15 Colecisti
(Esclusi i tumori carcinoidi ed i sarcomi)
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RIASSUNTO DELLE MODIFICHE
• Le classificazioni T e N sono state semplificate nel tentativo di separare i tumori localmente invasivi in potenzialmente resecabili (T3) e non resecabili (T4).
• Non esiste più la distinzione tra T3 e T4 in base alla profondità di infiltrazione del fegato.
• La metastasi nei linfonodi regionali è ora classificata come Stadio IIB, e lo stadio IIA è riservato per i tumori di grandi dimensioni, invasivi (resecabili), senza metastasi linfonodali.
• È stato modificato il raggruppamento in stadi per permettere allo Stadio III di indicare una malattia localmente non operabile ed allo Stadio IV di indicare una malattia metastatica.
C23.9 Colecisti
INTRODUZIONE
I carcinomi della colecisti vengono stadiati in base alla loro profondità di infiltra- zione ed al grado di diffusione. Queste neoplasie spesso si diffondono al fegato, che risulta interessato nel 70% dei pazienti al momento dalla valutazione clinica. I tu- mori maligni della colecisti possono anche invadere direttamente altri organi adia- centi, in particolare il coledoco, il duodeno ed il colon trasverso. I carcinomi della colecisti nella loro crescita sono insidiosi e spesso metastatizzano precocemente prima di venire diagnosticati. I tumori possono anche perforare la parete della co- lecisti, causando col tempo metastasi intra-addominali, carcinomatosi ed ascite.
Poiché queste neoplasie sono poco frequenti e vengono generalmente diagnostica- te tardivamente, i medici tendono ad ignorare la stadiazione anatomica, anche se è stata enfatizzata la sua importanza per la sopravvivenza, la terapia e la prognosi.
Molti casi non vengono sospettati clinicamente e vengono scoperti alla laparosco- pia o casualmente dal patologo. Più del 75% dei casi di carcinomi della colecisti so- no associati con colelitiasi. La sopravvivenza è correlata con lo stadio di malattia.
ANATOMIA
Sede primitiva.La colecisti è un organo sacculare piriforme situato sotto al fegato nel letto colecistico. Essa consta di tre parti: un fondo, un corpo ed un collo che sfo- cia nel dotto cistico. La parete della colecisti è molto più sottile di quella dell’inte- stino ed è priva di una tonaca muscolare circolare e trasversale. La parete è costitui- ta da una mucosa (formata da un rivestimento epiteliale ed una lamina propria), da una tonaca di tessuto muscolare liscio analoga alla muscolare propria del piccolo intestino, da un tessuto connettivo perimuscolare e da una sierosa. A differenza del piccolo intestino non esiste una sottomucosa. A livello del suo rapporto con il fega- to la sierosa non è presente, ed il tessuto connettivo perimuscolare continua con il tessuto connettivo interlobulare del fegato. Le neoplasie che originano nel dotto ci- stico vengono classificate secondo lo schema per i dotti biliari extraepatici.
Linfonodi regionali.Un’accurata stadiazione tumorale richiede che vengano analizzati tutti i linfonodi che sono stati asportati. Un esame istologico ottimale di un campione da linfoadenectomia regionale dovrebbe essere costituito da almeno tre linfonodi. I linfonodi regionali sono i seguenti: ilari, celiaci, peri- duodenali, peripancreatici e mesenterici superiori. I linfonodi ilari includono i linfonodi lungo il dotto biliare comune, l’arteria epatica, la vena porta ed il dotto cistico (Figura 15.1).
Sedi di metastasi.I carcinomi della colecisti generalmente metastatizzano nel peritoneo e nel fegato, ed occasionalmente nei polmoni e nella pleura.
DEFINIZIONI Tumore primitivo (T)
TX Tumore primitivo non definibile T0 Tumore primitivo non evidenziabile Tis Carcinoma in situ
T1 Tumore che infiltra la lamina propria o la tonaca muscolare T1a Tumore che infiltra la lamina propria (Figura 15.2) T1b Tumore che infiltra la tonaca muscolare (Figura 15.2)
T2 Tumore che infiltra il tessuto connettivo perimuscolare; assenza di esten- sione oltre la sierosa nel fegato (Figura 15.3)
T3 Tumore che perfora la sierosa (peritoneo viscerale) e/o infiltra direttamente il fegato e/o un organo o struttura adiacente, come lo stomaco, il duodeno, il colon, il pancreas, l’omento o i dotti biliari extraepatici (Figure 15.4A,B) T4 Tumore che infiltra il ramo principale della vena porta o l’arteria epatica o
invade due o più organi o strutture extraepatiche (Figure 15.5A,B)
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FIGURA 15.2. Si definisce T1a un tumore che infiltra la lamina propria; si definisce T1b un tumore che infiltra la tonaca muscolare.
FIGURA 15.3. Due immagini di T2: tumore che infiltra il tessuto connettivo perimuscolare (immagine ed ingrandimento sotto la linea tratteggiata) e tumore senza estensione oltre la sierosa nel fegato (immagine sopra la linea tratteggiata).
Lamina propria Tonaca muscolare Sottosierosa
Sierosa
Lamina propria Tonaca muscolare Sottosierosa
Sierosa
Linfonodi regionali (N)
NX I linfonodi regionali non sono valutabili N0 Linfonodi regionali esenti da metastasi N1 Metastasi nei linfonodi regionali (Figura 15.6)
Metastasi a distanza (M)
MX Metastasi a distanza non accertabili M0 Metastasi a distanza assenti M1 Metastasi a distanza presenti
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FIGURA 15.5. A. Si definisce T4 un tumore che infiltra il ramo principale della vena porta o l’arteria epatica (come raffigurato) o invade due o più organi o strutture extraepatiche. B. Tumore che invade due o più organi o strutture extraepatiche (qui il colon ed il duodeno).
Vena porta Arteria epatica
Flessura epatica del colon Duodeno
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
III T4 Qualsiasi N M0
IV Qualsiasi T Qualsiasi N M1
