CAPITOLO 4
STUDIO CLINICO
4.1 Introduzione
L’utilizzo dell’anestesia epidurale fornisce un eccellente analgesia cosi come un adeguato rilassamento muscolare dovuto alla capacità del farmaco di produrre, rispettivamente, un blocco motorio e/o sensitivo. L’anestesia epidurale consiste nel somministrare nello spazio epidurale una soluzione anestetica o analgesica, la quale può essere composta da anestetici locali, alpha-2-agonisti od oppioidi. Gli anestetici locali che vengono più frequentemente utilizzati nella somministrazione epidurale sono la lidocaina, la bupivacaina e la ropivacaina.
La ropivacaina è una molecola di recente utilizzo in medicina veterinaria. E’ una base organica del gruppo amidico con una bassa tossicità sistemica (Abouleish et al., 1998), che possiede una maggiore selettività per le fibre sensitive e un blocco motorio di minor durata rispetto alla bupivacaina (Feldman et al., 1996). Il blocco motorio e sensitivo prodotto dalla ropivacaina è comunque dose dipendente (Crowhrst, 1998), in quanto la concentrazione utilizzata ed il volume che viene somministrato influenzano
Queste caratteristiche la rendono perciò uno dei farmaci di elezione da utilizzare in anestesia regionale.
Esistono, inoltre, differenti alternative per calcolare la dose di farmaco da somministrare per via epidurale. Un metodo è quello di prendere in considerazione il peso corporeo dell’animale o in alternativa si determina la dose del farmaco in base alla lunghezza della colonna vertebrale (Otero, 2004). Quando si utilizza quest’ultimo metodo, la lunghezza della colonna si misura a partire dall’articolazione atlanto-occipitale sino alla prima vertebra coccigea. Sebbene la relazione tra il volume somministrato ed il livello metamerico interessato dal blocco nervoso possa non essere sempre costante e prevedibile, esistono comunque degli aspetti generali che fanno di questo un metodo sicuro ed affidabile (Otero, 2004).
Invece la scarsa correlazione che esiste tra il peso corporeo, l’estensione e il volume dello spazio epidurale, che può essere differente a seconda della razza o della taglia dei soggetti, può essere responsabile degli errori nel dosaggio quando il calcolo del volume del farmaco da somministrare è effettuato in relazione al peso corporeo.
Si può osservare, infatti, come il volume del farmaco da somministrare per via epidurale, calcolato in base al peso corporeo, risulti essere molto minore rispetto a quello calcolato prendendo in considerazione la lunghezza della colonna vertebrale (Otero, 2004).
Per questa ragione la possibilità di determinare un blocco nervoso e/o un analgesia inadeguata è più frequente quando la dose di farmaco è calcolato in funzione del peso corporeo.
L’obbiettivo di questo studio è stato quello di valutare l’efficacia analgesica di una soluzione di ropivacaina allo 0,2 % per via epidurale in cani sottoposti ad interventi di chirurgia addominale.
4.2 Materiali e metodi
Lo studio è stato effettuato presso il Dipartimento di Clinica Veterinaria di San Piero a Grado dell’Università di Pisa su 6 cani di proprietà sottoposti ad interventi di chirurgia addominale (Tabella 4.1).
Ciascun soggetto incluso nello studio è stato sottoposto ad una visita clinica per accertarne il buono stato di salute.
Tabella 4.1: Intervento, razza peso, età ed ASA dei pazienti oggetto dello studio
Protocollo anestesiologico
In tutti i pazienti è stata effettuata la cataterizzazione della vena cefalica antebrachiale con agocanula 20G. Tutti i cani hanno, successivamente ricevuto ringer lattato in infusione continua fino al risveglio totale, ad una velocità di infusione di 10 ml/kg/h.
I soggetti sono stati premedicati con dexmedetomidina 2,5 μg/Kg ev (Dexdomitor® ) e diazepam 0,2 mg/Kg ev (Diazepam 0,5%®).
L’induzione è stata effettuata mediante somministrazione endovenosa di 2 mg/kg di propofol (Rapinovet®), mentre il mantenimento è avvenuto
tramite l’erogazione di isofluorano (Isoba®) in ossigeno al 100%.
A fine intervento l’effetto della dexmedetomidina è stato antagonizzato mediante la somministrazione di atipamezolo alla dose di 50 μg/kg im (Antisedan®).
N° caso Intervento
chirurgico
Razza Peso (Kg) Età
Caso 1 Ovariectomia Pastore tedesco 25,55 2 anni
Caso 2 Ovariectomia Meticcio 19,90 2 anni
Caso 3 Ovariectomia Meticcio 40 1 anno
Caso 4 Ovariectomia Akita 33,8 4 anni
Caso 5 Ovariectomia Labrador 33 4anni
Tecnica epidurale
L’anestesia epidurale è stata effettuata dopo l’induzione con i soggetti posizionati in decubito sternale e gli arti posteriori portati in avanti (Fig. 4.1).
Fig 4.1: Il soggetto viene posto in decubito sternale con gli arti posteriori portati in avanti. Previa tricotomia e disinfezione chirurgica della zona lombo-sacrale, è stata effettuata l’iniezione epidurale a livello dello spazio lombosacrale (L7-S1) di
NaCl), ad un dosaggio di 0,12 ml per cm di colonna (ml/cm Loc) misurata
dall’articolazione atlanto-occipitale fino all’articolazione sacro-coccigea. La somministrazione di ropivacaina nello spazio epidurale è stata eseguita con ago di tipo Tuohy 22G, mentre il corretto posizionamento dell’ago è stato confermato impiegando il test della perdita della resistenza all’iniezione (come già descritto nel capitolo 3) tramite l’utilizzo di una siringa a bassa resistenza (Figura 4.2).
Fig 4.2: Test della perdita della resistenza all’iniezione tramite l’utilizzo di una siringa a bassa
resistenza
Monitoraggio
Il monitoraggio è iniziato dopo la premedicazione anestetica tramite rilevamento ogni 5 minuti di frequenza cardiaca e respiratoria. Dopo
l’esecuzione della anestesia epidurale il paziente è rimasto posizionato in decubito sternale per 10 minuti in modo da favorire una diffusione uniforme della soluzione anestetica all’interno dello spazio epidurale. Il grado del blocco motorio è stato valutato mediante la determinazione dell’alterazione dei riflessi perineale, patellare e di retrazione sino al momento dell’ingresso in sala operatoria (Tab. 4.2).
Valutazione dei riflessi motori (patellare, perineale e retrazione)
2-. PRESENTE Risposta riflessa normale
1-. DIMINUITO Risposta riflessa diminuita
0-. ASSENTE Assenza completa del riflesso
Tab 4.2: Tabella di riferimento per la determinazione dei riflessi perineale, patellare e di retrazione Nel periodo intraoperatorio è stato effettuato il monitoraggio della pressione arteriosa media non invasiva (PAM), della frequenza cardiaca (FC), della frequenza respiratoria (FR), della pressione parziale d’ossigeno (SpO2), della concentrazione dell’anidride carbonica a fine espirazione
(EtCO2) e della concentrazione di isofluorano a fine espirazione (ETiso),
mediante l’utilizzo di un monitor multiparamentrico (BeneView T5, Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics CO., LTD) (Fig. 4.3). Inoltre è
stata valutata la presenza del riflesso palpebrale e la posizione del globo oculare per entrambi gli occhi.
Object 1
Fig 4.3: monitor multiparamentrico (BeneView T5, Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics CO., LTD)
Cinque minuti prima dell’intervento chirurgico i parametri monitorizzati sono stati registrati e presi come valori basali (Tbase). Successivamente i valori sono stati registrati ogni 5 minuti (intervallo di registrazione = 5 minuti) ponendo particolare attenzione alle variazione dei parametri in corrispondenza dei seguenti momenti caratterizzanti le fasi chirurgiche dell’ovariectomia:
• Trazione/legatura sul peduncolo dell’ovaio destro
• Trazione/legatura sul peduncolo dell’ovaio sinistro
• Fine intervento
Un aumento dei paramentri clinici (FC e PAM) superiore al 20% per intervallo di registrazione, è stato considerato come una risposta ad uno stimolo nocicettivo, dovuta ad un inadeguata analgesia. In questo caso il protocollo prevedeva l’integrazione dell’analgesia mediante la somministrazione per via endovenosa di metadone 0,2 mg/kg (Eptadone®
fiale 10mg/ml).
Inoltre, dopo l’inizio dell’intervento chirurgico l’ETiso è stato abbassato gradualmente in base alle esigenze del paziente e previa valutazione dei paramentri clinici (FC, PAM, riflesso palpebrale e posizione del bulbo oculare), per non incorrere in un eccessivo alleggerimento del piano anestesiologico.
Nel periodo post-operatorio è stata valutata la qualità/durata del risveglio, l’analgesia post-operatoria e il grado del blocco motorio.
Per valutare la durata/qualità del risveglio sono stati registrati il tempo trascorso tra la fine dell’erogazione di isofluorano ed estubazione, sollevamento della testa e raggiungimento della stazione quadrupedale.
L’analgesia post-operatoria è stata invece valutata mediante l’utilizzo della scala del dolore di Hellyer P. W., Gaynor J. S., modificata ed adattata a questo studio e che viene riportata qui di seguto (Tab. 4.3):
SCALA DEL DOLORE POST-OPERATORIO
FREQUENZA CARDIACA: Punteggio
0-15% Aumento rispetto a pre-op. 0
16-30% Aumento rispetto a pre-op. 1
31-45% Aumento rispetto a pre-op. 2
FREQUENZA RESPIRATORIA:
0-15% Aumento rispetto a pre-op. 0
16-30% Aumento rispetto a pre-op. 1
31-45% Aumento rispetto a pre-op. 2
VOCALIZZAZIONE:
Calmo 0
Piangente: risponde alla voce calma e alle
carezze. 1
Pianto intermittente o piagnucolio; non
risponde alla voce calma e alle carezze 2
Vocalizzazione continua, pianto forte. 3
COMPORTAMENTO INTERATTIVO
Normale 0
Si ritrae quando è toccata la ferita chirurgica,
si guarda la ferita 1
Vocalizzazione quando è toccata la ferita 2 Violenta reazione agli stimoli, morde e non
vuole muoversi 3
AGITAZIONE
Paziente calmo o addormentato 0
Paziente calmo o addormentato. 1
Moderata agitazione 2
Isterico 3
TOTALE:
0 Assenza completa di dolore
1-4 Dolore lieve
5-8 Dolore moderato
9-13 Dolore grave
Infine il grado del blocco motorio è stato valutato tramite la determinazione dei riflessi patellare, perineale e pannicolare.
Tutti questi parametri sono stati registrati, dal momento dell’estubazione, ed ai sucessivi 15 e 30 minuti.
Analisi statistica
I dati sono stati analizzati mediante la valutazione della media e della deviazione standard.
La valutazione tra i tempi diversi è stata effettuata mediante l’analisi della varianza ANOVA (Kruskal-Wallis test), seguita da Dunn’s test in caso di differenza significativa (p<0,05). Il programma utilizzato è stato Graphpad Prism®.
4.3 Risultati
L’età media dei soggetti utilizzati per questo studio è risultata essere di 27,3 ± 17,23 mesi; mentre il peso medio di 29,54 ± 7,33 Kg.
In tutti i pazienti è stato possibile eseguire la tecnica epidurale nello spazio lombosacrale (L7-S1) senza l’insorgenza di complicazioni ed effetti
In seguito alla somministrazione epidurale di ropivacaina non sono state riscontrate ne alterazioni di FC e FR ne fenomeni di ipotensione.
La FC pre-operatoria è risultata essere di 88 ± 12,4, la FR di 56 ± 18,3 mentre la PAM era di 101,8 ± 19,2.
La lunghezza media della colonna (Loc) è risultata essere di 76,67 ± 7,01 cm,
mentre il volume di ropivacaina allo 0,2% somministrata per via epidurale è risultata di 9,4 ± 1,2 ml equivalente a 0,12 ± 0,01 ml/cm Loc.
Il tempo medio intercorso tra l’iniezione epidurale e l’inizio della chirurgia è stato di 30 ± 6,3 minuti.
Dall’analisi statistica la distribuzione dei dati nel gruppo, per i parametri clinici valutati, è risultata normale con un andamento gaussiano.
L’andamento di FC durante il periodo intra-operatorio, non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra Tbase, incisione della cute, trazione/legatura del peduncolo ovario e la fine dell’intervento (Grafico 4.1).
FC preo p Tbas e Tagl io c ute 1° o vaia 2° o vaia fine inte rven to 40 50 60 70 80 90 100 110 120 b p m
Grafico 4.1: valori medi e deviazione standard della frequenza cardiaca.
Per quanto riguarda la PAM, invece, è stato rilevato un aumento statisticamente significativo (p>0,05) al momento della trazione/legatura sul peduncolo ovarico rispetto a Tbase (Grafico 4.2). In due soggetti, in corrispondenza del momento sopraindicato, è stato evidenziato un aumento del 20% della PAM rispetto al valore registrato nell’intervallo precedente, per cui è stato deciso di somministrare metadone (0,2 mg/kg) per via endovenosa.
PAM preo p Tbas e Tagl io c ute 1° o vaia 2° o vaia fine inte rven to 60 70 80 90 100 110 120 130 140 m m H g
Grafico 4.2: valori medi e deviazione standard della pressione arteriosa media
Per quanto riguarda l’andamento di ETiso, non sono state riscontrate differenze significative tra gli intervalli di registrazione e, come si evince dal grafico 4.3, i valori si sono mantenuti su livelli indicativamente bassi durante tutta la procedura chirurgica, molto vicini ai valori della MAC dell’isofluorano nel cane (1,3%).
ETiso Tbas e Tagl io c ute 1° o vaia 2° o vaia fine inte rven to 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 %
Grafico 4.3: valori medi e deviazione standard della pressione arteriosa media
Per quanto riguarda il periodo post-operatorio il tempo intercorso dal momento della fine dell’erogazione dell’isofluorano e il tempo necessario per l’estubazione è risultato essere di 3 ± 1,4 minuti, mentre il sollevamento della testa è avvenuto in 12,5 ± 4,2 minuti dal momento dell’estubazione. Dallo studio è risultato inoltre che il 50% dei soggetti dello studio (3 su 6) mantenevano la stazione quadrupedale dopo circa 50,3 ± 3,97 minuti dal momento dell’estubazione (Tabella 4.4).
MEDIA (min) SD
Estubazione 3 1,4
Sollevamento della testa 12,5 4,2
Stazione quadrupedale 50,3 3,7
Tab 4.4: valori medi e deviazione standard dei tempi di estubazione, sollevamento della testa e
mantenimento della stazione quadrupedale
I risultati ottenuti in seguito alla valutazione dei riflessi durante il periodo pos-operatorio sono riportati nei grafici 4.4-4.6.
riflesso patellare 0 (ext) 15 30 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 tempo (min)
riflesso retrazione 0 (ext) 15 30 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 tempo (min)
Grafico 4.5: valori medi e deviazione standard del riflesso di retrazione
riflesso perineale 0 (ext) 15 30 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 tempo (min)
Infine nel periodo post-operatorio nessuno dei soggetti di questo studio ha presentato segni di dolore e come si evince dal grafico 4.7 il punteggio ottenuto mediante l’utilizzo della scala di valutazione del dolore è rimasto al di sotto del valore di 4 che corrisponde ad un range di dolore considerato lieve. dolore post-operatorio 0 (ext) 15 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 tempo (min) p u n te g g io
Grafico 4.7: valori medi e deviazione standard del punteggio della scala di valutazione del dolore
4.4 Discussioni e conclusioni
Negli ultimi anni il trattamento del dolore ha avuto notevoli sviluppi grazie alla maggiore conoscenza delle alterazione che questo produce sui diversi
organi e sistemi dell’organismo. Infatti il dolore viene trattato negli animali domestici, non solo per motivi etici, ma anche per tutta una serie di motivi fisiopatologici che rendono il paziente inabile fisicamente ed emotivamente tanto da modificare il suo normale comportamento. Gli effetti del dolore sull’organismo coinvolgono diversi organi ed apparati come già accennato nei capitolo precedenti.
Una delle più comuni procedure chirurgiche, effettuata soprattutto su cani giovani e a scopo preventivo, è l’ovariectomia considerata da molti, a torto, un intervento chirurgico moderatamente doloroso e poco invasivo (Otto, 2001). In realtà il momento della trazione sul peduncolo ovarico e la sua legatura determinano una stimolazione algica molto intensa che può portare, nel periodo intra-operatorio, all’alterazione dei parametri clinici monitorizzati nel momento in cui il protocollo analgesico utilizzato risulta inadeguato per queste fasi dell’intervento chirurgico (Deschamps, 2001). Anche in questo studio si è, quindi, provveduto a monitorizzare più attentamente i parametri clinici di FC e PAM in corrispondenza della trazione e legatura del peduncolo ovarico e valutare in questo modo l’efficacia del nostro protocollo analgesico.
Dai risultati ottenuti in questo studio si è concluso che la somministrazione di ropivacaina allo 0,2% per via epidurale, come unico trattamento
eccetto che nel momento della trazione e legatura del peduncolo ovarico, fase in cui è stato riscontrato un aumento della PAM.
Questo è stato ritenuto un segno di inadeguata analgesia alla sopraindicata stimolazione chirurgica, e ciò può essere imputato, probabilmente, al fatto che la concentrazione di ropivacaina utilizzata in questo studio risulta essere insufficiente per arrivare a bloccare i metameri da cui si dipartono le afferenze nocicettive di entrambe le ovaie.
Durante il resto dell’intervento, compreso il momento del taglio della cute, i soggetti non hanno manifestato altri segni di nocicezione, infatti i paramentri monitorizzati di FC e PAM si sono mantenuti stabili.
Nel post-operatorio tutti i soggetti dello studio hanno presentato un risveglio tranquillo, con manifestazioni dolorifiche lievi e un minimo grado di blocco motorio.
Dalla bibliografia, infatti, risulta che l’utilizzo di concentrazioni di ropivacaina intorno allo 0,2% permette di avere un minore interessamento della funzione motoria e maggiore selettività per le fibre sensitive, con prevalente attività analgesica (Otero, 2004).
Questo può rappresentare un vantaggio in quanto permette sia ai pazienti di riacquistare la mobilità più rapidamente rispetto all’utilizzo di altri anestetici locali, che di ridurre la necessità di trattamenti analgesici nell’immediato post-operatorio.
Concludendo la ropivacaina allo 0,2% per via epidurale ha prodotto nel complesso un analgesia adeguata per chirurgie della zona addominale, sebbene sarebbe forse più utile aumentare la concentrazione del farmaco per riuscire a raggiungere i dermatomi da cui si dipartono le afferenze sensitive per entrambe le ovaie, ed avere in questo modo un appropriata analgesia anche in seguito alla trazione e legatura del peduncolo ovarico. L’utilizzo dell’anestesia epidurale nelle ovariectomie può essere una valida alternativa per ottenere un anestesia bilanciata ed una adeguata analgesia, durante questo intervento chirurgico.
Sono sicuramente necessari ulteriori studi per approfondire l’utilizzo di questo farmaco per via epidurale nelle ovariectomie alla luce del fatto che sino ad ora pochi ne sono stati fatti me che le premesse per un suo utilizzo più esteso sono buone.
