Progetto Obesità Piemonte: efficacia di un programma informativoeducazionale di gruppo nella terapia dell obesità

Progetto Obesità Piemonte: efficacia di un programma informativo- educazionale di gruppo nella terapia dell’obesità

Dr. A.Palmo, Direttore medico S.C.D.O. Dietetica e Nutrizione Clinica A.S.O. San Giovanni Battista

Diet. A. Bellino, Diet. E. Nigro, Coordinatori del Progetto Obesità Piemonte

Il Progetto Obesità Piemonte (POP) è stato realizzato dalla Rete delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica della regione Piemonte (SDNC) e attuato con finanziamenti regionali; è coordinato dalla SC Dietetica e Nutrizione Clinica delle Molinette.

Il razionale si basa sull’elevata prevalenza e sui rischi associati dell’obesità. Nella Regione Piemonte, stimando una prevalenza media di sovrappeso (BMI 25-30 kg/m²) e dell’obesità di I e II grado (BMI 30-40 kg/m²) del 30%, si può ipotizzare che in Piemonte circa 800.000 adulti siano in questa condizione..

Il Progetto è stato elaborato per sperimentare un modello di intervento che risponda a due criteri:

essere gestito da Personale Specialistico in modo metodologicamente corretto, e poter essere utilizzato da un ampio numero di persone. Si è ritenuto infatti importante poter fornire un’impostazione preventivo/terapeutica adeguata ai molti soggetti che, affetti da sovrappeso o con forme moderate di obesità, non hanno indicazione ad un trattamento ad personam , con ciò riservando le visite specialistiche ai pazienti affetti da grado di obesità elevato e/o con patologie associate o complicanze di rilevanza clinica. Il programma è finalizzato ad ottenere una variazione stabile delle abitudini di vita e ha una durata di 6 mesi.

METODOLOGIA

Il Programma è stato portato a conoscenza dei Medici di Medicina Generale (MMG) e degli Ambulatori specialistici delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica partecipanti. E’stato inoltre elaborato un volantino informativo sul progetto, distribuito in occasione della giornata dell’Obesity Day presso le SDNC partecipanti sulle città di Torino e Asti. La partecipazione al programma, su comunicazione diretta dei partecipanti, conoscenza pubblicitaria in occasione della giornata dell’Obesity Day o su giudizio del Medico Curante, avviene in base ai seguenti criteri di inclusione:

- Condizione di sovrappeso o obesità di grado lieve e medio (BMI > 25 e < 40 kg/m² ) - Età >/= 20 anni

- Buon grado di motivazione alla partecipazione - Assenza di gravi patologie associate.

Il Programma si articola in una prima parte informativo-educazionale e in una successiva di rinforzo e follow-up. Gli incontri hanno luogo in fasce orarie compatibili con la frequenza da parte di gruppi diversi di popolazione (ad esempio h 9.30-11.00 per le casalinghe/pensionati, h 13,00- 14,30 per commercianti e h 18,30-20,00 per impiegati ecc..).. Il ciclo informativo-educazionale, condotto da personale Dietistico specializzato, prevede lo svolgimento di n 4 incontri a frequenza settimanale(durata complessiva di un mese). La durata di ogni incontro è compresa complessivamente tra i 90 e i 120 minuti, con la metodologia esposta di seguito.

Ogni gruppo è costituito da 20-30 partecipanti distribuiti nelle fasce orarie più confacenti alle attività lavorative svolte. Gli incontri informativo/educazionali con gli utenti alternano sessioni frontali, a momenti di interattività, dando ampio spazio alla discussione, basati su tecniche di counselling di gruppo. Vengono esposti, con l’ausilio di materiale iconografico appositamente predisposto in condivisione delle Dietiste delle SDNC partecipanti (n 285 diapositive) e in modo semplice, i seguenti argomenti: eziopatogenesi del Sovrappeso e dell’, cronicità e rischi di salute correlati, concetto di peso ragionevole e dieta equilibrata, piramide alimentare, gruppi di alimenti e porzione consigliate, attività fisica e stile di vita attivo, consigli comportamentali. All’inizio del

ciclo (1° incontro) è prevista inoltre la rilevazione di peso corporeo e altezza di dei partecipanti, calcolo del BMI (Body Mass Index, Indice di massa Corporea) e della circonferenza Vita (CV), riportati su una scheda personale consegnata al paziente, l livello di rischio per le patologie correlate con il sovrappeso/obesità e le date degli incontri successivi. Il ciclo di incontri è preceduto dalla somministrazione di un Questionario di Apprendimento per il rilevamento del grado conoscitivo preliminare medio dei partecipanti. Lo stesso Questionario, consistente in 20 items riguardanti gli argomenti trattati, viene proposto al termine del ciclo (4° incontro), per valutare le variazioni conoscitive; nella stessa occasione è inoltre somministrato un questionario di gradimento dell’intero programma per valutare la qualità percepita e viene calcolato l’indice di gradimento.

Al termine degli incontri viene consegnato ad ogni partecipante il libretto “ Impariamo a nutrirci”, contenente in forma semplice e chiara le più importanti informazioni fornite durante il ciclo di incontri.

In ogni data è fortemente stimolata la partecipazione attiva dell’uditorio in modo da favorire il più possibile l’interattività

Terminato il ciclo di incontri si prevede l’effettuazione di follow-up dopo 3 e 6 mesi dall’inizio, mirati al rinforzo dei messaggi, delle nuove abitudini di vita, tramite la discussione di eventuali problematiche incontrate dai partecipanti e la trattazione di ulteriori argomenti di interesse, quali la lettura corretta delle etichettatura, gli alimenti biologici, l’utilizzo alimentare degli organismi geneticamente modificati, le allergie, le intolleranze alimentari e relativi test diagnostici. In occasione dei follow-up viene consegnato il ricettario dietetico e di educazione al consumo.

Inoltre viene effettuata la rimisurazione del peso corporeo e il calcolo del BMI.

Infine si raccolgono e si discutono le impressioni e i suggerimenti fornite dai partecipanti nel questionario di gradimento.

RISULTATI

A 2 anni dall’inizio del programma (novembre 2006) sono stati reclutati 670 partecipanti ( 527 donne e 143 uomini), con un’età compresa tra i 45 ed i 70 anni nel 69% dei casi.

La partecipazione è stata molto elevata a Torino (n 545) e ad Asti (n 111); a Cuneo e Novara è stato attivato un solo ciclo, per scarsità di adesione.

Nella tabella Tabella 1 sono riportati i dati rilevati all’inizio del programma: come previsto, si tratta di pazienti affetti da sovrappeso/obesità moderata (solo nel % il BMI era superiore al 35 kg/m² , limite inferiore dell’obesità media), con circonferenza vita in ambito di media gravità.

Tabella 1.Caratteristiche dei partecipanti (n 670)

ETA’ (anni) ALTEZZA (cm) PESO (kg) BMI (kg/m²) * CV (cm) **

MEDIA 54 162,7 84,3 31,8 103,1

DS 13 8,3 14,3 4,2 11

*BMI = Body Mass Index ** CV = Circonferenza della Vita (misurata dal paziente)

L’adesione è stata soddisfacente nel primo ciclo e più ridotta negli incontri di follow-up (Tab 2).

Tenendo conto comunque del tipo di organizzazione di questo programma (coinvolgimento di molti individui con limitata utilizzazione di personale) e dell’elevata tendenza al drop-out di questi pazienti, i dati sono incoraggianti, anche se maggior impegno dovrà essere dedicato nel motivare i partecipanti agli incontri di follow-up.

Tabella 2. Adesione al programma

Ciclo iniziale ( n 4 incontri)

Partecipanti

(n 615) 4/4 3/4 2/4 1/4

Follow-up a 3 mesi (n 537)

Follow-up a 6 mesi (n 514) Numero (%) 390 (63,5%) 132 (21,5%) 50 (8%) 45 (7%) 313

(58,3%)

200 (38,9%)

Il questionario di apprendimento ha rilevato un significativo miglioramento del grado conoscitivo medio dei partecipanti, con un incremento medio di 4,2 punti (+ 20%): su 20 items il numero di risposte esatte è variato da passando da 10,6 ± 3,5 a 14,8 ± 3,4; p< 0,001.

Il Questionario di gradimento (Tab 3) ha evidenziato un giudizio altamente in tutti i campi indagati (ottimo/buono nel 96,5% dei partecipanti).

Tabella 3. Questionario di gradimento

CHIAREZZA (%) INTERESSE (%) COMPLETEZZA (%) QUALITA’ degli OPERATORI (%)

OTTIMO 58% 45% 53% 83%

BUONO 38 % 49,5% 44% 16%

SUFFICIENTE 13,5% 3,5% 3% 1%

SCARSO 0,5% 0% 0% 0%

La variazione del peso, illustrata nelle Figg. 1 e 2, è stata (a 3 e 6 mesi,rispettivamente) di 2,4 kg±2,3 e 5,2 kg±3,8 (p<0,0001); agli stessi intervalli il BMI si è ridotto rispettivamente di 1,14 kg/m² (p<0,0001) e 2,0 kg/m² (p<0,0001).

E’ stata ricercata un’eventuale influenza di alcuni parametri (età, sesso, professione, grado di appartenenza e città di residenza) sulla perdita ponderale, ma nessuno dei fattori testati è risultato avere azione significativa.

Considerazioni e conclusioni

L’obesità rappresenta attualmente uno dei più rilevanti, perlomeno in termini quantitativi, problemi di salute della nostra popolazione; gli interventi preventivi e terapeutici devono essere mirati a far variare in modo stabile lo stile di vita – alimentazione e attività fisica -, in modo da evitare i reincrementi ponderali che molto spesso vanificano i risultati ottenuti e possono

ulteriormente aumentare i rischi cardio-vascolari. Per questa ragione è utile che al paziente sia data un’impostazione generale, all’interno della quale gli sia possibile trovare il suo particolare punto di equilibrio tra le esigenze biologiche e quelle relazionali. I tentativi di dare una risposta efficace al problema sono stati molto numerosi, con risultati al momento non confortanti sul medio/lungo periodo: basti citare il fatto che la prevalenza dell’obesità continua ad aumentare. Attualmente possono essere indicati alcuni fattori che sembrano agire positivamente sul risultato: la motivazione al cambiamento, l’aver ricevuto informazioni e/o interventi terapeutici che portino a una efficace autogestione dello stile di vita e del comportamento, la frequenza e durata del contatto con i

terapeuti, l’approccio multidisciplinare. Va inoltre considerato che l’elevato numero di individui in sovrappeso/obesità richiede che le Istituzioni Sanitarie programmino degli interventi a differenti livelli di complessità clinica.

Il Progetto Obesità Piemonte è stato programmato, in collaborazione con la Direzione Sanità Pubblica dell’Assessorato Regionale alla Sanità, per valutare i risultati e l’applicabilità su più vasta scala di un modello di intervento relativamente semplice ma svolto da Personale Specialistico in modo metodologicamente corretto. I risultati ottenuti al momento attuale sono molto incoraggianti, sia in termini di adesione, apprendimento e gradimento (Tabelle II,III; Fig 1) che di riduzione ponderale (Figg 2,3), e sono comparabili con quanto ottenuto da programmi anche più complessi e impegnativi dal punto di vista dell’impiego di risorse umane (Tab IV).

Si sta quindi definendo un ampliamento del Progetto a livello territoriale; il nuovo programma includerà follow-up di maggior durata (1-2 anni), e il coinvolgimento di altre professionalità per migliorare l’adesione nel medio/lungo periodo.

Tabella IV. Risultati di programmi di prevenzione/terapia dell’obesità comparabili

Autore Metodologia Durata N

pazienti

Variazione del peso (kg) o in BMI (kg/m²);

m±DS

Dro p- out (%)

Torgerson J S ¹ - dieta ipocalorica 4 anni 1655 - 6,2 kg (a 1 anno) 66

Variazione del Peso

50 70 90 110 130

Peso iniziale Peso 3 mesi

min -[ lower quartile - median - upper quartile ]- max Variazione del Peso

50 70 90 110 130

Peso iniziale Peso 3 mesi

min -[ lower quartile - median - upper quartile ]- max

Figura 1. Variazione ponderale a 3 mesi Figura 2. Variazione ponderale a 6 mesi

- counselling dietetico bisettimanale - consigli comportamentali

- placebo

- 3 kg (a 4 anni)

Okuda N ²

- 2 sessioni di incontri - questionario

- diario alimentare (3 gg)

3 mesi

8 casi 16 controlli

- 1,5 ± 2,4 kg (a 3 mesi)

- 2,3 ± 3,3 kg (a 1 anno) (n.d.

)

Heshka S ³

- incontri settimanali

- prescrizione schema alimentare + + attività fisica

- piano di variazione cognitivo-comportamentale

2 anni 211 - 4,3 ± 6,1 kg (a 1 anno)

- 2,9 ± 6,5 kg (a 2 anni) 29

Malone M ⁴

- prescrizione dieta e attività fisica - modifiche dello stile di vita - incontri settimanali

5 mesi 90 - 3,6 kg ( a 10 settimane)

- 5 kg ( a 5 mesi) 34,5

Kumanyka SK ⁵

- 10 incontri settimanali (Fase 1) - Fase 2: counselling di gruppo o visita clinica di controllo

Fase 1 Fase 2:

8-18 mesi

237 - 1,5 kg (Fase 1)

+ 0,3 kg (Fase 2) 63,3

Wylie- Rosett ⁶

- counselling dietetico individuale e telefonico

- incontri cognitivo-omportamentali di gruppo

10 mesi 163 - 3,2 kg (a 10 mesi) n.d.

Skender ML ⁷

- solo dieta (a)

- solo incremento attività fisica (b) - dieta + esercizio fisico (c) - totale gestione dietistica

2 anni 127

Da 0 a 1 anno: Da 0 a 2 anni:

(a): - 6,8 kg (a):

+ 0,9 kg

(b): - 2,9 kg (b): - 2,7 kg

(c): - 8,9 kg (c): - 2,2 kg

n.d.

(n.d). : dato non disponibile

Bibliografia

1. Torgerson J S, Hauptman J, Boldrin M N, Sjöström L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: Diabetes Care 2004; 27: 155-61.

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4. Malone M, Alger-Mayer SA, Anderson DA. The lifestyle challenge program: a multidisciplinary approach to weight management. Ann Pharmacother 2005; 39 (12): 2015-20.

5. Kumanyika SK, Shults J, Fassbender J, Whitt MC, Brake V, Kallan MJ, Iqbal N, Bowman MA:

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6. Wylie-Rosett J, Swencionis C, Peters MH, Dornelas EA, Edlen-Nezin L, Kelly LD, Wassertheil- Smoller S: J Am Diet Assoc 1994; 94 (1): 37-42.

7. Skender ML, Goodrick GK, Del Junco DJ, Reeves RS, Darnell L, Gotto AM, Foreyt JP: J Am Diet Assoc 1996; 96 (4): 342-46.