ENTE DIVERSO DA SOCIETA’
MODELLO AUTODICHIARAZIONE fac simile B
OGGETTO: ASTA PUBBLICA PER LA LOCAZIONE DI IMMOBILE GIA’ ADIBITO A CASA DI RICOVERO ANZIANI DI URBINO
IMPORTO A BASE D’ASTA Euro 59.940,00
Il sottoscritto ………..
nato a ……… il ……….
residente nel comune di ………... Via
………. N. civico …………, domiciliato in (tali dati sono da inserire solo se diversi dal luogo di residenza)………via
………n. civico ……….. in qualità di legale rappresentante dell’ente ………., con sede in……….via………n.
civico………. codice fiscale:……….. P.IVA
………..;
CHIEDE
in nome, per cono e nell’interesse dell’Ente di cui sopra, di essere ammesso a partecipare all’asta pubblica in oggetto
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46.47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e succ.mod.:
- di aver preso cognizione e di accettare integralmente le condizioni riportate nel bando di asta pubblica per la locazione dell’immobile di proprietà comunale già adibito a Casa di Ricovero Anziani di Urbino del ………;
- di aver visitato l’immobile prima della formulazione dell’offerta e di avere conoscenza della sua ubicazione e composizione nonché del suo stato di manutenzione e di giudicare quindi il prezzo fissato a base d’asta congruo e tale da consentire l’aumento che andrà ad offrire;
- di rinunciare sin d’ora a richiedere qualsiasi risarcimento a qualsiasi titolo nel caso in cui l’Amministrazione del Comune di Urbino interrompa, annulli la gara o non proceda al perfezionamento del contratto di locazione, rimanendo in diritto dell’offerente la sola restituzione della cauzione;
- relativamente all’Ente dal sottoscritto rappresentato, i seguenti dati:
a) denominazione………..
b) sede in ……….. in via ……… n.
……….
c) codice fiscale ………. partita IVA n.
………..
d) organi di amministrazione e persone che li compongono:
nome ___________________________cognome _____________________________________
luogo __________________________data di nascita
__________________________________
residenza _____________________________________________________________________
C.F. ________________________ qualifica
__________________________________________
nome ___________________________cognome _____________________________________
luogo __________________________data di nascita
__________________________________
residenza _____________________________________________________________________
C.F. ________________________ qualifica
__________________________________________
nome ___________________________cognome _____________________________________
luogo __________________________data di nascita
__________________________________
residenza _____________________________________________________________________
C.F. ________________________ qualifica
__________________________________________
- di non avere riportato condanne penali né di avere procedimenti penali in corso per reati che comportano la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la pubblica amministrazione e che, per quanto a sua conoscenza, tanto vale anche per gli altri amministratori e legali rappresentanti (in caso contrario indicare di seguito le eventuali condanne e gli amministratori e/o legali rappresentanti che le hanno riportate);
………
……….
- di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa e che, per quanto a sua conoscenza, tanto vale anche per gli amministratori e legali rappresentanti (in caso contrario indicare di seguito le eventuali condanne e gli amministratori e/o legali rappresentanti che le hanno riportate)
………...
………...
………...;
- di allegare al presente modulo copia, certificata conforme all’originale, dell’atto costitutivo del sopra indicato ente;
- di allegare copia, certificata conforme all’originale, dell’atto da cui risulti il conferimento del potere di rappresentanza dell’ente al soggetto sottoscrittore dell’offerta.
DICHIARA
altresì che, in caso di aggiudicazione, l’immobile in oggetto verrà adibito a: ………...
………
Data ... FIRMA E TIMBRO ...
.Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, ai fini del presente procedimento e della eventuale successiva stipula e gestione del contratto e che tali dati potranno essere, inoltre, comunicati ad ogni soggetto che abbia interesse, ai sensi della Legge n. 241/1990 e s. m. i.
Firma
………
I
ATTENZIONE: I1 presente modello, che dovrà essere firmato in ogni pagina, dovrà essere corredato, a pena di esclusione, della seguente documentazione:
1) Fotocopia di un documento di identità in corso di validità, del dichiarante, valido per tutte le dichiarazioni presentate;
2) Cauzione nella forma indicata nel bando d’asta
3) Copia, certificata conforme all’originale, dell’atto da cui risulti il conferimento del potere di rappresentanza dell’ente al soggetto sottoscrittore dell’offerta.
4) Copia, certificata conforme all’originale, dell’atto costitutivo dell’Ente
;
