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DOMANDA DI ARBITRATO
Procedura Prot. N° _________ del __________
PARTE ISTANTE – Il/la sottoscritto/a:
(se persona fisica) Cognome e nome Data e luogo di nascita Codice fiscale
(se diversa da persona fisica) Nominativo
Ragione Sociale Codice fiscale Partita Iva
Cognome e nome del legale rappresentante Data e luogo di nascita del legale rappresentante Codice fiscale del legale rappresentante
(in ogni caso)
Residenza o Sede Legale (città, via/piazza e n.
civico, CAP, Provincia) Telefono fisso
Cellulare Fax
Indirizzo mail Indirizzo PEC
(nel caso di più parti istanti, compilare l’allegato A)
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rappresentata da:
(facoltativo)
Titolo, cognome e nome Ordine di appartenenza e numero di iscrizione Indirizzo completo studio (città-via-cap-provincia) Telefono
Fax
Indirizzo mail Indirizzo PEC
e assistita dal difensore/consulente:
(eventuale)
Titolo, cognome e nome Ordine di appartenenza e numero di iscrizione Indirizzo completo studio (città-via-cap-provincia) Telefono
Fax
Indirizzo mail Indirizzo PEC
[]
che non intende avvalersi dell’assistenza di alcun professionista,CHIEDE DI ATTIVARE LA PROCEDURA DI ARBITRATO NEI CONFRONTI DI:
PARTE INVITATA:
(se persona fisica) Cognome e nome Data e luogo di nascita Codice fiscale
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(se diversa da persona fisica) Nominativo
Ragione Sociale Codice fiscale Partita Iva
Cognome e nome del legale rappresentante Data e luogo di nascita del legale rappresentante Codice fiscale del legale rappresentante
(in ogni caso)
Residenza o Sede Legale (città, via/piazza e n.
civico, CAP, Provincia) Telefono fisso
Cellulare Fax
Indirizzo mail Indirizzo PEC
(nel caso di più parti invitate, compilare l’allegato A)
e chiede che la procedura si svolga secondo le seguenti precisazioni:
(sbarrare la casella voluta)
in base alla convenzione arbitrale allegata ovvero:
secondo il Regolamento Standard di ADR Diving*
* (di norma, salvo casi particolari e se non diversamente richiesto: arbitro unico, procedure irrituale, decisione secondo equità)
ed eventualmente con richiesta di:
procedura rituale
decisione secondo diritto nomina di un collegio arbitrale
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dichiara
che il valore della controversia da sottoporre ad arbitrato è il seguente:
€ più di € meno di € indeterminabile
descrive la controversia e precisa le sue pretese come segue:
(se lo spazio non è sufficiente, completare sull’allegato B)
“segue su allegato B”
allega i seguenti documenti, necessari per l’accettazione della istanza:
1) Copia documento di identità incorso di validità della parte istante o di chi sottoscrive la istanza;
2) Visura camerale aggiornata della parte istante, se impresa o società;
3) Procura valida, in caso di nomina di un difensore o consulente, o di rappresentante che sottoscrive la istanza;
4) Copia della Convenzione Arbitrale, se prevista;
5) Copia degli eventuali documenti (contratti, corrispondenza o altro) che siano oggetto della controversia o che ne illustrino i termini, da elencare nell’allegato B (eventuale).
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comunica i seguenti dati per la fatturazione degli importi dovuti, dopo il pagamento:
(barrare una delle seguenti opzioni)
Fattura da intestare a parte istante
Fattura da intestare a: indicare cognome e nome o ragione sociale, indirizzo completo, codice fiscale e p. iva
unisce alla presente istanza i seguenti allegati:
Allegato A Allegato B
Nel confermare la sopraestesa istanza, il sottoscritto
[]
in proprio[]
in qualità di rappresentante della parte istante dichiaradi aver letto ed accettato integralmente e senza riserve il Regolamento di ADR Diving per la procedura di Arbitrato e il relativo Tariffario, visionabili e scaricabili dal sito www.adrdiving, e si impegna a rispettare il Regolamento e a provvedere al pagamento delle spese della procedura come indicato nel Regolamento stesso.
Luogo e data: __________________
____________________________ _________________________
Nominativo in stampatello Firma
CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
Il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati personali da parte di ADR Diving affinché questa possa adempiere all'espletamento della procedura richiesta e dichiara di essere stato informato dei diritti di cui agli artt. 7 e 13 del D.lgs. 196/2003.
____________________________
Firma
