Roberto Mattina pdf

(1)

LE RINO-SINO-OTITI

OPINIONI A CONFRONTO:

IL PARERE DEL MICROBIOLOGO

R. MATTINA DIP. SANITA’ PUBBLICA-MICROBIOLOGIA-VIROLOGIA - UNIVERSITA’ MILANO

(2)

TERAPIA ANTIBIOTICA

MIRATA

EMPIRICA

(3)

TERAPIA MIRATA

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO DA SOMMINISTRARE ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE

DELLA SENSIBILITA’ “IN VITRO”

INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA

PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO SEDE DELL’INFEZIONE

(4)

LIMITI DELLA TERAPIA MIRATA

RACCOLTA DI UN MATERIALE IDONEO PER L’ANALISI

MODALITA’ E TEMPI CORRETTI DI INVIO AL LABORATORIO

TEMPO TROPPO LUNGO (ALMENO 48 – 72 h) PER LA RISPOSTA

DATO MICROBIOLOGICO SULLA SENSIBILITA’

DEL PATOGENO NON E’ SEMPRE PREDITTIVO PER L’EFFICACIA TERAPEUTICA

(5)

TERAPIA EMPIRICA

SEDE DELL’INFEZIONE

DATI EPIDEMIOLOGICI

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO

(6)

OTITE ESTERNA

- Staphylococcus aureus - Streptococco gruppo A

- Pseudomonas aeruginosa

(7)

OTITE MEDIA ACUTA (OMA)

- S. pneumoniae 33%

- H. influenzae 21%

- Streptococco gruppo A 8%

- Staphylococcus aureus 2%

- Moraxella catarrhalis 3%

- Enterobatteri 1%

- Nessun patogeno 31%

(8)

OTITE MEDIA RICORRENTE

NO

Profilassi?

(9)

Eziologia delle rinosinusiti

• Rinosinusiti infettive – Virali

– Rhinovirus, Coronavirus, Mixovirus, Adenoviorus, Influenza virus A, Influenza virus B, Parainfluenza virus, Virus respiratorio sinciziale, Enterovirus

– Batteriche acute

– S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, stafilococchi, E. coli, micrococco catarrale, B. Pfeffer, B. Friedlander

– Batteriche croniche

– Streptococchi, stafilococchi, Pseudomonas, Proteus, Bacteroides, Fusobacterium

– Miceti

– Aspergillum, Candida

Passàli D, 2002, Sinus and Allergy Health Partnership, Otolaryngol Head Neck Surg 2004

(10)

Ruolo dei virus nella patogenesi della rinosinusite batterica

• La rinosinusite batterica è spesso preceduta da infezioni

virali delle alte vie respiratorie

• Circa il 50% dei raffreddori comuni è causato da Rhinovirus

• Molte di queste infezioni virali insorgono nella stagione

fredda fino all’inizio della primavera; la sinusite evidenza lo stesso andamento epidemiologico

• I Rhinovirus umani ed i Coronavirus non provocano

rilevanti danni epiteliali

• Virus influenzale ed Adenovirus provocano gravi danni all’epitelio nasale

Sinus and Allergy Health Partnership, Otolaryngol Head Neck Surg 2004

(11)

SINUSITE

Batteri

% di casi

Adulti Bambini

S. pneumoniae 31 36

H. influenzae 21 23

S. pneumoniae + H.influenzae 5 -

Anaerobi 6 -

S. aureus 4 -

S. pyogenes 2 2

M. catarrhalis 2 19

Bacilli gram-negativi 9 2

(12)

SINUSITE

Rhinovirus 15 -

Virus influenzale 5 -

Virus parainfluenzale 3 2

Adenovirus - 2

Adulti Bambini

% di casi

Virus

(13)

Raffreddore

comune/Rinosinusite acuta

0 5 10 15

Giorni

SintoOi

Rinosinusite virale/raffreddore comune

Rinosinusite acuta/peggioramento dopo 5 giorni Rinosinusite acuta/persistenza dopo 10 giorni

Non terapia antibiotica

Considerare il trattamento con antibiotici e/o steroidi

(14)

Rinosinusite acuta: gestione del paziente adulto (< 12 sett)

Fokkens et al. Rhinol Suppl. 20; 2007

(15)

INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO

H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE

M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS

S. PNEUMONIAE

S. PNEUMONIAE S. PNEUMONIAE

S. PNEUMONIAE

S. PNEUMONIAE S. PNEUMONIAE

S. PNEUMONIAE

(16)

RESISTENZA BATTERICA AGLI ANTIBIOTICI

EMERGENZA

(17)

• IL 18 NOVEMBRE 2008 HA INDETTO LA GIORNATA EUROPEA PER GLI

ANTIBIOTICI

• IN ITALIA E’ PARTITA UN’INIZIATIVA PROMOSSA DAL MINISTERO DELLA SALUTE, DALL’AIFA E DALL’ISS PER L’USO CORRETTO DEGLI ANTIBIOTICI

OMS

(18)

• INFORMARE I CITTADINI SULL’IMPORTANZA DI

RICORRERE AGLI ANTIBIOTICI SOLO QUANDO NECESSARIO E DIETRO PRESCRIZIONE DEL

MEDICO E DI NON INTERROMPERE LA TERAPIA.

OBIETTIVO DELLA

CAMPAGNA

(19)

Necessario

Uso razionale/appropriato

degli antibiotici disponibili

(20)

Uso indiscriminato della terapia antibiotica

Aumento resistenze batteriche

Aumento dei casi di fallimento terapeutico

… Al momento attuale

(21)

ALL’ORIZZONTE NON SI INTRAVEDONO NUOVI ANTIBIOTICI.

PER ALMENO 5 ANNI LA SITUAZIONE

RIMARRA’ INVARIATA.

(22)

RESISTENZE BATTERICHE

NATURALI ACQUISITE

(23)

MECCANISMI DI RESISTENZA ACQUISITA

1) MODIFICAZIONE DEL BERSAGLIO 2) IMPERMEABILIZZAZIONE DEGLI

INVOLUCRI ESTERNI

3) INATTIVAZIONE ENZIMATICA

4) SISTEMA DI EFFLUSSO ATTIVO

(24)

BATTERIO

BATTERIO SI MODIFICA

ATB

ATB ATB NON

PIU’ ATTIVO BATTERIO

RESISTENZA ACQUISITA PER MODIFICAZIONE

DEL BERSAGLIO

(25)

RESISTENZA CROCIATA TRA ANTIBIOTICI

USE THE BEST FIRST

(26)

Parete Interna Parete Esterna

PBP

BETALATTAMINA ββββ-LATTAMASI BETALATTAMINA INATTIVATA

MECCANISMO DI RESISTENZA ALLE PENICILLINE PER PRODUZIONE DI ENZIMI ATTIVANTI

PBP

(27)

PBP

BETALATTAMINE ββββ-LATTAMASI BETALATTAMINA INATTIVATA

PBP

(28)

PBP

BETALATTAMINE ββββ-LATTAMASI BETALATTAMINA INATTIVATA

PBP

(29)

PBP

MECCANISMO DI RESISTENZA ACQUISITA PER

IMPERMEABILIZZAZIONE DEGLI INVOLUCRI ESTERNI

BETALATTAMINE BETALATTAMINA INATTIVATA

PBP

(30)

PBP

(31)

PBP

(32)

INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO INFERNAL TRIO

H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE H. INFLUENZAE

M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS

S. PNEUMONIAE

S. PNEUMONIAE S. PNEUMONIAE

S. PNEUMONIAE

S. PNEUMONIAE S. PNEUMONIAE

S. PNEUMONIAE

(33)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Felmingham et al., JAC, 1996; Felmingham et al., JAC, 2000; Marchese et al., MDR 2001; Marchese et al., SIM Congress, 2002; Schito et al., ICAAC, 2003, Marchese GIMMOC, 2004

%R

%R%R

%R

S. S. S.

S. pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniae

Evoluzione della resistenza ai macrolidi in Italia Evoluzione della resistenza ai macrolidi in Italia Evoluzione della resistenza ai macrolidi in Italia Evoluzione della resistenza ai macrolidi in Italia

PROTEKT ITALY PROTEKT ITALY PROTEKT ITALY PROTEKT ITALY

20022002 20022002

PROTEKT ITALY 2003

PROTEKT PROTEKT PROTEKT PROTEKT ITALY 2004 ITALY 2004 ITALY 2004 ITALY 2004

(34)

S.pneumoniae

Evoluzione della penicillino-resistenza in Italia

0 5 10 15 20 25

%R

1992 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Marchese et al.,MDR 2001; Schito et al.,ICAAC,2003;Marchese et al.,GIMMOC 2004

(35)

Nicoletti NicolettiNicoletti

Nicoletti , GIMMOC, 2000; Schito , GIMMOC, 2000; Schito , GIMMOC, 2000; Schito , GIMMOC, 2000; Schito et alet alet alet al., ICAAC, 2003, Marchese, GIMMOC 2004., ICAAC, 2003, Marchese, GIMMOC 2004., ICAAC, 2003, Marchese, GIMMOC 2004., ICAAC, 2003, Marchese, GIMMOC 2004

0 5 10 15 20 25 30

1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2002 2003 2004

H.

H. H. influenzae influenzae influenzae influenzae

Evoluzione della produzione di Evoluzione della produzione di Evoluzione della produzione di

Evoluzione della produzione di betabetabeta-beta---lattamasilattamasilattamasilattamasi in Italiain Italiain Italiain Italia

%R

%R%R

%R ^{ITALY 2002}^{ITALY 2002}^{ITALY 2002}^{ITALY 2002}^PROTEKT^PROTEKT^PROTEKT^PROTEKT PROTEKT ITALY PROTEKT ITALY PROTEKT ITALY PROTEKT ITALY 20032003

20032003

PROTEKT PROTEKT PROTEKT PROTEKT ITALY 2004 ITALY 2004ITALY 2004 ITALY 2004

(36)

8%

92%

ββββ-lattamasi - ββββ-lattamasi +

M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS M. CATARRHALIS

Protekt Italia (2002)

(37)

POSSIBILI CAUSE DELL’INSORGENZA DELLE RESISTENZE BATTERICHE

ABUSO DI ANTIBIOTICI

NON CORRETTO USO DI ANTIBIOTICI DA PARTE DEI PAZIENTI

USO MASSICCIO DI ANTIBIOTICI IN

CAMPO ALIMENTARE

(38)