Sicurezza del paziente
e
training dell’operatore
Dott.ssa Simonetta Pozzi Vice Direttore
Divisione di Chirurgia Addomino-Pelvica Istituto Europeo di Oncologia, Milano 8 ottobre 2010
Sicurezza del paziente nel posizionamento CVC
a lungo termine
Dal 2004 in poi: Protocollo ISALT
Impianto Sicuro Accesso a Lungo Termine
Comunicazione Mauro Pittiruti U.C.S.C., Roma
(a) uso sistematico della venipuntura ecoassistita (EA) o ecoguidata (EG) (scelta EA vs. EG a giudizio dell’operatore); conversione da EA a EG dopo due tentativi;
(b) uso sistematico, come prima scelta, dell’approccio alla VGI sec. Jernigan; come seconda scelta: vena anonima o vena succlavia (per via sopraclaveare, EG), oppure vena ascellare EG;
(c) controllo sistematico intraoperatorio del posizionamento della punta del catetere mediante ECGtracking o mediante fluoroscopia.
Vantaggi della tecnica di venipuntura ecoassistita (EA) o ecoguidata (EG): • no pneumotorace
• < punture arteriose accidentali • no pinch off
• < n. tentativi ripetuti • < % fallimenti
Vantaggi della scelta preferenziale della vena giugulare interna (VGI) – e in particolare dell’approccio giugulare postero-inferiore sec. Jernigan - rispetto alla vena succlavia (VS): • < pneumotorace
Assiale
Lat.-Alto (P.S.)
Lat.–Basso (P.I.)
**
*
APPROCCIO GIUGULARE INTERNO
Via di Jernigan-Pittiruti
Associare venipuntura sec. Jernigan e utilizzo dell’ecografo Puntura ortogonale all’asse venoso: visualizzazione dell’ago durante tutto il suo tragitto
Vantaggi del controllo intraoperatorio della posizione della punta del catetere – e in particolare mediante la tecnica ECG:
• no malposizioni • < rischio trombosi • < rischio fibrin sleeve • < rischio tip migration
Controllo intraoperatorio della posizione della punta
Metodo del cosiddetto
ECG-tracking (pazienti adulti; day hospital)
Controllo intraoperatorio della posizione della punta
Fluoroscopia (pazienti pediatrici in
anestesia generale; sala operatoria)
EBM (evidance based medicine) sulla formazione in materia di accesso vascolare ecoguidato
• Nessuna prova sulla base di studi randomizza3 • Alcuni studi osservazionali in materia di formazione nei residen3 o nuovi medici negli Sta3 Uni3;
• 2 consigli: Royal College of Radiology, American College of Emergency Physicians; • Vena giugulare interna la più citata, non si
parla di altri pun3 di accesso
Domanda: ecografia e anestesia? incannulamento vascolare sotto guida ecografica è una delle procedure delle quali l'anestesista avrebbe dovuto essere formato.
L’ecografia migliora la qualità, l'efficacia e aumenta la sicurezza.
La poli3ca dell'American Medical Associa3on è privilegiare l'ecografia: • "l'immagine ecografica è nel campo di
applicazione pra3ca dei medici.
L'applicazione di tecnologie di imaging ecoguidata esiste nella pra3ca medica. Si deve privilegiare il medico a poter eseguire procedure di imaging ecoguidato in un
Non ci sono linee comuni di training nel campo ecografico
• American Society of Emergency Physicians • Royal College of Radiologists
• American College of Surgeons
• L’abilità richiede di aggiungere nella comune aPvità clinica l’ecografia anche per chi non è radiologo.
• necessità di abilità cogni3ve e psicomotorie • Training nell’acquisizione ed interpretazione * leUure didaPche
* dimostrazione
* supporto di un ecografista esperto
• La curva di apprendimento è più veloce • il posizionamento di un CVC soUo guida
ecografica non è un test diagnos3co
come l’ecografia addominale o
l’ecocardiografia
• Il CVC viene comunque messo, l'ecografia può solo servire a migliorare i risulta3
didattica (3-4 ore):
• principi base dell’ecografia • funzionamento dell’ecografo • acquisizione delle immagini
• Identificazione e interpretazione degli artefatti ecografici
• Identificazione anatomica (vasi, muscoli, osso, nervo, vie aeree, polmone, ecc) • Conoscenza delle varianti anatomiche e
delle patologie
Livelli di competenza per ecografia nelle linee guida dei radiologi (Royal College)
Basic level
livello 3: può essere considerato uguale per i consulenti radiologi. Non è specifico per competenze ecografiche
nelle procedure anestesiologiche. 1. ecografia su modelli animali e pazienti per
riconoscere la normale anatomia e le sue variabili.
2. riconoscere le più comuni anomalie di alcuni organi e sistemi.
3. alcuni laboratori di training propongono delle anomalie anatomiche (per esempio pazienti obesi, trombosi intraluminale ecc).
Laboratorio di training per l’anatomia ecografica:
• Per operatori già esperti nel posizionamento di CVC è richiesto solo un training di 2 valutazioni su paziente e assistere a 5 posizionamenti di CVC sotto guida ecografica.
• Training base ecografico viene così acqisito.
• La manualità ecografica invece deve essere acquisita anche per questi operatori.
Royal College of Radiologist raccomanda:
“25 inserzioni, ma riconosce anche che i tirocinanti “diversi” acquisiranno le competenze necessarie a ritmi diversi e il punto finale del programma di formazione dovrebbe essere giudicato da una valutazione delle competenze”
• Non chiarisce: chi è il tirocinante diverso? Quante cannulazioni? Quanti anni di esperienza? • Essi fissano come endpoint la sentenza di
competenze, ma da chi? E con quale metodo?
Curva di apprendimento
complications
N° attempts 50%
CUT-‐OFF of SAFETY
• È un processo dinamico tra teoria e pra3ca • Deve essere supervisionata
• Un Self-‐training non è un processo dinamico perché è u3le solo se la procedura è ben conosciuta.
• Chi è già pratico nel posizionamento di CVC richiede un training minore
ma
• “Skilled trainee” possono avere più spesso problemi di cordinazione mano-monitor.
Riassumendo
• L’ecografia deve essere una competenza che ogni medico deve avere nella sua pra3ca clinica. • L’apprendimento ecografico è sempre standardizzato
da RCR (Royal College Radiologist)
• Operatori differen3 richiedono differen3 training • Self-‐training u3le solo se già nota la procedura • training pediatrico richiede un livello II di
competenza ecografica
• Il training ecografico deve essere cer3ficato • È importante validare l’apprendimento e mantenere
