Modulo di richiesta di partecipazione a evento

Modulo di richiesta di partecipazione a evento Denominazione _________________________________________________________________________________________ Titolo dell’evento _______________________________________________________________________________________ Data dell’evento ________________________________________________________________________________________ Sede dell’evento ________________________________________________________________________________________ Richiesta la presenza di  Presidente

 Componente del CC (specificare) ___________________________________________________________________  Componente del CRC (specificare) _________________________________________________________________  Indifferente

Tipo di intervento  Saluto ai partecipanti  Relazione

 Altro (specificare) ____________________________________________________________________________________ Se si richiede una Relazione

Specificare il titolo: _______________________________________________________________________________________________ la data dell’intervento ___________________________________________ l’orario dell’intervento ___________________________________________ Si richiede  Patrocinio gratuito  Patrocinio Oneroso  Uso Logo

Viaggio e Alloggio

 il Relatore sarà ospite dell’ente organizzatore presso (indicare il nome e l’indirizzo dell’HOTEL)

____________________________________________________________________________________________________________

 il Relatore, per organizzare il viaggio a spese dell’ente organizzatore, potrà rivolgersi a ____________________________________________________________________________________________________________ Recapiti di un referente da contattare per eventuali comunicazioni.

Cell ________________________________________ E-mail/PEC _____________________________________________

E’ necessario Allegare copia del Programma