Al Responsabile Unità Attività Socio-Sanitarie Distretto Pianura Ovest Oggetto: rinuncia a posto accreditato in Casa Residenza Anziani
IO SOTTOSCRITTO/A ________________________________________________________________
NATO/A A ___________________________________________________IL_____________________
RESIDENTE A __________________________ VIA _______________________________________
IN QUALITA’ DI (spec.) _______________________________________________________________
DELLA SIG.RA ______________________________________________________________________
NATA A _______________________________________________IL__________________________
RESIDENTE A ______________________________________________________________________
DICHIARO
Di avere preso atto della proposta di inserimento presso la Casa Residenza Anziani di ________________
Comunicata al sottoscritto dalla UASS distretto P. Ovest in data_________________________ e pertanto
Rinuncia all’inserimento
Rinuncia alla struttura proposta
Altro
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Data Firma
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