Il metodo dell'ECG intracavitario come nuovo standard per la verifica intraprocedurale della posizione dell'accesso venoso centrale
Simposio Satellite Vygon
Vantaggi clinici, organizzativi ed economici dell'utilizzo del Nautilus nel posizionamento
degli accessi venosi centrali
Antonio La Greca
Dip.to Scienze Chirurgiche
WE ASSUME THAT the optimal tip position for
infusion central catheters is the superior
cavo-atrial junction, as it prevents:
– Venous thrombosis
– Malfunction
• Incidence of primary malposi1on: 2-‐30%
• Time consump1on and costs of post-‐procedural 1p control (chest X-‐Ray)
• Time consump1on, costs and logis1cs of fluoroscopy
• Accuracy of radiological 1p control (chest X-‐Ray, Fluoroscopy) • Costs of a primary malposi1on
• Time consump1on and costs of reposi1oning procedures • Home placement of PICCs
• Operators’ discomfort and frustra1on
COSTI PER PROCEDURA STANDARD non complicata
COSTO (Euro)
Catetere con kit introduzione 200-300
Materiale di consumo (teli, disinfettante, siringhe, etc.) 75
Esami laboratorio 14
Tempo medico 1 ora 75
Tempo infermiere 1 ora 33
Utilizzo cardiomonitor + pulsiossimetro 30
Utilizzo ecografia 75
Addestramento utente alla gestione 48
Rx 150
Totale ECG Guida risparmio 100 Euro 700-800
Fluoroscopia
incremento 500 Euro
Cos1 dell’impianto di un PICC
•
Da1 presenta1 da M.Smith (Wisconsin) al
congresso DIVLD – Parigi, 2011
operatore ambiente a,rezzatura altri op.
$ 5000 chirurgo Sala operatoria fluoroscopia ferrista
$ 2800 radiologo Sala radiologica fluoroscopia tecnico rad. $ 1800 anestesista bedside no fluoro
$ 875 infermiere bedside no fluoro N.B.: tutti i PICC erano posizionati per via ecoguidata
Cos1 dell’impianto di port
•
Da1 presenta1 al congresso AVA 2010
Accesso
venoso Verifica della punta Ambiente
Port
posizionato negli anni 90
Tecnica
chirurgica Fluoroscopia Sala operatoria $ 5000 Port
posizionato oggi
Venipuntura
ecoguidata ECG intracavitario Ambiente dedicato del Day Hospital
THE IDEAL METHOD SHOULD:
–
Allow intraprocedural control of both DIRECTION and
LENGTH of the catheter defining “in real 1me” where the 1p
is
• Avoid primary malposi1on
• Avoid mul1ple adempts at reposi1oning the catheter
–
Allow post-‐procedural control and documenta1on of the
final 1p posi1on
–
Be accurate
–
Be easy to perform, easy to teach, easy to learn
–
Be cheap
–
Be manageable by the vascular operator in all its details
WHAT HAVE WE GOT
AVAILABLE ?
Chest XRay
Fluoroscopy
Surface anatomical landmarks and antropometric
methods
US explora1on of large cervicothoracic vessels to
rule out gross catheter maposi1on
Magne1c tracking
Intracavitary ECG guidance
Combina1on methods (ECG + magne1c/doppler)
Trans-‐esophageal echocardiography
CT and MRI
§ If an electrode runs within the venous
system from the periphery to the heart, the P wave will change on the trace
§ Getting near to the heart, the P wave: § increases in size
§ reaches a maximum at the entrance in the RA
§ decreases , becomes biphasic and then negative while leaving the atrium § Endocavitary peripheral p wave = surface p
wave
§ SVC (medium-distal segment):
endocavitary P = 1/3 - 1/2 of the maximal P § Distal SVC close the RA: endocavitary P =
2/3 of the maximal
§ Atrio-caval junction = first maximal P wave (Yeon, Schummer, Pittiruti-La Greca)
§ RA : endocavitary P = maximal P (visible for 1-3 cm of the intravenous track)
§ Deep atrium = P wave decreases and the becomes biphasic
§ IVC = negative endocavitary P wave
INTRACAVITARY ECG
GUIDANCE
It’s an endocavitary ECG, obtained by means of an electrode which
1. The red lead (right shoulder) becomes endocavitary and
reads the atrial electric ac1vity FROM WITHIN THE VENOUS SYSTEM
2. If the endocavitary electrode runs together with catheter 1p, the 1p itself can be localized by means of P wave amplitude
INTRACAVITARY ECG
GUIDANCE
DII lead:
SVC
Medium-‐distal IVC
Endocavitary p wave = 1/3 - 1/2 of the maximal
GUIDA ECG
Distal segment of SVC / AC juncBon
GUIDA ECG
ENDOCAVITARIA
Endocavitary P = 2/3 of the maximal or first
Atriocaval junction/entrance
of right atrium
(crista terminalis)Endocavitary P = first maximal
GUIDA ECG
GUIDA ECG
ENDOCAVITARIA
First 1/3 of atrium
Endocavitary P =
Deep atrium
Biphasic
GUIDA ECG
IVC
GUIDA ECG
ENDOCAVITARIA
Which monitor ?
•
NAUTILUS
–
Digital system, specifically created for
intracavitary ECG
–
Monitor = personal computer
–
Simultaneous visualiza1on of endocavitary DII
lead and surface ECG (DIII or DI)
–
Comparison of different endocavitary tracks
(freeze)
Precisione metodo ECG
Eventuale tunnel sia retrogrado che anterogrado Non necessaria misurazione preventiva del
tunnel
Spazio per biopatch “a misura”
VANTAGGI
• Economico, rapido, emplice da imparare • Preciso (criterio eledrofisiologico)
• Aduabile anche ‘bedside
• Interamente ges1bile dall’operatore • Consente:
– controllo INTRAPROCEDURALE – controllo FINALE
– DOCUMENTAZIONE della posizione della punta
• Sicuro per il paziente e per l’operatore
• SE CON SOL. FISIOLOGICA:
– bedside più semplice (no guide lunghe)
– ripe1bile a distanza per controllo migrazione secondaria:
• a basso costo (no mandrini monouso)
• A basso rischio (non è necessario riarmare il catetere)
– eseguibile anche con cateteri a punta chiusa
GUIDA ECG
PUO’ IL METODO ECG SOSTITUIRE
DEFINITIVAMENTE IL CONTROLLO
RADIOLOGICO ?
GUIDA ECG
INDICAZIONI “CLASSICHE” AL CONTROLLO RX
1) Rule out complicanza immediata
(PNX, versamento pleurico)
GUIDA ECG
PNX rib rib Normal rib rib PNX
PostoperaBve US scan
INDICAZIONI “CLASSICHE” AL CONTROLLO RX
GUIDA ECG
ENDOCAVITARIA
La Lederatura a sostegno del
metodo ECG è fortemente
sugges1va
GUIDA ECG
GUIDA ECG
In Germania, la locale società di anestesia già dal 1998 conclude che è lecito u1lizzare il metodo ECG in sos1tuzione del controllo radiologico
(purchè si possano altrimen1 escludere complicanze immediate):
-‐ metodo consolidato e di pari efficacia rispedo alla radiologia (sia tecnica con guida metallica che colonna di liquido)
-‐ minor dispendio di risorse
-‐ minor esposizione a radiazioni ionizzan1
GUIDA ECG
• Ideally, the posi/on of the /p should be checked during
the procedure, either by fluoroscopy or by the ECG
method.
• If the posi/on has not been checked intraopera/vely, a
post-‐procedural chest X-‐ray should be performed to
check the posi/on
of the /p.
ESPEN 2009
GUIDA ECG
The CICC-‐PICC inser1on bundle
Target: zero malposi1ons !
“X-‐Ray free” inser1on bundle
(GAVeCeLT, 2009-‐2010)
1) US guided venipuncture
2) Es/mated length of the catheter by anatomical landmarks 3) US check of the absence of the catheter in abnormal sites
4)ECG method for confirming the final posi/on of the /p
5) Rule out of pleural complica/ons by mans of thoracic US
GUIDA ECG
SILTA = Safe Implanta1on of Long Term Access
(GAVeCeLT, 2007)
Point 2 of the Bundle : Intraprocedural check of the posiBon of the Bp, preferably by the ECG method
GUIDA ECG
GUIDA ECG
DATO PER ASSUNTO CHE:
•
La posizione ovmale per CVC u1lizza1 per scopi
infusionali (NON per monitoraggio emodinamico o
dialisi) è la giunzione cavo-‐atriale;
•
Il gold standard per il controllo è rappresentato dalle
metodiche di imaging radiologico (Rx torace-‐
fluoroscopia) o dall’ecocardiografia trans-‐esofagea;
•
Il gold standard presenta comunque limi1 clinici e
logis1ci che ne limitano l’accuratezza e la costo-‐
efficacia;
GUIDA ECG
1. Consente controllo INTRAPROCEDURALE
2. E’ favbile NELLA STRAGRANDE MAGGIORANZA DEI PAZIENTI 2. E’ accurato (correlazione anatomo-‐eledrofisiologica)
3. E’ sicuro
4. E’ ripe1bile (non invasivo)
5. E’ interamente ges1bile dall’impiantatore 6. E’ riproducibile (tra operatori diversi)
7. E’ economico e logis1camente sostenibile 8. E’ semplice da u1lizzare e da apprendere
9. Consente la documentazione finale su supporto fisico
(monitoraggio malposizionamen1 secondari, tutela medico-‐legale dell’impiantatore)
