Regione Emilia Romagna
AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA Policlinico S.Orsola-Malpighi
DIREZIONE SERVIZIO INFERMIERISTICO E TECNICO
Internet: http:/www.med.unibo.it/reparti_servizi/servinfer/homepage.html
Direttore: Opd P. Taddia
IL CENTRO STUDI
"EVIDENCE BASED NURSING"
PRESENTA:
LE REVISIONI SISTEMATICHE BestPractice: Vol. 1, Numero 1, Anno 2000
e Vol. 2, Numero 1, Anno 2001
Traduzione a cura di:
Infermiera MARIA CRISTINA ROBB in collaborazione con D.D.S.I. Paolo Chiari Centri studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi Via Massarenti, 9 40138 Bologna, Italia E-mail: ebn@orsola-malpighi.med.unibo.it Web: http://www.med.unibo.it/reparti_servizi/servinfer/homepage.html
Maggio 2003
BestPractice: Vol. 2, Numero 1, Anno 2001
INTRODUZIONE ALLE REVISIONI SISTEMATICHE
SOMMARIO:
o Perché le revisioni sono necessarie?
o Che cosa sono le revisioni sistematiche?
o Protocollo
o Quesito di revisione o Cercando i lavori o Selezionando i lavori o Approccio critico o Raccogliendo i dati
o Riassunto e sintesi degli studi o La migliore evidenza
Tabella 1
Livelli di evidenza
Tutti gli studi sono classificati in base alla forza delle evidenze basate sul seguente sistema di classificazione
Livello I Evidenze ottenute da una revisione sistematica di tutti RCT rilevanti Livello
II Evidenze ottenute da almeno un RCT propriamente disegnato Livello
III.1 Evidenze ottenute da trials controllati ben disegnati senza randomizzazione
Livello III.2
Evidenze ottenute da studi analitici di caso controllo o di coorte ben disegnati preferibilmente da più di un centro o gruppo di ricerca Livello
III.3
Evidenze ottenute da serie multiple nel tempo con o senza l’intervento.
Risultati sensazionali in esperimenti non controllati Livello
IV Opinioni di autorità rispettabili, basate sull’esperienza clinica, studi descrittivi o report di comitati di esperti.
PERCHÉ LE REVISIONI SONO NECESSARIE?
La necessità di evidenze per supportare la pratica clinica non è mai stato così grande.
Questo è il risultato del vasto spiegamento di tecnologie, di prodotti farmaceutici e per l’assistenza sanitaria disponibili. In aggiunta, il corpo delle conoscenze sul quale si basa la pratica stà cambiando rapidamente. I clinici devono decidere quali interventi, prodotti o tecnologie dovrebbero essere implementati, mentre il confronto tra i prodotti è spesso difficile a causa della limitatezza delle informazioni. Molti di questi prodotti sanitari sono accompagnati anche da sofisticate promozioni del prodotto e da pretese di efficacia.
La competizione per le risorse sanitarie è aumentata a causa di cose come l’aumento delle aspettative del consumatore, l’invecchiamento della popolazione e le domande di compensazione quando i servizi non fanno il loro dovere.
Anche le conoscenze sulle quali si basa l’assistenza infermieristica sono cambiate rapidamente e così, una parte di ciò che si
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insegna agli studenti infermieri, rimane rilevante solamente per una piccola porzione della loro carriera professionale. Comunque, assistere gli infermieri nel mantenersi aggiornati con la ricerca, e trasferire le evidenze risultanti dalla ricerca nella pratica, è stato dimostrato essere un compito difficile.
Parte di questo problema è dovuto alla crescita massiccia delle informazioni sanitarie disponibili. Con circa 30.000 pubblicazioni biomediche ogni anno e milioni di citazioni elencate nei database sanitari, il volume della letteratura è ora troppo grande per le infermiere per rimanere costantemente aggiornate. In più, la qualità delle ricerche pubblicate è molto variabile. L’uso di metodi di ricerca inappropriati, di standard scarsi di analisi statistica o di dimensioni inadeguate dei campioni spesso rende i risultati delle ricerche inconcludenti o contradditori. Questo rende difficile sapere quali studi dovrebbero essere usati come base per la pratica clinica.
Per queste ragioni, le revisioni sono diventate un mezzo sempre più importante attraverso il quale raccogliere i risultati delle ricerche, classificarli, valutarli e riassumerli. Queste revisioni aiutano a sconfiggere i problemi associati al vasto numero di ricerche pubblicate e alla variabilità della i qualità degli studi. Esiste una gamma di approcci per revisionare la letteratura di ricerca, il più affidabile si è dimostrato essere l’esecuzione, in modo appropriato, di una revisione sistematica.
CHE COSA SONO LE REVISIONI SISTEMATICHE?
Le revisioni sistematiche sono dei riassunti di tutta la ricerca precedente effettuata su un argomento di interesse. Diversamente dall’approccio tradizionale di revisione della letteratura, utilizzano gli stessi principi e rigore che ci si aspetterebbe dalle ricerche primarie. Come suggerisce il nome, esse sono sistematiche nel loro approccio e usano i metodi che sono pre pianificati e documentati in un protocollo di revisione sistematica. Per completezza della revisione, i metodi usati sono documentati nella stesura della revisione, come viene fatto in tutte le ricerche
primarie, per dare l’opportunità all’utilizzatore di valutare la qualità della revisione sistematica. Guardate la tabella 2 per un riassunto dei passi del processo di revisione sistematica.
Tabella 2
Processo di revisione sistematica Identificazione di un problema clinico Sviluppo di un protocollo di revisione Localizzazione degli studi
Selezione degli studi rilevanti
Valutazione della qualità delle ricerche Raccogliere i dati dagli studi individuali Sintetizzare e riassumere i risultati degli studi Documentare il metodo nel report della revisione
PROTOCOLLO DI REVISIONE SISTEMATICA
Il protocollo di revisione sistematica assicura che la revisione sia condotta con lo stesso rigore che ci si aspetta da tutta la ricerca. Il protocollo riveste lo stesso ruolo della proposta di ricerca, ogni parte del processo di revisione è completamente descritto. Il protocollo definisce il/i quesito/i della revisione, quali studi saranno localizzati, valutati, selezionati e quindi sintetizzati.
QUESITO DI REVISIONE
Lo scopo delle revisioni sistematiche è quello di rispondere a quesiti specifici, piuttosto che presentare un riassunto generale della letteratura su un argomento di interesse. I quesiti posti da queste revisioni sono gli stessi di quelli posti nelle ricerche primarie. La differenza è che per avere una revisione significativa devono esistere ricerche primarie sull'argomento. Quando si valuta l’efficacia di un intervento, un buon quesito di revisione potrebbe avere 4 componenti:
1) la popolazione specifica che è stata investigata
2) l’intervento valutato
3) il confronto o il controllo sotto scrutinio
4) l’esito di interesse.
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Questo quesito forma la base per lo sviluppo del resto del protocollo, cioè fornisce alla revisione una direzione chiara.
CERCANDO GLI STUDI
Una ricerca sistematica della ricerca è una delle maggiori differenze tra una revisione tradizionale della letteratura e una revisione sistematica. Lo scopo è di identificare quanti più studi ragionevolmente possibili sull’argomento di interesse. Per aiutare in questo, prima di cominciare viene sviluppata e documentata nel protocollo di revisione una strategia di ricerca completa. Comunemente viene usata una strategia che cresce in complessità, cominciando con una ricerca iniziale dei maggiori database, come Medline e CINAHL, usando termini ampi. Questo aiuta ad identificare i termini di ricerca ottimali, da usare per condurre una ricerca completa di tutti i database di rilievo.
Successivamente viene effettuata una ricerca delle liste delle referenze di tutti i lavori trovati per identificare qualsiasi studio addizionale perso durante la ricerca nei database (vedi tabella tre)
Tabella 3 Strategia di ricerca Fase 1 Ricerca
iniziale della letteratura
Ricerca su Cochrane Library per le revisioni esistenti.
Determinare quali database dovreste visionare.
Prendere familiarità con l’argomento.
Identificare i termini di ricerca chiave per ogni database.
Sviluppare e documentare una strategia di ricerca Fase 2 Condurre la
ricerca Cercare in tutti i database usando i termini di ricerca identificati.
Usare i criteri di inclusione per determinare quali
lavori dovrebbero essere trovati.
Fase 3 Ricerca bibliografica
Ricerca per studi addizionali nelle liste di referenze e nelle bibliografie di tutti i lavori
Anche i lavori non pubblicati devono essere richiesti per aiutare a minimizzare i rischi di bias di pubblicazione. I bias di pubblicazione risultano dalla tendenza delle riviste di accettare e pubblicare più facilmente le ricerche che dimostrano un esito positivo rispetto alle ricerche che non dimostrano nessun beneficio. Usando solo studi pubblicati si può quindi sovra stimare l’effetto dell’intervento. Sfortunatamente, trovare i lavori non pubblicati è difficile per la loro natura variabile, non ci sono registrazioni pubbliche della loro esistenza. Comunque, cercando sui database gli elenchi di atti di conferenze e le migliori dissertazioni si può trovare un aiuto per scoprire alcune di queste ricerche o contattare gli esperti nel campo.
Infine quando è possibile, includere anche le pubblicazioni non in inglese nelle revisioni sistematiche, sebbene la logistica di tradurre vari lavori di ricerca aumenta la complessità e i costi di queste revisioni.
SELEZIONARE GLI STUDI
I criteri di selezione sono utilizzati per aiutare a determinare quali studi dovrebbero essere inclusi nella revisione sistematica e questi criteri vanno documentati nel protocollo di revisione. Questi criteri documentano quale popolazione, intervento e misure di esito sono interessanti (vedi tabella 4).
Tabella 4 Criteri di inclusione
Popolazione Qual è la popolazione di interesse?
Adulti sottoposti a chemioterapia che induce mucositi orali
Intervento Qual è l’intervento di interesse?
Sciacqui del cavo orale
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con soluzione di clorexidina Confronto Qual è il confronto?
Sciacqui del cavo orale con una soluzione salina Misure di esito Qual è l’esito di interesse?
L’incidenza della severità della mucosità orale
Disegno dello studio
Quale disegno di ricerca fornirà le evidenze più valide?
Gli RCT
È anche stabilito il disegno ottimale di ricerca per rispondere al quesito della revisione. Per esempio, quando la revisione sistematica stà valutando l’efficacia di un intervento, l’RCT è considerato come il fornitore delle evidenze più attendibili. Comunque, se la revisione riguarda altri problemi, come l’impatto di un intervento sui destinatari, altri metodi di ricerca possono fornire maggiori informazioni rilevanti.
Anche i criteri di esclusione dovrebbero essere documentati. Le esclusioni possono essere correlate a problemi quali l’esclusione di specifiche popolazioni o di misure di esito.
L’uso di questi criteri aiuta a proteggere la revisione dalle affermazioni rese dall’investigatore pregiudizievole, quando il revisore coscientemente o incoscientemente seleziona gli studi per includerli, basandosi sui loro risultati.
APPROCCIO CRITICO
Una parte del processo di revisione sistematica consiste nella valutazione di tutti gli studi, in base al loro rigore metodologico, per poterli includere. L’approccio critico ha lo scopo di scoprire se i metodi, e quindi i risultati della ricerca, sono validi. Il rigore della ricerca si riferisce a come il disegno dello studio e la sua conduzione hanno minimizzato il rischio dei bias. Quando l’approccio critico è eseguito sugli RCT, lo scopo è di identificare le fonti di bias che possono risultare da 4 passaggi della ricerca (vedi tabella 5):
1) selezione dei partecipanti
2) trattamento fornito ai gruppi studiati
3) follow-up dei partecipanti 4) misure di esito
tabella 5 approccio critico Bias di
allocazione Bias causato dalla differenza tra il gruppo del trattamento e il gruppo di controllo, risultante dai processi usati per
selezionare e allocare i
partecipanti al gruppo di studio Bias di
esecuzione Bias causato dalle differenze nel trattamento dei partecipanti studiati, diverso dall’intervento sotto valutazione
Bias di logoramento
Bias che risulta dalle differenze tra il gruppo del trattamento e il gruppo di controllo in termini di perdita di partecipanti dallo studio
Bias di scoperta
Bias che risulta da come vengono misurati gli esiti per i gruppi di trattamento e di controllo.
Anche le evidenze generate da differenti disegni di ricerca sono comunemente classificate in accordo alla loro forza. Per esempio l’RCT fornisce le evidenze più forti sull’efficacia di un intervento. Guardate la tabella 1 per un esempio di una scala che classifica le evidenze sull’efficacia generata da una gamma di differenti disegni di ricerca RACCOGLIERE I DATI
I dati usati dalle revisioni sistematiche derivano da studi individuali, che sono raccolti con l’aiuto di uno strumento di raccolta dati.
Gli strumenti di raccolta dati sono usati:
- per assicurare che tutti i dati rilevanti siano raccolti
- per minimizzare il rischio di errori di trascrizione mentre i dati sono raccolti - per permettere che l’accuratezza dei
dati sia verificata
- per servire da registrazione dei dati raccolti.
Sebbene i dati reali che devono essere raccolti variano ad ogni revisione, sono sempre
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correlati al quesito della revisione. Questa fase della revisione è complicata da problemi come un incompleta relazione dei risultati dello studio, la larga gamma di esiti comunemente usata per valutare un intervento e il modo diverso nel quale i dati sono presentati e scritti.
Per le ricerche pubblicate recentemente, a volte è possibile contattare gli autori per ottenere i dati perduti.
SOMMARIO E SINTESI DEGLI STUDI Lo scopo di questa fase della revisione è di sintetizzare i risultati provenienti da studi individuali in modo da fornire una stima totale dell’efficacia di un intervento.
Comunque, permette anche ai revisori di investigare se gli effetti di un trattamento sono grosso modo comparabili tra studi differenti, ambienti e partecipanti. Se l’effetto non è lo stesso, questa fase permette ai revisori di investigare le differenze. La sintesi è attuata da un riassunto discorsivo degli studi o, dove appropriato, da combinazioni statistiche dei dati prodotti da studi individuali. Quest’insieme di dati è chiamato meta-analisi. Le meta-analisi forniscono un modo pratico per valutare gli studi multipli.
Comunque, è possibile attuarla solo quando gli studi rispondono allo stesso quesito, usa la stessa popolazione, somministrano l’intervento in modo simile e misurano gli stessi esiti. Quando gli studi differiscono per uno o più di questi componenti, la meta- analisi non è appropriata.
La meta-analisi si occupa di trasformare i risultati degli studi individuali in alcune misure comuni di effetto dei trattamenti e quindi usa le procedure statistiche convenzionali per determinare se c’è un effetto generale. Per gli esiti misurati con una scala dicotomica, come il numero di pazienti con un infezione, l’approccio comune include l’uso del odds ratio e del rischio relativo. Per gli esiti misurati su una scala continua, come la pressione arteriosa o la temperatura, è usata comunemente la differenza media ponderata.
Comunque, ci sono molti metodi differenti attraverso i quali i risultati di studi individuali possono essere combinati nel corso di una
meta-analisi. I risultati della meta-analisi possono essere rappresentati graficamente, rendendo l’interpretazione più facile per gli utilizzatori della revisione. Questa rappresentazione grafica permette anche un confronto visivo dei risultati degli studi individuali.
LE MIGLIORI EVIDENZE
Come risultato dei metodi descritti in questo foglio informativo, le revisioni sistematiche forniscono un riassunto delle migliori evidenze disponibili. Il rischio di errore umano durante la revisione è minimizzato avendo due o più persone coinvolte in ogni attività. Comunque, come risultati di questi processi, le revisioni sistematiche richiedono molto tempo e sono uno sforzo dispendioso. Il prodotto finale non è solo un riassunto di cosa sappiamo su un intervento, è anche un riassunto di quali ulteriori ricerche sono necessarie.
SOMMARIO DEL PROCESSO DI REVISIONE SISTEMATICA Problema I problemi
clinici sono trasformati in quesiti a cui si può
rispondere
Forniscono alla revisione uno scopo chiaro
Sviluppo del
protocollo Descrive ogni fase del processo di revisione
Limita il numero delle decisioni soggettive che devono essere prese durante la revisione, permette anche agli esperti di fare commenti sulla revisione proposta.
Identificazione degli studi
Viene
utilizzata una strategia
Aumenta le probabilità che tutti gli
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sistematica per cercare gli studi
studi rilevanti siano
identificati Approccio
critico
La qualità metodologica di tutti gli studi è
valutata prima che siano inclusi nella revisione
Assicura che solo studi rigorosi siano inclusi nella revisione
Raccolta dati I dati sono raccolti da studi individuali con l’aiuto di uno strumento di raccolta dati
Minimizzare il rischio di errore durante la trascrizione dei risultati degli studi Sintesi dei dati I risultati sono Fornisce una
sintetizzati sia da un
riassunto descrittivo e sia, quando appropriato, usando una meta-analisi
stima
dell’effetto di un
intervento.
Reference 1. NHMRC, 1999, A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra, NHMRC.
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BestPractice: Vol. 1, Numero 1, Anno 2000
VALUTAZIONE DELLE REVISIONI SISTEMATICHE
SOMMARIO:
o Che cosa sono le revisioni sistematiche?
o La qualità delle revisioni sistematiche.
o Valutando una revisione sistematica.
o Componenti degli strumenti per la valutazione critica.
o Quesito di revisione.
o Cercando per la ricerca.
o Criteri di inclusione.
o Valutazione critica degli studi.
o Sintesi dei dati.
o Similarità degli studi.
o Trasmissione e raccomandazioni.
o Valutazione critica di una revisione sistematica.
CHE COSA SONO LE REVISIONI SISTEMATICHE?
Le dimensioni della letteratura sull’assistenza sanitaria nelle decadi recenti sta aumentando drammaticamente e come risultato i professionisti sanitari non sono più in grado di districarsi fra tutte le pubblicazioni della loro area di pratica.
In aggiunta a questa grande quantità, i clinici spesso hanno a che fare con risultati delle ricerche contradditori. Questo crea delle difficoltà nell’assicurare che la pratica clinica sia basata su fonti di ricerca affidabili.
Questa situazione ha creato la necessita di effettuare raccolte accurate della ricerca passata. Le revisioni sistematiche sono nate per rispondere a questa necessità, fornendo riassunti completi e privi di bias della ricerca su un singolo argomento. Queste revisioni raccolgono insieme un grosso numero di singoli studi in un unico documento. Questa ricerca è soggetta ad una valutazione critica all’interno del processo di revisione sistematica. Anche quando le evidenze della ricerca sono limitate o non esistono, queste revisioni riassumono le migliori evidenze
attuali sull’argomento. Queste revisioni non solo forniscono le migliori evidenze per prendere decisioni cliniche, possono anche aiutare a determinare i futuri bisogni di ricerca.
LA QUALITÀ DELLE REVISIONI SISTEMATICHE
Visto che una revisioni sistematica è un esercizio scientifico e influenzerà le decisioni di assistenza sanitaria, dovrebbe avere lo stesso rigore che ci si aspetta da tutta la ricerca. La qualità di una revisione, così come il suo valore, dipendono dal grado con cui sono stati usati i metodi di revisione scientifica per minimizzare il rischio di errore e di bias. È l’uso di questi metodi espliciti e rigorosi che distingue le revisioni sistematiche dalle tradizionali revisioni della letteratura.
Comunque, visto che la qualità delle revisioni
pubblicate varia considerevolmente, è
necessario valutare la loro qualità, come si fa
per qualsiasi studio di ricerca, prima che i
risultasti siano implementati nella pratica
clinica. È stato scritto molto su come valutare
al meglio le revisioni sistematiche, e, mentre
vi sono delle variazione su come viene fatto,
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la maggioranza è d’accordo sui componenti chiave della valutazione critica. Nella Tabella Uno sono riassunti le domande più comuni da farsi quando si valutano queste revisioni.
VALUTANDO UNA REVISIONE SISTEMATICA
Le revisioni sistematiche dovrebbero essere condotte con lo stesso rigore di qualsiasi ricerca. Allo stesso modo delle ricerche primarie, queste revisioni seguono un piano predeterminato che dovrebbe essere chiaramente documentato. Questa documentazione del metodo usato significa che le revisioni sistematiche possono essere replicate da altri revisori. Permette anche ai metodi usati per le revisioni di diventare soggetti di valutazione.
Le componenti chiave del processo di revisione sono:
- Formulare un quesito/i di revisione.
- Condurre una completa ricerca della letteratura.
- Valutare gli studi per essere inclusi nella revisione.
- Valutare gli studi in modo critico.
- Sintetizzare i risultati dei singoli studi.
- Riportare i risultati e le raccomandazioni.
Tabella 1: Componenti degli strumenti di approccio critico
Basato su checklist di revisioni sistematiche pubblicate, le seguenti sono le domande più comuni poste durante l’approccio critico di una revisione
SOGGETTO DOMANDE SPECIFICHE
Quesito Lo specifico proposito della revisione è determinato?
Il quesito di revisione è stabilito chiaramente ed esplicitamente?
Ricerca della Letteratura
Sono stati usati metodi completi di ricerca per localizzare gli studi?
È stata fatta una ricerca completa dei database
appropriati e sono state esplorate altre fonti
potenzialmente importanti?
Selezione degli studi
Come sono stati selezionati gli studi?
Sono riportati i criteri di inclusione?
Valutazione critica
È valutata la validità degli studi inclusi?
La validità degli studi è stata valutata
appropriatamente?
Sono forniti i criteri di validità?
Somiglianza dei gruppi e dei trattamenti
I trattamenti sono
sufficientemente simili per essere messi insieme?
Le ragioni delle differenze tra i singoli studi sono state esplorate?
Sintesi dei dati I risultati dei singoli studi sono stati messi insieme appropriatamente?
I metodi usati per mettere insieme gli studi sono riportati?
Documentazione dei metodi
Sono riportati chiaramente i metodi?
Riassunto dei
risultati È fornito un riassunto dei risultati?
Sono proposte specifiche direttive per nuove ricerche?
Le conclusioni sono supportate dai dati riportati?
QUESITO DI REVISIONE
Le revisioni sistematiche devono rispondere a dei quesiti definiti chiaramente. Un quesito focalizzato fornisce una direzione alla revisione, in questo modo si cercano le risposte specifiche a questi quesiti nella letteratura disponibile. Di solito il quesito della revisione comprende la popolazione di interesse e la condizione, l’intervento, un confronto o controllo e infine la misura di outcome che si utilizza per determinare
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l’efficacia. Questi componenti del quesito determinano quale tipo di studi saranno necessari per fornire le risposte appropriate.
Per esempio, la revisione può essere interessata solo a studi che includono persone anziane o persone con mucosite orale dovuta a trattamento chemioterapico.
Comunque, per alcuni argomenti, come sviluppi all’avanguardia, interventi solamente con ricerche limitate, o questioni concettualmente ampie, la revisione può avere lo scopo di riassumere tutte le evidenze disponibili. Queste revisioni possono comprendere più di un intervento, possono riguardare tutti i tipi di persone e possono utilizzare una gamma di misure di outcome per valutare l’efficacia. Queste revisioni più ampie hanno comunemente lo scopo di riassumere tutte le conoscenze attuali sull’argomento e così fornire importanti informazioni sui futuri bisogni di ricerca.
Senza guardare allo scopo della revisione, tutto dovrebbe avere un obiettivo chiaramente documentato, e questo si ottiene nel modo miglior attraverso il quesito di ricerca. Da questa prospettiva, il primo componente di una valutazione critica di una revisione sistematica dovrebbe comprendere:
• Il quesito della revisione è definito chiaramente ed esplicitamente?
CERCANDO PER LA RICERCA
Una parte cruciale di ogni revisione sistematica è la localizzazione della ricerca riguardante l’argomento di interesse. Il termine “sistematico” è usato per enfatizzare l’approccio sistematico alla ricerca della letteratura. L’obiettivo primario della ricerca è di localizzare la maggior parte possibile dei lavori di ricerca completati sull’argomento, e per facilitare questo processo viene sviluppata una strategia di ricerca. Come tutte le fasi del processo di revisione, la strategia di ricerca dovrebbe essere documentata in modo sufficientemente dettagliato per permettere ad altri di criticare la sua qualità.
Le ricerche per le revisioni sistematiche generalmente includono database elettronici come MEDLINE, CINAHL, Psyclit, Embase,
Cochrane Library e Current Contents. In aggiunta a questo, possono essere esaminati anche altri database più specializzati per aumentare le probabilità di identificare tutti gli studi rilevanti. Possono essere contattate persone ed organizzazioni chiave per identificare lavori perduti, non pubblicati o ricerche in itinere.
Le domande a cui rispondere quando si valuta la strategia di ricerca di una revisione sistematica include:
• Sono stati usati metodi di ricerca completi per localizzare gli studi?
• È stata condotta una ricerca completa dei database appropriati e sono state esplorate altre fonti potenzialmente importanti?
CRITERI DI INCLUSIONE
I criteri di inclusione rendono operativo il quesito di revisione, mettendolo in un formato pratico. Questi criteri di inclusione sono utilizzati per decidere quali studi dovrebbero essere inclusi nella revisione e quali no.
Essendo sviluppati e documentati prima dell’inizio della revisione, aiutano a ridurre il rischio di bias introdotti dall’investigatore durante il processo di selezione. La selezione degli studi per una revisione è perciò basata sulla popolazione, l’intervento, gli outcome e il metodo di ricerca, piuttosto che sui risultati degli studi.
Come nella ricerca primaria, ci sono confini di una revisione e mentre il quesito definisce l’area di interesse, sono i criteri di inclusione che documentato esplicitamente l’obiettivo, la natura ed i limiti della revisione. Questi criteri descrivono la popolazione di interesse, l’intervento e un confronto o controllo, e le misure di outcome. In aggiunta a ciò, i criteri di inclusione definiscono il disegno di ricerca che la revisione ha lo scopo di riassumere, per esempio RCT. Questi criteri sono usati per determinare se la popolazione l’intervento o le misure di outcome di uno studi sono compatibili con l’obiettivo della revisione sistematica.
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La domanda principale da porre quando si valutano i criteri di inclusione di una revisione sistematica sono:
• Come sono stati selezionati gli studi?
VALUTAZIONE CRITICA DEGLI STUDI
Una parte importante del processo di revisione sistematica è la valutazione della validità di tutti gli studi identificati. Il razionale per questa valutazione è che, escludendo gli studi di minore qualità, il rischio di errore e bias nei risultati della revisione sarà abbassato. Valutando la validità della ricerca significa determinare se i metodi usati durante lo studio possono essere affidabili per fornire un accurato e genuino resoconto dell’intervento sottoposto a valutazione. La valutazione non deve focalizzarsi sullo stile di scrittura o la presentazione, ma piuttosto sui dettagli del disegno di ricerca. Per gli RCT, l’approccio critico si focalizza su quattro tipi generali di errori sistematici che sono i bias di selezione, i bias di esecuzione, i bias di logoramento e i bias di scoperta.
Bias di selezione
Si riferisce al metodo usato per randomizzare i soggetti e alla cecità o l’occultamento del gruppo al quale i partecipanti sono stati allocati, fino a quando il trattamento non sia stato allocato. L’uso della randomizzazione e della cecità significa che questa parte dello studio è libera da qualsiasi influenza delle persone coinvolte nel processo.
Bias di esecuzione
Si riferisce alle differenze nell’assistenza fornita ai gruppi nello studio oltre all’intervento sotto valutazione e si evitata mediante la cecità o l’occultamento del gruppo, al quale i partecipanti sono stati allocati, per tutto il periodo dello studio.
Bias di logoramento
Si riferisce alle differenze tra il gruppo del trattamento in termini di numero di soggetti che si sono ritirati o si sono perduti nello
studio, come queste perdite hanno il potenziale di pregiudicare i risultati.
Bias di scoperta
Si riferisce alle differenze nella valutazione degli outcome e si previene con la cecità dei valutatori sul gruppo al quale i partecipanti sono stati allocati.
La valutazione della revisione sistematica è molto simile alla valutazione critica che si intraprende durante l’esecuzione della revisione per valutare la qualità metodologica degli studi.
Le domande da porsi quando si valuta come i revisori hanno valutato la qualità metodologica degli studi includono:
• la validità degli studi è stata valutata appropriatamente?
SINTESI DEI DATI
L’obiettivo di una revisione sistematica è di riassumere i risultati di differenti studi per ottenere una valutazione totale dell’efficacia di un intervento o di un trattamento.
Dipendendo dal tipo dei dati e dalla qualità degli studi, questo è ottenuto dalla meta- analisi. La meta-analisi è l’analisi statistica dei risultati di due o più studi singoli. Le meta-analisi forniscono una struttura per la revisione sistematica in quanto misure similari provenienti da studi confrontabili sono elencate sistematicamente e, quando è possibile, sono messe insieme le misure degli effetti di un intervento. La sintesi dei risultati provenienti da differenti studi è possibile convertendo i singoli risultati in una scala comune o una misura, quindi applicando procedure standard di analisi statistica. Le meta-analisi sono utili quando numerosi studi si occupano dello stesso problema, in quanto forniscono i mezzi attraverso i quali mettere insieme i risultati. Sono utili anche quando gli studi sono troppo piccoli e così perdono di potere nell’evidenziare gli effetti dei trattamenti, mettendo insieme gli studi si aumentano le dimensioni del campione e quindi il potere.
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Le domande che bisogna porsi quando si valuta come i risultati di studi individuali sono sintetizzati all’interno della revisione sistematica includono:
• Come sono stati messi insieme gli studi?
• I risultati sono stati messi insieme appropriatamente?
SOMIGLIANZA DEGLI STUDI
Le meta-analisi non sono utilizzate quando gli studi sono differenti per ciò che riguarda la loro popolazione, l’intervento o di come gli outcome sono misurati. Quando i trattamenti valutati nei singoli studi sono differenti, combinare questi risultati per ottenere una media dell’effetto del trattamento sarebbe senza significato. Allo stesso modo c’è una minima indicazione per mettere a confronto gli studi, se questi misurano differenti outcome o usano differenti popolazioni.
Infine quando i risultati dei singoli studi differiscono significativamente essi non dovrebbero essere messi insieme in una meta- analisi. Questo perché combinando risultati molto diversi per produrre una media dell’effetto non riuscirebbe a rappresentare la grande variabilità degli outcome. Le domande da porsi quando si valuta se gli studi individuali inclusi nella revisione sistematica siano abbastanza simili da giustificare la combinazione dei loro risultati in una meta- analisi includono:
• La popolazione dei differenti studi è simile?
• È stato valutato lo stesso intervento dagli studi singoli?
• Sono stati usati gli stessi outcome per determinare l’efficacia dell’intervento in esame?
• Sono state esplorate le ragioni delle differenze tra gli studi?
TRASMISSIONE E RACCOMANDAZIONI
Visto che le revisioni sistematiche sono intese come un lavoro scientifico, i metodi usati durante la revisione dovrebbero essere
riportati con sufficienti dettagli per permettere la replicazione della revisione e della valutazione critiche dei processi impiegati. Le normali convenzioni utilizzate nella trasmissione dei risultati di qualsiasi attività di ricerca vanno applicati anche alle revisioni sistematica. Le aree che dovrebbero essere incluse in questa descrizione sono: il quesito della revisione, i criteri di inclusione, la strategia di ricerca, i metodi usati per sintetizzare i singoli studi e le informazioni sugli studi identificati.
Le domande da porsi quando si valuta la trasmissione del metodo di revisione sistematica includono:
• I metodi di revisione sono stati documentati chiaramente?
• Il quesito della revisione è stato stabilito in modo chiaro ed esplicito?
• Sono state riportate le strategie di ricerca?
• Sono stati riportati i criteri di inclusione?
• Sono stati riportati i criteri di valutazione degli studi?
• Sono stati riportati i metodi usati per mettere insieme gli studi?
Le conclusioni, le raccomandazioni e le indicazioni per la ricerca e la pratica clinica dovrebbero essere basate sui risultati della revisione. Le domande da porsi quando si valutano i risultati e le raccomandazioni di una revisione sistematica includono:
• È stato fornito un riassunto dei risultati?
• Sono state proposte specifiche direttive per nuove ricerche?
• Le raccomandazioni sono supportate dai dati riportati?
Tabella 2: Valutazione critica di una revisione sistematica
Quesito di
revisione Il quesito di revisione è stato stabilito
esplicitamente e chiaramente?
Strategia di Sono stati usati metodi di
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ricerca ricerca completi per localizzare gli studi?
È stata fatta una ricerca completa di database appropriati e sono state esplorate altre fonti potenzialmente importanti?
Criteri di inclusione
Come sono stati selezionati gli studi?
Valutazione critica
La validità degli studi è stata valutata
appropriatamente?
Sintesi dei dati Come sono stati messi insieme gli studi?
I risultati sono stati messi insieme
appropriatamente?
Similarità degli studi
La popolazione dei differenti studi è simile?
È stato valutato lo stesso intervento dai singoli studi?
Sono stati usati gli stessi outcome per determinare l’efficacia dell’intervento in esame?
Sono state esplorate le ragioni delle differenze tra gli studi?
Trasmissione dei risultati
I metodi di revisione sono chiaramente documentati?
Il quesito della revisione è stato stabilito in modo
chiaro ed esplicito?
Sono state riportate le strategie di ricerca?
Sono stati riportati i criteri di inclusione?
Sono stati riportati i criteri di valutazione degli studi?
Sono stati riportati i metodi usati per mettere insieme gli studi?
Conclusioni e raccomandazioni
È stato fornito un riassunto dei risultati?
Sono state proposte specifiche direttive per nuove ricerche?
Le raccomandazioni sono supportate dai dati
riportati?
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ESEMPIO DEL PRODOTTO DELLA REVISIONE SISTEMATICA BestPractice: Volume 6, Issue 3, 2002
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Volume 6, Issue 3, 2002 ISSN 1329 - 1874
Traduzione a cura di:
Infermiere SABRINA FONTANA Centri studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi Via Massarenti, 9 40138 Bologna, Italia
Contenzione fisica – Parte 1:
L’uso nei reparti per acuti e residenziali
Livelli di Evidenza Tutti gli studi sono stati categorizzati secondo la forza dell’evidenza basata sul seguente sistema di classificazione rivisitato.
Livello I Evidenza ottenuta da una ricerca sistematica di tutti i trials randomizzati controllati rilevanti.
Livello II Evidenza ottenuta da almeno uno studio randomizzato e controllato ben disegnato.
Livello III.1 Evidenza ottenuta almeno un trials pseudo- randomizzato controllato (collocazione alternata o altri metodi).
Livello III.2 Evidenza ottenuta da studi comparativi con controlli concorrenti e assegnazione non randomizzata (studi per coorte), studi caso–controllo o serie di casi con un gruppo controllo.
Livello III.3 Evidenza ottenuta da studi comparati con controllo storico, due o più bracci singoli di studi, o una serie di casi senza gruppo di controllo parallelo.
Livello IV Evidenza ottenuta da serie di casi sia post- test o pre-test e post –test.
Introduzione
La contenzione fisica delle persone durante il ricovero nei reparti per acuti e residenziali è una pratica comune da molti anni.
C’è una preoccupazione crescente rispetto l'uso di questi dispositivi durante l’erogazione dell’assistenza sanitaria e per questo motivo l’Istituto di Joanna Briggs ha condotto una revisione sistematica per riassumere le migliori evidenze su questo argomento. Vista la vasta portata di questa revisione, i risultati sono stati riassunti in due parti di “Best Practice” e inoltre sono disponibili elettronicamente al www.joannabriggs.edu.au.
Parte 1°: Contenzione fisica
La prima parte della scheda di Best Practice indirizza all’uso della contenzione fisica, l’impatto all’essere contenuti ed il rischio di eventi avversi associati alla contenzione fisica. Come parte di questa scheda
informativa, sono presentate le raccomandazioni sorte dalla revisione.
Parte 2°: Ridurre la minimo la contenzione
La seconda parte della scheda informativa focalizza in modo particolare la riduzione della contenzione.
Sono riassunti gli approcci individuati in letteratura per minimizzare la contenzione.
...
Questa scheda informativa copre i
seguenti concetti:
Pratica attuale Caratteristiche delle
persone in contenzione Motivi per sottoporre
le persone a contenzione Lesioni e contenzione
fisica L’esperienza di
contenzione Ridurre al minimo la
contenzione
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Pratica corrente
Questa revisione indica che tra 3.4% e 21% (una media di 10%) dei pazienti nei reparti acuti è soggetto ad alcune forme di contenzione fisica durante l’ospedalizzazione.
La durata della contenzione varia da una media di 2.7 giorni fino a 4.5 giorni. Nei reparti residenziali, la percentuale dei residenti contenuti varia dal 12% ad un massimo di 47% (una media di 27%). La durata media della contenzione per gli ospiti delle strutture residenziali, riportata da un solo studio, è di 86.5 giorni.
Tuttavia, la variabilità nella durata va da 1 giorno a 350 giorni (durante lo studio di un anno) e il 32% degli ospiti viene trattenuto per almeno 20 giorni ogni mese.
Questi risultati evidenziano che un’alta percentuale di pazienti e di residenti è soggetta alla contenzione fisica. Tuttavia, il suo uso è considerevolmente più alto nei reparti residenziali che nei reparti per acuti.
I tipi di dispositivi della contenzione fisica utilizzati nei reparti per acuti e residenziali sono molto variabili. Nei reparti per acuti, i tre dispositivi utilizzati più comunemente
per trattenere i pazienti sono quelli da applicare al polso, alla vita e al torace. Nei reparti residenziali i più comuni dispositivi sono quelli da applicare al torace, simili a corpetti, e alla vita.
Questa revisione ha identificato una variabilità considerevole nelle modalità di utilizzo della contenzione fisica nei reparti per acuti e nei reparti residenziali.
Questa variabilità non emerge soltanto tra studi differenti, ma è stata segnalata anche nei singoli studi. Attualmente c’è uno scarso livello di accordo su come dovrebbe essere usata la contenzione e non vi è nessuna evidenza di standardizzazione nella pratica.
Caratteristiche della popolazione contenuta La revisione inoltre ha studiato quali persone sono più facilmente soggette alla contenzione fisica. Nei reparti per acuti sono le persone provenienti da strutture residenziali, con diagnosi psichiatriche o con un deterioramento cognitivo, allettati, con comportamenti dissociativi evidenti o persone a rischio di caduta.
Nei reparti residenziali, è l’anziano fragile che ha più probabilità di essere
contenuto ed i fattori quali l’incontinenza e l'incapacità
ad effettuare indipendentemente le attività
della vita quotidiana incrementano questo rischio.
Definizione della Contenzione
Per gli scopi di questa revisione, la contenzione fisica è stata definita come:
"... qualsiasi dispositivo, materiale o apparecchiatura fissata, o posta vicino, al corpo di una persona e che non può essere controllata, o rimossa facilmente dalla persona e che previene intenzionalmente o intende evitare il movimento libero del corpo della persona ad una posizione scelta e/o ad un accesso normale della persona al proprio corpo."
Anche se a volte i farmaci sono usati volutamente per controllare il comportamento, questa revisione si è limitata a considerare la contenzione fisica a causa dei modi differenti di azione tra la contenzione fisica e chimica.
In entrambi gli ambiti assistenziali, i risultati della revisione suggeriscono che la popolazione fragile è probabilmente quella da contenere fisicamente.
Le ragioni della contenzione
Tra le ragioni citate dagli operatori sanitari, quella principale è riferita all’orientamento del paziente.
Sono quindi citati il mantenimento della sicurezza della persona, il trattamento
dell'agitazione e dell'aggressione, il controllo
del comportamento, la prevenzione del vagare e il fornire supporto fisico. La contenzione è anche utilizzata per aiutare a realizzare obiettivi organizzativi, in modo da permettere il
completamento del programma di lavoro, per
mantenere un ambiente sociale confortevole, fermando gli ospiti che importunano gli altri e per facilitare il trattamento, evitando che la persona alteri i dispositivi medicali o la rimozione delle medicazioni e dei cateteri.
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Lesioni e contenzione fisica
La revisione ha studiato le lesioni collegate alla contenzione fisica. Sono state considerate due tipi di lesioni. Il primo tipo riguarda le ferite dirette provocate dalla pressione esterna del dispositivo contenitivo e comprende le abrasioni, le lacerazioni, o lo strangolamento. Il secondo tipo riguarda le ferite indirette o gli esiti avversi. Queste lesioni sono dovute all'immobilità forzata di una persona e comprendono un aumentato tasso di mortalità, lo sviluppo delle lesioni da pressione, le cadute, o l’impossibilità di tornare al domicilio dopo la dimissione.
1. LESIONI DIRETTE
Nella letteratura ci sono poche informazioni sulla prevalenza di lesioni correlate alla contenzione, un piccolo numero di casi studiati le riporta includendo:
Lesioni nervose
Sono causate dalla combinazione di dispositivi di contenzione da applicare al tronco, simili a corpetti, e i polsini di contenzione ai pazienti con la testata del letto elevata: la forza di scivolamento verso il basso, causata dai polsini di contenzione, determina la risalita, con arrotolamento, della maglia fino alle ascelle ed esercita una pressione sul plesso brachiale distale.
Lesioni ischemiche
Dovute a contrattura ischemica dei muscoli intrinseci di entrambe le mani, a seguito di 48 ore di contenzione delle stesse contro il bacino con una cinghia di cuoio.
Asfissia
Un certo numero di articoli ha identificato che esiste un collegamento tra l'uso dei dispositivi di contenzione ed asfissia. In questi documenti la persona è rimasta intrappolata nel dispositivo, o è stata trovata attaccata al dispositivo, tipicamente mentre tentava di arrampicarsi dal letto o da una sedia.
Morte improvvisa
Due verbali descrivono la morte improvvisa in seguito a un periodo prolungato di agitazione e di lotta contro la contenzione.
Morte
Le indagini sui certificati di morte hanno dimostrato che un certo numero di morti sono avvenute come conseguenza dei dispositivi fisici di contenzione. Tuttavia, questi certificati
forniscono poche informazioni rispetto a quanto spesso accade.
2. LESIONI INDIRETTE
Anche un certo numero di lesioni indirette è determinato dall'uso dei dispositivi fisici di contenzione. Tuttavia, è più difficile da dimostrare il collegamento tra i dispositivi di contenzione e questo tipo di lesioni.
Gli studi dimostrano che i pazienti sottoposti a contenzione sono maggiormente esposti al rischio di caduta, hanno degenze di maggiore durata, incorrono nelle infezioni nosocomiali, hanno un’aumentata mortalità e più difficilmente alla dimissione tornano al domicilio. L'uso della contenzione per i residenti delle case di riposo è stato associato con un certo numero di esiti avversi, quali il declino nel comportamento sociale e cognitivo e nella mobilizzazione e un aumento nel disorientamento, lo sviluppo nelle lesioni da pressione e l’incontinenza urinaria e intestinale.
Sebbene la contenzione sia usata per prevenire le cadute, i residenti contenuti hanno un rischio uguale o superiore di caduta rispetto ai residenti non contenuti. Inoltre, le lesioni gravi correlate alle cadute sono più comuni nei residenti sottoposti a contenzione.
Per i residenti sottoposti contenzione in modo permanente il rischio di lesioni, rispetto a quelli soggetti a contenzione ad intervalli, è più elevato. Per concludere, sembra che la sospensione della contenzione riduca il rischio di lesioni correlate alle cadute.
Sono stati identificati nella letteratura molti suggerimenti su come ridurre il rischio da lesione, tra cui più comuni sono:
seguire le raccomandazioni dei fornitori;
orientamento dello staff e la formazione sull'uso corretto dei dispositivi della contenzione e sui pericoli ad essi connessi;
evitare di isolare la persona contenuta;
ridurre l’uso della contenzione.
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L’ESPERIENZA DELLA CONTENZIONE Lo scopo di questa sezione della revisione è aiutare a comprendere cosa significhi essere sottoposto a contenzione o avere un parente contenuto.
L’esperienza di essere sottoposti a contenzione Molte dichiarazioni identificate in letteratura sottolineano chiaramente l’impatto negativo della contenzione fisica. Queste esperienze sono state riassunte in due temi: contenzione e disagio.
Le restrizioni correlate ad una perdita di libertà e del controllo rispetto a ciò che sta succedendo durante il ricovero, e alla restrizione della capacità di muoversi. Una persona ha descritto questa esperienza come: “sono in una prigione, bloccato”.
Molti collegano questa situazione penosa a quella degli animali: “sono come un uccello in gabbia”, “sono bardato come un somaro”.
La restrizione dei movimenti è stata descritta dai pazienti in questo modo: “non posso neanche unire le mie mani”.
Il disagio è relativo sia alla decisione di essere sottoposti a contenzione che al scomodità fisica determinata da una forzata immobilità. Rispetto alla prima componente le persone hanno dichiarato: “è una cosa per i matti, io non lo sono mai stato”. Il disagio fisico è legato sia al dolore causato dal dispositivo di contenzione e al fatto di non essere in grado di fare cose come l’andare in bagno.
L’esperienze di avere un parente sottoposto a contenzione
Similmente, la maggior parte delle esperienze descritte dai parenti, sono negative e sono state raggruppate in due temi: rabbia e disagio. Le persone si arrabbiano del fatto che un proprio congiunto è sottoposto a contenzione e questa rabbia traspare da dichiarazioni come: “mi fa impazzire”. Una persona ha affermato che “Lei non aveva fatto niente ed è stata legata”. Alcuni parenti si arrabbiano anche per il modo in cui la contenzione è applicata “..sono entrati, hanno messo la contenzione, e non hanno neanche detto una parola”.
Alcune dichiarazioni sottolineano il disagio di avere un parente sottoposto a contenzione. Per alcuni esso è legato al senso di colpa nel vedere il proprio congiunto contenuto, per esempio un parente disse: “ho pianto e mi sono sentito colpevole”. Altri vedono la contenzione come un intervento degradante, per esempio “morirei piuttosto che farmi fare una cosa simile”. Coloro che vedono i loro cari sottoposti a contenzione a volte capiscono che ci sono poche speranze di recupero. Per esempio: “vedere la contenzione mi ha fatto capire che non faremo mai le cose che abbiamo progettato”.
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I suggerimenti per pratica
Per molti problemi relativi all'uso della contenzione fisica, le evidenze esistenti sono limitate. Nonostante ciò, sono stati formulati molti suggerimenti basati sui risultati degli studi e delle indagini.
Minimizzare il rischio di lesione
Assicurare la corretta applicazione dei dispositivi di contenzione secondo le raccomandazioni dei fornitori;
Mantenere un’osservazione adeguata durante il periodo in cui la persona è contenuta;
Fornire un orientamento allo staff e la formazione sull'uso corretto dei dispositivi fisici della contenzione.
Rispetto alla minimizzazione della contenzione fisica
Le organizzazioni dei reparti per acuti e residenziali dovrebbero utilizzare programmi d’attività che sostengono la riduzione dell’uso dei dispositivi per la contenzione fisica.
Le organizzazioni dei reparti per acuti e residenziali dovrebbero identificare i dispositivi, gli interventi e le attività che riducono l’esigenza di contenzione fisica.
Le organizzazioni dei reparti per acuti e residenziali dovrebbero sviluppare strategie alternative per la gestione di queste persone per le quali la contenzione fisica è comunemente impiegata. Queste popolazioni comprendono persone che: hanno un deterioramento cognitivo, sono ad alto rischio di caduta, vagano, alterano dispositivi medici, sono agitati o violenti o hanno compromissione della mobilizzazione.
Ridurre al minimo la contenzione
Questa parte della revisione ha cercato di determinare l’approccio ottimale per la minimizzazione della contenzione. Una componente di questa parte, inoltre, ha indagato le caratteristiche dei programmi di minimizzazione della contenzione e le alternative alla contenzione fisica.
Vi è un crescente dibattito nella letteratura professionale rispetto all’assistenza senza contenzione. L’assistenza senza contenzione differisce dalla riduzione della contenzione nel fatto che i dispositivi contenitivi non vengono utilizzati per nessun motivo ed il servizio non ne dispone. Mentre vi sono alcuni esempi di assistenza senza contenzione all’interno di contesti residenziali riportati in letteratura, vi sono scarse informazioni rispetto ai reparti per acuti. Come risultato di ciò, il termine
“minimizzazione della contenzione” viene utilizzato in questa pubblicazione, non per offrire supporto all’uso dei presidi di contenzione fisica, ma piuttosto per permettere di riassumere in modo logico e coerente le evidenze.
Mentre ci sono limitate ricerche sulla valutazione della minimizzazione della contenzione nei reparti acuti, ci sono numerosi studi che segnalano i risultati nei reparti residenziali.
Nei reparti residenziali, i risultati di un RCT hanno dimostrato che la contenzione fisica può essere ridotta con sicurezza. In questo studio, un programma di formazione alla contenzione è stato sostenuto dal consulto clinico da parte di un’infermiera esperta in geriatria e ha ridotto l'uso della contenzione del 56% senza aumento delle cadute o delle lesioni. Questi risultati sono stati sostenuti da numerosi altri studi.
L’approccio più comune per la minimizzazione della contenzione avvenuto tramite l'uso di un programma d’attività multiple. La componente principale di questi programmi è stata la formazione. La formazione tratta dei rischi connessi all'uso della contenzione fisica e fornisce le informazioni su come questi rischi possono essere ridotti. Le alternative alla contenzione fisica rimangono le aree più scarsamente valutate rispetto a questo argomento.
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RACCOMANDAZIONI PER PRATICA
Rispetto all'uso dei dispositivi per la contenzione fisica basato sui risultati di singolo RCT:
la formazione sulla contenzione accompagnata da consulto clinico, o unicamente l’educazione alla contenzione, può ridurre l'uso della contenzione fisica nei reparti residenziali. (livello II)
Altre raccomandazioni sono state proposte sulla base dei risultati di alcuni studi differenziati (livello III e IV).
1. Ridurre la variabilità che esiste nella pratica clinica
È raccomandato che le organizzazioni ed gli erogatori di assistenza adottino un metodo standardizzato all'uso dei dispositivi per la contenzione fisica.
2. Ridurre il rischio di ferita
La contenzione fisica dovrebbe essere usata soltanto come ultima risorsa e soltanto quando i potenziali benefici sono più grandi del danno potenziale.
Se la contenzione fisica deve essere usata, allora è raccomandato che sia impiegato solo il livello minimo di contenzione che assicura la sicurezza della persona, o che facilita il trattamento.
Una volta iniziata, l'esigenza della contenzione fisica dovrebbe essere rivalutata regolarmente.
References
1. Evans D, et al., 2002, Physical Restraint in Acute and Residential Care, A Systematic Review No. 22 The Joanna Briggs Institute, Adelaide, South Australia.
2. NHMRC, 1999, A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra, NHMRC.
3. Retsas AP. Survey findings describing the use of physical restraints in nursing homes in Victoria, Australia. International Journal of Nursing Studies 1998;35(3):184-91.
The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building,
Royal Adelaide Hospital, North Terrace, South Australia, 5000
http://www.joannabriggs.edu.au
ph: (+61 8) 8303 4880 fax: (+61 8) 8303 4881 Published by Blackwell Publishing Asia
“The procedures
described in ...
Ringraziamenti
...
This sheet should be cited as:
JBI, 2002 Physical Restraint - Pt 1: Use in Acute and Residential Care Facilities, Best Practice Vol 6 Iss 3, Blackwell Publishing Asia, Australia.
