ELEZIONI DEL CONSIGLIO COMUNALE 3/4 Ottobre 2021
Al Signor Sindaco
del Comune di TREVIGLIO
Oggetto: Domanda di iscrizione nella lista aggiunta di cittadini di uno stato membro dell’Unione
Europea, inoltrata ai sensi dell’art.1 D.Lgs. n.197
del 12.04.1996.
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________
nato/a __ a ______________________________(______________) il ____________
C H I E D E
Di essere iscritto nella lista elettorale aggiunta per poter esercitare il diritto di voto in occasione delle consultazioni per l’elezione diretta del Sindaco e del Consiglio Comunale, previste dall’art.1 D. Lgs.
N.197 del 12.4.1996, ed a tal fine
D I C H I A R A
Ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e seguenti del D.P.R.445 del 28.12.2000;
di essere in possesso della cittadinanza ________________________________;
di essere iscritto nell’Anagrafe della Popolazione Residente di codesto Comune, abitando in ___________________________________________n.__________
e che il suo indirizzo nello Stato di origine è il seguente:
________________________________________________________________
oppure di aver presentato richiesta di iscrizione all’Anagrafe del Comune di Treviglio in data ____________________ all’indirizzo: via/piazza
______________________________________________n. __________ tel. n.
_________________________ e-mail ________________________;
c) di avere, nello Stato di origine: ____________________________________, il seguente indirizzo: _____________________________________________;
di essere in possesso della capacità elettorale nello Stato di origine;
di non avere a carico alcun provvedimento giudiziario, penale o civile, che comporti per lo Stato di origine la perdita dell’elettorato attivo;
di essere titolare del documento, che allego , n.__________________________
rilasciato da ___________________________ in data _____________________
Firma Treviglio, _______________
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