Epidemiologia per l’organizzazione e la programmazione sanitaria
Lezioni a cura di Laura Dallolio
(laura.dallolio@unibo.it)
1In sintesi
• Il SSN ha bloccato la dinamica espansiva della spesa allineandosi alle ridotte disponibilità finanziarie dello Stato
• Questo è avvenuto nonostante il continuo invecchiamento della popolazione, l’aumento dei costi e le forme di deprivazione socio- economica indotte dalla crisi
• Ma è un equilibrio fragile e non sostenibile nel medio-lungo periodo
↓
necessità di migliorare la programmazione delle politiche sanitarie
↓
ridurre sprechi, adeguare offerta ai bisogni assistenziali, valorizzare la continuità assistenziale
↓
necessità di sistemi che valutino i bisogni e i guadagni di salute, la qualità delle cure, la sostenibilità economica 2
E’ la branca della Medicina che si occupa di studiare lo stato di salute e la diffusione delle malattie nella
popolazione, di identificarne le cause e i
determinanti, le loro modalità di azione e i possibili interventi per rimuoverli.
Definizione e obiettivi dell’Epidemiologia
Studio delle malattie in popolazioni
L’emblematica storia di John Snow: il primo epidemiologo
Il colera e la teoria dei miasmi
L’epidemia nel quartiere di Soho a Londra
Londra, dall’8 luglio al 26 agosto 1854.
Quartieri riforniti di acqua da due compagnie
19 133 0,9
5,0
18 844 167 654
Tasso di mortalità per colera per una popolazione
di mille persone No. morti
per colera Popolazione
nel 1851
Lambeth Southwark and
Vauxhall Compagnia fornitrice di acqua
L’epidemiologia è il metodo più semplice e diretto per studiare la causa delle malattie
nell’uomo.
Molti contributi importanti sono stati portati da studi che non hanno richiesto niente di
più della capacità di contare,
di pensare in modo logico
e di avere un’idea originale
.Studiare le RELAZIONI CAUSA-EFFETTO nell’uomo
Studiare l’efficacia e la sicurezza dei farmaci (relazione causa-effetto)
10
Ospedale A Ospedale B
Medicazione A Medicazione B
Attivi Sedentari
ESPOSIZIONE ESITO
Modello assistenziale ICM Modello assistenziale tradizionale
11
Conoscenza e informazioni
Prendere decisioni
Informazioni (misurazioni quantitative e
qualitative)
Conoscenza
•Padronanza significato delle misure
•Possibilità di
confronto con criteri di riferimento
•Modalità condivise di sintesi
Applicazioni dell’epidemiologia
all’organizzazione e alla programmazione sanitaria
• per misurare i bisogni di salute→
epidemiologia descrittiva
• per identificare le cause e i fattori di rischio di problemi di salute o eventi sanitari →epidemiologia analitica
• per valutare gli interventi e
l’assistenza sanitaria →epidemiologia
valutativa o “outcome research” 12
13
Misurare i bisogni di salute
14
L’analisi per Regione di residenza
di grandi gruppi di cause evidenzia significative Differenze.
Nella mortalità per tumori, il Nord presenta una situazione critica
Nella mortalità malattie del sistema circolatorio è il Sud che presenta una situazione più critica
Ospedale di Scutari, Crimea (1855)
Mortalità per ferite da guerra
Mortalità per altra causa Mortalità per infezioni ospedaliere
Gli studi di Florence Nightingale
Identificare le cause e i fattori di rischio di problemi di salute o eventi sanitari
Confronto della mortalità tra l’ospedale di Scutari e l’ospedale da campo
Mortalità nell’ospedale da campo 2,7%→le ragioni della più elevata mortalità nell’ospedale di Scutari sono da cercare nell’organizzazione sanitaria
•Aumento dello spazio tra i pazienti
•Pulizia degli ambienti
•Lavaggio camicie, lenzuola e biancheria
•Lavanderia con una
caldaia per bollire tutta la biancheria
•Introduzione di utensili per mangiare
•Cucina per diete speciali
•Stanze per l’alloggio delle infermiere.
Le misure introdotte da Florence
Mortalità 42% → 2%
CLINICA I
(frequentata da studenti) CLINICA II
(frequentata dalle ostetriche)
9,9% 3,9%
Ignac Semmelweiss e le sue osservazioni sulla febbre puerperale
•La mortalità per febbre puerperale era più alta nella clinica I in cui i parti erano effettuati da dottori con la collaborazione degli studenti
•La mortalità era rara nei parti a domicilio e nei parti che avvenivano nei vicoli
•Le febbri e la mortalità non erano correlate con la stagione
•I traumi aumentavano la mortalità
•La mortalità nei neonati della clinica I era più elevata (la paura della partoriente non era una spiegazione dell’elevata mortalità)
1847: Semmelweis raccomandò di non maneggiare cadaveri prima della visita alle partorienti e introdusse norme igieniche prima di entrare in reparto (lavaggio delle mani con soluzione di cloro, pulizia unghie)
21
Valutare gli interventi e l’assistenza sanitaria (performance)
Indicatori: definizione
“Gli indicatori sono variabili ad alto contenuto
informativo, che consentono una valutazione sintetica di fenomeni complessi e forniscono gli elementi
necessari ad orientare le decisioni”
Che cos’è un indicatore
Un indicatore è un indice che da solo fornisce elementi
ritenuti sufficienti per la
conoscenza della situazione in esame.
23
Misure e tipi di indicatori
denominatore denominatore denominatore esempio
Evento sentinella Misura risultato
negativo --- Procedura chirurgica
in parte del corpo sbagliata
Media Somma delle misure dei risultati di ciascun
soggetto
Numero dei soggetti Degenza media ospedaliera Proporzione Conteggio dei
soggetti con risultato positivo (negativo)
Numero dei soggetti Proporzione di parti cesarei
Rapporto Conteggio dei soggetti con un determinato attributo
(A)
Conteggio dei soggetti con un
determinato attributo (B)
N° abitanti/N°
ospedali
Tasso Conteggio dei
soggetti con un determinato attributo
Numero dei soggetti per periodo
temporale
Tasso di incidenza di tumore
•Sistemi Informativi Sanitari
Sistema Informativo Sanitario: l’insieme delle attività e delle procedure per la identificazione, la raccolta, la
standardizzazione, l’archiviazione informatica e la
condivisione di dati di interesse sanitario per obiettivi di interesse sanitario
FHISC Strategic Plan 2001-2005 (2000) Ad esempio: schede di dimissione ospedaliera, registri
tumore, certificato di assistenza al parto.
•Raccolte ad hoc cartelle cliniche, questinari, scale ecc..
FONTI dei dati per la costruzione degli indicatori
Universali e Continue: denuncia di morte, notifica malattie infettive, schede di dimissione ospedaliera, certificato di assistenza al parto, denuncia malattie professionali ed infortuni sul lavoro
Universali e Sporadiche: censimento
Campionarie e Continue: registri tumore Campionarie e Sporadiche: indagini mirate
attraverso questionari o interviste, osservazioni dirette, test strumentali, test di laboratorio.
Sistemi informativi sanitari
Istituto nazionale di statistica (ISTAT) http://www.istat.it
Health for All Italia www.istat.it/sanita/Health/
European Health for All database http://www.euro.who.int/hfadb Associazione Italiana Registri Tumori
(AIRTUM) http://www.registri-tumori.it
Gapminder
shows the World’s most important trends
http://www.gapminder.org/
Banche dati di indicatori sanitari
Rapporto OSSERVASALUTE www.osservasalute.it
Pubblicazioni di indicatori di salute
29
QUALITÀ degli indicatori
VALIDITA’
Proprietà per cui la misura quantifica effettivamente il fenomeno che si vuole misurare
↓ PRECISIONE / RIPRODUCIBILITA’
Proprietà per cui la procedura di misura di uno stesso fenomeno tende a dare (nel tempo e nello spazio) misure tra loro molto prossime.
ACCURATEZZA
Proprietà per cui la procedura di misura tende a fornire misure effettivamente coincidenti con la quantità (fenomeno) misurata
<= 50
<= 42
<= 34
<= 26
<= 18 No dati Min = 10
Tasso mortalità infantile M+F
2013
Italia 29.61
30
ERRORI in EPIDEMIOLOGIA
PRECISIONE dipende da:
•variabilità del fenomeno considerato
•numerosità del campione studiato errore casuale
31
ERRORI in EPIDEMIOLOGIA
ACCURATEZZA dipende da:
•errori di classificazione
•presenza di fattori confondenti errore sistematico o bias
Mortalità ospedaliera come misura della performance di un reparto
reparto A reparto B
32
33
La carta di identità di ogni indicatore
Significato o razionale.
Il numero di parti con taglio cesareo (TC) sul totale dei parti è considerato un importante indicatore della qualità dell’assistenza perinatale.
Quando medicalmente giustificato, un parto cesareo può prevenire gravi complicanze materne e
perinatali, non ci sono invece evidenze scientifiche che dimostrino un qualche beneficio in termini di salute per la madre o il bambino quando tale
procedura non è necessaria.
Numeratore: n° di parti con taglio cesareo Denominatore: n° totale dei parti
Parti cesarei
Fonte dei dati: Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) o Certificati di Assistenza al Parto (CeDAP)
Validità: buona precisione ma per fare confronti (tra strutture) bisogna
«aggiustare» per precedente parto cesareo e altre variabili Valore di riferimento/Benchmark: 20% (PSN)
34
28,45 28,78 26,89 24,04 24,04 24,97 24,2
33,25 27,09 25,67
28,07 33,63
39,82 37,65
45,32
61,09 42,04
38,43 36,94
43,32 39,79 35,42
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Piemonte Valle d'Aosta-Vallé d’Aoste Lombardia Bolzano-Bozen Trento Veneto Friuli-Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia
TC primari TC ripetuti
Proporzione (per 100) di Tagli Cesarei primari e ripetuti – Anno 2015
35
Indicatori: tipologia in base all’oggetto di interesse
o Indicatori di popolazione (speranza di vita alla nascita)
o Indicatori di contesto socio-economico (spesa
sanitaria pro-capite delle famiglie)
o Indicatori di bisogno (mortalità, morbosità, stili di vita, salute percepita)
o Indicatori di risorse (personale, apparecchiature)
o Indicatori di processo: serie di eventi, azioni o
procedimenti che vengono eseguiti nel corso delle cure erogate ai pazienti
o Indicatori di esito: risultato del processo
36 Indicatore di popolazione
Indicatore di risorse
Indicatori di bisogno
37
Indicatori di processo
Indicatori di APPROPRIATEZZA: misurano l’appropriatezza del
processo assistenziale in relazione alla best practice (capacità di erogare prestazioni e attività efficaci e adeguate rispetto al bisogno del paziente)
% pazienti con infarto che hanno ricevuto l’aspirina entro 24 ore dall’inizio dei sintomi
% di pazienti con infarto che sono stati trattati con PTCA entro 12 ore dall’inizio dei sintomi
Indicatori di QUALITÀ PERCEPITA: misurano il grado di soddisfazione in merito all’assistenza ricevuta
Indicatori di EFFICIENZA: misurano la capacità di un’organizzazione di utilizzare al meglio le risorse disponibili
38
Indicatori di esito
Documentano una modifica di esiti assistenziali ovvero il risultato o outcome del processo in termini di salute e qualità della vita
(misurano l’efficacia del processo)
Es: mortalità intraospedaliera in pazienti con infarto trattati con PTCA
Confronto con benchmark (dati di letteratura/evidenze scientifiche o con i
«migliori»)
Per un confronto corretto tenere conto della presenza di altre comorbidità (età avanzata, diabete ecc)
Presenza di altre malattie preesistenti età
Tempo in cui è stato riconosciuto l’infarto in medicina 2 + 2= ?
Che cosa si intende per efficacia?
La capacità di un processo di raggiungere il risultato proposto in termini di benefici per la salute.
Efficacia teorica o efficacy: efficacia rilevata in condizioni
sperimentali (variabili di contesto e condizioni organizzative controllate e migliori di quelle presenti nella pratica
routinaria).
Efficacia nella pratica o effectiveness: efficacia rilevata nella pratica quotidiana (casistiche poco selezionate, variabili di contesto, condizioni organizzative peggiori di quelle
sperimentali)
Efficacia teorica misurata nei trial
GRUPPO DI TRATTAMENTO
randomizzazione
POPOLAZIONE STUDIATA (CAMPIONE)
GRUPPO DI CONTROLLO
CONFRONTO ESITI simili
T E M
P O
POPOLAZIONE GENERALE
% esiti favorevoli % esiti favorevoli
Efficacia pratica
Che cosa si intende per efficienza?
Indicatori di efficienza
•Durata media della degenza (indicatore utilizzazione risorse)
•Ore di attività per sala operatoria (indicatore produttività attrezzature)
•Numero di interventi chirurgici/ore lavorate (indicatore produttività personale)
La relazione esistente tra le risorse impiegate e i risultati ottenuti.
Processo efficiente:
→a parità di risorse, risultati migliori.
→a parità di risultati, impiega minore volume di risorse
Che cosa si intende per appropriatezza?
L’effettuazione dell’azione giusta sul paziente giusto nel tempo giusto
• Ricoveri ordinari o in day hospital per procedure eseguibili in regime ambulatoriale
• Parti cesarei % > di un certo valore
Costruire un indicatore
• Gli indicatori non sono strumenti predeterminati
• Vengono costruiti sulla base di esigenze
informative per l’individuazione di aree di miglioramento
• Sono variabili ad alto contenuto informativo:
– Qual è l’obiettivo informativo dell’indicatore (razionale)?
– Qual è la fonte dei dati?
– Cosa c’è al numeratore? Cosa al denominatore?
– Ci sono linee-guida/dati di letteratura/riferimenti a supporto dell’indicatore?
44
45
Rapporti, proporzioni e tassi.
Nell’ambito delle misure epidemiologiche di frequenza occorre distinguere le diverse modalità con cui l’occorrenza stessa dei fenomeni sanitari può venire rappresentata e precisamente: la descrizione del numero degli eventi, i rapporti, le proporzioni, i tassi.
Rapporto:
relazione tra due quantità
indipendenti tra di loro
Proporzione:
particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore
Tasso: numero degli eventi che si sviluppano nella popolazione
considerata durante un determinato periodo di tempo.
46
Rapporto: il numeratore non è incluso nel denominatore.
Rapporti
Esempi:
•rapporto tra i sessi F/M
•rapporto tra numero di abitanti/numero di ospedali
•rapporto posti letto/abitanti
•centrali operative/provincie della regione
•entrati nel periodo (anno)/usciti nel periodo (compensazione del turnover)
I rapporti danno un’idea di quante volte una certa categoria è più frequente rispetto ad un’altra di riferimento.
47
48
Proporzione: particolare tipo di rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore.
Si utilizza per descrivere la quantità relativa di una popolazione con una certa caratteristica
rispetto alla popolazione totale. Es. proporzione di femmine sul totale della popolazione
=F/F+M
=5/7=0,71
=71%
Popolazione 65-74 anni
__________________________________
Totale popolazione residente Può assumere valori tra 0 e 1.
Molte proporzioni posso essere espresse moltiplicando per 100 (%), per mille, per diecimila…e così via.
10,2%
49
Nelle proporzioni e nei rapporti manca un elemento descrittivo fondamentale: il tempo.
I tassi propriamente detti forniscono un’informazione nella quale la frequenza di un evento di una malattia viene
rapportata al tempo impiegato perché esso venga osservato.
Tasso: un particolare rapporto in cui al numeratore si mette il numero
degli eventi (per esempio il numero di casi di una malattia) e al
denominatore il prodotto della
popolazione a rischio per il tempo di osservazione.
I tassi sono grandezze simili alla velocità, esprimono infatti i casi di malattia nell’unità di tempo.
Incidenza e prevalenza
Ci sono due modi di misurare la frequenza delle malattie: l’incidenza e la prevalenza.
L’incidenza esprime il numero di nuovi casi che si verificano durante un predefinito periodo di tempo
es: quanti nuovi casi di diabete si sono verificati in Italia nel 2013?
La prevalenza è il numero di individui affetti da una malattia in un determinato periodo di tempo
es: quante persone in Italia avevano il diabete nel 2013?
51
P=
Numero di persone ammalate in un certo periodo o istante
Numero di persone nella popolazione Metodo per calcolare la prevalenza
Prevalenza puntuale (raccolta in un determinato istante)
Prevalenza periodale (riferita ad un periodo)
52
12 11 10 9
8 infezione
7 infezione
6
5 infezione
4 3
2 infezione
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
mesi
Prevalenza di alla fine del 10° mese
N. casi: 2
Popolazione totale= 12
Prevalenza al 10° giorno= 2/12= 0,16= 16%
53
La prevalenza indica la proporzione di individui in una popolazione che hanno la malattia in uno
specifico momento.
Proprietà e utilizzo della prevalenza:
Prevalenza del diabete in Italia (2010, fonte ISTAT):
2 milioni 960 mila italiani (casi prevalenti) 4,9% degli italiani
54
La prevalenza è una misura adatta per valutare il carico di malati in una
popolazione e per stimarne l’impatto sui servizi sanitari, in termini di
prescrizioni farmaceutiche, prestazioni diagnostiche terapeutiche ambulatoriali e ricoveri ospedalieri.
E’ una misura adatta per
malattie di lunga durata, ma non per quelle di breve
durata (poiché in
quest’ultimo caso il numero di malati cambia molto
rapidamente).
55
La prevalenza è la sola misura calcolabile per malattie non
letali o raramente letali per le quali la data di insorgenza è mal definibile come l’artrosi, la lombalgia ecc o altre condizioni di rischio.
<= 14
<= 12.4
<= 10.8
<= 9.2
<= 7.6 No dati Min = 6
%persone obese 18+ M+F
2012
Italia 10.35
Valle d'Aosta 9.26 Lombardia 10.34 Trentino-Alto Adige 7.96 Veneto 10.74 Friuli-Venezia Giulia 10.68 Liguria 6.94 Emilia-Romagna 10.62 Toscana 8.83 Umbria 11.99 Marche 10.8 Lazio 9.27 Abruzzo 12.42 Molise 13.47 Campania 11.04 Puglia 12.94 Basilicata 12.59 Calabria 10.64 Sicilia 10.85 Sardegna 9.06 Italia 10.35 Nord Ovest 9.65 Nord Est 10.45 Nord 9.98 Centro 9.54 Sud 11.79 Isole 10.39 Mezzogiorno 11.34 Italia 10.35
0 500 1000 1500 2000 2500
1980 1990 2000 2010 2020
Italia
Tasso prevalenza tumori maligni mammella 0-99 F
57
58
CASI INCIDENTI di AIDS TRA GLI STRANIERI
Proprietà e utilizzo della
incidenza:
59
I=
N° di nuovi casi
in un determinato periodo di osservazione popolazione a rischio
all’inizio del periodo di osservazione Metodo per calcolare l’incidenza
L’incidenza indica la proporzione di individui in una popolazione che hanno sviluppato la malattia in uno specifico momento.
Gruppo di donne sane
La popolazione in studio è composta da 12 persone (identificati nello schema con le lettere da A a L).
Ogni linea orizzontale rappresenta una persona.
Per ciascun persona, il tratto rosso indica la presenza di malattia.
Qual è la prevalenza della malattia al 1 gennaio?
E al 1 aprile?
Qual è l'incidenza di malattia dal 1 aprile al 1 ottobre?
P1gen = 2/12 = 16.7%
Prevalenza di malattia al 1 gennaio
P1apr = 4/12 = 33.3%
Prevalenza di malattia al 1 aprile
I 1 apr-1ott = 3/8 = 37.5%
A, C, G, L non li posso contare al denominatore perchè sono già malati Incidenza di malattia dal 1 aprile al 1 ottobre
64
Limiti del concetto di rischio o della proporzione di incidenza
• alcune persone in studio potrebbero essere perse al follow up
• alcune persone potrebbero entrare nello studio in momenti diversi
MA POICHE’ ...
un soggetto è effettivamente a rischio solo fino a quando non sviluppa la malattia, se includiamo al denominatore
una persa al follow up rischiamo di sottostimare il rischio di malattia.
65 Sano contribuisce per 3 anni
Sano contribuisce per 3 anni
Malato
contribuisce per 2 anni
Sano contribuisce per 2 anni
Malato
contribuisce per 1 anno
Totale periodi di osservazione: 11 anni N° eventi: 2
I=2/11=0,18 anni persona = 18/100 anni-persona=18 casi ogni 100 all’anno Il calcolo degli anni persona
1 2
66
•Metodo per calcolare il tasso di incidenza
N° di nuovi casi in un determinato periodo ---
tempo-persona totale
Questo tasso non è una semplice proporzione, perchè al denominatore compare anche il tempo, oltre alle persone a rischio:
il denominatore esprime il tempo di osservazione complessivo delle persone in studio.
Sinonimi per il tasso di incidenza:
•densità di incidenza
•tasso di incidenza propriamente detto
67
REPARTO A
pazienti ammissione dimissione
somma giorni-persona a rischio
1 7
2 infezione 3
3 7
4 7
5 infezione 3
6 7
7 7
8 infezione 3
9 7
10 7
11 infezione 2
12 7
lun mar mer giov ven sab dom 67 ←totale GIORNI
1) Calcola la proporzione di incidenza di infezioni correlate all’assistenza (ICA) nel reparto A:
n° nuovi casi: 4 n° pazienti a rischio: 12 Proporzione di incidenza: 4/12=0,333= 33,3 casi ogni 100 pazienti 2) Calcola il tasso di incidenza di ICA nel reparto A:
n° nuovi casi: 4 somma giorni a rischio: 67 Tasso: 4/67=0,059=5,9 casi ogni 100 pazienti al giorno 3) Calcola la prevalenza di infezione nella giornata di martedì:
2/12=0,166=16,6%
Calcolo del tasso di incidenza in giorni-persona
68 1) Calcola la proporzione di incidenza di infezioni correlate all’assistenza (ICA) nel reparto B:
n° nuovi casi: 4 n° pazienti a rischio: 12 Proporzione di incidenza: 4/12=0,333= 33,3 casi ogni 100 pazienti 2) Calcola il tasso di incidenza di ICA nel reparto A:
n° nuovi casi: 4 somma giorni a rischio: 75 Tasso: 4/75=0,053=5,3 casi ogni 100 pazienti al giorno
REPARTO B
pazienti ammissione dimissione
somma giorni-persona a rischio
1 infezione 5
2 7
3 7
4 infezione 4
5 7
6 7
7 7
8 infezione 5
9 7
10 7
11 infezione 5
12 7
lun mar mer giov ven sab dom 75
Periodo d'osservazione in giorni →
69
Il concetto di tempo-persona
Un tasso di incidenza espresso come 2,9 casi per 100 giorni-persona è difficile da capire.
Per rendere il concetto di tempo-persona (o persona tempo) più facile si può semplicemente sostituire
all’espressione “tempo-persona” (giorni-persona, mesi- persona, anni-persona), l’espressione “persone per il tempo (persone per giorni, persone per per mese,
persone per anno)”.
Esempio:
2,9 casi per 100 mesi-persona= 2,9 casi ogni 100 per mese 2,5 casi per 100.000 persona-anno=2,5 casi ogni 100.000 per anno
70
•Proprietà e uso del tasso di incidenza
-Un tasso di incidenza descrive quanto velocemente si verifica una malattia in una popolazione.
-è utile quando l’evento di interesse (infortuni,
malattie ecc) viene misurato in un gruppo o coorte dinamica (esempio: coorte di lavoratori, coorte di pazienti ricoverati)
• Differenze cruciali nelle stime del tasso e della proporzione si verificano solo
quando i casi insorti sono numerosi,
>10%.
• Per fortuna la maggior parte delle malattie ha una frequenza < 10% e solitamente la scelta di utilizzare una delle due misure dipende dal tipo di popolazione
71
72
Tasso grezzo di mortalità:
Numero di morti (in un determinato luogo e periodo di tempo) ___________________________________________________ × 10n Popolazione a metà del periodo di tempo considerato
(nello stesso luogo e periodo di tempo)
73
Ricapitolando.
Rischi e tassi: due modi diversi di calcolare l’incidenza
Il numeratore è lo stesso: numero di nuovi casi nel periodo di tempo considerato
Il denominatore è diverso:
- rischio o proporzione di incidenza: persone a rischio all’inizio del periodo (misura quindi la probabilità di sviluppare la malattia)
- tasso di incidenza: tempo persona ovvero il periodo esatto in cui le persone sono rimaste a rischio
durante lo studio (considera i cambiamenti della popolazione durante il periodo di osservazione)
La maggior parte degli indicatori di salute sono rappresentati da rapporti, proporzioni, tassi.
Possono pero’ essere messi a punto e utilizzati indicatori compositi e più complessi
Relazione tra
prevalenza, incidenza e durata della malattia
75
76
1000 1500 2000 2500 3000
1980 1990 2000 2010 2020
ITALIA
Tasso std prevalenza tumori maligni 0-84 M
420 430 440 450 460 470 480 490 500
1980 1990 2000 2010 2020
ITALIA
Tasso std incidenza tumori maligni 0-84 M
36 37 38 39 40 41 42 43 44
1990 1995 2000 2005 2010 2015
ITALIA
Tasso mortalità std tumori M
Esempio di come la prevalenza di una malattia è influenzata dalla durata della malattia:
la prevalenza dei tumori maligni in Italia dal 1980 al 2010 è in continuo aumento non perché aumentano i casi di malattia ma perché si riduce la mortalità per
tumore (e aumenta quindi la durata della malattia)
Fonte Health for All Italia www.istat.it/sanita/Health/
77
La prevalenza è influenzata sia dall’incidenza che dalla durata della malattia.
Una malattia con un’alta prevalenza potrebbe riflettere il fatto che la malattia ha un’alta incidenza o che ha una alta sopravvivenza o entrambe le cose.
Viceversa, una malattia con una bassa prevalenza potrebbe riflettere il fatto che la malattia ha una bassa incidenza o che è altamente letale o al contrario che ha un alto tasso di guarigione.
Per avere un quadro preciso della situazione epidemiologica di una
malattia, occorre calcolare sia l’incidenza che la prevalenza e quest’ultima possibilmente in più occasioni nel tempo.
78
Fattori che influenzano la prevalenza
• maggiore durata della malattia
• aumento dei nuovi casi (incidenza)
• immigrazione di casi
• emigrazione di persone sane
• immigrazione di persone suscettibili
• miglioramento delle capacità diagnostiche
• durata più breve della malattia
• elevato tasso di letalità della malattia
• diminuzione dei nuovi casi (incidenza)
• immigrazione di persone sane
• emigrazione di casi
• miglioramento del tasso di guarigione dei casi
79
Utilizzo dei tassi per effettuare confronti tra gruppi
(paesi, regioni, ospedali, reparti ecc)
80
Confronto di tassi tra popolazioni diverse
Confronto tra tassi grezzi di mortalità generale:
Svezia e Messico
Tasso di mortalità in Svezia: Tasso di mortalità in Messico 10, 5 morti ogni 1000 persone 9,4 morti ogni 1000 persone
Tassi grezzi e tassi specifici
Osservando i tassi specifici si può concludere che si muore di più in Messico.
Osservando i
tassi grezzi si può concludere che si muore di più in Svezia.
Il confronto dei tassi grezzi di Svezia e Messico è distorto dalla differente struttura per età
delle popolazioni a confronto.
Tasso grezzo di mortalità
Tasso nei bambini 0-1 anno=
68,4 per 1000
tasso negli adulti 55-65 anni=
18,1 per 1000
Tasso nei bambini 0-1 anno=
11,6 per 1000
tasso negli adulti 55-65 anni:
11,3 per 1000
Messico=9,4 per 1000 Svezia=10,5 per 1000
età Paese
(Messico versus Svezia) Mortalità
Ogni tasso grezzo è una media pesata dei tassi strato specifici, i pesi sono la proporzione di popolazione in ogni strato
Tasso grezzo = Σ (tasso strato-specifico x proporzione di popolazione nello strato)
Anche se due popolazioni hanno gli stessi tassi strato- specifici, i tassi grezzi saranno diversi se le proporzioni di
popolazione all’interno dei diversi strati sono diverse
Non è corretto quindi confrontare i tassi grezzi di due o più popolazioni se queste non sono omogenee tra
di loro.
Posso pero’ confrontare i tassi strato-specifici.
Confronto dei tassi strato specifici = tanti confronti !
Si rende necessario utilizzare un procedimento che azzeri l’effetto confondente causato dalla diversa distribuzione della popolazione nelle classi di età delle due popolazioni a confronto.
STANDARDIZZAZIONE
Procedimento che consente di confrontare la
frequenza di un evento in due o più popolazioni che presentino una composizione disomogenea.
Standardizzazione dei tassi
La tecnica della standardizzazione consiste nel prendere in
considerazione una popolazione di riferimento (chiamata appunto popolazione standard) cui riferire i dati raccolti nelle singole
popolazioni.
NUMEROSITA' MORTI TASSO fasce di età
1.500.000 400 2,67 0-24 1.500.000 3.300 22,00 25-49 1.500.000 16.000 106,67 50-74 3.500.000 55.300 158,00 75-100
POPOLAZIONE STANDARD La popolazione
standard può essere o la popolazione
generale (es: in un confronto fra regioni, la popolazione
standard potrebbe essere quella
nazionale) o una una popolazione fittizia
Standardizzazione diretta
Il principio alla base di questo metodo è racchiuso nella domanda: “Quale sarebbe il tasso se la popolazione in esame avesse la stessa struttura di quella di riferimento (standard)?”
pop
standard
morti nella pop standard
mortalità nella
pop standard fasce di età 1,500,000 400 2.67 0-24
1,500,000 3,300 22.00 25-49 1,500,000 16,000 106.67 50-74 3,500,000 55,300 158.00 75-100 8,000,000 75,000 93.75 totale
Quali sarebbero stati i tassi di mortalità in Svezia e in Messico se invece che avere la loro struttura demografica avessero quella di una
popolazione di riferimento (o standard)?
Popolazione Standard 0-29
30-59 60+
tot
56000 33000 11000 100000
Tassi età specifici/ 1000 Svezia
1.13.6 45.7
Messico 5.35.2 50.1 Età0-29
30-59
60+Totale 10,5 9,4
Popolazione Standard 30-590-29
tot60+
56000 33000 11000 100000
Svezia
0.0011x56000= 61.6 0.0036x33000= 118.8 0.0457x11000= 502.7 0-2930-59
60+
Morti attese Età
683.1 Tot
Messico
0.0053x56000= 296.8 0.0052x33000= 171.6 0.0501x11000= 551.1 Morti attese
1019.5 Tot
683.1/1000000= 6.8
Tasso std 1019.5/1000000= 10.2
Tasso std
1. Si applicano (moltiplicano) i tassi strato specifici di
ciascuna popolazione a confronto al numero di persone nei corrispondenti strati di una popolazione scelta come standard
2. Ottengo i decessi ATTESI in ciascun strato di età SE la popolazione in esame avesse la struttura per età della popolazione standard
3. Divido la somma degli attesi per il totale della popolazione standard e ottengo il TASSO
STANDARDIZZATO
Come si calcolano i tassi standardizzati con il
metodo diretto
300 350 400 450 500
1980 1990 2000 2010 2020
ITALIA
Tasso incidenza tumori maligni 0-84 M
Il tasso di incidenza per tumori in Italia è in aumento?
94
430 440 450 460 470 480 490 500
1980 1990 2000 2010 2020
ITALIA
Tasso std incidenza tumori maligni 0-84 M
Come si interpreta il tasso
standardizzato di incidenza?
E’ il tasso di incidenza che si osserverebbe nella popolazione
italiana se la
distribuzione per età fosse rimasta la stessa di quella degli anni
precedenti.
L’aumento
dell’incidenza è da attribuire
all’invecchiamento della popolazione.
Metodo diretto
• I tassi standardizzati sono una media pesata dei tassi strato-specifici
• I pesi sono forniti da una popolazione esterna (pop Standard)
• Sono misure sintetiche in cui è stato eliminato
l’effetto della differente struttura della popolazione
• Con i tassi standardizzati i confronti non sono distorti
• I tassi standardizzati sono misure “fittizie” utili solo al fine del confronto.
Vantaggi e svantaggi della standardizzazione diretta
Quiz di autovalutazione
1) La standardizzazione dei tassi serve per:
A. confrontare i tassi di popolazioni non omogenee per determinate variabili (ad esempio per età)
B. stimare la durata media di una malattia C. vagliare una associazione causale
2) I confronti tra tassi grezzi di mortalità:
A. non devono mai essere effettuati
B. possono essere interpretati non correttamente per le differenze nella distribuzione per età delle popolazioni interessate
C. devono essere espressi in percentuale
3) Un tasso di mortalità si dice standardizzato quando:
A. i dati sono raccolti con procedure accettate dalle agenzie internazionali
B. è “aggiustato” sulla struttura per età della popolazione di riferimento (pop standard) C. si riferisce ad una popolazione residente e ad un periodo di un anno
4) I tassi standardizzati:
A. sono i tassi che si devono utilizzare quando si confrontano popolazioni non omogenee tra di loro
B. sono tassi fittizi e non reali C. tutte le precedenti sono vere
Le ospedalizzazioni dovute alle complicanze croniche
dipendono dal compenso metabolico a lungo termine e dal controllo di altri fattori di rischio quali, ad esempio,
l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, l’obesità e l’abitudine al fumo.
Significato dell’indicatore: nella storia naturale del diabete
mellito le complicanze acute e croniche sono, purtroppo, eventi molto frequenti.
Esercitazione
Chetoacidosi diabetica
Le complicanze acute (chetoacidosi, iperosmolarità e coma) dipendono, più direttamente, dall’equilibrio tra
somministrazione di farmaci ipoglicemizzanti e livello di glicemia e potrebbero essere evitate con una adeguata
assistenza e formazione della persona con diabete.
La frequenza di
complicanze acute è considerata un
indicatore di qualità dell’assistenza alle persone con diabete e può fornire, inoltre, elementi per valutare i servizi e l’assistenza a livello territoriale.
99
Fonte dei dati: tramite la banca dati delle dimissioni ospedaliere del Ministero della Salute sono stati identificati tutti i ricoveri in regime ordinario di pazienti con età ≥18 anni, dimessi nel periodo 2001- 2013, con diagnosi principale o secondaria di diabete con
chetoacidosi (ICD-9-CM 250.1), diabete con iperosmolarità (ICD-9-CM 250.2) e diabete con altri tipi di coma (ICD-9-CM 250.3).
Sono stati esclusi i ricoveri per diabete
gestazionale (ICD-9-CM 648.80- 648.84), per gravidanza, parto e puerperio (MDC 14; DRG:
370-384) e per nuovi nati o altri neonati (MDC 15; DRG: 385-391).
100
101
<= 250
<= 220
<= 190
<= 160
<= 130 No data Min = 100
Indice di invecchiamento M+F
2015
Italia 159.55
L’indicatore nella sua versione grezza non è adatto ad effettuare confronti tra realtà territoriali diverse o tra periodi diversi, essendo fortemente influenzato dalla differente distribuzione di caratteristiche demografiche come l’età.
102
• indicatore di inadeguatezza della risposta assistenziale erogata a livello territoriale e, in quanto tali, sarebbero in larga parte evitabili tramite il miglioramento dell’assistenza alle persone con diabete ed un’attività di formazione sia degli operatori che dei pazienti
• la qualità delle cure per le persone con malattie croniche può migliorare con l’adozione di modelli assistenziali di gestione integrata della malattia che, nel caso del diabete, si sono dimostrati efficaci nel migliorare sia la qualità dell’assistenza sanitaria che gli esiti clinici rilevanti.
Tasso std 2013 - Tasso std 2012 ___________________________ X 100
Tasso std 2012
24,1 – 27,2 ________ X 100
27,2
Ospedale A Ospedale B
Italia 1980 Italia 2016
Liguria Campania
Confronti «aggiustati» per la valutazione corretta della performance
