Aspetti qualitativi della formazione in Medicina Generale

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Qualità e quantità

in Medicina Generale

due sguardi complementari

Qualità e quantità

in Medicina Generale

due sguardi complementari due sguardi complementari

CSeRMEG

Seminario di Primavera 2009 Costermano del Garda, 18/4/2009

Massimo Tombesi

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Qualità e quantità

il contesto del seminario

Qualità e quantità

il contesto del seminario

• Un’esplorazione delle qualità della MG:

– le caratteristiche che sono correlate al suo ruolo e alle specificità, in particolare quelle che la distinguono dalle altre specialità

mediche;

– il “modo”, lo stile in cui il MMG lavora (soggetto a variabilità) – Le qualità (positive o negative) descrivibili, potenzialmente

valutabili, ma spesso non misurabili …

• Non solo qualità della MG, ma anche dei fenomeni complessi con cui la MG si rapporta

• Gli aspetti quantitativi sono invece misurabili, in termini di prestazioni o esiti (anche intermedi), e sulla base di

appositi indicatori

– Qualità e quantità sono aspetti complementari della pratica medica

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Ci siamo più volte occupati di qualità

• La qualità in medicina generale

(F. Valcanover)

• Protocolli, linee guida e pratica quotidiana (M. Tombesi)

• Salotto sull’organizzazione del lavoro in medicina generale

(V. Caimi)

•Qualità

•Conoscenze, EBM

•Organizzazione

Un “triangolo” già ben

identificato da tempo

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Sul piano della conoscenza

• Il “tormentato” rapporto tra

MG ed EBM esprime la

complementarietà dei due

sguardi:

– quantitativo/qualitativo; – processi/esiti

– misurabile/non misurabile; – scientifico/professionale

• La Medicina delle prove di efficacia. Il Pensiero Scientifico, 1997

• Etica, conoscenza e sanità. Il Pensiero Scientifico, 2005

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Più di recente …

• Seminario di

primavera 2004, Lodi

• XVII Congresso,

Costermano, 2004

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In quale occasione

• Il “New Contract” dei GPs inglesi, con il suo

corredo di indicatori di qualità

– In gran parte indicatori di performance centrati sulle patologie (per lo più croniche): che cosa ottengo – Alcuni (es. la durata delle visite, i survey) centrati

sulla “esperienza del paziente”: come lo faccio

• Il New Contract suscitò un grande interesse

nella MG italiana, che ancora perdura

– La SIMG vi ha dedicato il suo 25° congresso, ed ha elaborato set di indicatori centrati su patologie e fattori di rischio

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L’interesse della MG

• Forse per il bisogno

di ritrovare ruolo e

identità della MG

italiana …

• ma col rischio di

“caricare di significati

eccessivi e impropri

l’uso degli indicatori”

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Indicatori di performance clinica

• In ambito clinico, è facile dare indicatori di

“qualità” misurabili

– per lo più di processo e performance del medico – centrati sulla (singola) patologia

– quasi sempre incompatibili con le multimorbidità

– di incerta correlazione con gli esiti clinici (arbitrarietà) – indifferenti rispetto al setting (MMG o specialista)

• la qualità desiderata è l’obbedienza a linee guida

– (se qualità = EBM, perché allora scomodare la qualità?)

• Tuttavia, indicatori di questo genere hanno senso

- sia pure entro certi limiti - anche nella MG

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Tombesi, 2004

Quando usare in MG indicatori

centrati sulle patologie?

Quando usare in MG indicatori

centrati sulle patologie?

• Possono essere utili e

concorrere a definire un tipo di qualità delle cure in MG • Ma la loro maggiore utilità

sta nello svelare criticità, più che nel valutare la pratica!

– I pazienti “fuori standard” – Quelli a cui non si applicano – Quelli in cui non si può, non

si deve, o non si riesce a raggiungere gli obiettivi

– Quelli per cui non esistono indicatori di nessun tipo

A patto che non

divengano obiettivi

autonomi!

A patto che non

divengano obiettivi

autonomi!

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Take the case of a single patient with hypertension. However, she also has bronchiectasis after many years of smoking and has just had cancer of the oesophagus diagnosed. She has a child with severe learning difficulties and she is fearful, not only for herself but also about what will happen to her child. She is married and the relationship is difficult. Her sister is already very ill. It is a story with multiple components, each of which interacts with the others unpredictably. To what extent does the achievement of a blood pressure of less than 150/90 mm Hg assess the quality of this patient’s care?

There will surely come a point

when we need to restrain our contemporary obsession with measurement.

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Controlli di qualità nella professione

• Una valutazione esterna della qualità richiederebbe:

1. definizione del prodotto (ma in MG è incerto perché dipende dai

bisogni, dalla domanda e va personalizzato)

2. definizione delle procedure di fornitura del servizio (ugualmente

incerte per gli stessi motivi)

3. La qualità non può essere assicurata dal controllo burocratico (perché richiederebbe che fosse definita la procedura di

erogazione del servizio), né dalla competizione nel mercato (perché richiederebbe che fosse definito il prodotto)

• La garanzia di qualità in MG può essere solo interna

alla professione, che deve rendere espliciti gli attributi

della pratica clinica che fanno parte dello spirito e della tradizione della MG e vengono trasmessi all’interno della comunità professionale _{I Heath. BMJ 2009;338:b1242}

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Identità, ruolo, cambiamenti …

• Nei rapporti con le istituzioni, i cambiamenti

auspicati, temuti, proposti, in corso …

vedono oggi molto più la MG come oggetto che

non come soggetto attivo - dalla base - del

proprio miglioramento

– Si rischia di essere definiti anziché autodefinirsi, e di vedere definiti sia il prodotto, sia le procedure

• La MG dovrebbe essere capace di identificare e

dichiarare la qualità che può e vuole esprimere

(ed eventualmente i propri indicatori correlati)

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La Definizione di Wonca del 2002

come fonte di indicazioni sulla qualità

La Definizione di Wonca del 2002

come fonte di indicazioni sulla qualità

• Specificità della MG e suo valore aggiunto rispetto ad indicatori puramente bio-medici

• Ma va riconosciuto che:

– ci vuole “qualità” anche per raggiungere standard elevati rispetto ad indicatori puramente clinici

– il “come”, che attiene agli aspetti qualitativi della pratica, va esplorato e giustificato in termini di motivazioni e obiettivi

(14)

La formazione

come fonte di indicazioni sulla qualità

La formazione

come fonte di indicazioni sulla qualità

• Nella formazione, le

qualità della MG – nel

senso di caratteristiche,

competenze e abilità –

divengono obiettivi

formativi valutabili

• I programmi formativi

riguardano quindi qualità

desiderate del MMG e

della MG e meritano di

essere perciò esplorati

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Sul piano dell’organizzazione

• L’organizzazione – La MG come professione a centralità organizzativa – Le nuove forme di aggregazione della MG – Le équipes multiprofessionali – Il sistema informativo interno e le agende – La “clinica di popolazione” col consenso del paziente

• La qualità organizzativa della MG può influire su

esiti misurabili V al ca no ve r, P ar is i, 20 04

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Sul piano della soggettività

• “Le dimensioni

macro-biologiche dell’individuo

e delle sue relazioni col

mondo esterno dovrebbero

poter trovare adeguati

metodi di osservazione e

appropriati strumenti di

misurazione” (1999)

• Il paziente: non solo un

soggetto biologico o

psicologico, ma anche

un soggetto di diritto

(17)

Qualità per chi? I diversi punti di vista

• La qualità delle cure

del MMG valutata con

le migliori misure di

performance clinica,

non sembra correlata

alla qualità valutata

dal paziente

• Questo non ci autorizza a stabilire un primato del

“non misurabile” sul “misurabile”: entrambi contano … • ma i determinanti della qualità dal punto di vista

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Orientamento al paziente

• Byrne e Long nello studiare lo stile relazionale dei MMG,

hanno individuato 7 stili diagnostici e 4 prescrittivi, usando il criterio del “potere”. • Il compito del medico è capire e

gestire la malattia e il paziente, più facile con una medicina

“patient oriented”.

• W. Roesser individua la “Patient Oriented Evidence” (POEMs) e ne fa un uso contrattuale tra

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Adattamento e presa in carico

• La salute come capacità

dinamica di adattamento

• e la presa in carico da

parte del MMG

“… non è per definizione misurabile, ma una domanda mossa da scarsa consapevolezza, da dipendenza dai medici e sentimenti di incertezza, ansia o preoccupazione per la propria salute, è troppo poco razionale e sarebbe

ingovernabile senza una figura di riferimento come quella del MMG.”

(20)

Soggettività e negoziazione:

la qualità “goal-oriented”

Soggettività e negoziazione:

la qualità “goal-oriented”

• Riconoscimento e

distinzione dei ruoli

• Giusta distanza

medico-paziente

• Conflitto e negoziazione

• La capacità di ascolto

• Il paziente come esperto

• Il paziente si autodefinisce

• Riconoscimento di verità

diverse su piani diversi

• La condivisione di obiettivi

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Qualità “goal-oriented”, ma con obiettivi

a loro volta “orientabili”

Qualità “goal-oriented”, ma con obiettivi

a loro volta “orientabili”

• le specificità della MG non si trovano molto nei

processi clinici orientati alle patologie

– benché necessari, spesso sub-ottimali, trascurati e disorganizzati, specie sulle cronicità

• ma nella capacità dei MMG di costruire, in un

ambito negoziale con i pazienti, un interesse

personale dei pazienti a quei processi ed obiettivi

– questo influisce sicuramente su esiti misurabili

• La stessa cosa che cerchiamo di fare quando

(22)

Qualità ‘soggettive’ (del SSN e dei MMG)

Come si può

assicurare

qualità di

processi (ed

esiti) in un

contesto

senza una

adeguata

qualità di

struttura?

Caimi, 2004

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Come praticare la qualità?

E. Parma

• Ciascun MMG ha un suo stile individuale di lavoro

– L’interesse in un ambito clinico si associa (è un indicatore) ad una migliore qualità delle performance

– Lo stile non si può insegnare, va coltivato e sviluppato nella pratica (e prima ancora nella formazione tutoriale?)

• Ciascun team di MG ha un suo stile “globale” di lavoro

– Feifer ha individuato tre stili esaminando gruppi di “top performers”: il “tecnofilo”, quello del “team motivato”, e quello “imprenditoriale”

– C. Feifer et al. Different Paths to High-Quality Care: Three Archetypes of Top-Performing • Diversi stili professionali