ELEZIONI AMMINISTRATIVE COMUNALI DI DOMENICA 3 E LUNEDÌ 4 OTTOBRE 2021

Al Commissario Straordinario del Comune di Spoleto dott.ssa Tiziana Tombesi ELEZIONI AMMINISTRATIVE COMUNALI

DI DOMENICA 3 E LUNEDÌ 4 OTTOBRE 2021

DICHIARAZIONEDIELETTORE SOTTOPOSTOA TRATTAMENTODOMICILIARE OINCONDIZIONI DIQUARANTENAOISOLAMENTO FIDUCIARIOPER COVID-19

ATTESTANTELAVOLONTÀ DIESERCITARE ILDIRITTO DIVOTONELL

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Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________________ IM IFI nato/a a _____________________________________________________, il _______________________, residente in Spoleto, Via _________________________________________________________________, recapito telefonico___________________________, tessera elettorale n. ___________________________, sezione n. _____________, trovandosi in una delle situazioni di cui all’art. 3, comma 1, del decreto-legge 17 agosto 2021, n. 117,

D I C H I A R A

di voler esercitare il proprio diritto di voto per le elezioni amministrative comunali di domenica 3 e lunedì 4 ottobre 2021 nel luogo in cui dimora e cioé nel Comune di Spoleto, Via __________________________ n.

___________, presso_______________________________.

Si allega:

1) Copia di un documento di identità valido;

2) Copia della tessera elettorale;

I I Certificato rilasciato dal funzionario medico designato dall’USL di _________________________ in data

non anteriore al quattordicesimo giorno antecedente la data della votazione, che attesta l'esistenza delle condizioni previste dal decreto-legge n. 117/2021 per l’esercizio a domicilio del diritto di voto (trattamento domiciliare o condizione di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19).

Spoleto, lì

Il/La dichiarante

___________________________________

Comune di Spoleto (Prov. di PG)

Verificata la regolarità e completezza della domanda, in relazione al disposto del decreto-legge n. 1/2006, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 22/2006 e del d.l. n. 117/2021,

SI DISPONE

I I l’inclusione del nominativo del/della richiedente nell’apposito elenco da consegnare al presidente della sezione in cui il/la richiedente è dimorante (sezione elettorale n. ____________) ed il rilascio immediato di attestazione di avvenuta iscrizione in detti elenchi, nonchè l’inclusione del nominativo nel piano di supporto tecnico-operativo per la raccolta del voto domiciliare.

Dalla Residenza comunale, lì IL COMMISSARIO STRAORDINARIO

Timbro