Infezione ospedaliera : molti complici per un delitto

(1)

Infezione ospedaliera : molti complici per un delitto

• Naso

• Bocca

• Stomaco

• Intestino

• Cute

• Mani

• Ambiente

• Camici

• ………

(2)

Il naso

(3)

MRSA e MSSA : ricerca e bonifica dei portatori MRSA e MSSA : ricerca e bonifica dei portatori

Ricerca:

Tampone nasale + Tampone nasale +

T. faringeo o T. faringeo o

perineale o di ferite perineale o di ferite

Aspirato tracheale in Aspirato tracheale in ICU ICU

Bonifica Bonifica

Mupirocina

Mupirocina nasale ( 2-nasale ( 2-3 3 mm di crema x narice x 2 mm di crema x narice x 2

volte al d

volte al dìì per 5 ggper 5 gg Clorexidina

Clorexidina saponosa 4%( saponosa 4%(

Neoxidina

Neoxidina mani) : mani) :

bagno/doccia/spugnatura bagno/doccia/spugnatura

1 volta al d

1 volta al dìì per 5 ggper 5 gg Clorexidina

Clorexidina saponosa 4%: saponosa 4%:

shampoo il 1

shampoo il 1°° e il 5°e il 5° giorno

giorno

Sciacqui con

Sciacqui con ClorexidinaClorexidina colluttorio 3 v/

colluttorio 3 v/diedie

Insistere particolarmente ( 2 minuti) su ascelle, perineo e ombelico, pliche cutanee .

*In alternativa usare un normale detergente e dopo la asciugatura bagnare tutta la superficie cutanea tranne capo, mucose e genitali con un disinfettante a base di clorexidina 2% in alcool servendosi di salviette impregnate , manopole o teli puliti. Il disinfettante deve essere lasciato asciugare spontaneamente

(4)

Preventing Surgical Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus. (Bode LGM et al NEJM 2010)

• RCT, 917 pts enrolled

• (88% underwent surgery, the

majority underwent cardiothoracic surgery)

• Mupirocin nasal cream +

chlorhexidine gluconate soap x 5 days

• Strong evidence for decolonization in cardiothoracic surgery.

• Weaker evidence for orthopedic surgery.

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00

S.aure us infec

tions SSI

Mup/Chlor Placebo

(5)

La bocca

(6)

Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections. Meta-analysis of randomized controlled trials.

( Kola A : J. Hosp. Inf. 2007)

(7)

Disinfezione con Clorexidina 0,12% di nasofaringe e orofaringe e infezioni in CCH

(Segers P. JAMA 2006 )

19,80%

26,20%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

Clorexidina Placebo

(NNT 16)

(8)

Lo stomaco

(9)

Eom CS, et al ”Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia:

A systematic review and meta-analysis” CMAJ 2010;183(3):310-19

(10)

Association between Proton Pump Inhibitor therapy and Clostridium difficile infection in a meta-analysis.

(Deshpande A. et al. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012)

• 30 studi , 200.000 paz.

• OR 2.15 ( 95% CI 1.81-2.55)

(11)

L’intestino

(12)

Effetto della SDD topica + profilassi sistemica sulle infezioni respiratorie in ICU. (NNT : 5)

(13)

Effetto della SDD topica + profilassi sistemica sulla mortalità in ICU (NNT: 23)

(14)

Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care

( D’Amico et al Cochrane Database Syst. Rev. 2009)

Outcome: Respiratory Tract Infections

(15)

Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care

( D’Amico et al Cochrane Database Syst. Rev. 2009)

Outcome: Mortality

(16)

(17)

(18)

Chirurgia elettiva del colon : profilassi atb sistemica vs profilassi atb sistemica + profilassi atb per via orale

(Fry D.E .Am.J.Surg. 2011)

(19)

Randomized clinical trial of perioperative selective decontamination of the digestive tract versus placebo in elective gastrointestinal surgery

(Roos D et al . Br. J. Surg. 2011) Standard mechanical bowel preparation .

Preoperative prophylaxis with cefuroxime and metronidazole 24 h.

SDD ( Polymyxin B 100 mg , Tobramycin 80 mg and Amphotericin B 500 mg) qid from 2 day before surgery to 3 days after the

intervention.

Infectious complications: 19,6% in the SDD group and 30,8% in the placebo group

Anastomotic leakage: 6,3% in the SDD group vs 15,1% in the placebo group

No difference in hospital stay and mortality Bad taste of the solution

(20)

La cute del paziente

(21)

Chlorhexidine Gluconate to Cleanse Patients in a Medical Intensive Care Unit: The Effectiveness of Source Control to Reduce the Bioburden of

Vancomycin-Resistant Enterococci (Vernon et al. Arch. Intern Med .2006)

(22)

Bleasdale, S. C. et al. Arch Intern Med 2007;167:2073-2079.

Effectiveness of Chlorexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections

in medical intensive care unit patients

BSI -60%

(23)

(24)

Impact of Chlorhexidine Bathing on Hospital-Acquired Infections among General Medical Patients.

(Kassakian SZ Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2011)

Soap and water CHG

MRSA infections

14 8

VRE

infections

6 2

Clostridium infections

47 44

Four General Medicine Units 7.000 pts

A before-and-after study

(25)

(26)

Daily Clorhexidine Bathing : Hospital-Acquired BSI and Acquisition of MRSA and VRE (/1000 pts/days) ( Climo MW NEJM 2013)

Intervention period

Control period

P value MDRO

acquisition

5.10 6.60 0.03

VRE

acquisition

3.21 4.28 0.05

MRSA acquisition

1.89 2.32 0.29

HA-BSI 4.78 6.60 0.007

Primary BSI 3.61 5.24 0.006

CVC BSI 1.55 3.30 0.004

Multicenter crossover trial 7.727 pts

9 ICU and BMT

(27)

Effects of daily bathing with chlorhexidine and acquired infection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant

Enterococcus: a meta-analysis. (Chen W J. Thorac. Dis. 2013)

CHG and MRSA colonization

CHG and MRSA infection

CHG and VRE colonization

CHG and VRE infection

(28)

74 ICU , 74.256 pts. A cluster-randomized trial

Group 1 : MRSA screening and isolation ( Previous standard of care)

Group 2 : Targeted decolonization: Screening , Isolation, and Decolonization of MRSA carriers with nasal mupirocin and chlorhexidine bathing for five days Group 3: Universal decolonization with nasal mupirocin for five days and

daily chlorhexidine bathing for the entire ICU stay without screening and isolation

Targeted versus Universal Decolonization to Prevent ICU Infection ( Huang SS et al NEJM 2013)

-37%

NNT=181

(29)

NNT = 54

Targeted versus Universal Decolonization to Prevent ICU Infection ( Huang SS et al NEJM 2013)

-44%

(30)

La decolonizzazione cutanea funziona anche per i Gram

negativi MDR e i funghi?

(31)

Chlebicki MP et al

Am.J.Infect.Control 2013

(32)

Ma…

• Modalità e tempi di applicazione del sapone antisettico diversi da studio a studio

• Tipologie di interventi diverse da studio a studio ( nella chirurgia pulito-contaminata la flora cutanea ha un ruolo minore nella patogenesi della infezione rispetto alla

chirurgia pulita)

• Compliance di applicazione non misurata

• Spesso non riportata la profilassi antibiotica

• Il risciacquo del sapone antisettico è probabilmente la

principale ragione della mancata efficacia

(33)

Le mani del personale

(34)

The “My 5 Moments for Hand

Hygiene” approach

(35)

Quando disinfettare ( o lavare) le mani

• Prima e dopo ogni contatto con il paziente

( la compliance è sempre migliore per il “dopo”)

• Prima e dopo ogni atto invasivo o su ferita

• Prima e dopo contatto con oggetti o superfici vicino al paziente

• NB : Le mani visibilmente sporche o contaminate con sangue o liquidi organici devono essere lavate con acqua e sapone

disinfettante.

• NB: Nelle infezioni da Clostridium difficile e da virus idrofili privi di envelope ( Norovirus, Epatite A) usare acqua e sapone e non la soluzione alcolica

.

(36)

(37)

(38)

Lavaggio alcolico delle mani: indicatori di processo e indicatori di risultato

• Compliance “quando”

( prima vs dopo , dopo contatto “pulito” vs dopo contatto “sporco”, effetto Hawthorne )

• Compliance “ come”

( quanto gel , modalità e durata, presenza di anelli ecc)

• Compliance “ chi”

( medici vs IP, leadership)

• Consumo di alcol x 1000 gg/pz

• Andamento delle resistenze

( MRSA, EBSL, VRE)

e delle

infezioni nosocomiali

(39)

Tura MG Workshop Internazionale “Per la sicurezza dei pazienti” BO 9 Settembre 2013

(40)

ASMN Reggio Emilia: consumi di gel alcolico per le mani.

(Litri/1000 gg di degenza.)

Standard Regione ER per il 2011: 10 Litri/1000 gg di degenza

4,38 5,99

11,38

9,9 11,3

15,4

0 2 4 6 8 10 12 14 16

2007 20

08 20

09 20

10 20

11 O sp. G

inev ra 19

99 Capatti C : Bollettino Epidemiologico ASMN

(41)

(42)

Lavaggio chirurgico delle mani :la disinfezione alcolica “chirurgica ”

• Le soluzioni alcoliche hanno mostrato una maggiore

efficacia ed un effetto più prolungato sulla flora residente rispetto ai saponi disinfettanti.

• Un lavaggio sociale seguito da 2 lavaggi con soluzione idroalcolica ( > 1 min x 2) è una alternativa equivalente al tradizionale lavaggio chirurgico (5 minuti) in termini di riduzione della carica microbica delle mani e di incidenza di SSI in chirurgia pulita o pulito-contaminata ( Parienti JJ, et al. JAMA 2002).

• La tollerabilità e la compliance sono migliori per la

soluzione alcolica . I costi sono ridotti del 67% ed i tempi si riducono di circa 1 minuto x lavaggio

• La SFHH ( Dicembre 2002) consiglia ai chirurghi di privilegiare la disinfezione alcolica delle mani

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L’ambiente

(44)

Risk of acquiring antibiotic-resistant bacteria from prior room occupants.

Huang SS et al. Arch Intern Med 2006;166:1945-51.

20-month retrospective cohort study of patients admitted to 8 ICUs performing routine admission and weekly screening for MRSA and VRE.

prior room occupant acquisition Adj OR p -MRSA positive 3.9% 1.4 0.04 -MRSA negative 2.9%

-VRE positive 4.5% 1.4 0.02

-VRE negative 2.8%

(45)

Environmental Cleaning Intervention and Risk of Acquiring Multidrug-Resistant Organisms From Prior Room Occupants

Rupak D. et al Arch Intern Med. 2011;171(6):491-494.

Conclusions: Enhanced intensive care unit cleaning may reduce MRSA and VRE

transmission. It may also eliminate the risk of MRSA acquisition due to an MRSA-positive

prior room occupant.

(46)

(47)

Principali patogeni nosocomiali che contaminano l’ambiente

ospedaliero e che richiedono di considerare la disinfezione terminale ( Weber DJ et al Curr. Opin. Infect. Dis . 2013

Infezione ospedaliera : molti complici per un delitto