La cronicità del paziente
oncologico: usare la complessità come una risorsa
Casi clinici di carcinoma mammario metastatico HR+, HER2 neg.
con localizzazioni ossee e viscerali
Jennifer Foglietta P.O. Narni-Amelia Foligno, 2 marzo 2018
Casi clinici
• Caso 1: paziente in premenopausa con recidiva viscerale ed ossea
• Caso 2: paziente con carcinoma mammario metastatico ab initio
Caso clinico 1
• Paziente di 30 anni; non familiarità; non comorbidità
• Giugno 2013: carcinoma mammario infiltrante NAS di 6mm, G2, ER=80%, PgR=40% Ki-67=18% HER-2=neg pT1b pN0 M0
• Chemioterapia adiuvante (TC x 4 cicli) → RT
• Da settembre 2013 tamoxifen+ leuprorelina
• Dicembre 2015: ↑ CEA e Ca 15-3, ↑ GOT e GPT.
Riscontro di metastasi epatiche multiple.
• Biopsia epatica: metastasi di carcinoma mammario
ER=80%, PgR=0%, Ki-67=40%, HER-2=neg.
Caso clinico 1
• Gennaio 2016: Inizia chemioterapia con epirubicina e paclitaxel con risposta parziale
– Metastasi viscerali e compromissione d’organo
– Recidiva dopo 2 anni dall’inizio della terapia ormonale adiuvante (resistenza primaria/secondaria?)
• Dopo 6 cicli inizia letrozolo+ leuprorelina con stabilità
• Ottobre 2017 Stabilità delle lesioni epatiche ma comparsa di metastasi ossee (sterno, D6, bacino)
Caso clinico 1
Quale opzione terapeutica?
+ LH-Rh analogo?
Unmet need in premenopausal patients with HR+ HER2- MBC
Tripathy D et al: SABCS 2017
PALOMA 3 – design and PFS
ER+/HER2- MBC Progressed on
ET for metastatic disease or <
12 months after completion
adjuvant (N = 521)
PD
Turner NC. et al. NEJM 2015;373:209-219.
Studio di fase III, randomizzato, doppio-cieco, controllato con placebo
Tripathy D et al: SABCS 2017
Monaleesa-7: premenopausal HR+ HER2- MBC
Monarch-2:Phase III Study of Abemaciclib + Fulvestrant in HR+/HER2- MBC After Progression on Endocrine Therapy
Pts with HR+/HER2- MBC who progressed
on 1 line of ET (neoadjuvant, adjuvant, or first line);
pre/peri/post
menopausal; no prior chemo for metastatic
disease;
(N = 669)
Abemaciclib 150 mg BID* +
Fulvestrant 500 mg on Days 1, 15, 29 and once monthly thereafter
(n = 446) Placebo +
Fulvestrant 500 mg on Days 1, 15, 29 and once monthly thereafter
(n = 223)
Pts enrolled at 142 centers in 19 countries
Primary endpoint: PFS (investigator assessed)
Secondary endpoints: OS, ORR, clinical benefit rate, safety
Sledge GW, et al. ASCO 2017. Abstract 1000; JCO 2017;35:2875-2884
Median follow-up:
19.5 mos
*Dose reduced from 200 mg to 150 mg after 178 pts enrolled.
• Inizia terapia con fulvestrant 500 mg+ palbociclib (125 mg)+
leuprorelina
• Dopo 14 gg di trattamento:
Caso clinico 1
G.4
Management of AEs Associated With Palbociclib
Hematologic AE Dosing
Recommendation Grade 1/2 No change
Grade 3* Consider CBC after 1 wk; delay until
recovery to grade ≤ 2 Grade 3 ANC with
fever/infection or grade 4*
Withhold and delay until recovery to grade ≤ 2; resume at next lower dose
Nonhematologic AE
Dosing
Recommendation Grade 1/2 No change
Grade ≥ 3 Withhold and delay until
recovery to grade ≤ 1 (or grade 2 if not considered safety risk); resume at next lower dose
*Excluding lymphopenia unless associated with clinical event.
PALOMA 3: adverse events
Fulvestrant+palbociclib Fulvestrant+placebo
Serious adverse events
13% 17%
Dose interruption 54% 6%
Cycle delay 36% 4%
At least one dose reduction
34% 2%
Turner NC. et al. NEJM 2015;373:209-219.
Monaleesa-7: premenopausal HR+ HER2- MBC
Tripathy D et al: SABCS 2017
• Sospende per palbociclib per 10 gg
• ↑ neutrofili fino a grado 1 (›1500/mmc)
• Riprende palbociclib 100 mg/os/die per 21 gg (cicli ogni 28 gg)
• TC torace-addome con mdc dopo 3 mesi: risposta parziale di malattia
Caso clinico 1
Caso clinico 2
• Donna di 58 anni presenta dolore al passaggio dorso- lombare trattato con FANS fisioterapia per 2 mesi con modesto beneficio.
• RMN rachide: lesione litica D12. Lesioni miste in D4, D7, D10 e L2.
• Biopsia di D12: mestastasi di carcinoma compatibile con origine mammaria; ER+ (90%), PgR+ (70%), and HER2-
• All’E.O. retrazione capezzolo destro con area di aumentata consistenza retraoareolare.
• Mammografia negativa per lesioni solide
• RM mammella dx: area centrale di enhancement di circa 5 cm.
• Biopsia della mammella dx: carcinoma lobulare infiltrante ER=90%, PgR=70%, Ki-67=15%, HER2=neg.
• TC torace-addome con mdc: adenopatie ascellari dx.
• APR: ipertensione arteriosa sistemica in terapia con amlodipina
Caso clinico 2
Quale opzione terapeutica?
Aromatase inhibitor (AI)?
CDK4/6 inhibitor +AI ? Chemotherapy?
Fulvestrant?
Pz 58 anni con carcinoma mammario di tipo lobulare in sede con metastasi linfonodali ascellari e metastasi ossee multiple
Ellis MJ et al ESMO 2016; LBA14_PR; Lancet Oncol 2017
FALCON: Phase III study design
Ellis MJ et al ESMO 2016; LBA14_PR; Lancet Oncol 2017
FALCON: PFS FALCON
CV
CV
Johnston S, SABCS 2016
• Pz 58 anni con carcinoma mammario di tipo lobulare in sede con metastasi linfonodali ascellari e metastasi ossee multiple
• Caratteristiche patologiche: ER=90%, PgR=70%, Ki-67=15%, HER2=neg.
• APR: ipertensione arteriosa sistemica in terapia con amlodipina
• Inizia letrozolo+palbociclib + acido zoledronico
• Radioterapia a scopo sintomatico su D12
Caso clinico 2
Anamnesi farmacologica ed ECG
• Pz 58 anni con carcinoma mammario di tipo lobulare in sede con metastasi linfonodali ascellari e metastasi ossee multiple (ER=90%, PgR=70%, Ki-67=15%, HER2=neg.)
• Inizia letrozolo+palbociclib + acido zoledronico
• Radioterapia a scopo sintomatico su D12
• Dopo 3 mesi di trattamento: stabilità di malattia,
miglioramento delle condizioni generali e buon controllo della sintomatologia dolorosa