LE REVISIONI SISTEMATICHE

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M A R I A C R I ST I N A R O B B

C E N T R O ST U D I E B N S . O R S O L A - M A L P I G H I

LE REVISIONI SISTEMATICHE

CHE COS’È UNA REVISIONE SISTEMATICA

(Handbook Cochrane 2011)

Una revisione sistematica tenta di raccogliere tutte le evidenze empiriche che soddisfanno criteri di eleggibilità pre-specificati per rispondere a uno specifico quesito di ricerca.

Utilizza metodi espliciti, sistematici, selezionati ponendo attenzione a minimizzare i bias, per fornire risultati più attendibili dai quali poter trarre delle conclusioni e prendere delle decisioni.

(Antman 1992, Osman 1993)

CHE COS’È UNA REVISIONE SISTEMATICA

Obiettivi definiti in modo chiaro

Criteri di eleggibilità pre-determinati per selezionare gli studi

Metodologia esplicita e riproducibile

Ricerca sistematica per identificare tutti gli studi che potrebbero incontrare i criteri di eleggibilità

Valutazione della validità dei risultati degli studi (stima del rischio di bias)

Sintesi e presentazione sistematica delle caratteristiche e dei risultati degli studi.

CARATTERISTICHE DI UNA REVISIONE SISTEMATICA

nella descrizione degli obiettivi, materiali e metodi

nella identificazione della letteratura

nei criteri di inclusione ed esclusione

nella metodologia e nelle conclusioni

Priva di

REVISIONI NARRATIVE: DIFFERENZE

REVISIONI NARRATIVE REVISIONI SISTEMATICHE

Visione panoramica di un determinato argomento con discussione dei problemi clinici e terapeutici in modo generico

Formulano quesiti precisi

Non dichiarano la metodologia utilizzata Dichiarano in modo esplicito e dettagliato la metodologia utilizzata Non viene presa in considerazione tutta

la letteratura disponibile

Viene eseguita una ricerca sistematiche di tutte le fonti accessibili

La scelta degli studi da includere, dipende dalla soggettività dell’autore

La scelta degli studi dipende da specifici criteri di inclusione

Non vengono considerate le differenze di qualità tra i diversi studi

Gli studi vengono valutati per il rischio di presenza di bias

PERCHÈ SERVONO LE REVISIONI SISTEMATICHE

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PERCHÈ SERVONO LE REVISIONI SISTEMATICHE

1) Numero di pubblicazioni troppo elevato

2) Gli studi sono molto diversi dal punto di vista metodologico 3) Differenti studi sullo stesso argomento portano a conclusioni

diverse (bias, differenze nella pianificazione e conduzione, il caso)

4) Considerare solo una parte delle informazioni può portare a errori o far prevalere le opinioni sulle prove di efficacia

FUNZIONE DELLE REVISIONI SISTEMATICHE

Identificare, valutare e riassumere i risultati di tutti gli studi individuali rilevanti

Fornire stime attendibili dell’effetto degli interventi

Rendere le evidenze disponibili più accessibili a coloro che devono prendere delle decisioni.

Dimostrare dove ci sono delle lacune nelle conoscenze

BREVE STORIA DELLE REVISIONI

Primi esempi all’inizio del secolo ventesimo

1904 – Pearson - British Medical Journal: dati combinati sulle febbri enteriche partendo da dati forniti dall’esercito britannico in India e Sudafrica.

1907 – Goldberger - Bulletin of the Hygienic Laboratory:

percentuali di trasmissione della febbre tifoide usando dati provenienti da segnalazioni pubblicate fra il 1881 e il 1906.

Pearson K (1904). Report on certain enteric fever inoculation statistics. British Medical Journal 3:1243-1246.

Goldberger (1907), Typhoid “bacillus carriers” In Rosenau MJ, Lumsden LL, Kastle JK, Report on the origin and prevalence of typhoid fever in the District of Columbia. Hygienic Laboratory, Bullettin Nà 35. pp 167-174.

BREVE STORIA DELLE REVISIONI

Perfezionata nelle discipline dell’educazione e della psicologia negli anni 60/70

G.V. Glass, statistico americano e ricercatore.

Coniò il termine meta analisi e ne illustrò l’utilizzo a San Francisco nel 1976 al congresso dell’American Educational Research Association come presidente.

La prima applicazione fu nel 1980 nella grande indagine sui benefici della psicoterapia che condusse insieme a Mary Lee Smith.

Gene V. Glass, Barry McGaw, Mary Lee Smith, Meta-analysis in social research Sage Publications, 01/giu/1981 - 279 pagine

Smith, M.L.; Glass, G.V.; & Miller, T. (1980). The Benefits of Psychotherapy. Baltimore, MD: Johns Hopkins Univ.

Press.

METANALISI

“Meta-analysis is the use of statistical methods to summarize the results of independent studies.”

(Glass 1976).

CENTRI CHE PRODUCONO REVISIONI

JOANNA BRIGGS INSTITUTE

http://joannabriggs.org/

THE COCHRANE COLLABORATION

http://www.cochrane.org/

CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION (CRD)

http://www.york.ac.uk/inst/crd/index.htm

THE CAMPBELL COLLABORATION

http://www.campbellcollaboration.org/c2_systematic_reviews/

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PREMESSA

1) Per avere una base utilizzando tutti gli studi esistenti su un determinato argomento

2) Per aumentare la precisione delle stime sull’effetto di un trattamento, di un fattore eziologico o causale o di un altro argomento

3) Per aumentare il numero di pazienti in sottogruppi clinicamente rilevanti

4) Per risolvere problemi relativi a risultati contrastanti 5) Per progettare nuovi studi

PREMESSA

Ne esiste già una?

(ricerca nei db)

È di qualità sufficiente per fidarsi dei suoi risultati?

È aggiornata?

IL GRUPPO DI REVISIONE

NON SI FANNO REVISIONI DA SOLI

ESPERTO AREA ESPERTO METODOLOGIA ESPERTO RICERCA STATISTICO ECONOMISTA

ESPERTO RICERCA QUALITATIVA

PREMESSA

MINIMO DUE RICERCATORI

PREMESSA

I CONSULENTI

Persone esterne al vero e proprio processo di revisione che potranno fornire supporto, suggerimenti, direzione

Esperti in vari campi inerenti alla revisione: metodologi, bibliotecari, statistici ecc

Stakeholder (finanziatori, pazienti)

PROLOGO Protocollo CAPITOLO 1

CAPITOLO 2 CAPITOLO 3 CAPITOLO 4 CAPITOLO 5 CAPITOLO 6 CAPITOLO 7 CAPITOLO 8 EPILOGO

RAZIONALE

Le revisioni sono retrospettive: è importante che i metodi siano stabiliti e documentati in anticipo.

a)Riduce l’impatto dei bias prodotti dagli autori b)Promuove la trasparenza dei metodi e dei processi c)Riduce il potenziale di duplicazioni

d)Permette la revisione tra pari

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CONTENUTI

(JBI 2014)

TITOLO

Il più descrittivo possibile

“Revisione sistematica” o “Protocollo”

Riflettere tutte le informazioni rilevanti. (PICO)

IMPORTANTE

1.l’indicizzazione sui data base

2.per coloro che revisioneranno il protocollo

3.utilizzatori finali (gli scopi e la rilevanza della revisione)

ESEMPIO

(Han et al. JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Reports 2013;11(12) 17 – 32 )

ESEMPIO

(Man Yi Chan , Sin Man Heung. PROSPERO 2012:CRD42012002324)

OBIETTIVO/QUESITO

Descrizione chiara del quesito/i con riferimento ai partecipanti, interventi, comparatori e outcome.

ESEMPIO JBI

ESEMPIO CRD

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BACKGROUND

Comunicare i fattori più importanti relativi al contesto e i problemi che sono rilevanti rispetto al quesito

Perchè è necessaria la revisione

Razionale che guida la scelta dei criteri di inclusione

ESEMPIO JBI

CRITERI DI INCLUSIONE

Criteri con cui verranno scelti gli studi da includere nella revisione.

MODELLO PICOS LINGUA

PERIODO DI TEMPO QUALITA’ DEGLI STUDI

ESEMPIO JBI

STRATEGIA DI RICERCA

Descrizione dettagliata della strategia per identificare i lavori rilevanti

①Risorse analizzate e specifiche strategie

1) Database elettronici

2) Riviste da sfogliare manualmente

3) Siti web

4) Autori

②Parole chiave utilizzate PICOS

ESEMPIO JBI

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ESEMPIO (segue) ^ESEMPIO

CRITERI DI VALUTAZIONE

La qualità metodologica viene testata mediante strumenti validati: check list o altri strumenti disponibili.

Definizione del sistema di punteggio e di cut-off per l’inclusione di uno studio.

Persone coinvolte nel processo (cecità)

VALUTAZIONE QUALITATIVA

ESTRAZIONE DEI DATI

Identificare e registrare i dettagli rilevanti da ciascuno studio.

L’estrazione dei dati dipende dalla loro natura.

Viene utilizzato uno strumento di estrazione

standardizzato per minimizzare i rischi di errore (schede o software)

ESEMPI

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SINTESI DEI DATI

Come verranno combinati e riportati i dati.

Sintesi descrittiva (riassunto narrativo)

Sintesi statistica (meta-analisi)

ESEMPIO CRD

ESEMPIO JBI PROTOCOLLO

CONFLITTO DI INTERESSI

Se è presente deve essere segnalato per ogni revisore

RICONOSCIMENTI

Fonti di finanziamento Altri fondi

Collegamenti e affiliazioni con l’industria

REFERENCES

Elenco della Bibliografia utilizzando il sistema di riferimento dell’editore/Gruppo di Lavoro/Committente VANCOUVER STYLE

HARVARD STYLE

La lettura del testo non è interrotta dalla citazione

PROTOCOLLO CRD DISSEMINATION

“La disseminazione dei risultati è una parte integrante del processo di revisione e fondamentale per essere sicuri che i messaggi essenziali della revisione raggiungano il pubblico appropriato.”

Utile considerarlo in fase di protocollo per avere il tempo di pianificare e sviluppare il processo e assicurarsi di avere adeguati finanziamenti.

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ESEMPIO

Andrea C. Tricco et al. Efficacy of cognitive enhancers for Alzheimer’s disease: protocol for a systematic review and network meta-analysis PROSPERO 2012:CRD42012001948

COCHRANE PROTOCOL

Title

Protocol information:

The protocol:

Background Objectives Methods:

Criteria for selecting studies for this review:

Types of studies Types of participants Types of interventions Types of outcome measures Search methods for identification of studies

Data collection and analysis Acknowledgements

References Tables and figures

Supplementary information:

Appendices About the article:

Contributions of authors Declarations of interest Sources of support:

Published notes

ESEMPIO

W ound-care teams for preventing and treating pressure ulcers (Protocol)

Moore ZEH , Webster J, Samuriwo R

PROLOGO Protocollo CAPITOLO 1 Quesito CAPITOLO 2

CAPITOLO 3 CAPITOLO 4 CAPITOLO 5 CAPITOLO 6 CAPITOLO 7 CAPITOLO 8 EPILOGO

QUESITO

LA PRIMA DECISIONE DA PRENDERE E LA PIÙ IMPORTANTE PER INIZIARE UNA REVISIONE

SISTEMATICA.

DA DEFINIRE GIA’ IN SEDE DI PROTOCOLLO

QUESITO CONTENUTI

a. La tipologia di Popolazione b. I tipi di Interventi

c. I Comparatori

d. Gli Outcome

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POPOLAZIONE

Considerare la tipologia di pazienti

1)La malattia o la condizione d’interesse definita con espliciti criteri per diagnosi

2)La popolazione in senso ampio e il setting

Età, sesso, razza, educazione, stato sociale, presenza di particolari condizioni

Se ci sono sotto categorie specifiche da escludere

Se sono da considerare solo sottogruppi

Domicilio, Ospedale, casa protetta, altre istituzioni

INTERVENTI E COMPARATORI

INTERVENTO

1)Dosaggio/intensità

Eventuali variazioni (tipo range di efficacia) 2)Modalità di somministrazione

3)Personale che lo somministra

• Eventuale formazione specifica necessaria 4)Frequenza della somministrazione

5)Durata della somministrazione 6)Tempistica somministrazione

7)Come gestire i trial che includono solo una parte dell’intervento

8)Come gestire i trial dove l’intervento è somministrato in combinazione con un altro

INTERVENTI E COMPARATORI

COMPARATORE

- Intervento non attivo (placebo, nessun trattamento, assistenza - Intervento attivo (variante diversa dello stesso intervento,

farmaco diverso, diverso tipo di terapia)

OUTCOME

Significativi per clinici, pazienti (consumatori), collettività, amministratori e coloro che elaborano le politiche sanitarie

OUTCOME PIÙ IMPORTANTI a)Sopravvivenza (mortalità)

b)Eventi clinici (ictus o infarto del miocardio) c)Outcome riferiti dal paziente (sintomi, qualità di vita) d)Eventi avversi

e)Carico assistenziale (richieste assistenziali da parte di caregivers, frequenza di test, restrizioni nello stile di vita

f)Outcome economici (costi e uso delle risorse) g)Come saranno misurati gli outcome (valori, scale ecc)

a) in modo oggettivo (pressione del sangue, numero di ictus)

b) in modo soggettivo da parte di un clinico, il paziente o un familiare (scale di disabilità)

c) Tempistica della misurazione dell’outcome

OUTCOME

TIPLOGIE DI OUTCOME

Primario/i due o tre outcome fondamentali per arrivare a una conclusione sull’efficacia (beneficio o danno) dell’intervento L’effetto si baserà sostanzialmente su questi outcome

Secondari I rimanenti outcome principali più altri utili per spiegare gli effetti

STUDI

Le revisioni Cochrane rispondono a quesiti sugli effetti dell’assistenza sanitaria e si focalizzano principalmente sugli RCT PERCHÈ

1)Alto rischio di bias di quelli non randomizzati con difficoltà a definire in quale direzione provocano delle modifiche nei risultati

2)Ragione pratica: la Cochrane ha creato CENTRAL e i registri dei trial nei gruppi aderenti solo su RCT. Quindi gli altri tipi di studi porterebbero a

Sforzi aggiuntici per identificare gli studi e aggiornare le revisioni

Aumento del rischio che I risultati siano influenzati dal bias di pubblicazione

PERÒ

In alcune aree gli studi non randomizzati potrebbero essere le uniche tipologie reperibili di studi (CDR, 2009)

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QUESITO

QUESITI BEN FORMULATI GUIDERANNO MOLTI ASPETTI DEL PROCESSO DI REVISIONE

Determinare i criteri di eleggibilità

Determinare le parole chiave per la ricerca degli studi

Definire quali dati estrarre dagli studi

Presentare i risultati

I lettori per decidere se è probabile che la revisione sia rilevante per il problema che stanno affrontando

QUESITO

AMPIO O RISTRETTO

Gli agenti antipiastrinici (in generale) sono efficaci nel prevenire (tutti) gli eventi trombotici negli essere umani?

L’acido acetilsalicilico (particolare agente antipiastrinico) è efficace nel diminuire il rischio di un ictus (evento trombotico specifico) nei pazienti anziani con una precedente storia di ictus?

AMPIO O RISTRETTO?

AMPIO RISTRETTO

VANTAGGI

Sintesi completa delle evidenze Possibilità di valutare la generalizzabilità dei risultati

VANTAGGI

Gestione più facile da parte del team Chiarezza degli obiettivi Semplice da leggere SVANTAGGI

Sarebbe più appropriato fare una Panoramica di Revisioni.

La ricerca, la raccolta dati, l’analisi e la scrittura del report possono aver bisogno di maggiori risorse.

Rischio alto di eterogeneità, l’interpretazione dei dati può risultare difficile.

SVANTAGGI

Le evidenze possono essere scarse.

I risultati possono non essere generalizzabili ad altri setting o popolazioni.

Lo scopo potrebbe essere stato scelto dai revisori per produrre un risultato desiderato.

Può avere una validità limitata se non è incluso in una Panoramica di Revisioni.

QUESITO

PRIMARIO E SECONDARIO Definizione precisa dell’obiettivo primario

“Per valutare gli effetti di (intervento o comparatore) per (problema di salute) in (tipologia di pazienti, malattia o problema, setting se specificato”

Primary

• To compare the ratesof dental cariesin children who were bottle fed asinfants to children who were breastfed up to six months, between 6 and 12 months, or longer

QUESITO

PRIMARIO E SECONDARIO Seguito da uno o più obiettivi secondari

①differenti gruppi di partecipanti,

②differenti comparatori di interventi

③differenti misure di outcome.

• To compare the ratesof dental cariesin children who were:

exclusively breastfed, partially breastfed, exclusively bottlefed with infant formula

• To compare the ratesof dental cariesin children who were:

breastfed during day and night time, breastfed during the day only

Thisreviewexaminesthehypothesesthat breastfed children would have lower ratesof dental cariesthan bottle fed infants.

Secondary

• To compare theratesof dental cariesin children who were:

demand breastfed, non-demand breastfed

• To compare theratesof dental cariesin children who were:

breastfed via direct nursing, breastfed via a bottle, bottle fed with infant formula

QUESITO

Nelle revisioni Cochrane sono definiti in modo ampio

come “Obiettivi” e

specificati in dettagli come

“Criteri per considerare gli studi per questa revisione”

O B JE C T I V E S

To undertake a systematic review of the use of medical therapies for the prevention of post-operative recurrenceof Crohn’sdisease Theprimary objectivewasto comparemedical therapy to placebo or other agentsfor theprevention of clinical recurrenceof Crohn’s disease. Thesecondary objective wasto comparemedical therapy to placebo or other agentsfor theprevention of endoscopic recurrence of Crohn’sdisease.

M E T H O D S

Criteria for considering studies for this review

Types of studies

Randomised controlled trials comparing medical therapy to placebo, or other medical therapies, when used to prevent either clinical or endoscopic recurrence of Crohn’sdisease.

Types of participants

Patientswith Crohn’sdisease who have undergone surgical resection (ileal resection, ileo-colonic resection, colonic resection) and weresubsequently commenced on medical therapy to prevent recurrence of the disease. Cases wheresurgery was performed with resection of diseased segments and anastomosis of non-involved intestineswereconsidered “surgical resection”.

Types of inter ventions

The following interventions in the post-operative prevention of Crohn’s disease were considered; Mesalamine (mesalazine), 5-aminosalicyclate, sulfasalazine (sulphasalazine), metronidazole, ornidazole, azathioprine, 6-mercaptopurine (6-MP), methotrex- ate, probiotics, enteral nutrition, infliximab, adalimumab, cer- tolizumab, and natalizumab.

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QUESITO QUESITO

BIAS QUESITO

MODIFICHE AL QUESITO

In base alle evidenze accumulate a volte si incontra la necessità di modificare il quesito/i.

QUESITO

PER EVITARE BIAS

Qual è la motivazione della modifica?

La modifica potrebbe essere stata influenzata dai risultati da qualche studio incluso

La strategia di ricerca è appropriate per il quesito ridefinito (specialmente se qualcosa è già stato intrapreso)

I metodi di raccolta dati sono appropriate per il quesito ridefinito?

PROLOGO Protocollo CAPITOLO 1 Quesito CAPITOLO 2 Background CAPITOLO 3

CAPITOLO 4 CAPITOLO 5 CAPITOLO 6 CAPITOLO 7 CAPITOLO 8 EPILOGO

BACKGROUND

CORPO DI CONOSCENZE SU CUI SI BASA LA FORMULAZIONE DEL QUESITO.

Contesto

Razionale per la revisione

Perchè i quesiti da rispondere sono importanti.

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BACKGROUND

CONTENUTI

Descrizione della Condizione Descrizione dell’intervento

Come potrebbe funzionare l’intervento Perché è importante fare questa revisione

BACKGROUND

DESCRIZIONE DELLA CONDIZIONE

Descrivere la condizione o il problema a cui si vuole rispondere, compresa la prospettiva storica (politica), sociale, economica, geografica e biologica e il contesto.

BACKGROUND

DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO

Descrizione dettagliata dell’intervento sperimentale e del suo contesto, compresi qualsiasi standard o intervento alternativo

Evidenziare le aree di incertezza e le problematiche legate all’intervento

Il ruolo del comparatore

BACKGROUND

COME POTREBBE LAVORARE L’INTERVENTO

Le ragioni teoriche per cui l’intervento può avere un impatto sui potenziali pazienti (p.e. farmaco correlato alla biologia della malattia) sulla base di un corpo di evidenze empiriche (impatto di interventi simili o impatto dello stesso intervento su altre popolazioni) e di letteratura che ne giustifica la possibile efficacia.

BACKGROUND

PERCHÈ È IMPORTANTE FARE QUESTA REVISIONE

Razionale per la revisione e perchè il quesito è

importante con chiara dei quesiti non risolti e controversi che saranno esaminati.

Perchè viene intrapresa la revisione

Chiarire se è un aggiornamento e le ragioni per la sua conduzione (breve descrizione dei principali risultati della

ESEMPIO

Toon CD, Ramamoorthy R, Davidson BR, Gurusamy KS. Early versus delayed dressing removal after primary closure of clean and clean-contaminated surgical wounds.

Cochrane Database of Systematic Reviews

LE REVISIONI SISTEMATICHE