Modulo di richiesta di partecipazione a evento
OPI di _________________________________________________________________________________________________________________________
Titolo dell’evento ___________________________________________________________________________________________________________ Data dell’evento _____________________________________________________________________________________________________________ Sede dell’evento _____________________________________________________________________________________________________________
Richiesta la presenza di: Presidente
Componente del CC (specificare) _________________________________________________________________________________________ Componente del CRC (specificare) _______________________________________________________________________________________ indifferente Tipo di intervento: Saluto ai partecipanti Relazione Tavola Rotonda Altro (specificare) _________________________________________________________________________________________________________
Se si richiede una Relazione: Specificare il titolo:
________________________________________________________________________________________________________________________________ la data dell’intervento ______________________________________________________________________________________________________ l’orario dell’intervento _____________________________________________________________________________________________________
Se si richiede la partecipazione alla Tavola Rotonda: Specificare il titolo della Tavola Rotonda:
Si richiede
Patrocinio gratuito Patrocinio Oneroso
Uso Logo (l’OPI ha deliberato il patrocinio all’evento con delibera n. __________ del ____________________ Circolare n. 1/2012)
Recapiti di un referente da contattare per eventuali comunicazioni:
Cell ________________________________________ E-mail/PEC _____________________________________________
