La nutrizione enterale e la nutrizione parenterale
Emanuele Cereda MD, PhD
Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica,
Fondazione IRCCS Policlinico “San Matteo” Pavia
E-mail: e.cereda@smatteo.pv.it
PREMESSE
GENERALI
LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Metodica terapeutica con la quale attraverso
vie non naturali vengono introdotti tutti i nutrienti, in forma più o meno semplice
NUTRIZIONE ENTERALE (tratto gastroenterico funzionante e accessibile ad una sonda)
NUTRIZIONE PARENTERALE (accesso vascolare adeguato alle
necessità)
L’INTESTINO È FUNZIONANTE ?
SI
ENTERALE N0
PARENTERALE
< 30 gg > 30 gg
< 15 gg > 15 gg
SONDINO:
NASOGASTRICO NASODIGIUNALE
GASTROSTOMIA DIGIUNOSTOMIA
PERIFERICA CENTRALE OBIETTIVI
NUTRIZIONALI RAGGIUNTI?
SI
N0
NE versus NP ?
Vantaggi della NE rispetto alla NP:
• minore incidenza di complicanze infettive
• più semplice gestione
• minore invasività (?)
• minori costi (1:6 - 1:10)
La NE non è in antitesi con la NP
PROCESSO DECISIONALE
Definizione degli obiettivi terapeutici (futility)
Bilancio fra potenziali benefici e potenziali rischi
Rispetto delle volontà attuali o pregresse del malato
Giudizio sostitutivo
Best interest
Standard etici Standard
clinici
OUTCOME DEL SUPPORTO NUTRIZIONALE
Mortalità
Qualità della vita
Complicanze – Ricoveri
Praticabilità delle terapie
Parametri antropometrici e biochimici , composizione corporea, test funzionali
Secondari Primari
Costi
Daily energy and substrate guidelines for adult PN
PN calories - 20-30 kcal/kg/die
- Glucose/lipids ratio (%) = 70:30 or 60:40 - Glucose < 5 g/kg/die
- Lipids (LCT or LCT + MCT) 0.5-1 g/kg/die
Aminoacids - 0.13-0.35 g Nitrogen/kg/die = 0.8 – 2 g di AA/kg/die
Electrolytes
Vitamins Adequate and complete supplementation
Microelements
EVIDENZE DI
EFFICACIA
A total of 2540 patients (1268 who received EN and 1272 who received TPN; average age range: 58.3–67.7 years) from 18 RCTs were included for assessment. Patients who received EN had shorter lengths of hospital stay (pooled difference in mean= −1.74, 95% CI −2.41 to −1.07, p<0.001, shorter time to flatus (pooled difference in mean= −1.27, 95% CI −1.69 to −0.85, p<0.001), and significantly greater increases in albumin levels (pooled difference in mean=
−1.33, 95% CI −2.18 to −0.47, p=0.002) compared with those who received TPN after major abdominal surgery, based on a random-effects model of analysis. EN after major abdominal surgery provided better outcomes compared with TPN in patients with gastrointestinal cancer.
Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition
in elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer
Patients supported on HEN
had a higher chance to
complete CT as planned
(48% versus 34%).
Highlights
• Parenteral nutrition may be considered when oral intake and/or enteral nutrition are not sufficient to maintain nutritional status and the patient is likely to die sooner from starvation than from the cancer disease.
• A detailed assessment should be made before the decision about whether parenteral nutrition should be started.
• A follow-up plan should be documented with objective and patient-centered
treatment goals as well as specific time points for evaluation.
NUTRIZIONE PARENTERALE
Stato di nutrizione o funzionale
Praticabilità della terapia
oncologica
HPN is not recommended for cancer patients with …
severe organ dysfunction
short life-expectancy (less than 2-3 months)
diffuse/multiple metastasis
Karnofsky score <50 (ECOG > 2)
symptoms that are not controlled
Messages to take home
NO alla NA solo quando il/la paziente ha:
calo ponderale > 10%
afagia/anoressia grave
malnutrizione causa di sospensione dei trattamenti
sospensione dei trattamenti attivi
Messages to take home
NO alla NA quando il/la paziente ha:
aspettativa di vita < 2 mesi
sintomi non controllabili
insufficienza d’organo
performance status <50 (KPS) o ECOG 3
Messages to take home
SÌ alla NA già quando il/la paziente:
è a rischio di malnutrizione ed il ‘counselling’
(± ONS) non raggiungono l’obiettivo della
copertura dei fabbisogni
Nutritonal Support
Palliative care
CT and/or RT neo-adjuvant
Surgery
±
adjuvant CT
APPROCCIO
INTEGRATO
Cancer
Anti-cancer therapy
Nutrition support Recovery
No
response/
relapse
Palliative care
Nutrition support
HOME CARE
HOSPITAL CARE
