAAC. Se da un lato questo si accompagna ad una migliore tollerabilità per il paziente dell’ICE rispetto al TEE, dall’altro necessita di un’appropriata curva di apprendimento della metodica e di un eccellente imaging pre-procedurale dell’auricola, preferibilmente mediante CCT [24 – 29].
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• Conclusioni
La LAAC è una procedura che, se eseguita da operatori esperti e che hanno seguito il giusto training, si è dimostrata sicura ed efficace nella prevenzione delle complicanze trombo-emboliche della AF.
Le linee guida la considerano ancora una seconda scelta rispetto alla terapia anti-coagulante orale, ma gli studi più recenti con un follow-up a medio-lungo termine hanno dimostrato che la LAAC ha un profilo di sicurezza ed efficacia comparabile a quello della terapia farmacologica.
L’imaging svolge un ruolo essenziale nella LAAC, sia nella fase di studio pre- e post-procedurale, che intra-procedurale. Nello studio pre- e post-procedurale possono essere usate sia il TEE che la CCT, e la scelta tra queste due motodiche dipende essenzialmente dalle preferenze/risorse del singolo centro. Per guidare la procedura TEE ed ICE hanno dimostrato outcome comparabili. Se da un lato l’ICE risulta più tollerabile per il paziente, dall’altro richiede un dedicato training formativo da parte degli operatori ed un accurato studio pre-procedurale dell’auricola e delle strutture circostanti.
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Studi randomizzanti con un adeguato numero di pazienti ed un follow-up a lungo termine sono necessari per confermare queste conclusioni.
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Bibliografia
1. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, Goette A, Hindricks G, Hohnloser S, Kappenberger L, Kuck KH, Lip GY, Olsson B, Meinertz T, Priori S, Ravens U, Steinbeck G, Svernhage E, Tijssen J, Vincent A, Breithardt G. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Europace. 2007;9:1006-23.
2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-2962.
3. Cresti A, García-Fernández MA, Sievert H, Mazzone P, Baratta P, Solari M, Geyer A, De Sensi F, Limbruno U. Prevalence of extra-appendage thrombosis in non-valvular atrial fibrillation and atrial flutter in patients undergoing cardioversion: a large transoesophageal echo study. EuroIntervention. 2019;15:e225-e230.
4. Glikson M, Wolff R, Hindricks G, Mandrola J, Camm AJ, Lip GYH, Fauchier L, Betts TR, Lewalter T, Saw J, Tzikas A, Sternik L, Nietlispach F, Berti S, Sievert H, Bertog S, Meier B. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion - an update. EuroIntervention. 2019 Aug 31. pii: EIJY19M08_01. doi: 10.4244/EIJY19M08_01. [Epub ahead of print]
5. Guglielmo M, Baggiano A, Muscogiuri G, Fusini L, Andreini D, Mushtaq S, Conte E, Annoni A, Formenti A, Mancini EM, Gripari P, Guaricci AI, Rabbat MG, Pepi M, Pontone G. Multimodality imaging of left atrium in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019 Mar 30. pii: S1934-5925(18)30506-9. doi: 10.1016/j.jcct.2019.03.005. [Epub ahead of print]
6. Nguyen A, Gallet R, Riant E, Deux JF, Boukantar M, Mouillet G, Dubois-Randé JL, Lellouche N, Teiger E, Lim P, Ternacle J. Peridevice Leak After Left Atrial
18
Appendage Closure: Incidence, Risk Factors, and Clinical Impact. Can J Cardiol. 2019;35:405-412.
7. Freixa X, Regueiro A. Role and Assessment of Peri-Device Leaks After Left Atrial Appendage Occlusion. Can J Cardiol. 2019;35:370-372.
8. Nietlispach F, Moarof I, Taramasso M, Maisano F, Meier B. Left atrial appendage occlusion. EuroIntervention. 2017 Sep 24;13(AA):AA78-AA84. doi: 10.4244/EIJ-D-17-00412.
9. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534-42.
10. Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, Huber K, Reddy VY. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1-12.
11. Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K, Whisenant B, Kar S, Swarup V, Gordon N, Holmes D; PROTECT AF Steering Committee and Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312:1988-98.
12. Reddy VY, Doshi SK, Kar S, Gibson DN, Price MJ, Huber K, Horton RP, Buchbinder M, Neuzil P, Gordon NT, Holmes DR Jr; PREVAIL and PROTECT AF 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2964-2975.
13. Osmancik P, Tousek P, Herman D, Neuzil P, Hala P, Stasek J, Haman L, Kala P, Poloczek M, Branny M, Chovancik J, Cervinka P, Holy J, Vancura V, Rokyta R, Taborsky M, Kovarnik T, Zemanek D, Peichl P, Haskova S, Jarkovsky J, Widimsky P; PRAGUE-17 Investigators. Interventional left atrial appendage
19
closure vs novel anticoagulation agents in patients with atrial fibrillation indicated for long-term anticoagulation (PRAGUE-17 study). Am Heart J. 2017;183:108-114.
14. Sito web della Società Europea di Cardiologia (ESC):
https://esc365.escardio.org/Congress/ESC-CONGRESS-2019/Late-Breaking- Science-in-Intervention/202063-percutaneous-left-atrial-appendage-closure- versus-novel-anticoagulation-agents-in-high-risk-atrial-fibrillation-patients-prague-17-study#slide.
15. Sito web TCTMD, della Cardiovascular Research Foundation:
https://www.tctmd.com/news/laa-occluders-noacs-provide-similar-outcomes-
high-risk-fib-patients-prague-17?utm_source=TCTMD&utm_medium=email&utm_campaign=Newsletter0912 19.
16. De Backer O, Rosseel L, Søndergaard L. Are we too simple in planning complex structural interventions? The potential role of cardiac computed tomography to prepare for percutaneous left atrial appendage closure. EuroIntervention. 2019;15:e213-e215.
17. Patti G, Pengo V, Marcucci R, Cirillo P, Renda G, Santilli F, Calabrò P, De Caterina AR, Cavallari I, Ricottini E, Parato VM, Zoppellaro G, Di Gioia G, Sedati P, Cicchitti V, Davì G, Golia E, Pariggiano I, Simeone P, Abbate R, Prisco D, Zimarino M, Sofi F, Andreotti F, De Caterina R; Working Group of Thrombosis of the Italian Society of Cardiology. The left atrial appendage: from embryology to prevention of thromboembolism. Eur Heart J. 2017;38:877-887. 18. Eng MH, Wang DD, Greenbaum AB, Gheewala N, Kupsky D, Aka T, Song T,
Kendall BJ, Wyman J, Myers E, Forbes M, O'Neill WW. Prospective, randomized comparison of 3-dimensional computed tomography guidance versus TEE data for left atrial appendage occlusion (PRO3DLAAO). Catheter Cardiovasc Interv. 2018;92:401-407.
20
19. Berte B, Jost CA, Maurer D, Fäh-Gunz A, Pillois X, Naegeli B, Pfyffer M, Sütsch G, Scharf C. Long-term follow-up after left atrial appendage occlusion with comparison of transesophageal echocardiography versus computed tomography to guide medical therapy and data about postclosure cardioversion. J Cardiovasc Electrophysiol. 2017;28:1140-1150.
20. Hell MM, Achenbach S. CT support of cardiac structural interventions. Br J Radiol. 2019;92:20180707.
21. Korsholm K, Jensen JM, Nielsen-Kudsk JE. Cardiac Computed Tomography for Left Atrial Appendage Occlusion: Acquisition, Analysis, Advantages, and Limitations. Interv Cardiol Clin. 2018;7:229-242.
22. Bai W, Chen Z, Tang H, Wang H, Cheng W, Rao L. Assessment of the left atrial appendage structure and morphology: comparison of real-time three-dimensional transesophageal echocardiography and computed tomography. Int J Cardiovasc Imaging. 2017;33:623-633.
23. Morcos R, Al Taii H, Bansal P, Casale J, Manam R, Patel V, Cioci A, Kucharik M, Malhotra A, Maini B. Accuracy of Commonly-Used Imaging Modalities in Assessing Left Atrial Appendage for Interventional Closure: Review Article. J Clin Med. 2018 Nov 14;7(11). pii: E441. doi: 10.3390/jcm7110441.
24. Hemam ME, Kuroki K, Schurmann PA, Dave AS, Rodríguez DA, Sáenz LC, Reddy VY, Valderrábano M. Left atrial appendage closure with the Watchman device using intracardiac vs transesophageal echocardiography: Procedural and cost considerations. Heart Rhythm. 2019;16:334-342.
25. Nielsen-Kudsk JE, Berti S, De Backer O, Aguirre D, Fassini G, Cruz-Gonzalez I, Grassi G, Tondo C. Use of Intracardiac Compared With Transesophageal Echocardiography for Left Atrial Appendage Occlusion in the Amulet Observational Study. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:1030-1039.
21
26. Patti G. Intracardiac Versus Transesophageal Echocardiography for Assisting Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion?: "Veni, vidi, vICE"! JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:1040-1043.
27. Berti S, Pastormerlo LE, Santoro G, Brscic E, Montorfano M, Vignali L, Danna P, Tondo C, Rezzaghi M, D'Amico G, Stabile A, Saccà S, Patti G, Rapacciuolo A, Poli A, Golino P, Magnavacchi P, Meucci F, Pezzulich B, Stolcova M, Tarantini G. Intracardiac Versus Transesophageal Echocardiographic Guidance for Left Atrial Appendage Occlusion: The LAAO Italian Multicenter Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:1086-1092
28. Velagapudi P, Turagam MK, Kolte D, Khera S, Gupta T, Garg J, Abbott JD, George I, Khalique O, Vahl T, Nazif T, Lakkireddy D, Kodali S, Sommer R. Intracardiac vs transesophageal echocardiography for percutaneous left atrial appendage occlusion: A meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019;30:461-467.
29. Ribeiro JM, Teixeira R, Puga L, Costa M, Gonçalves L. Comparison of intracardiac and transoesophageal echocardiography for guidance of percutaneous left atrial appendage occlusion: A meta-analysis. Echocardiography. 2019;36:1330-1337.
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Legenda Figure
• Figura 1: Immagine ecografica della puntura trans-settale.
La puntura trans-settale nella chiusura dell’auricola deve essere effettuata nella parte postero-inferiore del setto. Viene pertanto eseguita mediante guida ecografica nelle proiezioni asse corto (immagine A) e bicavale (immagine B). L’ideale è eseguire la puntura visualizzando contemporaneamente entrambe le proiezioni con la modalità X-plane, come mostrato in figura.
• Figura 2: Studio angiografico dell’auricola.
La chiusura dell’auricola è una procedura interventistica che si avvale dell’utilizzo integrato di svariate metodiche di imaging, pertanto tanto lo studio ecocardiografico quanto quello angiografico svolgono un ruolo essenziale. Quando s’impianta una protesi Watchman (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Stati Uniti d’America), come nel caso clinico riportato, vanno utilizzate la proiezione caudale destra (immagine A) e la craniale destra (immagine B).
• Figura 3: Immagine ecografica di protesi impiantata.
La figura mostra un’immagine ecografica in 3D di una protesi impiantata ma non ancora rilasciata.
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• Figura 4: Immagini angiografiche di protesi impiantata.
La figura mostra le immagini angiografiche di una protesi impiantata ma non ancora rilasciata. Come per lo studio dell’auricola, anche il controllo angiografico della protesi va effettuato in più proiezioni, che per la protesi Watchman (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Stati Uniti d’America) sono la caudale destra (immagine A) e la craniale destra (immagine B).
• Figura 5: Immagine finale angiografica ed ecocardiografica.
Immagine finale angiografica (immagine A) ed ecocardiografica (immagine B) post-rilascio della protesi nella sua posizione finale.
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• Figura 1: Immagine ecografica della puntura trans-settale
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• Figura 3: Immagine ecografica di protesi impiantata
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