Allegato n. 11
Dichiarazione inerente il conto corrente bancario
(in caso di Accordo a latere da compilare da parte di ciascun soggetto partecipante) __ sottoscritt___
_______________________________________________________________________________________
nat___ a ______________________ il __________ C.F.
_______________________________________________________________________________________
residente in Via__________________________________________________ n°
_______________________________________________________________________________________
Comune _____________________________ CAP____________ Provincia__________________
_______________________________________________________________________________________
In qualità di / titolare / legale rappresentante/ dell’Impresa denominata:
________________________________________________Forma giuridica
_______________________________________________________________________________________
con sede legale in:
Via___________________________________________________________ n°
_______________________________________________________________________________________
Comune _____________________________ CAP_________ Provincia
_______________________________________________________________________________________
Iscritta al registro delle imprese di ______________________ con il n.
_______________________________________________________________________________________
C.F. __________________________________ P.IVA
_______________________________________________________________________________________
Con riferimento alla domanda di contributo Prot. n. …… inoltrata in data …., a valere sulle risorse di cui all’Avviso Pubblico “Attrazione di investimenti mediante sostegno finanziario, in grado di assicurare una ricaduta sulle PMI a livello territoriale” - sub – azione: “Attrazione produzioni cinematografiche e azioni di sistema attraverso il sostegno delle PMI che operano direttamente o indirettamente nel settore" dell'Asse prioritario 3 – Competitività” approvato con Determinazione n. G14913 del 2/11/2017 e Det. n. G17781 del 19/12/2017 nell’ambito del POR FESR LAZIO 2014 – 2020 e risultata ammissibile a Contributo con Determinazione n. ………… del ………. pubblicata sul BURL n. ……….del………..
DICHIARA
di aver utilizzato, per tutte le transazioni finanziarie relative alla quota di investimento approvato, il conto corrente bancario dedicato di seguito indicato1:
C/C N°
INTESTATO A
1 Qualora i conti correnti dedicati siano più di uno, replicare la tabella con i dati di ciascun conto corrente 1
Allegato n. 11
BANCA
Luogo e data _______________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
_______________________________________
(firma del L.R. della Società beneficiaria)
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