Allegato 1b
Il/la sottoscritto/a Nome__________________________ Cognome __________________________
nato/a a Comune di Nascita _________________________________________ il ______________
residente in _______________________ (indicare stato di residenza)
Via __________________ n°___ Comune ______________________________
CAP ______________ Provincia ______________________________________
In qualità di _________________________________________ (inserire carica / ruolo ricoperto) della _____________________________________________________ (ragione sociale)
con sede legale in Via _____________________________________ n°________
Comune ____________________________ CAP ______ Provincia __________________
e-mail __________________________________ Iscritta al registro delle imprese di _______________
con il n. _____ C.F. _________________ P.IVA ___________________________
Con riferimento alla domanda di contributo Prot. n. …… inoltrata in data (presentazione della domanda)
………, a valere sulle risorse di cui all’Avviso Pubblico “Attrazione di investimenti mediante sostegno finanziario, in grado di assicurare una ricaduta sulle PMI a livello territoriale" – sub-azione: "Attrazione produzioni cinematografiche e azioni di sistema attraverso il sostegno delle PMI che operano direttamente o indirettamente nel settore" dell'Asse prioritario 3 – Competitività” di cui alle Det. n. G13390 del 14/11/2016, Det. n. G14449 del 05/12/2016 e Det. n. G07357 del 24/05/2017 – POR FESR LAZIO 2014 – 2020 e risultata ammissibile a concessione con Determinazione n. G17308 del 13 dicembre 2017 pubblicata sul BURL n. 100 del 14 dicembre 2017 Supplemento n. 1.
DICHIARA Le seguenti coordinate utili per l’accredito del Contributo:
C/C N°
INTESTATO A BANCA AGENZIA IBAN
Luogo e data _______________ NOME E COGNOME DEL DICHIARANTE _____________________________________
(Timbro e Firma del Legale Rappresentante)
