Arteriopatie obliteranti

(1)

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

Il termine ARTERIOSCLEROSI OBLITERANTE denota il limite tra l’aging (diametro,

rigidità, contenuto di Ca2+) e

la lesione ostruttiva

L’ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA è

la più frequente patologia vascolare periferica

L’istopatologia della lesione è identica a quella dell’aorta e delle altre sue diramazioni (aa. coronarie, viscerali, cerebrali)

Fenomeno fisiopatologico essenziale:

ischemia d’organo

(2)

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

Epidemiologia



80% di tutte le arteriopatie

•

prevalenza rispetto al sesso

•

prevalenza rispetto all’età (sino a 75 anni con predominanza doppia fino alla V-VI decade del sesso maschile)

•

prevalenza ampiamente modificata dai F di R

•

sottostimata per il lungo periodo preclinico, con maggior grado di asintomaticità nei soggetti anziani

(3)

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

Epidemiologia (segue)

incidenza annuale di ischemia sintomatica (Framingham Heart Study) - 2.6/1000 sesso maschile (picco VI decade x

aorto-iliache e VII decade x femoro-poplitee) - 1.2/1000 sesso femminile (dopo la menopausa incremento simile a quello maschile)

prevalenza stimata su base di questionari e/o indagini cliniche=0.5%-6% (differ. geografiche e di metodo);

INDICE PRESSORIO: 0.7% donne, 1.3% uomini

N.B. L’indice pressorio caviglia/braccio è utile criterio per la prognosi: la mortalità totale, la mortalità per cardiopatia ischemica e la frequenza di eventi cardiaci risultano significativamente più

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MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

Storia naturale e prognosi

· Lesione ostruttiva in stadio precoce della vita adulta ed evoluzione lenta sino a livello emodinamicamente significativo

· Aumento progressivo di casi sintomatici per prolungamento della vita media

· Frequenza di lesioni ostruttive superiore a manifestazioni ischemiche relative: primi sintomi spesso preceduti da manifestazioni di un’insufficienza

coronarica o cerebrovascolare

(5)

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

Storia naturale e prognosi (segue)



Alta variabilità (da andamento lento e favorevole a decorso

rapido e complicato)

 Prognosi migliore per localizzazioni prossimali: sviluppo di

collaterali - conservazione dell’arto

(6)

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

Storia naturale e prognosi (segue)

Mortalità: 2-3 volte più elevata della popolazione generale

• 50% malattia coronarica

• 10% disfunzione cerebrovascolare

Anche la malattia moderata e perfino ASINTOMATICA dimostra un

aumentato rischio di mortalità

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MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

Storia naturale e prognosi (segue)

RR legato alla arteriopatia SINTOMATICA = 1.3 nell’uomo,2.1nella donna

ASSOCIAZIONI: ca. 70% di stenosi di un vaso coronarico in pz. con severa

arteriopatia

Possibilità di stabilizzazione o remissione spontanea (modifica dello stile di

vita)

Frequenza annuale di AMPUTAZIONE: in pz. con solo trattamento

farmacologico = 1.4%

(8)

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA

Localizzazione

ADDOME

aorta infrarenale +++

aa. iliache comuni ++

COSCIA

a. femorale superficiale +++

a. poplitea al di sopra del ginocchio ++

(9)

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

MALATTIE ARTERIOSE OBLITERANTI

DELLE ESTREMITA’

ATEROSCLEROSI OSTRUTTIVA

Localizzazione

GAMBA

- a. poplitea al di sotto del ginocchio ++ - a. tibiale posteriore +

- a. tibiale anteriore +

PICCOLE ARTERIE (digitali) di regola risparmiate o interessate, in stadi avanzati, per embolizzazione da distretti più prossimali

NOTA Aorta toraco-addominale > coronarie > ilio-femorali > carotidi > renali > mesenteriche > vertebrali > tibio-peroneali > succlavie > brachiali > radiali > ulnari

(10)

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione Clinica

SINTOMO PRIMARIO: dolore al polpaccio

• massima richiesta di O

2

del gastrocnemio durante la marcia

• più precoce ischemia sintomatica

• equivalenti: pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, parestesie

(11)

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione Clinica (segue)

•

ostruzione distale (tibiale, peroneale: dolore a piede o caviglia (difficile da distinguere da neurop. diabetica sensoriale); misura della PA a livello digitale

•

ostruzione prossimale (aorto-iliaca): fianco, natica, basso dorso

Sindrome di Leriche (ostruz. aorto-iliaca)

•

sintomi di claudicatio prossimale

•

impotenza

(12)

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Fisiopatologia

• Riduzione minima di pressione e flusso a riposo

• Aumento del gradiente transtenotico da sforzo

• Mancata dilatazione in risposta all’incremento di flusso

durante esercizio (endotelio-dipendente)

(13)

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Fisiopatologia (segue)

• Azione periferica di catecolamine e regolazione locale (adenosina, acidemia

locale, ipossiemia)

resistenze vascolari distali

pressione di perfusione

• Forze compressive extravascolari imposte dall’esercizio in un

compartimento chiuso (arti inferiori)

(14)

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione Clinica

La soglia dolorosa è influenzata da numerose variabili

•

tempo (velocità di marcia)

•

distanza (pendenza del terreno)

•

condizioni ambientali (temperatura, vento)

•

grado di allenamento

(15)

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Altre cause

•

Aterosclerosi

–

Occlusione arteriosa acuta (trombo, embolo)

–

Dissezione

–

Trauma

(16)

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Altre cause (segue)

• Vasculiti

–

Tromboangioite obliterante

–

Arterite di Takayasu

–

Arteriti a cellule giganti

• Intrappolamento arterioso

(17)

CLAUDICATIO INTERMITTENS

Presentazione Clinica

Condizioni non correlate alla circolazione arteriosa

•

Patologie scheletriche

Radicolopatia lombo-sacrale (pseudo-claudicatio neurogena) Stenosi spinale

Ernia del disco

Artrite dell’anca o del ginocchio

•

Patologie muscolari Miositi

Sindrome di McArdle

•

Claudicatio venosa

(18)

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

Stadio Sintomi

_______________________________________________________

I (assenza) sintomi/segni premonitori

II Dolore da sforzo: Claudicatio intermittens

IIa Autonomia > 200 m

IIb Autonomia < 200 m

III Dolore a riposo e notturno

(19)

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

I STADIO

•

Sensazione di freddo – ipotermia



sudorazione

•

Rarefazione dei peli

•

Distrofie ungueali

•

Presenza di soffi

(20)

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

II STADIO (insufficienza arteriosa relativa)

•

Dolore da sforzo: claudicatio intermittens soglia fissa

periodo di lavoro asintomatico

remissione pronta con l’interruzione dello sforzo prevalenza dell’arto più compromesso

localizzazione

polpaccio +++

coscia e/o anca e/o natica ++ piede +

(21)

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

II STADIO (segue)

•

Sensazione di freddo – ipotermia

•

Pallore (arto controlaterale, sollevamento)

•

Ipotrofia muscolare, riflessi tendinei

•

Iposfigmia o perdita dei polsi periferici

(22)

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

III STADIO

(insufficienza arteriosa assoluta)

•

Dolore a riposo

- multiple lesioni focali - occlusione critica - Localizzazione - Dita

- piede con irradiazione alla gamba - clinostatismo ortostatismo

- al freddo al caldo

- può essere ridotto o soppresso (anestesia) da neuropatia (diabetica) coesistente - Sensazione di freddo – ipotermia

- Parestesie

(23)

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

IV STADIO (lesioni trofiche dolorose)

•

Segue di giorni o settimane la comparsa dell’insufficienza arteriosa assoluta

•

Può essere quadro d’esordio in individui anziani

•

Ulcere periungueali ed interdigitali

(24)

CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE

IV STADIO (segue)

•

Aggravamento condizioni generali

•

Dolore violento (nel sito delle lesioni)

NOTE

Il deterioramento progressivo della claudicatio verso il dolore a riposo o la gangrena si verifica nel 15-20% dei pazienti I diabetici hanno 5 volte più possibilità di sviluppare ischemia critica degli arti, e in quelli anziani ulcere e gangrene si

(25)

ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine

Definizione

(valida sia per pz. diabetici che non diabetici)

•

dolore ischemico persistente (> 2 settimane) e che richiede analgesia

•

pressione sistolica alla caviglia 50 mm Hg e/o alle dita 30 mm Hg

(26)

ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine

A differenza della claudicatio intermittens l’ischemia critica

minaccia la sopravvivenza dell’arto o di parte di

esso e produce una disabilità permanente a causa

(27)

ISCHEMIA CRITICA

III + IV STADIO di Fontaine (segue)

Nell’ischemia critica è necessario eseguire

• arteriografia (anatomia dei grossi vasi della gamba e del piede)

• pressione arteriosa alle dita (inclusi i non diabetici)

• possibilmente: capillaroscopia, pressione di O

₂

transcutaneo, laser

doppler

(28)

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (I)

Deve garantire uno o più dei seguenti risultati

1. miglioramento della capacità funzionale del paziente

2. arresto e, se possibile, regressione della lesione ostruttiva

3. riduzione della morbilità e della mortalità direttamente indotte dalla

AOAI o, più spesso, causate dalle concomitanti localizzazioni vascolari

cardiache e cerebrali

(29)

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (II)

Iniziale approccio di tipo conservativo:

1. correzione dei fattori di rischio

2. terapia fisica (esercizio muscolare)

(30)

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (III)

• Correzione dei fattori di rischio

 iperlipidemia: CT <200mg/dl, C-LDL <115/100mg/dl

 ipertensione (-bloccanti/RVS; PA/P di perfusione)

 diabete (sensibilità all’insulina, con o senza iperisulinemia) = frequenza di amputazioni

 fumo: la continuazione del fumo di sigaretta, dopo l’esordio della claudicatio, determina significativo aumento del rischio di IMA e di amputazioni, nonchè, dopo un intervento di rivascolarizzazione, un rischio aumentato di inefficienza degli impianti di protesi.

 menopausa

(31)

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (IV)

• Difesa e potenziamento delle capacità funzionali



esercizio fisico: autonomia di lavoro, metabolismo ossidativo;

miglioramento ergonomia muscolare. Sufficiente ad IMPEDIRE la

PROGRESSIONE al III Stadio

NOTA. Il solo controllo dei fattori di rischio, associato con un

allenamento fisico adeguato, migliora la patologia (autonomia

(32)

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (V)

• Protezione dei tessuti interessati

• Controllo dell’evoluzione della pat. ostruttiva



arresto e/o regressione dell’aterosclerosi



prevenzione della trombosi arteriosa acuta

(33)

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (VI)

• Miglioramento del flusso ematico

- Vasodilatatori

- -agonisti - -bloccanti - nitrati - Ca2+- antagon.)

- Farmaci attivatori del flusso collaterale - Ketanserina

- Agenti emoreologici - Pentossifillina +++

(34)

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

ARTERIOPATIA OBLITERANTE

DEGLI ARTI INFERIORI

TERAPIA MEDICA (VII)

•

Terapia chelante del Ca2+

 EDTA

•

Farmaci metabolici  L-carnitina

•

Prostaglandine  PGE1, PGI2

•

Farmaci antitrombotici +++

(35)

Statins

Fibric Acid Derivates Thiazolidinediones?

ACE Inhibitors

Angiotensin Receptor Blockers

-Blockers

Calcium Channel Blockers Diuretics Insulin Metformin Thiazolidinediones Sulfonylureas Nonsulfonylureas Secretagogues Aspirin Clopidogrel Ticlopidine