LA PREVENZIONE PER RIDURRE L’INCIDENZA DEL MAL DI SCHIENA NEGLI OPERATORI SANITARI

BOLOGNA 21 novembre 2007 19° CORSO EBN

LA PREVENZIONE

PER RIDURRE L’INCIDENZA DEL MAL DI SCHIENA

NEGLI OPERATORI SANITARI

GIANPIERO A. DI MAGGIO

ANNALISA GHETTI

ANNA LAMA

ELHASSAN MAKIL

LA PREVENZIONE PER RIDURRE

L’INCIDENZA DEL MAL DI SCHIENA NEGLI OPERATORI SANITARI

Introduzione

Il mal di schiena è un’affezione che causa dolore e limitazione funzionale. Tale sintomatologia, nei soggetti lavoratori, si traduce in una riduzione delle abilità lavorative e un aumento delle giornate di assenza dai luoghi di lavoro: costi sociali molto elevati per l’economia dei paesi occidentali.

Gli studi epidemiologici hanno mostrato che i fattori rischio correlati alle attività lavorative, quali sollevare pesi, torcersi, piegarsi, esporre il corpo a vibrazioni e assumere per tempi prolungati posture statiche, svolgono un ruolo importante

¹

-

²

.

In Italia la Legge 626/94, “per la tutela della salute e per la sicurezza dei lavoratori durante il lavoro”, affronta nello specifico il tema della “movimentazione manuale dei carichi” quale rischio di lesione dorso-lombare.

La legge individua, come obblighi del datore di lavoro, l’adozione di misure organizzative e mezzi appropriati volti a ridurre la necessità di movimentare carichi o a rendere questa attività quanto più possibile sicura per la salute del lavoratore.

A tal fine è fatto obbligo di predisporre momenti di formazione/informazione.

Il professionista sanitario, che opera in ambito ospedaliero, non si può esimere da svolgere alcune attività che risultano essere di soddisfazione dei bisogni primari del paziente, nonostante queste comportino un possibile “stress” sul rachide.

Il personale sanitario è infatti considerato fra le categorie più a rischio di sviluppare disturbi rachidei (36-63%)

³

-

⁴

, specialmente in una società che invecchia, ove si rende necessario un incremento delle attività di movimentazione manuale delle persone anziane assistite.

Un recente studio osservazionale svolto dal Dott. F.S. Violante fra la popolazione femminile del personale infermieristico dipendente presso il nostro Policlinico

1 Cole DC, Ibrahim SA, Shannon HS, Scott F and Eyles J: Work correlates of back problems and activity restriction due to musculoskeletal disorders in the Canadian national population health survey (NPHS) 1994–5 data. Occup Environ Med 58, 728–734 (2001)

2 Riihimäki H. Epidemiology of work-related back disorders. In: Violante FS, Armstrong T, Kilbom Å, eds.

Occupational Ergonomics: work related musculoskeletal disorders of the upper limb and back. London and New York: Taylor & Francis; 2000: 11–19.

3 Engels JA, J van der Gulden JW, Senden TF and van’t Hog B: Work related risk factors for musculoskeletal complaints in the nursing profession: results of a questionnaire survey. Occup Env Med 53, 636–641 (1996)

4 Botha WE and Bridger RS: Anthropometric variability, equipment usability and muscoloskeletal pain in a group of nurses in the Western Cape. Appl Erg 29, 481– 490 (1998)

Universitario ha evidenziato un’incidenza del mal di schiena pari al 44%, facendo un distinguo fra il Low Back Pain acuto (19%), cronico (17%) e con diagnosi di ernia discale lombare (8%), evitando così di considerare il disturbo rachideo come una singola entità, al fine di indagare le possibili relazioni fra queste tre diverse categorie di disturbo rachideo con una serie di fattori rischio di tipo fisico (correlati all’attività lavorativa), individuali e psicosociali

⁵

.

Questo studio riflette la necessità di indagare con studi più specifici alcune aree grigie, così da evidenziare la relazione fra il disturbo rachideo e la presenza di fattori rischio individuali e psicosociali.

Tuttavia il concetto della prevenzione/educazione non è materia recente: la legislazione italiana ne fa menzione nel 1994, ma in epoche antecedenti altre Nazioni si sono posti il problema della prevenzione, basti pensare che la prima Back School Svedese è stata ideata da Mariane Zachrisson-Forssel nel 1969.

Il nostro quesito è volto perciò a conoscere se gli interventi sui lavoratori realizzati effettuando attività di educazione/prevenzione sono utili a ridurre l’incidenza del mal di schiena negli operatori sanitari (e nei lavoratori tutti!).

L’articolo pubblicato dal Dott. F.S. Violante non è stato di incoraggiamento nella ricerca, in quanto è risultato che il 95% delle donne che hanno risposto al questionario hanno dichiarato di essere a conoscenza dell’alto rischio prodotto da attività lavorative quali la movimentazione manuale dei pazienti/materiali e l’assunzione di prolungate posture statiche

⁶

.

5

-

⁶Violante F S, et al. Associations of Psychosocial and Individual Factors with Three Different Categories of Back Disorder among Nursing Staff J Occup Health 2004; 46: 100–108

MATERIALI E METODI

Obiettivi

Verificare l’efficacia dell’educazione/prevenzione nella riduzione dell’incidenza del mal di schiena negli operatori sanitari.

P = Operatore sanitario I = Prevenzione/Educazione C =

O = Riduzione del mal di schiena negli operatori sanitari

Strategia della Ricerca

Le banche dati utilizzate sono state:

Banche dati di linee guida: PNLG, CeVEAS, SIGN, NGC

Banche dati di revisioni sistematiche: COCHRANE, CDR DATABASE, DARE, The Oxford Pain Internet Site

Banche dati generali: Pub Med Medline, Embase, PeDRO

Parole chiave

Le parole chiavi utilizzate sono state:

1. Low Back Pain 2. Prevention 3. Education

4. Hospital personnel, staff nursing, occupational healthcare, hospital employees, nursing personnel.

Queste parole chiave sono state utilizzate combinandole con gli operatori booleani (AND, OR).

Nel corso della ricerca, per meglio inquadrare il problema trattato da un punto di vista sociale e epidemiologico, sono state combinate con le prime parole chiave le seguenti accezioni :

1. Risk factors 2. Patient transfer 3. Manual movement 4. Workload

5. Workplace

6. Therapy

Criteri di Inclusione

Sono stati considerati le linee guida, le revisioni sistematiche e gli RCT.

Sono stati esclusi gli studi osservazionali e gli studi descrittivi.

Non sono stati considerati tutti i lavori antecedenti al 2003.

RISULTATI

BANCHE DATI PAROLA CHIAVE DOCUME N TI INDIVIDUATI DOCUME N TI SELEZIONAT I

DESCRIZIONE ARTICOLI

LINK

PNLG Linee guida regionali

Mal di schiena

1 0

http://www.pnlg.i t/ http://www.pnlg.i t/REG/001/

PNLG Evidence ba sed prevention

Educazione sanitaria e consulenza

1 0

http://www.pnlg.it/tskfr c/cap60.php

PNLG Banca dati di confronto di linee g uida

Lombalgia acuta e

cronica

1 0

http://www.pnlg.it/db/lo mb/

CeVEAS

Linee guida on

line

0 0

http://www.ceveas.it /ceveas/ceveas/lineeg uida/lgdisponibili/R oot.aspx

SIGN

Published Guidelines Full Text of Guidelines By number By subject

0 0

http://www.sign.a c.uk/guidelines/in dex.html Keyword: Low

back pain AND prevention Methods Used to Analyze the Evidence: Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials Publication Date(s): 2007, 2006, 2005, 2004, 2003

1 0

Keyword: Low back pain AND education Methods Used to Analyze the Evidence: Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials Publication Date(s): 2007, 2006, 2005, 2004, 2003

1 0

NGC

Keyword: low back pain AND nursing staff Methods Used to Analyze the Evidence: Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials Publication Date(s): 2007, 2006, 2005, 2004, 2003

0 0

http://www.guideline.gov/

Keyword: Low back pain AND manual movement Methods Used to Analyze the Evidence: Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials Publication Date(s): 2007, 2006, 2005, 2004, 2003

0 0

low back pain AND hospital personnel AND education

0 0

low back pain AND staff nursing AND education

0 0

low back pain

AND staff nursing

1 0

PEDro Simple s ear ch

low back pain AND hospital personnel

2 0

http://fmweb01.ucc.usyd.edu.au/ pedro/FMPro?- db=Sessions.fp5&- format=basic_search_new.htm& -new

PEDro Advanced search

Therapy:

health promotion Problem: pain Body Part:

lumbar spine, sacro-iliac joint or pelvis

Subdiscipline:

ergonomics and occupational health Method:

-No selection- Published since : 2003

5 2

1 Burton AK, Müller G, Cardon G, Eriksen HR, Indahl A, Lahad A, LeBoeuf-Yde C, Leclerc A, Balagué F, van der Beek AJ, Henrotin Y, Hänninen O, Harvey E [European Commission, Research Directorate-General, Department of Policy, Co-ordination and Strategy]

European guidelines for prevention in low back pain

November 2004

http://www.backpaineurope.org/web/files/W G3_Guidelines.pdf

2 Müller G, van der Beek AJ, Balagué F, Henrotin Y, Eriksen HR, Cardon G, Lahad A, Leclerc A, Hänninen O, Indahl A, Harvey E [European Commission, Research Directorate- General, Department of Policy, Co-ordination and Strategy]

European guidelines for prevention in low back pain: evidence tables [quick reference guide for clinicians]

November 2004

http://www.backpaineurope.org/web/files/W G3_Guidelines_tables.pdf

http://fmweb01.ucc.usyd.edu.au/pedro/FMPro?-db=Sessions.fp5&- format=search_new.htm&-new

low back pain in Title, Abstract or Keywords and hospital employees in Title, Abstract or Keywords, from 2003 to 2007

1 1

1 Long-term effects of supervised physical training in secondary prevention of low back pain. Maul I, Läubli T, Oliveri M, Krueger H Eur. Spine J. 2005 14:6 (599-611)

Record

low back pain low back pain and hospital personnel in Record Title, from 2003 to 2007

0 0

low back pain in Title, Abstract or Keywords and prevention in Title, Abstract or Keywords and education in Title, Abstract or Keywords, from 2003 to 2007 in Database of Abstracts of Reviews of Effects"

2 1

1 An update of a systematic review of controlled clinical trials on the primary prevention of back pain at the workplace (Provisional record)

Centre for Reviews and Dissemination Original Author(s): M N van Poppel, W E Hooftman, B W Koes

Year: 2004Record

"low back pain in Title, Abstract or Keywords and prevention in Title, Abstract or Keywords and education in Title, Abstract or Keywords, from 2003 to 2007 in The Cochrane Central Register of Controlled Trials"

11 0

COCHRANE

low back pain in Title, Abstract or Keywords and hospital work place in Title, Abstract or Keywords, from 2003 to 2007 in The Cochrane Database of Systematic Reviews"

0 0

http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME

low back pain in Title, Abstract or Keywords and risk manual movement in Title, Abstract or Keywords, from 2003 to 2007 in The Cochrane Database of Systematic Reviews"

0 0

low back pain in Title, Abstract or Keywords and prevalence in Title, Abstract or Keywords and determinants in Title, Abstract or Keywords, from 2003 to 2007 in The Cochrane Central Register of Controlled Trials

1 0

CDR DATA BASE NHS EED

low back pain AND work place RESTRICT YR 2003 2007

4 1

1 The cost effectiveness of occupational health interventions: preventing occupational back pain 2005 Lahiri S, Markkanen P, Levenstein C American Journal of Industrial Medicine Economic evaluation

http://www.york.ac.uk/inst/crd/cr ddatabases.htm#NHSEED

HTA

low back pain AND prevention AND education restrict YR 2003 2007

6 1

1 Back schools for nonspecific low back pain:

a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group 2005 Heymans M W, Van Tulder M W, Esmail R, Bombardier C, Koes B W Spine Spine

http://www.york.ac.uk/inst/crd/crdd atabases.htm#HTA

DARE

Low back pain AND hospital personnel restrict 2003 2007

0 0

http://www.yo rk.ac.uk/inst/ crd/crddatab ases.htm#DA RE

Low back pain AND hospital employees

0 0

Low back pain AND nursing personnel

0 0

Low back pain AND prevalence determinants

0 0

Low back pain AND (prevention or preventions) AND (hospital or hospitals) AND personnel AND [2003-2007]/py

0 0

(low ) AND (back) AND (pain or pained or paining or pains) AND (workplace or workplaces) AND

(interventions or intervention) AND [2003- 2007]/py

1 0

TH E OXFO RD PAIN INTERNET S ITE

(low) AND (back) AND (pain or pained or paining or pains) AND ( workplace) AND ( factors or factor or factored or factoring or factorings) and [2003-2007]/py

26 0

http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/

MEDLINE

"Low Back Pain"[Mesh]

AND "prevention and control

"[Subheading]

Limits

:

published in the last 5 years, Review, Adult:

19-44 years, Middle Aged: 45- 64 years

3 0

"Low Back Pain"[MeSH]

AND "Patient Transfer"[MeSH]

Limits

:

published in the last 5 years, Review, Adult:

19-44 years, Middle Aged: 45- 64 years

0 0

“Low back pain”

AND “patient transfer” AND

“prevention”

Limits: published in the last 5 years, Randomized Controlled Trial

0 0

"Low Back Pain"[Mesh]

AND "Personnel, Hospital"[Mesh]

Limits: published in the last 5 years, Randomized Controlled Trial, Review

0 0

Low back pain AND

('personnel'/exp OR 'personnel') AND

('hospital'/exp OR 'hospital') AND ('prevention'/exp OR 'prevention') AND [2003- 2007]/py

3 1

1 Prevention of low back pain in female eldercare workers: Randomized controlled work site trial

Jensen L.D., Gonge H., Jørs E., Ryom P., Foldspang A., Christensen M., Vesterdorf A., Bonde J.P.

Spine 2006 31:16 (1761-1769)

lbp AND manual AND load AND [2003-2007]/py

4 0

EMBASE

lbp AND ('risk'/exp OR 'risk') AND factors AND manual AND load AND [2000- 2007]/py

2 0

http://www.embase.com/

lbp AND ('patient'/exp OR 'patient') AND transfer AND ('prevention'/exp OR 'prevention') AND [2000- 2007]/py

3 0

low AND ('back'/exp OR 'back') AND ('pain'/exp OR 'pain') AND ('workplace'/exp OR 'workplace') AND

interventions AND [2003- 2007]/py

37 2

1 Prevention Strategies for Occupational Low Back Pain

Kaplansky B.D., Wei F.Y., Reecer M.V.

Clin. Occup. Environ. Med. 2006 5:3 (529-544)

2 The prevention of occupational low back pain disability: evidence-based reviews point in a new direction.

Feldman J.B.

J Surg Orthop Adv 2004 13:1 (1-14)

DISCUSSIONE

Si è scelto di prendere in considerazione come punto di riferimento la “European guidelines for prevention in low back pain”

⁷

, in modo da dare una certa continuità al lavoro svolto dai discenti del corso di formazione tenutosi nel 2002 presso il Centro Studi EBN, il quale prendeva in considerazione le Linee Guida Cliniche della Regione Emilia-Romagna per il trattamento della lombalgia acuta e cronica.

La Linea Guida è stata valutata attraverso l’ agree, di cui si riporta la tabella in allegato A.

In questa Linea Guida Europea non vengono presi in considerazioni gli aspetti relativi al “trattamento clinico” della lombalgia di tipo aspecifico, ma vengono altresì individuati e analizzati gli interventi che riflettono un carattere prettamente preventivo, fra i quali :

7Burton AK, Müller G, Cardon G, Eriksen HR, Indahl A, Lahad A, LeBoeuf-Yde C, Leclerc A, Balagué F, van der Beek AJ, Henrotin Y, Hänninen O, Harvey E [European Commission, Research Directorate-General, Department of Policy, Co-ordination and Strategy]

European guidelines for prevention in low back pain - November 2004

1. Esercizio fisico/attività fisica 2. Informazioni/istruzioni/consigli 3. Cinture e supporti lombari 4. Presidi/calzature ortopediche 5. Interventi di ergonomia strutturale 6. Interventi di ergonomia organizzativa 7. Interventi multidimensionali

8. Mansioni modificate, per facilitare il ritorno al lavoro dopo la malattia dovuta a lombalgia.

La generale natura del mal di schiena ed il suo comune decorso dimostrano quanto sia limitata la possibilità di effettuare una prevenzione primaria della sua insorgenza.

La prevenzione, nel contesto di queste Linee Guida, è quindi focalizzata in primo luogo a ridurre l’impatto e le conseguenze del mal di schiena.

Nell’analizzare tutti i punti espressi nella Linea Guida Europea, abbiamo esaminato ed integrato ad essi anche i contenuti di quei documenti che sembravano avere pertinenza ed validità, con un occhio di riguardo verso le revisioni sistematiche.

Le prove di efficacia (LIVELLI DI EVIDENZA) che supportano le raccomandazioni formulate sono graduate come segue :

• Livello A: risultati generalmente consistenti forniti da (una revisione sistematica di) diversi RCTs

• Livello B: risultati generalmente consistenti forniti da (una revisione sistematica di) studi scientifici “più deboli”*

• Livello C: un RCT/“studio debole”, o risultati inconsistenti forniti da (una revisione sistematica di) diversi studi “più deboli”

• Livello D: nessun RCTs o nessuno studio “più debole”.

* [il termine “weaker scientific studies”, ovvero “studi scientifici più deboli”, indica gli studi controllati non randomizzati, gli studi controllati prima/dopo, i disegni di serie temporali interrotte e gli studi longitudinali epidemiologici]

⁸

Esercizio fisico/attività fisica

8Burton AK, Müller G, Cardon G, Eriksen HR, Indahl A, Lahad A, LeBoeuf-Yde C, Leclerc A, Balagué F, van der Beek AJ, Henrotin Y, Hänninen O, Harvey E [European Commission, Research Directorate-General, Department of Policy, Co-ordination and Strategy]

European guidelines for prevention in low back pain - November 2004

Gli esercizi fisici possono essere raccomandati nella prevenzione del mal di schiena (livello A). Inoltre gli esercizi fisici possono essere raccomandati nella profilassi delle recidive (livello A) e nella prevenzione di ulteriori congedi per malattia dovuti al mal di schiena (livello C).

Nonostante la più recente revisione sistematica di Tveito et al del 2004, lasci emergere che c’è una limitata evidenza in merito all’effetto che l’esercizio fisico può esercitare sull’assenza per malattia e sull’incidenza delle recidive, la revisione di Linton e Van Tulder (2001) mette in luce nei diversi RCTs risultati positivi stabili dovuti all’attività motoria, fornendo consistenti evidenze circa la moderata utilità dell’esercizio nella prevenzione della lombalgia. La revisione di Kool et al del 2004, afferma la presenza di una forte evidenza sulla riduzione dei giorni di malattia, durante il primo anno, in seguito allo svolgimento di un programma di attività fisica.

Così è possibile affermare come “il training dei lavoratori è un primo passo a basso costo e flessibile per ridurre il dolore lombare o gli infortuni”

⁹

.

Altri studi riportano che il “training fisico supervisionato efficacemente aumenta la capacità funzionale dell’individuo e diminuisce il dolore lombare e la conseguente disabilità”

¹⁰

.

In futuro si dovrà chiarire quale tipo di “esercizio” richiedere, affinché possa essere efficace a prevenire l’incidenza e la ricorrenza del dolore lombare nei lavoratori.

Informazioni/Istruzioni/Consigli

Le tradizionali informazioni/consigli/istruzioni basati sui concetti biomeccanici del rachide, le tecniche di sollevamento, le posture corrette ecc. non sono raccomandati per prevenire il mal di schiena (livello A). C’è un’insufficiente evidenza, sia a favore sia contro, a raccomandare che le informazioni/opuscoli su tematiche di tipo psicosociale siano consegnate nei luoghi di lavoro (livello C), ma se tali informazioni sono orientate verso la promozione di attività che implementano il coinvolgimento diretto dei lavoratori, possono avere un effetto positivo (livello C).

Mentre le evidenze non sono sufficientemente consistenti a raccomandare l’educazione nella prevenzione dei ricorrenti congedi per malattia dovuti al mal di schiena (livello C), è consigliato associare alle linee guida cliniche quei messaggi considerati potenzialmente positivi (es. il consiglio a mantenersi attivi).

Secondo la revisione sistematica di Tveito et al. del 2004 non ci sono evidenze in merito agli effetti che gli interventi educativi possono produrre sull’assenteismo, sui costi o sul dolore. C’è una limitata evidenza sull’inefficacia degli interventi educativi in merito all’insorgenza di nuovi episodi di dolore lombare. Ed inoltre non si riscontra alcuna evidenza, in relazione all’assenteismo, in merito all’efficacia della distribuzione di opuscoli informativi per malattia.

9 Lahiri S, Markkanen P, Levenstein C The cost effectiveness of occupational health interventions: preventing occupational back pain American Journal of Industrial Medicine Economic evaluation 2005

10 Maul I., Läubli T., Oliveri M., Krueger H Long-term effects of supervised physical training in secondary prevention of low back pain. Eur. Spine J. 2005 14:6 (599-611)

Secondo la revisione della Cochrane sulle Back Schools

¹¹

, c’è comunque una evidenza moderata sull’aspetto educativo di questo metodo nell’ambiente di lavoro.

Le Back Schools dimostrano avere migliori effetti a breve e medio termine sul dolore e sullo stato funzionale rispetto ad altri interventi preventivi/riabilitativi per i pazienti con lombalgia ricorrente o cronica. Una evidenza moderata suggerisce che le Back Schools nell’ambiente lavorativo sono più efficaci rispetto ad altri trattamenti o a somministrazione di placebo sul dolore, sullo stato funzionale e sul ritorno al lavoro nel breve e medio periodo di follow-up. Rimangono tuttavia da rilevare la qualità e la rilevanza clinica, oltre all’efficienza economica delle Back Schools

¹²

.

Il limite più grande della letteratura scientifica attuale, che emerge nella valutazione e raccomandazione delle informazioni/consigli/istruzioni, definiti anche con il termine di “intervento educativo”, è determinato dal fatto che queste tematiche sono indifferentemente tra loro accomunate, senza porre in rilievo le possibili diversità dei contenuti dell’informazione e i differenti metodi di divulgazione/apprendimento.

Comunque, gli autori sono concordi a valorizzare quegli interventi che contengono idee potenzialmente positive, quali le informazioni riguardo alla prognosi favorevole del mal di schiena e il consiglio di mantenersi attivi.

Cinture e Supporti Lombari

Le fasce per la schiena, i busti e i supporti lombari non sono raccomandati per prevenire il mal di schiena (livello A).

Infatti, secondo la revisione del 2004 di Tveito et al., troviamo che non ci sono evidenze che mostrino gli effetti delle cinture/supporti lombari in relazione all’assenteismo, ai costi e all’insorgenza del dolore. C’è inoltre una evidenza limitata di nessun efficacia delle cinture lombari a prevenzione di nuovi episodi di dolore lombare.

Anche una revisione Cochrane ancora in itinere suggerisce che non ci sono evidenze sull’efficacia dei supporti lombari nella prevenzione primaria del mal di schiena sul luogo di lavoro, ed anche il possibile effetto dei supporti lombari nel trattamento del mal di schiena necessità di ulteriori approfondimenti

¹³

.

Presidi / Calzature Ortopediche

11 Heymans M W, Van Tulder M W, Esmail R, Bombardier C, Koes B W Back schools for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group Spine 2005

12 Heymans M W, Van Tulder M W, Esmail R, Bombardier C, Koes B W Back schools for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group Spine 2005

13 van Poppel M N, Hooftman W E, Koes B W [Original Author(s)] An update of a systematic review of controlled clinical trials on the primary prevention of back pain at the workplace (Provisional record) Centre for Reviews and Dissemination Year: 2004

I plantari, le solette o le ortesi per le calzature non sono raccomandati per prevenire il mal di schiena (livello A). C’è un’insufficiente evidenza, sia a favore sia contro, l’utilizzo di specifiche suole, scarpe morbide, pavimentazioni duttili o tappeti antifatica (livello D).

Interventi di Ergonomia Strutturale

C’è una insufficiente evidenza a raccomandare interventi di ergonomia strutturale solo per ridurre l’incidenza e la severità del mal di schiena (livelloC). C’è una insufficiente evidenza a raccomandare interventi di ergonomia strutturale solo per la riduzione di [riferite] lesioni al rachide e del mal di schiena conseguente all’attività professionale o di cui è riconosciuto il risarcimento (livello C).

Ci sono alcune evidenze che sottolineano come, per avere successo, un programma di ergonomia strutturale dovrebbe fondarsi sugli aspetti organizzativi e favorire la partecipazione dei lavoratori (livello B), coinvolgendoli attivamente e realizzando una sostanziale modifica nell’esposizione ai fattori rischio. Comunque la revisione sistematica di Westgaard & Winkel 1997 manifesta una limitata evidenza a supporto di questo tema.

Ci sono insufficienti evidenze che specificano precisamente i contenuti utili di tali interventi (livello C), e l’entità di ogni risultato può essere modesta.

Uno studio ha trovato che gli effetti positivi rilevabili da questi interventi hanno efficacia solo per i lavoratori con meno di 40 anni (Brisson et al. 1999). Perciò potrebbe essere che interventi ergonomici preventivi abbiano meno rilevanza per alcuni sottogruppi di lavoratori (per es. i meno giovani o coloro con alterazioni più severe).

È da sottolineare l’assenza di lavori validi oppure di studi recenti sull’argomento; gli autori stessi sono in accordo nel sottolineare come alcuni interventi di ergonomia strutturale hanno come limite l’inadeguata descrizione degli outcomes pertinenti allo stato di benessere e questo dovrebbe essere un punto da tenere in considerazione nel valutare l’insufficienza dell’evidenza ritrovata.

Interventi di Ergonomia Organizzativa

Ci sono insufficienti evidenze a raccomandare interventi di autonomia nell’organizzazione del lavoro solo per prevenire il mal di schiena (livello C), tuttavia tali interventi potrebbero, in linea di principio, aumentare l’efficacia dei programmi di ergonomia strutturale. Infatti gli autori, argomentando gli interventi di “ergonomia strutturale”, sottolineano che si possono avere effetti negativi se non si sono presi in considerazione anche gli aspetti organizzativi, e gli studi epidemiologici indicano che i fattori organizzativi (specialmente i fattori psicosociali) sono associati con diversi aspetti del mal di schiena.

Non ci sono evidenze chiare a supportare l’uso di programmi educativi ergonomici strutturati sul luogo di lavoro, e il costo di questi programmi non è giustificato

¹⁴

.

14 Kaplansky B.D., Wei F.Y., Reecer M.V. Prevention Strategies for Occupational Low Back Pain Clin. Occup.

Environ. Med. 2006 5:3 (529-544)

Interventi Multidimensionali

Se da una parte c’è una forte evidenza che le variabili, oltre a quelle bio-mediche o biomeccaniche, hanno un maggiore impatto sulla prevenzione della disabilità occupazionale derivante dal dolore lombare, gli interventi multidisciplinari/multidimensionali sul luogo di lavoro potrebbero essere raccomandati a ridurre alcuni aspetti del mal di schiena, però non è possibile suggerire quali discipline affrontare e in quale proporzione (livello A). L’entità dell’efficacia può essere modesta.

Secondo la revisione sistematica di Gatty et al. del 2003, questi interventi potrebbero avere un significato combinando l’aspetto educativo, il cambiamento di alcune pratiche lavorative e il coinvolgimento diretto dei lavoratori.

Mansioni di Lavoro Modificate per il Ritorno al Lavoro Dopo l’Assenza per Dolore Lombare

La temporanea modifica del lavoro (che può includere adattamenti di tipo ergonomico nel luogo di lavoro, mansioni adattate o meno faticose, riduzione dell’impegno orario) può essere raccomandata, qualora sia necessaria, in modo da facilitare un più rapido rientro al lavoro, per quei lavoratori in congedo per malattia con diagnosi di mal di schiena (livello B).

C’è generale accordo tra le linee guida sulla salute professionale che la modifica del lavoro dovrebbe essere una misura provvisoria, e che non c’è necessità per il lavoratore di essere libero dal dolore prima di tornare al lavoro (Staal et al. 2003).

Anche la revisione sistematica aggiornata al 2004 di Van der Beek et al., trova degli

studi sugli interventi organizzativi che indicano un positivo effetto nel momento del

ritorno al lavoro.

CONCLUSIONI

La sintesi del messaggio portato dalle Linee Guida è che la prevenzione del mal di schiena non può essere ricondotta ad una sola dimensione, ma comporta ed implica un approccio multidimensionale e multi professionale.

Nell’analisi dei documenti trovati attraverso la ricerca sono emerse sia evidenze abbastanza forti e chiare, sia zone grigie ancora da esplorare nel campo della prevenzione, e “così c’è la necessità di discutere altre priorità nella prevenzione del dolore lombare tra gli operatori sanitari”.

¹⁵

I metodi di prevenzione considerati più promettenti sembrano includere esercizi/attività e interventi educativi appropriati (biopsicosociali).

Nessun singolo intervento può probabilmente dirsi efficace a prevenire in modo globale il problema del mal di schiena, a causa della sua specifica natura multidimensionale. Infatti in più lavori affiora “che c’è una forte evidenza che le diverse tematiche, oltre a quelle bio-mediche o biomeccaniche, hanno un maggiore impatto sulla prevenzione della disabilità occupazionale conseguente al dolore lombare”

¹⁶

, ma in quale modo ogni tema/argomento/apprendimento debba essere presidiato e gestito deve ancora essere chiarito attraverso specifica ricerca.

Gli autori sono comunque concordi nel definire il mal di schiena un problema sociale oltre che individuale, tale da richiedere una trasformazione culturale nel modo di

15 Prevention of low back pain in female eldercare workers: Randomized controlled work site trial Jensen L.D., Gonge H., Jørs E., Ryom P., Foldspang A., Christensen M., Vesterdorf A., Bonde J.P.

Spine 2006 31:16 (1761-1769)

16 The prevention of occupational low back pain disability: evidence-based reviews point in a new direction.

Feldman J.B.

J Surg Orthop Adv 2004 13:1 (1-14)

vedere la lombalgia, la sua relazione con le attività e il lavoro, le modalità per affrontarla al meglio e le ragionevoli aspettative da riporre nelle strategie preventive.

Lo studio della presenza e del conseguente impatto esercitato dalle variabili

individuali fisiche, psicosociali, sociali, occupazionali, economiche e giuridiche

necessita di ulteriori approfondimenti, e noi auspichiamo l’opportunità di indagare

questi aspetti anche nel nostro contesto, al fine di facilitarne la successiva

implementazione.

ALLEGATO A : VALUTAZIONE “AGREE”

AGREE N.valutatori 3

RISULTATO AGREE

STANDARDIZZATO

Aree item val.1 val.2 val.3 val.4 val.5 val.6 val.7 val.8 val.9 Linea guida

Obiettivo e motivazione: 1 4 3 4 3

2 4 4 3 36 34

3 4 4 4 9 Obiettivo e motivazione:

Coinvolgimento delle parti in

causa: 4 4 4 4 3 Valore: 0,93 % 92,6

5 2 3 3 48 40

6 4 4 3 12 Coinvolgimento delle parti in causa:

7 2 3 4 Valore 0,78 % 77,8

Rigore della elaborazione: 8 4 4 4 3 72

9 4 4 3 84 Rigore della elaborazione:

10 4 4 4 21 Valore 0,81 % 81,0

11 4 3 3 39

12 4 4 4 Chiarezza e presentazione:

13 4 4 4 Valore 0,75 % 75,0

14 1 1 1 15

Chiarezza e presentazione: 15 4 4 4 3 Applicabilità:

16 4 4 4 48 Valore 0,22 % 22,2

17 4 4 4 12 24

18 1 1 1 Indipendenza editoriale:

Applicabilità: 19 2 1 2 3 Valore 1,00 % 100,0

20 2 1 2 36 224

21 2 1 2 9

Indipendenza editoriale: 22 4 4 4 3

23 4 4 4 24 276

6 69

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