Capitolo vi
Casistica clinica
1-Materiali e metodi:
Lo studio effettuato prende in esame 38 cani a cui era stata diagnosticata la rottura del legamento crociato anteriore, monolaterale o bilaterale per un totale di 43 casi; tutti i soggetti sono stati trattati con la tecnica di avanzamento della tuberosità tibiale (TTA) in un lasso di tempo che va dal gennaio 2005 al gennaio 2007, presso il dipartimento di Clinica Veterinaria dell’Universitaria di Pisa e la Clinica Veterinaria Apuana.
La lesione del legamento crociato anteriore in tutti questi soggetti è stata diagnosticata tramite l’esame fisico e l’esame radiografico nelle proiezioni standard medio-laterale e caudo-craniale.
L’esame fisico comprendeva l’osservazione del soggetto in movimento ed in stazione quadrupedale, il sit test, la palpazione della capsula articolare e delle masse muscolari della coscia, il test del cassetto anteriore e il test di
compressione tibiale; le radiografie sono state effettuate con il paziente sedato nelle due proiezioni standard, in medio-laterale ed in caudo-craniale.
Nella scelta di intervenire mediante l’avanzamento della tuberosità tibiale si è tenuto conto dell’inclinazione del plateau tibiale e dell’allineamento femoro- tibiale; la misurazione dell’inclinazione del piatto tibiale è stata eseguita sulla radiografia in proiezione medio-laterale, mentre la valutazione dell’allineamento femoro-tibiale è stata fatta mediante la proiezione caudo-craniale; l’inclinazione massima consentita per questo intervento è di 28°; un’inclinazione maggiore porterebbe ad effettuare uno spostamento della tuberosità tibiale troppo craniale per ottenere un angolo compreso tra il legamento tibio-rotuleo e il piatto tibiale di 90°, con un conseguente eccessivo avanzamento che non consentirebbe più la ricostruzione dei tessuti. L’altra limitazione della tecnica di avanzamento della tuberosità tibiale è l’allineamento femoro-tibiale, che, al contrario della TPLO®, non può essere corretto.
Per tutti i casi clinici sono stati raccolti, dati generali riguardanti la razza, il sesso, l’età, il peso e dati in riferimento all’arto interessato, come il grado di zoppia, da quanto tempo era insorta, in che modo, ovvero se in seguito ad un trauma, e se era stata intrapresa una terapia con antinfiammatori.
Dopo l’intervento i soggetti erano stati tutti sottoposti ad un controllo radiografico in sedazione a 6-8 settimane, per valutare la progressione della cicatrizzazione dell’osteotomia e la tenuta della placca.
Da studi precedentemente effettuati30 sulla valutazione della ripresa funzionale e dell’arresto della progressione dell’osteoartrite nel follow-up a breve termine, sono stati evidenziati dati molto positivi riguardo l’utilizzo di questa tecnica per la risoluzione dell’incompetenza del legamento crociato anteriore; già dopo due giorni il soggetto comincia a caricare sull’arto operato.
Questo studio si propone una valutazione a lungo termine della ripresa della funzionalità motoria. Nel mese di aprile sono stati contattati telefonicamente i proprietari dei cani sottoposti ad intervento di avanzamento della tuberosità tibiale presso le due succitate sedi ed è stato loro posto un questionario costituito da 12 domande:
1. Come sono insorti i primi sintomi?
2. Quanto tempo è trascorso dall’inizio dei sintomi all’intervento chirurgico?
3. Nel periodo pre-operatorio, il cane è stato sottoposto ad un trattamento con antinfiammatori?
4. Ci sono stati dei miglioramenti?
5. Come si è svolto il decorso post-operatorio?
6. Per quanto tempo ha zoppicato nel post-operatorio?
7. Adesso il cane zoppica?
8. Secondo lei, il cane ha riacquistato la piena funzionalità dell’arto?
9. Ci sono state complicazioni sull’arto operato?
10. Ci sono problemi sull’arto controlaterale?
11. Pensava che la gestione del post-operatorio fosse più semplice?
12. E’ soddisfatto dell’intervento?
Particolare importanza per la valutazione dell’efficacia dell’intervento, è stata data a tre di queste domande, alle quali è stato attribuito un punteggio in base alla risposta:
1. Ripresa della funzionalità dell’arto operato:
a. 3 punti in caso di completo recupero funzionale;
b. 2 punti in caso di zoppia saltuaria;
c. 1 punto in caso di zoppia ricorrente;
d. 0 punti in caso di zoppia costante.
2. Difficoltà di gestione nel periodo post-operatorio:
a. 1 punto in caso di gestione considerata semplice;
b. 0 punti in caso di gestione considerata difficoltosa.
3. Soddisfazione del proprietario:
a. 3 punti nel caso in cui il proprietario fosse molto soddisfatto;
b. 2 punti nel caso in cui il proprietario fosse soddisfatto;
c. 1 punto nel caso in cui il proprietario fosse abbastanza soddisfatto;
d. 0 punti nel caso in cui il proprietario fosse insoddisfatto.
Sommando i punteggi ottenuti da queste tre domande, sono state ottenute delle valutazioni che variano da un minimo di 0 punti ad un massimo di 7 punti.
2-risultati:
I 38 soggetti che fanno parte di questo studio sono stati sottoposti all’intervento di avanzamento della tuberosità tibiale nel periodo di tempo che va da gennaio 2005 a gennaio 2007; le razze rappresentate sono 19 (Tabelle Ia,Ib e Ic), con una prevalenza di razze medio-grandi, come Boxer, Rottweiler, Terranova e Dobermann.
L’età media dei soggetti era di 5 anni con un’età minima di 1 anno e massima di 13,5 anni.
Cinque di questi soggetti sono stati operati bilateralmente utilizzando la tecnica di avanzamento della tuberosità tibiale; quindi su 43 interventi, 26 riguardavano l’arto sinistro e 17 l’arto destro.
Quattro soggetti sottoposti alla TTA erano stati trattati anche con la TPLO® a livello dell’arto controlaterale.
Per quanto riguarda il sesso, fanno parte di questo studio 24 maschi (1 castrato) e 14 femmine (3 sterilizzate) ( Fig. 2); dei nove soggetti operati bilateralmente (24%), 5 erano maschi (3 con la TTA e 2 con la TPLO®) e quattro erano femmine (2 con la TTA e 2 con la TPLO®); la media del peso era di 37,5 Kg
(range 10 -87 Kg).
Al momento della visita pre- operatoria, i soggetti presentavano una zoppia variabile da 0 a 3, mentre la tumefazione dell’articolazione era molto variabile, a seconda del tempo trascorso dall’insorgenza dei sintomi;
come precedentemente descritto, la tumefazione della capsula ha un’insorgenza molto precoce e nelle lesioni croniche questa può essere sostituita da un’abbondante fibrosi periarticolare.
Il tempo trascorso tra l’inizio dei
sintomi e l’intervento è stato in media 3,5 mesi, con un tempo minimo di 1 settimana e massimo di 18 mesi, in un soggetto che non ha mai presentato una zoppia evidente e il cui unico sintomo era una tumefazione a livello dell’articolazione.
E’ stato interessante rilevare che in molti casi il motivo per il quale era trascorso un periodo abbastanza lungo prima dell’intervento è stata una diagnosi sbagliata con conseguente somministrazione di antinfiammatori per un lungo periodo.
26 17
0 10 20 30
arto sinistro arto destro
Figura 1: Distribuzione dei soggetti in base all'arto interessato dalla lesione.
37% 63%
maschi femmine
Figura 2: Distribuzione dei soggetti in base al sesso.
Un altro motivo è il fatto che in molti casi la zoppia si era presentata per un breve periodo di tempo, al quale era seguito un temporaneo miglioramento della funzionalità dell’arto; nella maggior parte dei casi dopo 2-3 settimane si ha la ricomparsa della zoppia per la rottura del corno posteriore del menisco mediale e l’instaurarsi di evidenti fenomeni degenerativi36.
Nel 39,5% dei casi, cioè in 17 cani, la lesione si è verificata in assenza di un trauma evidente.
I dati ottenuti dalle risposte dei proprietari riguardanti la zoppia post-operatoria e i punteggi relativi alla funzionalità dell’arto, alla difficoltà di gestione e alla soddisfazione del proprietario sono stati raccolti nelle Tabelle IIa e IIb.
La ripresa della funzionalità dell’arto operato è avvenuta in un tempo variabile da 2 settimane a 3 mesi; in due soggetti permane una zoppia costante.
La valutazione della tecnica mediante la somma dei vari punti ottenuti per ogni domanda evidenzia che nel 49% dei casi si è ottenuto un punteggio di 6 o 7, con una media di 5 punti.
In due casi il punteggio ottenuto è stato di 0, in tre casi di 2 e in altri tre casi di 3, pari al 18%.
All’osservazione delle risposte riguardo la ripresa funzionale dell’arto interessato, si può notare che in 21 casi, pari al 49%, questa è stata completa.
Riguardo alla soddisfazione del proprietario, il 58% ha dichiarato di essere molto soddisfatto, il 26% di essere soddisfatto, il 12% di essere abbastanza soddisfatto e solo il 4% di non esserlo per niente.
In questo studio le complicanze post-operatorie sono state soprattutto il rigetto della placca avvenuto in due soggetti, ai quali è stato tolto l’impianto, edema locale risolto in poche settimane, la deiescenza della ferita in tre pazienti, un caso di instabilità articolare trattata con tiranti ed un’infezione risolta dopo l’esecuzione di alcuni lavaggi articolari con Ringer lattato sterile.
12% 4%
26% 58%
molto soddisfatto soddisfatti
abbastanza soddisfatti per niente soddisfatti
Figura 3: Soddisfazione dei proprietari.
Tabella Ia:
Razza Nome Sesso Età
(anni)
Taglia
(Kg) Arto Totale/
Parziale
Lesione menisco
Grado di
zoppia Trauma Assunzione di
FANS Effetti Insorgenza Probl. arto controlat.
Pastore Tedesco Max M 6,5 41 SX Totale S 3 N S Lieve
miglioramento 6 mesi N
Boxer Rhum M 2,5 40 SX Parziale N 3 N S Lieve
miglioramento 12 mesi N
Maremmano Bianca FS 1 35,5 SX Totale S 2 N S Nessuno 9 mesi S (TPLO DX)
Boxer Isabò F 3 28 SX Parziale N 3 S S Miglioramento
temporaneo 1-2 mesi N
Dobermann Asia FS 6,5 30 SX Totale S 1 N N 18 mesi N
Terranova Icaro M 1,5 55 SX Parziale N 2 S S Lieve
miglioramento 1 mese N
Schnauzer gigante Igor M 9,5 50 SX Totale N 2 S N 1-2 mesi S (TPLO DX)
Labrador retriever Luna F 2,5 18 DX Totale N 3 S N 10 giorni S (TTA SX)
Labrador retriever Luna F 2 18 SX Totale N 3 S N 10 giorni N
Terranova Gastone M 3,5 58 SX Totale N 2 S S Lieve
miglioramento
2-3
settimane S (TTA DX)
Terranova Gastone M 4,5 60 DX Totale N 2 N S Lieve
miglioramento
2-3
settimane N
Rottweiler Roccia M 5 50 DX Totale N 2 N N 2 settimane N
Dobermann Franz M 4,5 40 DX Parziale N 2 N S Lieve
miglioramento 2-3 mesi N
Boxer Kobe M 8 40 DX Totale N 3 N S Lieve
miglioramento 1-2 mesi N
Golden retriever Marta F 7,5 35 DX Totale S 2 N S Nessuno 2-3 mesi N
Tabella Ib:
Razza Nome Sesso Età (anni)
Peso
(Kg) Arto Totale/
Parziale
Lesione menisco
Grado di
zoppia Trauma Assunzione di
FANS Effetti Insorgenza Probl. arto controlat.
Dobermann Giuditta FS 5 32 DX Totale S 2 N S Lieve
miglioramento 5-6 mesi N
Meticcio Jerry MC 9 34 SX Totale S 3 S S Nessuno 1 settimana N
Corso Luna F 4 49 SX Parziale N 3 S S Lieve
miglioramento 6-8 mesi N
Siberian
Husky Blu M 10 30 DX Totale N 3 S S Lieve
miglioramento 1-2 mesi N
Pastore
Tedesco Yoghi M 5 49 SX Totale N 2 N N 3-4 mesi TPLO DX
Mastiff Argo M 4 87 DX Parziale N 2 S N 1 mese N
Epagneul
breton Lillo M 11,5 13 SX Totale N 2 N S Lieve
miglioramento 1-2 mesi N
Pointer Birba F 7 21,5 SX Totale N 2 S S Lieve
miglioramento 20 giorni N
Rottweiler Eton M 2 60 SX Parziale N 2 S N 1-2 mesi N
Boxer Bea F 4,5 30 SX Totale N 2 N S Lieve
miglioramento 6-7 mesi N
Staffordshir
e bull Olivia F 1 15 DX Totale N 3 S S Lieve
miglioramento 3 settimane N Meticcio Napolin
a F 1 26 DX Parziale N 2 S S Nessuno 1 anno N
Setter
gordon Fly M 3,5 32 SX Totale N 2 S N 4-5 mesi S (TTA DX)
Setter
gordon Fly M 4 32 DX Totale N 2 S N 1 mese N
Golden
retriever Willy M 5 40 SX Parziale N 2 S N 1-2 mesi N
Terranova Ulisse M 4 55 SX Totale N 3 N S Lieve
miglioramento 1 settimana N
Tabella Ic:
Razza Nome Sesso Età
(anni)
Peso
(Kg) Arto Totale/
Parziale
Lesione
menisco Trauma Grado zoppia
Assunzione
di FANS Effetti Insorgenza Probl. arto controlat.
Meticcio Willy M 13,5 13 SX Totale N S 3 S Lieve
miglioramento 1 settimana N Staffordshire
bull Ciccio M 3,5 40 SX Parziale N S 2 S Lieve
miglioramento 1-2 mesi N
Meticcio Ulisse M 7,5 20 DX Totale N S 2 S Lieve
miglioramento 1 mese N
Meticcio Newton M 9,5 10 DX Parziale N S 3 S Lieve
miglioramento 1-2 mesi N
Rottweiler Cora F 5,5 40 DX Totale N S 2 N 1 mese N
Meticcio Pippo M 6,5 16 SX Totale N S 2 N 2 settimane N
Boxer Sheila F 1 25 SX Parziale N S 2 N 3 settimane S (TPLO DX)
Mastiff Anastasi
a F 2,5 80 SX Totale N N 2 S Lieve
miglioramento 1 anno S (TTA DX) Mastiff Anastasi
a F 2,5 80 DX Parziale N N 1 S Lieve
miglioramento 13 mesi N
Sharpei Rocco M 3 30 SX Totale N S 2 N 2 settimane S (TTA DX)
Sharpei Rocco M 4 30 DX Totale N S 2 N 2 settimane N
Tabella IIIa
Razza Zoppia post- operatoria
Ripresa funzionalità
Gestione post- operatoria
Soddisfazione del proprietario
Punteggio totale Pastore Tedesco
(Max) 1 mese 1 1 3 5
Boxer (Rhum) 1-2 mesi 3 0 3 6
Maremmano
(Bianca) 1 mese 3 1 2 6
Boxer (Isabò) 2 settimane 3 1 3 7
Dobermann (Asia) Permane zoppia 0 0 0 0
Terranova (Icaro) 1 mese 2 1 3 6
Schnautzer gigante
(Igor) 2 settimane 1 0 1 2
Labrador retriever
(Luna) 1 mese 2 1 3 6
Labrador retriever
(Luna) 1 mese 2 1 2 5
Terranova
(Gastone) 1-2 mesi 3 0 2 5
Terranova
(Gastone) 3-4 mesi 1 1 2 4
Rottweiler (Roccia) 2 settimane 3 0 3 6
Dobermann (Franz) 2 settimane 3 0 2 5
Boxer (Kobe) 2 mesi 3 1 3 7
Golden retriever
(Marta) 2 settimane 1 1 3 5
Dogue de bordeaux
(Rosco) 1 mese 3 1 2 6
Dobermann
(Giuditta) 3 settimane 1 0 2 3
Meticcio (Jerry) 2 settimane 3 1 3 7
Cane Corso (Luna) 1 mese 1 1 3 5
Siberian Husky
(Blu) Permane zoppia 0 0 1 2
Pastore Tedesco
(Yoghi) 2-3 mesi 0 0 0 0
Mastiff (Argo) 2 settimane 2 1 3 6
Tabella IIIb
Razza Zoppia post- operatoria
Ripresa funzionalità
Gestione post- operatoria
Soddisfazione post-operatoria
Punteggio totale Epagneul
Breton (Lillo) 2 settimane 3 0 2 5
Pointer (Birba) 2 mesi 3 1 3 7
Rottweiler
(Eton) 2 settimane 3 0 3 6
Boxer (Bea) 1 mese 3 1 3 7
Staffordshire
bull (Olivia) 1 mese 2 0 3 5
Meticcio
(Napolina) 1 mese 3 1 3 7
Setter gordon
(Fly) 2 settimane 2 0 1 3
Setter gordon
(Fly) 1 mese 1 1 1 3
Golden retriever
(Willy) 1 mese 3 1 3 7
Terranova
(Ulisse) 3 settimane 3 1 3 7
Meticcio
(Willy) 1 mese 2 0 2 4
Staffordshire
bull (Ciccio) 1-2 mesi 2 1 2 5
Meticcio
(Ulisse) 2 settimane 3 1 3 7
Meticcio
(Newton) 6 mesi 2 1 2 5
Rottweiler
(Cora) 2 settimane 3 1 3 7
Meticcio
(Pippo) 3 mesi 2 0 3 5
Boxer (Sheila) 3 settimane 3 1 3 7
Mastiff
(Anastasia) 2 settimane 3 1 3 7
Mastiff
(Anastasia) 3 settimane 2 1 3 6
Sharpei (Rocco) 2 settimane 3 1 3 7
Sharpei (Rocco) 1 mese 1 1 1 3
3-discussione:
Dai risultati ottenuti nel nostro studio si osserva che le razze rappresentate maggiormente sono i meticci (6 casi), i Boxer (5 casi), i Rottweiler (3 casi) e i Terranova (3 casi).
A differenza di studi precedenti4 48, in cui si evidenziava una maggior frequenza di rottura del legamento crociato anteriore nelle femmine, la maggior parte dei soggetti trattati è di sesso maschile (24 contro 14); questo dato potrebbe altresì riflettere la distribuzione dei sessi all’interno della popolazione dei cani di proprietà.
La maggior parte dei soggetti era di taglia medio-grande, con un peso medio di 37,5 Kg; questo dato potrebbe dimostrare una certa predisposizione nei soggetti pesanti rispetto a quelli di piccola taglia alla rottura non traumatica del legamento crociato anteriore; in lavori precedenti, infatti era stata dimostrata una certa frequenza di questa lesione in cani di peso superiore ai 22 Kg14.
Nel 39,5% dei soggetti trattati la rottura del LCA non era di natura traumatica;
questo dato è in contrasto con quanto si pensava precedentemente. Classificando la lesione del legamento crociato in base alla natura, si supponeva che la rottura in seguito a degenerazione cronica, fosse molto frequente in soggetti di piccola e media taglia ed in soggetti anziani, mentre la rottura di natura traumatica era considerata più frequente nei cani di grossa taglia13.
In studi più recenti4, si è osservato che la lesione del legamento crociato interessava prevalentemente soggetti giovani; questo dato è stato confermato anche nel nostro studio, in quanto l’età media dei soggetti trattati per tale lesione era di 5 anni.
La rottura bilaterale si è verificata nel 24% dei soggetti, mentre in caso di rottura monolaterale, questa era presente in 17 soggetti a sinistra (59%) e in 12 soggetti a destra (41%).
La maggior parte dei soggetti trattati, come si evince dalle Tabelle IIa e IIb, ha avuto una buona ripresa della funzionalità e molti soggetti hanno smesso di zoppicare già dopo 2 settimane dall’intervento, molto prima dei 2 mesi previsti, anche per la modesta invasività di questo intervento.
In tutti casi i soggetti hanno manifestato l’intenzione di appoggiare l’arto già in seconda giornata, qualità positiva da valutare nella scelta dell’intervento per l’incompetenza del legamento crociato anteriore.
In 21 soggetti la ripresa funzionale è stata completa ed in 11 la zoppia si presenta saltuariamente.
In 8 soggetti i proprietari hanno riferito la comparsa di una zoppia ricorrente, in concomitanza con un aumento dell’attività fisica.
Solamente in 2 soggetti la zoppia è costante e in entrambi i casi permane instabilità articolare.
Nella maggior parte dei casi le complicazioni sono state lievi; in particolare ci sono stati tre casi in cui la ferita stentava a cicatrizzare, un caso in cui si è presentato un edema locale, risoltosi spontaneamente in pochi giorni ed un soggetto in cui permane instabilità articolare.
Le complicazioni più gravi sono state due, ovvero il rigetto della placca; in entrambi i casi l’impianto è stato rimosso; in un soggetto, una femmina di Dobermann, si è presentata un’artrite settica, per la quale sono stati intrapresi diversi lavaggi articolari con Ringer lattato; il soggetto continua ad avere una zoppia di 3-4° . Il secondo soggetto è uno Schnautzer gigante, in cui permane una zoppia ricorrente.
In 27 casi, in fase pre-operatoria, sono stati somministrati antinfiammatori; i proprietari hanno riferito che i miglioramenti sono stati solamente lievi e momentanei, un risultato costante in caso di rottura del legamento crociato anteriore.
Da quanto si evince dal questionario, la gestione del post-operatorio non ha creato grossi problemi ai proprietari, anche per l’assenza di dolore dimostrata dai propri cani; solamente in 15 casi su 43 il proprietario ha riferito di aver avuto delle difficoltà, costituite soprattutto dall’incapacità di mantenere il soggetto a riposo.
Le uniche indicazioni per la buona riuscita di questo intervento riguardano un periodo di attività controllata nel post-operatorio, nel quale le uscite devono essere brevi e sempre al guinzaglio; si devono evitare i salti, le corse e tutti i movimenti bruschi che mettano sotto sforzo il ginocchio.
Nel caso in cui ci siano problemi di contenimento, si consiglia al proprietario di provvedere a mettere il cane in un box nei momenti in cui viene lasciato da solo.
La durata di questo periodo è di due mesi come minimo; a 6-8 settimane il soggetto è sottoposto ad un controllo radiografico per verificare l’andamento del callo osseo formatosi a livello dell’osteotomia; se non vengono rilevati problemi di sorta, può essere ripresa l’attività fisica consueta in maniera graduale, in modo tale da tornare alla normalità nel giro di un mese e mezzo o due.
Nelle tecniche tradizionali, atte a risolvere l’incompetenza del legamento crociato anteriore mediante la sua ricostruzione o l’uso di tiranti, si vuole eliminare il movimento del cassetto anteriore; nessuna di queste tecniche arresta in modo definitivo lo sviluppo e la progressione dell’artrosi anche in presenza di una buona fibrosi a livello articolare8; oltretutto, nel caso in cui ci si trovi ad intervenire su soggetti particolarmente grandi ed attivi queste tecniche possono
non essere adatte, in quanto la prematura rottura dei tiranti, che mimano la funzione del legamento crociato, può determinare l’instabilità del ginocchio con conseguente assenza della ripresa della funzionalità dell’arto8.
Nella TTA e nella TPLO® il test del cassetto anteriore rimane positivo, mentre si negativizza il test di compressione tibiale, che mima una situazione di carico sull’arto fisiologica.
