Gennaio - Febbraio 2003
L’approccio endoscopico alla calcolosi della via biliare: acquisizione
e sviluppo dell’esperienza in una Unità Operativa di Chirurgia Generale.
Due periodi a confronto
F. ZANGRANDI, D. MIOTTO*, D. NERI, M. BISELLO, L. RENON, E. FANTON, G.E. GERUNDA
Premessa
La ColangiPa n c reatografia Re t rograda En d o s c o-pica (ERCP nell’ a c ronimo anglosassone, maggiormente in uso) fin dall’ e s o rdio, agli inizi degli anni ’70, ha tro-vato nella calcolosi biliare il principale ambito applica-t i vo. In applica-tuapplica-tapplica-ti quesapplica-ti anni, da pochi Cenapplica-tri Eu ropei ed Americani, la metodica si è diffusa a quasi tutti i princi-pali ospedali nelle maggiori città, anche italiane. Di pari passo con l’affinamento delle tecniche ed il miglio-ramento dei materiali si è assistito ad una più pre c i s a definizione delle indicazioni e all’inquadramento delle possibili complicanze. L’ a p p roccio endoscopico è da s e m p re giustamente considerato ottimale nel tratta-mento della coledocolitiasi nel colecistectomizzato
m e n t re nei pazienti in cui si associano calcolosi della colecisti e del coledoco si possono utilizzare dive r s e valide opzioni. In era pre - l a p a roscopica molti erano i c h i rurghi che pre f e r i vano risolve re il problema in unico tempo, in sala operatoria, mentre altri pre f e r i vano il trattamento sequenziale endoscopico-chiru r g i c o. Con l’ a v vento della chirurgia laparoscopica ed il grande entusiasmo che ha accompagnato questa modalità chi-rurgica quasi tutti gli operatori, almeno nei primi anni, hanno fatto maggiormente ricorso all’ E RC P. Alcuni c h i rurghi hanno successivamente raggiunto una grande d i m e s t i c h ezza con l’ a p p roccio alla via biliare per la stes-sa via laparoscopica (ricorrendo all’endoscopia solo in caso di difficoltà o insuccesso), altri non hanno fatto questa scelta (per considerazioni non solo tecniche ma anche economiche e di opportunità) ed hanno incre-mentato il ricorso all’ E RC P.
Le possibili e ben note complicanze di questa meto-dica obbligano ad una precisa definizione delle inmeto-dica- indica-zioni e negli ultimi anni è emerso chiaramente che l’ E RCP diagnostica, nell’ambito della calcolosi biliare, è da pro s c r i ve re .
RIASSUNTO: L’approccio endoscopico alla calcolosi della via
bilia-re: acquisizione e sviluppo dell’esperienza in una Unità Operativa di Chirurgia Generale. Due periodi a confronto.
F. ZA N G R A N D I, D. MI O T T O, D. NE R I, M. BI S E L L O, L. RENON, E.
FANTON, G.E. GE R U N D A
Lo sviluppo della chirurgia laparoscopica ha fatto sorgere la necessità, presso molti Centri, di controllare e trattare endoscopica -mente l’eventuale litiasi della via biliare associata alla calcolosi della colecisti. La diffusione di tale metodica è sempre stata ostacolata da una sua discreta complessità organizzativa e tecnica e soprattutto dal rischio di complicanze; per tali motivi la tendenza (confortata da autorevoli pareri) è sempre stata quella di concentrare l’esecuzione di ERCP in Centri che ne praticassero molte e con grande frequenza.
I risultati di questo studio, con il confronto tra il primo e l’ulti mo anno completo di attività, indicano che si può acquisire la capa -cità necessaria a soddisfare le esigenze dell’Unità Operativa Chirurgica partendo dal volume di attività offerto dalla propria casi -stica attendendosi buoni risultati con bassa incidenza di complicanze.
SU M M A R Y: Endoscopic approach to biliary stones: experience
acquired in a general surgery unit with a comparison between two periods.
F. ZA N G R A N D I, D. MI O T T O, D. NE R I, M. BI S E L L O, L. RE N O N, E.
FANTON, G.E. GE R U N D A
The outcome of the laparoscopic technique, that in the first years needed to be applied in non complicated situations, imposed a more frequent use of ERCP preoperatively; this procedure was originally confined to a handful of European and American centers, but later spread to almost all large hospitals. Improvements in the techniques and materials have gone side by side with more specific indications and the assessment of complications.
The purpose of the present study was to analyze the experience of a General Surgery Unit in terms of acquiring and developing skills in treating biliary stones by ERCP.
KEYWORDS: Calcolosi coledocica - Trattamento endoscopico. Biliary stones - Endoscopic treatment.
Università degli Studi di Padova Policlinico Universitario di Padova Istituto di IIIClinica Chirurgica (Direttore:Prof. A. Maffei Faccioli) *Istituto di Radiologia
(Direttore Prof.G.P. Feltrin)
L’ e c o g r a f i a , l’eco-endoscopia (17), la colangio-RM (1), (20) ed eventualmente la TAC - spirale (4) permet-tono (anche se a costi sicuramente più elevati) di vica-r i a vica-re la scompavica-rsa della colangiogvica-rafia endovenosa e di poter far ricorso all’ E RCP solo nei casi in cui si attende che l’atto si completi col trattamento per via re t ro g r a d a della litiasi biliare .
L’ o b i e t t i vo di questo lavo ro è quello di analizzare l’esperienza del nostro Centro in rapporto alla matura-zione in questi ultimi anni della capacità operative endoscopiche sulla via biliare e delle tecniche diagnosti-che alternative alla colangiografia re t rograda. Sono state p e rtanto prese in esame, facendo riferimento al primo e al più recente completo anno di attività: le indicazioni a l l’ E RCP nei pazienti con sospetta calcolosi della via b i l i a re; la capacità di accesso endoscopico alla stessa; la risoluzione della calcolosi per via endoscopica od il ricorso ad altre metodiche; e le complicanze
L’analisi è stata facilitata dal fatto che nel nostro c e n t ro (chirurgico universitario) l’ E RCP è sempre stata effettuata dallo stesso endoscopista chirurgo il quale, già in possesso di una buona esperienza in endoscopia d i g e s t i va diagnostica ed operativa, ha iniziato ad occu-parsi del settore bilio-pancreatico dopo un t ra i n i n g s p e-cifico presso un centro italiano di riferimento, agli inizi degli anni ’90.
Casistica e metodi
Nel nostro Centro, dal gennaio 1993 al 31 dicembre 2001 sono state eseguite 724 ERCP, 418 delle quali (58%) per calcolosi sospetta o accertata delle vie biliari.
L’analisi ha riguardato il 1993 ed il 2001 con riferimento a: – le colangiografie retrograde eseguite per calcolosi sospetta o
già accertata mediante ecografia o altre indagini (colangio-RM nell’ultimo periodo);
– gli insuccessi nell’incannulazione profonda selettiva della via biliare ed il numero di pre-cuts eseguiti;
– i casi in cui si è ottenuta la completa pulizia delle vie biliari (clearance) ed il numero di sedute necessarie allo scopo; – le estrazioni di calcoli mediante litotrissia meccanica; – le complicanze, descritte secondo i criteri di Cotton (7);
Lo studio statistico è stato effettuato mediante chi quadro, con significatività indicata da valori di p <0.1.
Tutti i pazienti dei due periodi considerati sono stati sottopo-sti a duodenoscopia (con strumento a fibre ottiche il primo grup-po, – Olympus TJF 20 – e con videoduodenoscopio Pentax ED344T il secondo) in anestesia locale e sedazione (con Diazepam e.v. il primo gruppo e con Diprivan e assistenza aneste -siologica i pazienti del 2001). In tutti l’ipotonia duodenale è stata ottenuta con Butilscopolamnina e.v. Le procedure si sono svolte in ambiente radiologico, con paziente in decubito accentuato sul fianco sinistro (semiprono); in caso di necessità il malato è stato posto in posizione prona o supina.
L’Operatore (chirurgo endoscopista) è stato coadiuvato in tutte le procedure da uno Specialista in formazione (non sempre lo stesso), da un Radiologo in formazione e da un Infermiere Specializzato.
L’apparecchiatura radiologica era costituita da un arco mobile digitale tipo OEC (modello 9600 nel 2001), con memoria e
stampa delle immagini su supporto radiografico per mezzo di stampante dedicata.
Quando necessaria la papillotomia è stato eseguita con tecnica “blended” mediante collegamento del papillotomo ad un bisturi elettrico modello Danieli CCV5000 nel 1993 ed Erbe ICC 200 nel 2001.
Tutti le procedure sono state eseguite su pazienti ricoverati o in regime di day hospital. Oltre all’anamnesi, all’esame clinico e al consenso informato, si è sempre richiesta la visione di recenti esami bioumorali di funzionalità epatica, emocromo e assetto coa-gulativo.
L’attrezzatura endoscopica, oltre al duodenoscopio e al bisturi elettrico, è risultata composta dagli accessori standard per queste procedure:
– cateteri di varia foggia per contrastografia;
– vari tipi di papillotomi (cannulotomi negli ultimi anni); – fili guida (con varie caratteristiche di scorrimento, rigidità,
punte rette e angolate);
– cateteri a palloncini per estrazione dei calcoli e per dilatazione biliare;
– cestelli di Dormia e Segura baskets;
– cestelli per litotrissia meccanica e litotritore; – sondini nasobiliari di varia foggia e misura; – protesi biliari di vario calibro, lunghezza e forma.
Risultati
Nel 1993 (Tab. 1) 47 pazienti (su 85 ERCP totali) erano stati inviati per sospetta o accertata (ecografica-mente) calcolosi della via biliare, pari al 55% contro il 38% (36 su 94) nell’anno 2001.
Sono risultate negative per calcolosi 15 procedure su 47 (32%) del primo gruppo contro 8 su 36 (22%) nel secondo. In entrambi i casi la differenza è risultata statisticamente scarsamente significativa.
Il ricorso al pre-cut, espressione di una difficoltosa incannulazione “d’emblee” della via biliare (ed esegui-to solo nei casi ecograficamente confermati di calcolo-si), è avvenuto in 18 pazienti nel primo gru p p o (56%) contro 2 (7%) nel secondo; la differenza è risultata altamente significativa.
La clearance completa della via biliare, pre s c i n-dendo dalla situazione di partenza (numero e dimensioni dei calcoli) si è ottenuta in 29 pazienti nel primo gruppo (90%), con un numero medio di sedute di 2,48 (1-6), e in 26 pazienti (93%) nel 2001, con un numero medio di sedute di 1.9 (1-4). La differenza non è risultata statisticamente signifi-c a t i va .
La litotrissia meccanica è stata eseguita in 6 sedute su 5 pazienti (15%) nel 1993, con successo in 2 (40%), e 5 volte in 4 pazienti (14%), con successo in 2 casi, nel 2001. Anche in questo caso la differenza, per la scarsa numerosità dei pazienti, non è risultata statisticamente significativa.
Nel 1993 i 3 pazienti in cui non si è ottenuta endoscopicamente la clearance biliare sono stati sotto-posti con successo ad intervento chirurgico; non sono da segnalare complicanze in questi casi (2
totomie e 1 coledocoduodeno anastomosi); i due pazienti trattati senza successo nel 2001 sono stati sot-toposti a coledocolitotomia.
Per quanto riguarda le complicanze sono da segna-lare nel 1993 due emorragie dopo papillotomia (6%); una di esse è stata operata, per emorragia avve n u t a e c c ezionalmente 5 giorni dopo la papillotomia. Ne l 2001 non si sono verificate emorragie significative (che abbiano richiesto emotrasfusioni o con calo dell’Hb di 2 punti) durante o dopo papillotomia.
Una perforazione retroperitoneale (3%) è avvenuta dopo papillotomia nel 1993 ed ha richiesto in 10a
giornata l’ i n t e rvento chiru r g i c o ; q u e s t’ultimo ha per-messo la risoluzione del quadro. Nessuna perforazione è da segnalare nel 2001.
Nel 1993 si è verificata una pancreatite (3% delle papillotomie – 2% delle ERCP per calcolosi) che ha richiesto trattamento chirurgico; non se ne sono veri-ficate nel 2001.
Non sono da segnalare decessi attribuibili a compli-c a n ze nei due anni compli-considerati (né in tutta la compli-casisticompli-ca).
Discussione
Con l’ E RCP è possibile ottenere un’ o t t i m a l e visualizzazione delle vie biliari e allo stesso tempo, dopo papillosfinterotomia, l’ a s p o rtazione dei calcoli e ventualmente in esse presenti. Le possibili compli-c a n ze di questa metodicompli-ca, (pancompli-creatite acompli-cuta, emor-ragia, perforazione) sono ben note e, per quanto r a re, rappresentano sempre una seria minaccia. Da ciò è sorta la necessità di ottenere, nell’ambito della calcolosi biliare, informazioni accurate da pro c e d u re non inva s i ve, giustamente destinando l’ e n d o s c o p i a
re t rograda al trattamento di casi già selez i o n a t i . Questo corretto atteggiamento è in parte ostacolato dal venir meno, negli ultimi anni, di tecniche come la colangiografia endovenosa, semplici ed efficaci; allo stesso tempo nuove metodiche, come la colan-g i o - R M e la TC spirale (sicuramente più costose), sono destinate ad una sempre maggiore diffusione ed a c c u r a t ezza (1), (20), (4).
La chirurgia laparoscopica (per definizione a bassa i n vasività e ridotta ospedalizzazione) ha amplificato l’esigenza di mettere correttamente a fuoco preopera-toriamente l’entità del problema (17).
Per quanto riguarda il nostro studio, un primo m o t i vo di riflessione è stato quantificare il ricorso all’ERCP: è emerso che la calcolosi della via biliare ha rappresentato nel 1993 più della metà delle indicazio-ni, mentre nel 2001 tale percentuale è scesa al 38%. Questo dato può essere in rapporto al fatto che sono state eseguite più ERCP con altre indicazioni (patolo-gia maligna, patolo(patolo-gia pancreatica, dilatazioni biliari etc.) ma è anche sicuramente dovuto alla migliore selezione dei pazienti grazie a metodiche diagnostiche non invasive più accurate. Nel 1993 il 32% del colan-giografie re t rograde non ha confermato la pre s e n z a dei calcoli, contro il 23% dei casi nel 2001 e anche questo dato conferma quanto sopra esposto.
L’acquisizione e lo sviluppo della capacità operati-va da parte dell’Endoscopista hanno rappresentato poi particolare motivo di riflessione. Un buon indicatore di questa capacità è costituito dalla facilità o meno di incannulazione diretta, profonda, della via biliare e dalla frequenza con cui si è fatto ricorso al pre-cut.
Agli inizi della nostra esperienza il cateterismo profondo biliare non è risultato facilmente ottenibile ed in ben il 52% dei casi (!) abbiamo eseguito un p re - c u t.
TABELLA1 - CONFRONTO RISULTATI 1993-2001.
1993 2001 p
ERCP totali 85 94
ERCP per calcolosi 47 (55%) 36 (38%) < 0.1
Papillotomie per calcolosi confermata 32 (68%) 28 (78%) n.s.
Colangiografie negative 15 (32%) 8 (22%) < 0.1
Pre-cuts 18 (56%) 2 (7%) < 0.001
Clearance della via biliare 29 (90%) 26 (93%) n.s.
Sedute medie per clearance 2.5 (1-6) 1.9 (1-4) < 0.1
Litotrissia efficace 5 (15%) 4 (14%) n.s.
Litotrissia inefficace (chirurgia) 3 (9%) 2 (7%) n.s.
Emorragia dopo papillotomia 2* (6%) – < 0.1
Perforazione dopo papillotomia 1° (3%) – n.s.
Pancreatite acuta severa 1 (3%) – n.s.
Complicanze totali 4 (12.5%) – < 0.1
che hanno richiesto chirurgia 2 (6.2%) – < 0.1
Bibliografia
1. ADAMEK H.E., WEITZ M., BREER H., JAKOBS R., SCHILLING D., RIEMANN J.F.: Value of magneticreso
-nance cholangio-pancreatography (MRCP) after unsuccessful endoscopic-retrograde cholangio-pancreatography (ERCP).
Endoscopy, 29: 741, 1997.
2. BINMOELLER K.F., BRUCKNER M., THONKE F.:
Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, elec -trohydraulic and extracorporeal wawe lithotripsy. Endoscopy,
25: 201, 1993.
3. BINMOELLER K.F., SCHAFER T.W.: Endoscopic manage
-ment of bile duct stones. J. Clin. Gastroenterol., 32: 106, 2001.
4. CAOILI E.M., PAULSON E.K., HEYNEMAN L.E., BRANCH M.S., EUBANKS W.S., NELSON R.: Helical CT
cholangiography with tree-dimensional volume rendering using an oral biliary contrast agent. Feasibility of a novel technique.
Am. J. Roentgenol., 174: 487, 2000.
5. CHOUDARI C.P., SHERMAN S., FOGEL E.L., PHILIP S., KOCHELL A., FLUECKIGER J., LEHMAN G.A.:
Success of ERCP at a referral center after a previously unsucces -sfull attempt. Gastrointest. Endosc., 52: 478, 2000.
Stando ai dati della letteratura (6), (7), quest’ulti-mo è gravato da alta incidenza di complicanze (mag-giore rispetto alla papillosfinterotomia “formale”) ma nei nostri casi ciò non si è verificato forse per merito dei criteri di prudenza che ci hanno guidato (uso del c a t e t e re ad ago, taglio graduale dalla superficie alla p rofondità con direzione rigorosa, attesa di qualche giorno prima di completare la papillotomia) (8).
Nel 2001 abbiamo proceduto a pre-cut nel 7% dei casi, va l o re che esprime una migliorata capacità di incannulazione profonda cui hanno contribuito va r i fattori: una sedazione più completa del paziente (con monitoraggio anestesiologico, tale da garantire più tempo a disposizione dell’operatore ed una maggiore t r a n q u i l l i t à ) ; il ricorso al cannulotomo su filo guida che consente, se ben manovrato dall’aiuto, di ottenere più facilmente la giusta direzione di incannulazione; ed infine la migliorata manualità dell’operatore.
Il raffronto tra le “clearances biliari” ottenute facendo ricorso anche alla litotrissia meccanica (altre forme di litotrissia come l’ESWL (Ex t ra c o r p o re a l
Shock Wave Lithotripsy) o l’elettroidraulica non erano
disponibili) non ha messo in evidenza differe n ze significative tra i due periodi considerati: nel 2001 la pulizia completa è stata raggiunta nel 93% dei casi, mediamente in 1.9 sedute, contro il 90% con 2.5 sedute nel ’93. I miglioramenti nella tecnica (anche per quanto riguarda i materiali a disposizione) e la maggiore esperienza non hanno condotto al successo nella totalità dei casi, probabilmente per i limiti insiti nella litotrissia meccanica stessa che, qualora infru t-tuosa, dovrebbe condurre all’uso di tecnologia di altro tipo: in tema di completezza del trattamento sarebbe infatti senz’ a l t ro auspicabile la disponibilità dell’ESWL che nei Centri in cui è utilizzabile ha dato buoni risultati con scarsi effetti indesiderati (2).
Le complicanze hanno inciso in maniera dive r s a nei due periodi considerati pur essendo attestate già al primo anno attorno ai bassi valori riportati dalla maggior parte degli Autori con grande esperienza. La p e rforazione avvenuta dopo papillotomia nel ’93 è stata facilitata dalla presenza di un grosso dive rt i c o l o
p a r a vateriano ed è risultata in rapporto anche ad un problema tecnico (errore di regolazione della potenza di taglio del bisturi elettrico allora in uso) offrendo lo spunto per soffermarsi sui miglioramenti ottenuti negli ultimi anni, in particolare per quanto riguarda la papillotomia. Il già citato cannulotomo (un papilloto-mo con doppio canale per utilizzo del filo guida) può essere facilmente manovrato una volta che il filo guida sia introdotto profondamente oltre l’ilo epatico; in tal modo si può pro c e d e re con sicurezza al taglio sfru t-tando le caratteristiche dei nuovi bisturi elettrici che consentono (tecnica dello “step by step”) il contro l l o continuo della lunghezza del taglio, permettendo con-temporaneamente una coagulazione ottimale.
Consapevolezza delle situazioni a rischio e capacità di arrestarsi quando vi siano dei problemi, rimandan-do eventualmente la procedura ad un seconrimandan-do tempo, r a p p resentano condizioni fondamentali per evitare il più possibile l’insorgenza di complicanze.
Conclusioni
Per l’acquisizione di una buona capacità è impor-tante eseguire molte ERCP ed almeno una papilloto-mia la settimana (7), (10), ma fino alla soglia delle 200 ERCP annuali si continua a parlare di “p i c c o l i C e n t r i” ed a considerare ciò come un riconosciuto fattore di rischio (5), (11), (15).
Nu ove esperienze (14), (15), ed in tale ambito intendiamo inquadrare anche la nostra, indicano come l’ambiente chirurgico sia compatibile con un
t ra i n i n g specifico in endoscopia operativa
bilio-pan-creatica (per la quale la litiasi delle vie biliari rappre-senta la più frequente indicazione) e come in tale sede sia possibile migliorare le proprie capacità fino ad attendersi buoni risultati con bassa incidenza di com-p l i c a n ze ; com-più che il grande numero di casi trattati appaiono quindi importanti a questo riguardo la rego-larità e la prudenza con cui vengono eseguite le proce-d u re, rispettanproce-do scrupolosamente i canoni proce-dettati dalle ormai pluridecennali esperienze disponibili.
6. COTTON P.B.: Outcomes of endoscopy procedures: struggling
towards definitions. Gastrointest. Endosc., 40: 514, 1994.
7. COTTON P.B., LEHMAN G., VENNES J., GEENEN J.E., RUSSELL R.C.G., MEYERS W.C. et al.: E n d o s c o p i c
sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest. Endosc., 37: 383, 1991.
8. FREEMAN L.M., NELSON D.B., SHERMAN S., HABER G.B., HERMAN M.E., DORSHER P.J. et al.: Complications
of endoscopic biliary sphincterotomy. New Engl. J. Med., 335:
909, 1996.
9. GHOLSON C.G., FAVROT D., VICKERS B., DIES D., WILDER W.: Delayed hemorrhage following endoscopic retro
-grade sphincterotomy for choledocholithiasis. Dig. Dis. Sci., 41:
831, 1996.
10. HAWASLI A., LLOYD L., CACUCCI B., REED D.N.:
Management of choledocholithiasis in the era of laparoscopic sur -gery. American Surgeon, 66: 425, 2000.
11. JOWELL P.S., BAILLE J., BRANCH M.S., AFFRONTI J., BROWNING C.L., PHILLIPS BUTE B., et al.: Quantitative
assessment of procedural competence: a prospective study of trai -ning in endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Ann.
Intern. Med., 125: 983, 1996.
12. KUMAR S., SHERMAN S., HAWES R.H., LEHMAN G.A.: Success and yeld of a second attempt ERCP. Gastrointest. Endosc., 41: 445, 1995.
13. LOPERFIDO S., ANGELINI G., BENEDETTI G., CHILO-VI F., COSTAN F., DE BERNARDINIS F., DE BER-NARDIN M., EDERLE A., FINA P., FRATTON A.: M a j o r
early complications from diagnostic and therapeutic ERCP. A pro -spective multicenter study. Gastrointest. Endosc., 48: 1, 1998.
14. MILLAT B., BORIE F., DECKER G.: Treatment of choledo
-cholithiasis: therapeutic ERCP versus peroperative extraction during laparoscopic cholecystectomy. Acta Gastroenterol. B e l g . ,
63: 301, 2000.
15. PONSKY J.L., HENNIFORD B.T., G ERSIN K.:
Choledocholithiasis: evolving intraoperative strategies. A m .
Surg., 66: 262, 2000.
16. POOLE G., WALDRON B., SHIMI S.M., CUSCHIERI A.: Laparoscopic common bile duct esploration after failed endo
-scopic stone extraction. Endoscopy, 29: 609, 1997.
17. PRAT F., AMOYAL P., PELLETIER G., FRITSCH J., CHOURY A.D., BUFFET C. et al.: Prospective controlled
study of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspected common-bile duct lithiasis. Lancet, 13: 34775, 1996.
18. SCHEERES D.E., SIMON I., PONSKY J.L.: E n d o s c o p i c
retrograde cholangiopancreatography in a general surgery practi -ce. Am. Surg., 56: 185, 1990.
19. SCHLUP M.M., WILLIAMS S.M., BARBEZAT G.O.:
ERCP: a review of technical competency and work load in a small unit. Gastrointest. Endosc., 46: 48, 1997.
20. TANNER A.R., DWARAKANATH A.D., TAIT N.P.: The
potential impact of high-quality MRI of the biliary tree on ERCP workload. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 12: 7 7 3 ,
2000.
21. ZANGRANDI F., GERUNDA G.E., RENON L., NERI D., BISELLO M., DA GIAU G. et al.: Precutting for the
access to bilio-pancreatic ducts and successful sphincterotomy in case of difficult cannulation [abstract]. Surg. Enndosc., 12:
