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Al Responsabile Unità Attività Socio-Sanitarie Distretto Pianura Ovest

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Academic year: 2022

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Al Responsabile Unità Attività Socio-Sanitarie Distretto Pianura Ovest Oggetto: rinuncia a posto accreditato in Casa Residenza Anziani

IO SOTTOSCRITTO/A ________________________________________________________________

NATO/A A ___________________________________________________IL_____________________

RESIDENTE A __________________________ VIA _______________________________________

IN QUALITA’ DI (spec.) _______________________________________________________________

DELLA SIG.RA ______________________________________________________________________

NATA A _______________________________________________IL__________________________

RESIDENTE A ______________________________________________________________________

DICHIARO

Di avere preso atto della proposta di inserimento presso la Casa Residenza Anziani di ________________

Comunicata al sottoscritto dalla UASS distretto P. Ovest in data_________________________ e pertanto

 Rinuncia all’inserimento

 Rinuncia alla struttura proposta

 Altro

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Data Firma

___________________________

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