SOCIETA’
MODELLO AUTODICHIARAZIONE fac simile B
OGGETTO: ASTA PUBBLICA PER LA LOCAZIONE DI IMMOBILE GIA’ ADIBITO A CASA DI RICOVERO ANZIANI DI URBINO
IMPORTO A BASE D’ASTA Euro 59.940,00
Il sottoscritto ………..
nato a ……… il ……….
residente nel comune di ………... Via
………. N. civico …………, domiciliato in (tali dati sono da inserire solo se diversi dal luogo di residenza)………via
………n. civico ……….. in qualità di
………. e legale rappresentante della Società
………., con sede
in……….via………n.
civico………. codice fiscale:……….. P.IVA
………..;
CHIEDE
in nome, per cono e nell’interesse della Società di cui sopra, di essere ammesso a partecipare all’asta pubblica in oggetto
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46.47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e succ.mod.:
- di aver preso cognizione e di accettare integralmente le condizioni riportate nel bando di asta pubblica per la locazione dell’immobile di proprietà comunale già adibito a Casa di Ricovero Anziani di Urbino del ………;
- di aver visitato l’immobile prima della formulazione dell’offerta e di avere conoscenza della sua ubicazione e composizione nonché del suo stato di manutenzione e di giudicare quindi il prezzo fissato a base d’asta congruo e tale da consentire l’aumento che andrà ad offrire;
- di rinunciare sin d’ora a richiedere qualsiasi risarcimento a qualsiasi titolo nel caso in cui l’Amministrazione del Comune di Urbino interrompa, annulli la gara o non proceda al perfezionamento del contratto di locazione, rimanendo in diritto dell’offerente la sola restituzione della cauzione;
- che la Società dal sottoscritto rappresentata è iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio di……… ed attesta i seguenti dati:
a) denominazione………..
b) sede in ……….. in via ……… n.
……….
c) codice fiscale ………. partita IVA n.
………..
d) numero di iscrizione ………..
e) data di iscrizione………..
f) numero e data di iscrizione Registro Ditte ………..
g) durata della Ditta/data termine ………
h) forma giuridica della Ditta concorrente ………..
i) organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare i nominativi ed esatte
generalità), nonché poteri loro conferiti (in particolare, per le Società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci; per le Società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre Società ed i consorzi, tutti i componenti del Consiglio di Amministrazione muniti di rappresentanza; se trattasi di Società di cui all’art. 2506 del C.C., coloro che rappresentano stabilmente la Ditta nel territorio dello Stato):
nome ___________________________cognome _____________________________________
luogo __________________________data di nascita
__________________________________
residenza _____________________________________________________________________
C.F. ________________________ qualifica
__________________________________________
nome ___________________________cognome _____________________________________
luogo __________________________data di nascita
__________________________________
residenza _____________________________________________________________________
C.F. ________________________ qualifica
__________________________________________
nome ___________________________cognome _____________________________________
luogo __________________________data di nascita
__________________________________
residenza _____________________________________________________________________
C.F. ________________________ qualifica
__________________________________________
- di non avere riportato condanne penali né di avere procedimenti penali in corso per reati che comportano la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la pubblica amministrazione e che, per quanto a sua conoscenza, tanto vale anche per gli altri amministratori e legali rappresentanti (in caso contrario indicare di seguito le eventuali condanne e gli amministratori e/o legali rappresentanti che le hanno riportate);
………
……….
- di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa e che, per quanto a sua conoscenza, tanto vale anche per gli amministratori e legali rappresentanti (in caso contrario indicare di seguito le eventuali condanne e gli amministratori e/o legali rappresentanti che le hanno riportate)
………...
………...
………...;
- che la società non si trova in stato di liquidazione, di fallimento o di concordato preventivo o in ogni altra analoga situazione e che non è in corso una procedura per la dichiarazione di una di tali situazioni;
- (per cooperative, onlus, ecc.): che la società è iscritta negli appositi registri istituiti presso la Prefettura di……….al numero ………ovvero presso il Ministero del
……….. al numero………
DICHIARA
altresì che, in caso di aggiudicazione, l’immobile in oggetto verrà adibito a: ………...
………
Data ... FIRMA E TIMBRO ...
.Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, ai fini del presente procedimento e della eventuale successiva stipula e gestione del contratto e che tali dati potranno essere, inoltre, comunicati ad ogni soggetto che abbia interesse, ai sensi della Legge n. 241/1990 e s. m. i.
Firma
………
I
ATTENZIONE: I1 presente modello, che dovrà essere firmato in ogni pagina, dovrà essere corredato, a pena di esclusione, della seguente documentazione:
1) Fotocopia di un documento di identità in corso di validità, del dichiarante, valido per tutte le dichiarazioni presentate;
2) Cauzione nella forma indicata nel bando d’asta
